содержание   ..  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  ..

24

Аналгезия после ортопедических операций

Гилберт Дж. Фанциолло, Ф. Майкл Ферранте (Gilbert J. Fanciollo, F. Michael Ferrante)

Боль, ощущаемая пациентом после проведения сложных ортопедических операций, относится к наиболее серьезным ситуациям, встречающимся в клинике. Это обстоятельство, а также проведение подобных операций под региональной анестезией/аналгезией вместе со стремлением к ранней обезболивающей физиотерапии делают данную категорию больных одной из наиболее значимых в работе службы экстренного обезболивания. В данной главе основное внимание уделено обезболивающим мероприятиям после больших и наиболее распространенных ортопедических операций.

АНАЛГЕЗИЯ ПОСЛЕ НЕКОТОРЫХ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Артропластика и протезирование тазобедренного сустава

Операции артропластики и полного протезирования тазобедренного сустава производятся обычно у лиц пожилого возраста. Артропластика чаще всего предпринимается в связи с переломами бедра после небольших травм (падение). Протезирование бывает необходимо из-за болей и невоз­можности иммобилизации при многочисленных хронических заболеваниях типа остеоартроза, ревматоидного артрита или аваскулярного некроза головки бедра. Пациенты, нуждающиеся в подобных операциях, обычно страдают многими сопутствующими заболеваниями, требующими особого внимания и лечения [1-3]. Так, Haljme и сотр. [1], наблюдавшие более 200 больных с переломами бедра, у 92% из них обнаружили серьезные неорто­педические заболевания. В среднем у каждого из пациентов приходилось проводить коррекцию со стороны двух различных систем органов. Таким образом, помимо послеоперационного риска гипотензии при репозиции и фиксации [4-7], жировой эмболии [8] и тромбоза глубоких вен с после дующей эмболией из-за послеоперационной иммобилизации [9], у данной группы больных имелись и другие сопутствующие обстоятельства, повы­шающие опасность серьезных осложнений и летального исхода.

Таблица 24-1.

Влияние региональной анестезии на показатели смертности после операции артропластики тазобедренного сустава

Многочисленные исследования посвящены взаимозависимости между примененным методом обезболивания и последующими осложнениями (летальность) при артропластике и протезировании тазобедренного суста­ва. К сожалению, большинство, если не все эти работы изучали воздействие распространенности невральной блокады на течение послеоперационного периода. Другими словами, эти работы прослеживали эффективность мето­да обезболивания, выбранного на время операции. Влияние техники после­операционной аналгезии на осложнения и смертность можно было оце­нивать, лишь экстраполируя на основании косвенных данных.

Опубликовано достаточно работ [10-17] о влиянии методов обезбо­ливания на исходы пластики тазобедренного сустава (табл. 24-1). Их обобщенный анализ показал, что применение региональной анестезии почти на 50% снизило число летальных исходов после данной операции (с 12,3% при общем наркозе до 6,6%). Обзор имеющихся сведений показал, что происходит лишь кратковременное снижение показателя смертности в начальном периоде после операций, выполненных под региональной анестезией. Отдаленные результаты в отношении выживания оказались одинаковыми при разных методах обезболивания. Анализ причин смерти был проведен не полностью, но в большинстве случаев больные погибали в результате осложнений со стороны легких. Таким образом, имеющиеся данные подтверждают благоприятное влияние региональной анестезии на показатели летальности в раннем периоде после операций на тазобедрен­ном суставе. Продолжает оставаться привлекательным предположение о том, что продолжительная и глубокая региональная аналгезия (сме­няющая анестезию) вместе с энергичной физикальной терапией у ста­ционарных и амбулаторных больных способна повлиять и на показатели летальности в более отдаленном послеоперационном периоде.

Влияние региональной анестезии/аналгезии на частоту осложнений тромбоэмболического характера после операций на тазобедренном суставе изучалось в целом ряде контролируемых исследований [13, 18, 19, 20] (табл. 24-2). Сканирование с фибриногеном, меченным ¹²⁵I, показало, что на фоне региональной анестезии частота тромбоза сосудов нижних конечностей после подобных операций снижается на 50%.

Т а б ji и ц а 24-2.

Влияние региональной анестезии/аналгезии на осложнения тромбоэмболического характера после операций на тазобедренном и коленном суставах

¹Эпидуральная анестезия/аналгезия продолжалась и после операции. Цифра в скобках означает число дней, в течение которых эпидуральную аналгезию осуществляли после операции.

²В этом исследовании не отмечено различий в общем числе случаев тромбоэмболии при региональной и общей анестезии. Однако частота тромбоза глубоких проксимальных вен была достоверно ниже в группе больных, по­лучавших эпидуральную анестезию. Приведена частота тромбоза проксимальных вен.

По данным перфузионного сканирования легких, продолжительная (в течение 24 ч) Эпидуральная аналгезия по поводу протезирования тазо­бедренного сустава уменьшает частоту эмболии легких с 33 до 10% [19]. Подобно тому, как это было отмечено в отношении показателей смерт­ности, имеющиеся сведения не отвечают на вопрос о том, в какой степени продолжительная эпидуральная аналгезия в послеоперационном периоде дополняет действие операционной анестезии и предупреждает развитие тромбоэмболии.

Аналгезия, контролируемая пациентом (АКП)

Уменьшение числа осложнений и снижение летальности благодаря региональной анестезии во время операции существенно дополняют устранение болей в послеоперационном периоде с помощью продленной эпидуральной аналгезии, а также аналгезии, контролируемой пациентом (АКП). Недостаточность информации о влиянии послеоперационной эпидуральной аналгезии на исходы операций на тазобедренном суставе сделала АКП методом выбора, поскольку последняя менее трудоемкая и дорого­стоящая и более безопасная. Пожилым и ослабленным больным (основной контингент ортопедических клиник), а также пациентам, ранее не полу­чавшим опиоидов, следует назначать меньшие дозы с более длительными локаутными интервалами, чем крепким, здоровым и молодым пациентам (например, при травматических переломах) или больным с толерантностью к опиоидам [21] (табл. 24-3). Преклонный возраст является фактором, определяющим выбор альтернативного метода аналгезии. Это имеет место при тяжелой деменции («закат»), при неспособности пользоваться аппара­турой АКП (кнопка) и при других обстоятельствах, когда больной не может пользоваться АКП.

Таблица 24-3. Режимы аналгезирующих доз препаратов после операций со вскрытием тазобедренного и коленного суставов

¹ Пожилым пациентам назначают меньшие дозы и больший локаутный интервал.

² Однократное введение фентанила эпидурально не дает эффекта после операций на коленном суставе [39].

³ При сочетанном введении в виде однократной инъекции фентанил обеспечивает быст­рую, кратковременную аналгезию, длительное ее сохранение обеспечивается морфином.

⁴ Эпидуральное введение локального анестетика может замаскировать дислокацию бедра. Больные должны получать антикоакуляционную терапию (если им не введен эпидурально локальный анестетик) для профилактики тромбоэмболии.

⁵ Продолжительное введение локального анестетика в область поясничного сплетения уюжет маскировать дислокацию бедра.

Субарахноидальное введение опиоидов

Спинальную анестезию при операциях на тазобедренном суставе назна­чают многим больным. Однократная субарахноидальная инъекция опиоида может обеспечить удовлетворительную (и, возможно, длительную) аналгезию. Пределы дозировок не удается четко определить, так как большинство соответствующих исследований по субарахноидальному введению опиои­дов были выполнены на заре эпохи нейроаксиального их применения (табл. 24-4). В тот период назначали достаточно большие дозы морфина [22-25]. В последующем дозы стали снижать [26, 27]. Соответствующие иссле­дования должны строиться на оценке побочного действия, интенсивности обезболивания и его продолжительности при назначении «мини-доз» (0,2-0,5 мг морфина) в сопоставлении с большими дозами опиоидов (0,5-2 мг морфина). По опыту службы экстренного обезболивания нашего госпиталя доза опиоидов 0,2-0,5 мг при однократном субарахноидальном введении считается безопасной и эффективной.

Эпидуральное введение опиоидов и локальных анестетиков

Как и в случае субарахноидального введения опиоидов, к настоящему времени проведено еще недостаточно правильно спланированных исследований, позволяющих сопоставлять результаты эпидурального введения опиоидов и/или локальных анестетиков для аналгезии после операций на тазобедренном суставе. Modig и Paalzow [28] после эпидурального введения 5 мг морфина наблюдали аналгезию, длившуюся около 28 ч. Однако обезболивающее действие опиоидов и локальных анестетиков при эпидуральном введении больным после операций на тазобедренном суставе не сравнивали. Поэтому большинство сведений о дозах этих препаратов, назначаемых при эпидуральной аналгезии после этих операций, имеют эмпирический характер, получены на основании индивидуального опыта практических врачей или при экстраполяции результатов других иссле­дований.

Таблица 24-4.

Субарахноидальное введение опиоидов при артропластике и протезировании коленного и тазобедренного суставов

¹Героин.

Рекомендации, основанные на опыте нашего госпиталя, приведены в табл. 24-3. Практически отсутствуют данные о взаимозависимости между дозой эпидурально введенного морфина и побочными реакциями (напри­мер, зуд, тошнота, угнетение дыхания). Поэтому если эпидуральный кате­тер не извлекают после операции, то рекомендовано вводить 2-4 мг препарата. Если же катетер извлекают, то однократная доза повышается до 5 мг. В зависимости от полученных результатов в последующем можно назначать и корректировать повторные эпидуральные введения морфина по 1-2 мг. Применение локальных анестетиков (либо эпидурально, либо в виде блокады поясничного нервного сплетения) при лечении больных с пере­ломом бедра устраняет остроту проблемы тромбоэмболии, особенно на фоне энтерального приема антикоагулянтов. По нашим наблюдениям, применение локальных анестетиков может маскировать тяжелые послеопе­рационные дислокации бедра.

Операции со вскрытием коленного сустава

Пациентам, подвергшимся артропластике коленного сустава, его проте­зированию, восстановлению передней или задней крестовидной связок (все виды операций со вскрытием коленного сустава), требуется совсем иной уход, чем больным после операций на тазобедренном суставе. Коленный сустав играет важную роль в проприорецепции нижней конечности. Он обильно иннервирован, и любая операция в его области крайне болезненна. В послеоперационном периоде такие больные нуждаются в интенсивной физиотерапии и пассивной разработке движений сустава. Оба эти метода могут вызывать сильные боли, особенно после недавно проведенной операции.

Как и в отношении тазобедренного сустава, многие исследования посвящены влиянию анестезии на развитие тромбоэмболии после операций на коленном суставе [29-32] (см. табл. 24-2). Было вновь подтверждено, что региональная анестезия (в послеоперационном периоде продолжаю­щаяся как регионарная аналгезия) значительно снижает частоту тромбоза грубоких вен.

Общее назначение опиоидов

Традиционное (внутримышечное) введение опиоидов, а также внутри­венная АКП часто оказываются недостаточными для снятия болей после операций на коленном суставе [33-35]. Оба эти метода введения опиоидов дают одинаковую степень аналгезии после протезирования коленного сустава [36]. Эпидуральная аналгезия морфином [34, 35] или бупивакаином [33] обеспечивает более полную аналгезию после операций на открытом коленном суставе, чем общее назначение опиоидов.

Субарахноидальное введение опиоидов

Все исследования по субарахноидальному введению опиоидов после операций артропластики или протезирования коленного сустава были выполнены (подобно аналогичным вмешательствам на тазобедренном суставе) на весьма ограниченном числе больных [27, 37]. Однако при этом было прослежено соотношение между дозой опиоида (диаморфина, или героина) и его действием [37]. При всех примененных дозировках (0,25, 0,75, 1,5 и 2,5 мг диаморфина) наблюдалась неполная и недостаточная аналгезия. Таким образом, при субарахноидальном введении этот препарат не обеспечивает глубокой и надежной аналгезии и не может быть рекомендован после операций на коленном суставе. Однако 0,5 мг морфина или 0,002 мг гидроморфона обеспечивали хорошее обезболивание после операций на коленном и тазобедренном суставах [27].

Эпидуральное введение опиоидов

При сопоставлении и оценке действия эпидурально введенных опиоидов очень важно учитывать, предпринимались ли операции для восстановления связочного аппарата или по поводу острых костных повреждений.

Как морфин [34], так и фентанил [38] при эпидуральном введении дают отличную аналгезию после операции восстановления передней крестовид­ной связки. (Имеющиеся сведения не позволяют определить, применялись ли продолжительные пассивные движения в оперированном колене. В этом случае болевые ощущения резко увеличиваются.)

При проведении пассивных движений в коленном суставе после его артропластики или протезирования оценку адекватности эпидуральной аналгезии опиоидами проводят по-разному. Pierrot и сотр. [39] не обнаружили должного эффекта от эпидурального введения фентанила у 50% больных в случае назначения в послеоперационном периоде пассивных движений в коленном суставе. Дозы фентанила при этом колебались от 245 до 450 мкг. (У 30% этих больных пассивные движения в суставе вообще оказались невозможными.)

Nielson и сотр. [40] продемонстрировали хорошую аналгезию после эпидурального введения морфина, но это не способствовало увеличению объема движений в суставе. В то же время Baker и сотр. [41] отметили, что обезболивание, создающееся этим методом после операции протезирования всего коленного сустава, непостоянное. Эпидуральное введение морфина способствует увеличению объема движений в колене и сокращает сроки реабилитации. Однако побочные реакции и постоянный характер обезболивания вынудили авторов признать, что эпидуральное введение одного лишь морфина в качестве единственного метода аналгезии после протези­рования всего коленного сустава малоэффективно.

Наблюдения, проведенные в нашем госпитале, подтвердили данные Pierrot и сотр. [39]. Эпидуральное введение фентанила не обеспечивает адекватной аналгезии у значительного большинства пациентов, которым необходимы продолжительные пассивные движения в коленном суставе. Было отмечено, что эпидуральное введение фентанила оказывается более действенным после операций на мягких тканях, а не на костных структурах. Наши наблюдения подтвердили также и данные Beker и сотр. [341] о непостоянстве аналгезии после эпидурального введения морфина. Эти результаты побудили службу острой боли нашего госпиталя ориенти­роваться на эпидуральные инфузии локального анестетика или региональ­ную аналгезию (блокада поясничного сплетения).

Эпидуральное введение локального анестетика

Продолжительные инфузии локального анестетика закономерно обеспе­чивали надежную, стойкую и продолжительную аналгезию у больных, нуждающихся в пассивной разработке коленного сустава после его протезирования или артролиза [33, 43, 42]. В литературе не сообщалось о развитии тахифилаксии в связи с операциями на коленном суставе, но она вполне вероятна при длительной эпидуральной инфузии одного лишь локального анестетика [44-46]. Одновременное назначение локального анестетика и опиоида снижает опасность развития тахифилаксии или устраняет ее полностью [47, 48]. Таким образом, сочетанное введение локального апестетика и опиоида является наиболее оптимальным методом обеспечения аналгезии после операций на коленном суставе.

Комбинированная аналгезия

Опубликованы результаты всего двух исследований по комбинированному применению локальных анестетиков и опиоидов с целью аналгезии после операций протезирования коленного сустава. Полученные данные, к сожалению, противоречивы. Mahoney и сотр. [49] наблюдали более выраженное снижение болей и увеличение подвижности в суставе под влиянием совместного действия бупивакаина и морфина, чем после инфузии одного морфина. Однако Badner и сотр. [50] не отметили никаких преимуществ от добавления 0,1% раствора бупивакаина к фентанилу при дли­тельной эпидуральной инфузии. (Осталось неясным, проводилась ли этим пациентам активная разработка коленного сустава.)

Восстановление связок коленного сустава или его тотальная пластика являются наиболее частыми вмешательствами, требующими обезболивания в послеоперационном периоде. В предыдущем разделе было уделено много внимания обзору литературы по субарахноидальному, эпидуральному введению опиоидов и локальных анестетиков, поэтому читатель сам может судить о неполноте этих сведений и необходимости дальнейших исследований. Большинство подобных изысканий были ориентированы на боль и ее устранение как на конечный результат. Однако более важным показателем успеха операций на коленном суставе является его полная подвижность. Оценка степени выраженности боли в состоянии покоя выявляет очень незначительные различия между методиками аналгезии (введение в эпидуральное пространство локальных анестетиков и/или опиоидов). Однако комбинированная обезболивающая терапия обеспечивает значительно боль­шую подвижность в коленном суставе. Это было продемонстрировано Mahoney и сотр. [49] при операциях на колене, а также Dahl и сотр. [51] после абдоминальных операций. Наши наблюдения по ведению больных после артропластики коленного сустава и его полного протезирования подтвердили данные результаты. В нашем госпитале комбинированную аналгезирующую терапию стали применять как стандартную.

Невральная блокада поясничного сплетения

Другой весьма эффективный метод аналгезии после операций на коленном суставе это невральная блокада поясничного сплетения. (Подроб­ное описание метода приведено в гл. 13.)

Сравнение эффективности этого метода с эпидуральным введением опиоидов и/или локальных анестетиков было предпринято в двух иссле­дованиях. Schuiz и сотр. [52] не отметили никаких преимуществ обезбо­ливающего действия продолжительной блокады поясничного сплетения бупивакаином перед эпидуральным введением морфина после операций на коленном суставе. (Опять-таки не указано, проводились ли настойчивые пассивные движения в суставе и как это повлияло на результаты операции.) Правда, блокада поясничного сплетения реже сопровождалась развитием тошноты, рвоты, зуда и задержкой мочи.

По нашему небольшому опыту можно заключить, что невральная блокада поясничного сплетения показана прежде всего больным без наложенного эпидурального катетера, при неадекватной аналгезии или тяжелом побочном действии опиоидов.

Клиническая практика госпиталя Brigham и женского госпиталя

Если при операции артропластики или протезирования коленного суста­ва применяется эпидуральное введение морфина, то 4 мг препарата вводят еще в операционной примерно за 1 ч до окончания вмешательства. (Как указано в гл. 11, действие эпидурально введенного морфина наступает замедленно.) Альтернативным методом при операции восстановления крестовидных связок может служить эпидуральное введение фентанила в дозе 50-100 мкг и 3-4 мг морфина в самом конце операции. При одновременном применении фентанила аналгезия наступает быстро, что позволяет спокой­но ожидать начала действия морфина. По данным Pierrot и сотр. [39], подобная комбинированная аналгезия наиболее эффективна при операциях артропластики и протезирования коленного сустава. Непосредственных подтверждений этого положения пока нет.

Препаратом выбора из группы локальных анестетиков при их назначении одновременно с опиоидами является бупивакаин. Это объясняется тем, что бупивакаин обеспечивает продолжительную аналгезию, избира­тельную блокаду сенсорных, а не моторных путей и редко вызывает тахифилаксию. Новый локальный анестетик-ропивакаин – также обладает выраженной избирательностью блокирующего действия, значительной его продолжительностью и слабой кардиотоксичностью. В будущем этот препарат может стать средством выбора при длительной эпидуральной аналге­зии [53-56].

Сочетание 0,25% раствора бупивакаина с опиоидом обеспечивает хорошую аналгезию у большинства пациентов после операций на коленном суставе. Лишь у незначительного числа таких больных наступает также и моторный блок, который ликвидируется после перехода на 0,125% бупивакаин [33]. Если же при столь низкой концентрации препарата ослабевает аналгезия, то применяет 0,1875% раствор бупивакаина, обеспечивающий достаточную аналгезию. Продолжительный двигательный блок весьма нежелателен из-за возможности развития пролежней [57].

Меперидин – это высокоэффективный препарат из группы опиоидов, он вполне пригоден для продолжительной эпидуральной инфузии вместе с локальным анестетиком для аналгезии после операций на коленном суставе [58, 59]. В концентрации 1-2,5 мг/мл меперидин в сочетании с локальным анестетиком (бупивакаин) обеспечивает полноценную аналге­зию. Опасность угнетения дыхания при этом гораздо ниже, чем при введении морфина, особенно у пожилых и ослабленных пациентов. По своей липофильности меперидин занимает промежуточное положение меж­ду фентанилом и морфином, поэтому он распределяется лучше фентанила (охватывает несколько дерматомов) и угнетает дыхание реже, чем морфин (см. гл. 11). Несмотря на то что меперидин обладает некоторыми свойст­вами локального анестетика, при назначении его в рекомендованных дозах риск развития моторного блока не увеличивается [60-63].

Морфин или фентанил также можно использовать с целью региональной аналгезии. Стандартная концентрация последнего при эпидуральном введении равна 5 мкг/мл. У молодых и в остальном здоровых пациентов дозу можно повышать до 10 мкг/мл. Вполне достаточный уровень концент­рации морфина составляет 0,05-0,1 мг/мл. Подобно Pierrot и сотр. [39], мы отметили, что аналгезирующее действие фентанила при его эпидуральном введении больным после операции артропластики и протезирования колен­ного сустава непостоянно, особенно если осуществляется продолжительная пассивная разработка сустава. По нашим наблюдениям, фентанил оказы­вает хорошее обезболивающее действие после операции восстановления крестовидных связок. Морфин обеспечивает адекватное обезболивание после операций на мягких тканях и костных структурах.

Инфузии начинают с введения 5-7 мг/ч. Максимальную скорость продолжительной инфузии следует определить заранее и не превышать ее, поскольку при этом возрастает опасность угнетения дыхания. При использовании указанных выше концентраций опиоида и бупивакаина достаточная аналгезия достигается при скорости инфузии 10 мл/ч даже менее. Скорость инфузии может быть больше максимальной, но необходимость в этом возникает весьма редко. В каждом подобном случае, когда скорость инфузии превышает 10 мл/ч, необходимо проконтролировать, не сместился ли катетер (вышел из эпидурального пространства).

В табл. 24-3 суммированы сведения о рекомендациях по нейроаксиальному назначению опиоидов и/или локальных анестетиков при операциях на коленном суставе.

Артроскопия коленного сустава

Внутрисуставное введение бупивакаина

Лидокаин [64], прилокаин [65, 66] и бупивакаин [64, 65, 67-72] вводят в полость сустава для обеспечения локальной анестезии при артроскопии коленного сустава и с целью аналгезии после этой процедуры. Обычно доза 0,25% или 0,5% раствора бупивакаина колеблется от 20 до 30 мл и обеспечивает обезболивание на несколько часов. При дополнительном введении адреналина аналгезирующее действие не усиливается, но концентрация препарата в крови уменьшается [64, 70].

Внутрисуставное введение морфина

В настоящее время внутрисуставное введение морфина рассматривается как эффективный метод обезболивания при артроскопии [73, 74]. По данным Stein и сотр. [74], 0,5-1 мг морфина, введенного в сустав, обеспечивает аналгезию на 3-6 ч, в результате чего общая потребность в опиоидах значительно снижается. Реверсия аналгезии происходит после инъекции в сустав налоксона. Авторы предположили, что аналгезия возникает в результате связывания морфина с опиоидными рецепторами в воспа­ленных тканях самого коленного сустава. Необходимы дальнейшие иссле­дования для уточнения роли внутрисуставных инъекций опиоидов при обезболивании после хирургических вмешательств.

Артропластика плечевого сустава

Аналгезия, контролируемая пациентом (АКП)

Эффективное обезболивание у большинства больных, оперированных на плечевом суставе, может быть обеспечено с помощью внутривенной АКП одним опиоидом или опиоидом в сочетании с кеторолаком. Достигаемая аналгезия не столь полная, как при продолжительной блокаде плечевого сплетения. Однако простота и легкость выполнения АКП объясняет, почему большинство практических врачей применяют в первую очередь этот метод аналгезии.

Блокада плечевого сплетения

Региональную анестезию/аналгезию осуществить значительно проще, если врач владеет техникой невральной блокады плечевого сплетения и продолжительной его катетеризации (см. гл. 14). Блокаду плечевого сплетения назначают также и дополнительно в случаях неадекватной аналгезии и/или при выраженном побочном действии общего обезболи­вания.

Однократная инъекция из межскаленного доступа обеспечивает отличную аналгезию плечевого сплетения в течение нескольких часов [75, 76]. По данным Brandl и сотр. [76], после введения 40 мл 0,375% бупивакаина аналгезия плечевого сплетения у многих больных удерживалась в течение до 24 ч. Некоторым больным (32%) в течение первых суток дополни­тельного введения анальгетиков больше не требовалось. Для обезболи­вания верхнего отдела плеча и области шеи одновременно с блокадой плечевого сплетения необходимо провести блокаду шейного сплетения [75, 76].

Продолжительную блокаду плечевого сплетения с введением катетера из межскаленного доступа применяют как для анестезии во время операции, так и для аналгезии после нее [78]. Иглу следует вводить перпендикулярно к поверхности кожи, поэтому установка катетера из этого доступа сопря­жена с техническими трудностями (см. гл. 14). Неудачи, по данным Haasio и сотр. [78], встречаются в 20% случаев.

Эпидуральная анестезия/аналгезия в области шеи

Опубликованы результаты всего одного исследования по применению шейной эпидуральной анестезии при операциях в области плеча [79]. Эпидуральный катетер во всех случаях вводили на уровне С_VII-Т_I и продвигали в эпидуральное пространство на 2-3 см. Анестезию осуществляют 0,5% раствором бупивакаина (по 34 мл) с адреналином (1:200000), инъекции производят с интервалом 5 мин до общей дозы 12-15 мл. Авторы предлагали использовать введенный катетер также и для послеоперацион­ной аналгезии, хотя ни одному из 7 наблюдавшихся ими больных этот метод не назначали. Недостаточность наблюдений и опасность серьезных нарушений физиологии не позволяют рекомендовать широкое применение блокады шейного сплетения, по крайней мере в настоящее время.

Ампутация

Ампутации конечности проводят гораздо реже, чем операции артропластики или протезирования коленного или тазобедренного суставов. Устранение болей после ампутации обычно не представляет больших затруднений, серьезные проблемы возникают лишь в случае последующего возникновения фантомных болей [80]. Перспективы быстрого устранения фантомных явлений весьма печальные. По материалам серьезного исследования среди ветеранов войны в США, у 85% опрошенных фантомные боли и боли в культе достигают такой силы, что нарушаются работоспособность и социальный статус пациента [81]. Поскольку лечение фантомных болей малоэффективно, должно быть сделано все возможное для их профилакти­ки. Большое внимание привлекло исследование Bach и сотр. [82], показав­шее, что эпидуральная аналгезия перед операцией ампутации может пре­дупредить фантомные явления. К сожалению, это исследование имеет существенные методические недостатки (малое число прослеженных боль­ных, умершие пациенты, разница в лечении, поскольку эпидуральную поясничную блокаду больным проводили либо морфином, либо бупивакаином или обоими препаратами одновременно). Авторы сами указали на необходимость более обширного и точного исследования.

По теоретическим предпосылкам, предоперационная невральная блокада может быть эффективной, если в развитии фантомных болей задейст­вованы периферические или спинальные механизмы [80, 83, 84]. Однако если фантомные явления представляют собой ноцицептивное «впечатывание» в церебральные структутуры [85, 86], то предоперационная невральная блокада не должна давать положительного эффекта.

В настоящее время не доказано профилактическое действие предоперационной невральной блокады в отношении фантомных болей. В каждом конкретном случае решение о подобных предоперационных мероприятиях должно быть индивидуальным и основываться на консенсусе хирурга и правильно информированного пациента.

Открытое вправление и внутренняя фиксация переломов лодыжки

Вмешательства по поводу открытого вправления и внутренней фиксации переломов лодыжки могут вызывать в послеоперационном периоде силь­ные и трудно устранимые боли. Внутривенная АКП одна или в сочетании с введением кеторолака дает лишь скромный эффект. Эпидуральная аналгезия локальными анестетиками эффективна, но может оказаться неприем­лемой у некоторых пациентов из-за воздействия катетера на нервные корешки, особенно крестцового отдела спинного мозга [87]. Эпидуральная аналгезия опиоидами дает хороший обезболивающий эффект после опера­ции на лодыжках, но специальные исследования по этому вопросу не проводились. Одним из эффективных методов аналгезии после подобных операций является невральная блокада седалищного нерва в подколенной области [88, 89].

Невральная блокада седалищного нерва в подколенной области

Анатомия. Особенности анатомии подколенной ямки приведены на рис. 24-1. Две ветви седалищного нерва (большеберцовый и малоберцовый нервы), проходящие в подколенной ямке, легкодоступны.

Рис. 24-1. Анатомия заднего отдела коленной области.

Положение больного и ориентиры. Невральную блокаду проводят в положении больного лежа ничком или на боку. Используют стимулятор периферических нервов с различной силой тока на выходе. Для инсталляции применяют иглы калибров 18 или 20, длиной 1,5 2 дюйма. Один из свинцовых электродов стимулятора крепят к телу пациента, другой – к игле. Вдоль подколенной складки проводят линию между прикреплением сухожилий полусухожильной и двуглавой мышц бедра. Эти два сухожилия располагаются по краям складки перпендикулярно к ней и легко прощупываются. Из центра подколенной складки кверху проводят перпендикуляр длиной 10 см. На середине его (5 см) определяют точку, на 1 см кнаружи от которой находится место введения иглы (см. рис. 24-1).

Методика. Подколенную область обрабатывают бетадином. Соблюдая все меры асептики и антисептики, осторожно вводят иглу вместе с прикреп­ленным к ней электродом стимулятора. Сила тока 2 мА. Дорсальная или плантарная флексия указывает на приближение иглы соответственно к большеберцовому или малоберцовому нервам. Если силу тока снижают до 0,5 мА, а дорсальная или плантарная флексия сохраняется, то это указывает на непосредственное примыкание иглы к нерву. Введение 30 мл 0,25% бупивакаина с адреналином обеспечивает аналгезию на 12 24 ч.

Осложнения. Иногда в подколенной области могут возникать гематомы, которые трудно диагностировать из-за больших размеров подколенной области и мягкости ее тканей. Патологические изменения также маски­руются успешной аналгезией. К сожалению, повышение давления в этой анатомической области («синдром отсека» или сдавливающая гематома) и отсутствие возможности применять специальные методы контроля определения наполненности в подколенной области ограничивают широкое использование этого метода невральной блокады.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пути преодоления боли после ортопедических операций достаточно разнообразны и многочисленны. В этой главе мы пытались представить обзор современного состояния этой проблемы. По мере того как растет число сообщений о последствиях ортопедических операций и появляется возможность сопоставить разные методы аналгезии, повышается необходимость в дальнейшем усовершенствовании и улучшении послеоперацион­ного обезболивания.

Список литературы

1. Haljamae H, Stefansson T, Wickstrom I: Preanesthetic evaluation of the female geriatric patient with hip fracture. Acta Anaesth Scand 26:393, 1982

2. Alien HL, Metcalf DW. Fractured hip: a study of anesthesia in the aged. Anesth Analg 44:408, 1965

3. Davie IT, MacRae WR, Malcom-Smith NA: Anesthesia for the fractured hip: a survey of 200 cases. Anesth Analg 49:165, 1970

4. Ellis RH, Mulvein J: The cardiovascular effects of methylmethacrylate. J Bone Joint Surg 56B: 59, 1974

5. Anderson KH: Air aspirated from the venous system during total hip replacement. Anaesthesia 38:1175, 1983

6. Bengtson A, Larsson M, Gammer W, Heideman M et al: Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses. J Bone Joint Surg 69A:46, 1987

7. Crout DHG, Corkill JH, James ML. Ling RS: Methylmethacrylate metabolism in man. The hydrolysis of methylmethacrylate to methacrylatc acid during total hip replacement. Clin Orthop 141:90, 1979

8. Orsini EC, Byrick RJ, Muller J BM et al: Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented and nonccmented components. The role of intramedullary pressure. J Bone Joint Surg 69A: 822, 1987

9. Kakkar W, Fok PJ, Murray WJG et al: Heparin and dihydroergotamine prophylaxis against thrombo-embolism after hip arthroplasty. J Bone Joint Surg 67B:538, 1985

10. Couderc E, Mange F, Duvaldestin P. Desmonts JM: Resultats comparatifs de 1'anesthesia generalc et peridurale che/ le grand vieillard dans la chirurgie de la hanche. Anesth Analg Rean 34:987, 1977

11. McKenzie PJ, Wisharl HY, Dewar KMS et al: Comparison of the effects of spinal anesthesia and general anaesthesia on postoperative oxygenation and perioperative mortality. Br J Anaesth 52:49, 1980

12. White IWC, Chapell WA: Anaesthesia for surgical correction of fractured femoral neck. A comparison fo three techniques. Anaesthesia 35:1107, 1980

13. Davis FM, Luurenson VG: Spinal anaesthesia or general anaesthesia for emergency hip surgery in elderly patients. Anaesth Intensive Care 9:352, 1981

14. McLaren AD: Mortality studies. A review, abstracted. Red Anaesth 7:S172, 1982

15. Wickstrom I, Holmherg I. Stefansson T. Survival of female geriatric patients after hip fracture surgery. A comparison of 5 anesthetic methods. Acta Anaesthesiol Scand 26:607, 1982

16. McKenzie PJ. Wishart HY, Smith G: Long-term outcome after repair of fractured neck of femur. Comparison of subarachnoid and general anaesthesia. Br J Anaesth 56:581, 1984

17. Valentin N. Lomholt В, Jensen JS el al: Spinal or general anaesthesia for surgery of the fractured hip? A prospective study of mortality in 578 patients. Br J Anaesth 58:284, 1986

18. Modig J, Hjelmstedt A, Sahlstedt B, Maripuu E: Comparitive influences of epidural and general anaesthesia on deep vein thrombosis and pulmonary embolism after hip replacement. Acta Chir Scand 147:125, 1981

19. Modig J, Borg T, Karlstrom G et al: Thromboembolism after total hip replacement: role of epidural and general anesthesia. Anesth Analg 62:174, 1983

20. Wille-Jprgensen P, Christensen SW, Bferg-Nielsen A et al: Prevention of thromboembolism following elective hip surgery. The value of regional anesthesia and graded comparison stockings. Clin Orthop 247:163, 1989

21. Ferrante FM: Patient-controlled analgesia. Anesthesiol Clin North Am 10:287, 1992

22. Barron DW, Strong JE: Postoperative analgesia in major orthopedic surgery. Epidural and intrathecal opiates. Anaesthesia 36:937, 1981

23. Gjessing J, Tomlin PJ: Postoperative pain control with intrathecal morphine. Anaesthesia 36:268, 1981

24. Moore RA, Puter.wn GM, Biillingham RE et al: Controlled comparison of intrathecal cinchocaine with intrathecal cinchocaine and morphine. Clinical effects and plasma morphine concentrations. Br J Anaesth 56:837, 1984

25. Paterson GM, McQuay HJ, Bullingham RE, Moore RA: Intradural morphine and diamorphone. Dose response studies. Anaesthesia 39: 113, 1984

26. Hedenstierna G, Lofstrom J: Effect of anaesthesia on respiratory function after major lower extremity surgery. A comparison between bupivacaine spinal analgesia with low-dose morphine and general anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 29:55, 1985

27. Drakeford MK, Pettine KA, Brookshire L. Ehert F: Spinal narcotics for postoperative analgesia in total joint arthroplasty. A prospective study. J Bone Joint Surg 73A:424, 1991

28. Modig J, Paalzow L: A comparison of epidural morphine and epidural bupivacaine for postoperative pain relief. Acta Anaesthesiol Scand 25:437, 1981

29. Nielsen PT, Jorgensen LN, Alhrecht-Beste E et al: Lower thrombosis risk with epidural brockade in knee arthroplasty. Acta Orthop Scand 61 :29, 1990

30. Sfiarrock NE, Haas SB, Hargett MJ et al: Effects of epidural anesthesia on the incidence of deep-vein thrombosis after total knee arthroplasky. J Bone Joint Surg 73A:502, 1991

31. Jorgensen LN, Rasmusscn LS, Nielsen PE et al: Antithrombitic efficacy of continuous extradural analgesia after knee replacement. Br J Anaesth 66:8, 1991

32. Mitchell D, Friedman RJ, Baker JD III et al: Prevention ofthromboembolic disease following total knee arthroplasty. Epidural versus general anesthesia. Clin Orthop 269:109, 1991

33. Raj PP. Knarr DC, Viudorth E et al: Comparison of continuous epidural infusion of a local anesthetic and administration of systemic narcotics in the management of pain after total knee replacement surgery. Anesth Analg 66:401, 1987

34. Loper К A, Ready LB: Epidural morphine after anterior cruciate ligament repair: a comparison with patient-controlled intravenous morphine. Anesth Analg 68:350, 1989

35. Welter R, Rosenblum M. Canard P. Gross J B: Comparison of epidural and patientcontrolled intravenous morphine following joint replacement surgery. Can J Anaesth 38:582, 1991

36. Ferrante FM, Oruv EJ, Rocco AG, Gallo J: A statistical model for pain in patientcontrolled analgesia and conventional intramuscular opioid regimens. Anesth Analg 67:457, 1988

37. Jacobson L, Kokri MS, Pridie AK: Intrathecal diamorphone: a dose-response study. Ann R Coil Surg Engi 71 :289, 1989

38. Loper KA, Ready LB, Downey M el al: Epidural and intravenous fentanyl infusions are clinically equivalent after knee surgery. Anesth Analg 70:72, 1990

39. Pierrot M. Blaise M, Dupuy A et al: Peridural analgesia with high doses of fentanyl: failure of the method for early postoperative kinesitherapy in knee surgery. Can Anaesth Soc J 29:587, 1982

40. Nielsen PT, Blom H, Nielsen SE: Less pain with epidural morphione after knee arthroplasty. Acta Orthop Scand 60:447, 1989

41. Baker MW, Tullos AS, Bryan WJ, Oxspring H: The use of epidural morphine in patients undergoing total knee arthroplasty. J Arthroplasty 4: 157, 1989

42. Pettine KA, Wedel DJ, Cabanella ME, Weeks JL: The use of epidural bupivacaine following total knee arthroplasty. Orthop Rew 18:894, 1989

43. Ulrich С, Burri С, Worsdorfer 0: Continuous passive motion after knee-joint arthrolysis under catheter peridural anesthesia. Arch Orthop Trauma Surg 104:346, 1986

44. Mogensen T, Hjortsd NC, Bigler D et al: Unpredictability of regression of analgesia during the continuous postoperative extradural infusion of bupivacaine. Br J Anaesth 60:515, 1988

45. Mogensen T, Scott NB, Hjorts^ NC et al: The influence of volume and concentration of bupivacaine on regression of analgesia during continuous postoperative epidural infusion. Reg Anesth 13:122, 1988

46. Renck H. Edstrdm H, Kinnherger B, Branch G: Thoracic epidural analgesia II. Prolongation in the early postoperative period by continuous injection of 1% bupivacaine. Acta Anaesthesiol Scand 20:47, 1976

47. Lund С, Mogensen T, Hjorts^ NC, Kehlet H: Systemic morphine enhances spread of sensory analgesia during postoperative epidural bupivacaine infusion. Lancet ii: 1156, 1985

48. Hjorts^ NC, Lund C, Mogensen T et al: Epidural morphine improves pain relief and maintains sensory analgesia during continuous bupivacaine after abdominal surgery. Anesth Analg 65: 1033, 1986

49. Mahoney ОМ, Noble PC, Davidson J. Tullos HS: The effect of continuous epidural analgesia on postoperative pain, rehabilitation, and duration of hospitalization in total knee arthroplasty. Clin Orthop 260:30, 1990

50. Badner NH, Reimer EJ, Komar WE, Moote С A: Low-dose bupivacaine does not improve postoperative epidural fentanyl analgesia in orthopaedic patients. Anesth Analg 72:337, 1991

51. Dahl JB, Rosenberg J, Hansen BL et al: Differential analgesic effects of low-dose epidural morphine and morphine-bupivecaine at rest and during mobilization after major abdominal surgery. Anesth Analg 74:362, 1992

52. Schultz P, Anker-Miller E, Dahl JB et al: Postperative pain treatment after open knee surgery:

continuous lumbar plexus block with bupivacaine versus epidural morphine. Reg Anesth 16:34, 1991

53. Bader AM, Datta S, Flanagan H, Covino BG: Comparison of bupivacaine- and ropivacaine-induced conduction blockade in the isolated rabbit vagus nerve. Anesth Analg 68:724, 1989

54. Feldman HS, Arthur GR, Covino BG: Comparative systemic toxicity of convulsant and supraconvulsant doses of intravenous ropivacaine, bupivacaine, and lidocaine in the conscious dog. Anesth Analg 69:794, 1989

55. Concepcion M, Arthur GR, Steele SM et al: A new local anesthetic, ropivacaine. Its epidural effects in humans. Anesth Analg 70:80, 1990

56. Scott DB, Lee A, Pagan D et al: Acute toxicity of ropivacaine compared with that of bupivacaine. Anesth Analg 69:563, 1989

57. Peduto VA, Всего G, Marchi A, Tani R: Bilateral extensive skin necrosis of the lower limbs following prolonged epidural blockade. Can J Anaesth 35:628, 1988

58. Glynn CJ, Mother LE, Cousins MJ et al: Peridural meperidine in humans: analgesic response, pharmacokinetics and transmission into CSF. Anesthesiology 55:520, 1981

59. Sjdfitrom S, Hartvig D, Tamsen A: Patient-controlled analgesia with extradural morphine or pethidine. Br J Anaesth 60:358, 1988

60. Famewo СЕ, Naguih M: Spinal analgesia with meperidine as the sole agent. Can Anaesth Soc J 32:533, 1985

61. Acalovschi I, Ene V, Lorinczi E, Nicolaus F: Saddle block with pethidine for perineal operations. Br J Anaesth 58:1012, 1986

62. Sangarlangkarn S, Klaewtanong V, Jonglerttrakool P, Khankaew V: Meperidine as a spinal anesthetic agent: a comparison with lidocaine-glucose. Anesth Analg 66: 235, 1987

63. Power I, Brown DT, Wildsmith JAW. The effect of fentanyl, meperidine, and diamorphine on nerve conduction in vitro. Reg Anesth 16:204, 1991

64. Weiker GG, Kuivila ТЕ, Pippinger CE: Serum lidocaine and bupivacaine levels in local technique knee arthroscopy. Am J Sports Med 19:499, 1991

65. Moulm M, Debruyne D, Thomassin С et al: Comparison of the course of blood levels of bupivacaine and prilocaine after intra-articular irrigation administration for arthroscopy of the knee. Therapie 40:217, 1985

66. White АР, Laurent S, Wilkinson DJ: Intra-articular and subcutaneous prilocaine with adrenaline for pain relief in day case arthroscopy of the knee joint. Ann R Coil Surg Engi 72:350, 1990

67. Dehruyne D, Moulm M, Carries С et al: Monitoring serum bupivacaine levels during arthroscopy. Eur J Clin Pharmacol 27:733, 1985

68. Katz JA, Kaeding CS, Hill J R. Henthorn TK: The pharmacokinetics of bupivacaine when injected intraarticularly after knee arthroscopy. Anesth Analg 67:872, 1988

69. Solunki DR, Enneking FK, Ivey FM et al: Serum bupivacaine concentrations after intraarticular injection for pain relief after knee arthroscopy. Arthroscopy 8:44, 1992

70. Biifterworth JF IV, Carries RS III, Samuel MP et al: Effects of adrenaline on plasma concentrations of bupivacaine following intra-articular injection of bupivacaine for knee arthroscopy. Br J Anaesth 65:537, 1990

71. Henderson RC, Campion ER. DeMasi RA, Tafl TN: Postarthroscopy analgesia with bupivacaine. A prospective, randomized, blinded evaluation. Am J Sports Med 18: 614, 1990

72. Milligan KA. Mowbray MJ, Mulrooney L, Standen PJ: Intra-articular bupivacaine for pain relief arthroscopic surgery of the knee joint in day case patients. Anaesthesia 43:563, 1988

73. Khoury GF, Stem C, Garland DE: Intra-articular morphine for pain after knee arthroscopy (letter). Lancet ii:874, 1990

74. Stein С, Comisel К, Haimeri E et al: Analgesic effect of intraarticular morphine after arthroscopic knee surgery. N Engi J Med 325:1123, 1991

75. Conn RA, Cofield RH, Byer DE, Lmstromberg JW. Interscalenc block anesthesia for shoulder surgery. Clin Orthop 216:94, 1987

76. Brandl F. Taeger K: The combination of general anesthesia and interscalene block in shoulder surgery. Anaesthesist 40:537, 1991

77. Winnie АР, Ramamurthy S, Durrani Z, Radonjic R: Interscalene cervical plexus block:

a single-injection technic. Anesth Analg 54:370, 1975

78. Haasio J, Tuominen M, Rosenherg PH: Continuous interscalene brachial plexus block during and after shoulder surgery. Ann Chir Gynaecol 79:103, 1990

79. Zablocki AD, Baysinger CL, Epps JL, Bucknell Al: Cervical epidural anesthesia for surgery of the shoulder. Orthop Rev 16:98, 1987

80. Melzack R: Phantom limb pain: implications for treatment of pathologic pain. Anesthcsiology 35:409, 1971

81. Sherman RA, Sherman CJ, Parkcr L: Chronic phantom and stump pain among American veterans:

results of a survey. Pain 18:83, 1984

82. Bach S, Noreng MF, Tjellden NU: Phantom limb pain in amputees during the first 12 months following limb amputation, after preoperative lumbar epidural blockade. Pain 33:297, 1988

83. Wall PD, Gutnik M: Ongoing activity in peripheral nerves: the physiology and pharmacology of impulses generating from a neuroma. Exp Neurol 43:580, 1974

84. Omer GE Jr: Nerve, neuroma, and pain problems related to upper limb amputations. Orthop Clin North Am 12:751, 1981

85. Bromage PR, Melzack R: Phantom limbs and the body schema. Can Anesth Soc J 21:267, 1974

86. Fischer R: Out on a (phantom) limb. Variations on the theme: stability of body image and the golden section. Perspect Biol Med 12:259, 1969

87. Galindo A, Hernandez J, Benavides 0 et al: Quality of spinal and extradural anaesthesia: the influence of spinal nerve root diameter. Br J Anaesth 47:41, 1975

88. Singelyn FJ. Gouverneur JA, Gribomont BF: Popliteal sciatic nerve block aided by a nerve stimulator: a reliable technique for foot and ankle surgery. Reg Anaesth 16:278, 1991

89. Rone DK Byer DE Nelson DO et al: Assessment of block of the sciatic nerve in the popliteal fossa. Anesth Analg 59:371, 1980

содержание   ..  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  ..