содержание   .. 29  30  31  ..

25

Аналгезия после операций на грудной полости

Саймон К. Боди, Ф. Майкл Ферранте (Simon С. Body, F. Michael Ferrante)

Увеличение рациональных возможностей ведения больных раком легкого способствовало тому, что с начала 1980-х годов прекратилось снижение числа операций по поводу этого заболевания [1]. Лучевая и химиотера­пия позволяют улучшать предоперационный статус таких больных и рас­ширяют показания к этой операции. Значительные успехи были достигнуты также в диагностике, терапии и хирургии лимфом и рака пищевода. В связи с этим повысилась потребность в торакальных операциях, а следовательно, и в анестезии. Кроме того, возросшие знания по физиологии и фарма­кологии легких поставили искусство торакальной анестезии на более научную почву. Получили развитие не только проблемы анестезии во время хирургического вмешательства, но особенно вопросы аналгезии после торакальных операций.

Толчком к совершенствованию методов аналгезии после торакотомии послужило то, что ранее применявшиеся способы были либо неадекват­ными, слишком трудоемкими и сложными, либо чреваты немедленными или поздними осложнениями. Все это привело к наступлению в конце 80-х годов эры эпидуральной торакальной анестезии/аналгезии с продолжи­тельными инфузиями локальных анестетиков и опиоидов. Данная методика не безупречна, но совершенно ясно, что именно она признана оптимальной при аналгезии после торакотомии.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

После торакальных операций функция легких снижается в значительно большей степени, чем после любой другой операции. Причины респираторных нарушений после торакотомии приведены в табл. 25-1. Каждый из указанных в ней факторов играет большую или меньшую роль в генезе послеоперационного угнетения легочной функции и развития дыхательной недостаточности. Эти процессы сопровождаются снижением форсирован­ной жизненной емкости (ФЖЕ), объема форсированною выдоха в 1 с (ОФВ₁), снижением функциональной остаточной емкости (ОФЕ) (рис. 25-1). Снижение показателей ОФВ₁ и ФЖЕ, особенно на фоне недостаточного обезболивания, часто составляет 30% от предоперационного их уровня [2]. В результате этих сдвигов величина объема закрытия (ОЗ) может повышаться и становиться больше ФОЕ (рис. 25-2). В результате этого проис­ходит спадение отдельных мелких бронхов, альвеол, а иногда как в опе­рированном, так и в противоположном легких возникают ателектазы. Это происходит на фоне высокой концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси [3]. Из-за ателектазов нарушается соотношение между вентиляцией и перфузией (В/П), что вызывает гипоксемию и пневмонию [4]. При неадекватной аналгезии больному невозможно назначать пол­ноценную физиотерапию, бронхи очищаются недостаточно, подвижность больных ограничена, что служит серьезным препятствием на пути выздо­ровления.

Таблица 25-1.

Причины нарушений функции дыхания после торакотомии

Факторы, связанные с предоперационным статусом пациента:

предшествовавшее курение, бронхоспазм

сниженная функция легких в предоперационном периоде

Факторы, связанные с последействием анестезирующих средств:

сниженная реактивность на О₂ и СО₂

ослабление кашлевого рефлекса

ослабление дыхательных движений (вдох)

Факторы, связанные с аналгезирующими средствами:

сниженная реактивность на О₂ и СО₂

ослабление кашлевого рефлекса

ослабление дыхательных движений (вдох)

усиление седации повышение риска аспирации при рвоте

Факторы, связанные с операцией:

боль

уменьшение числа альвеол

ослабление функции грудной стенки

повышенная опасность легочной эмболии

повышенная опасность повреждения нервов и голосовых складок

Полиэтиологические факторы:

снижение ОФВ₁

снижение ФЖЕ

снижение ФОЕ

повышение соотношения ОО/ФОЕ

несоответствие соотношения вентиляция/перфузия

Рис. 25-1. Динамические легочные объемы, измеренные с помощью простой спирометрии.

Рис. 25-2. Взаимоотношения между функциональной остаточной емкостью (ФОЕ) (преры­вистая линия рядом с кривой дыхательного объема) и объемом закрытия (ОЗ) при трех различных физиологических состояниях.

По мере снижения объема легких во время выдоха мелкие бронхи имеют тенденцию к спадению. В случаях неадекватной аналгезии после торакотомии объем, при котором происходит закрытие некоторой части таких бронхов, может стать больше, чем достигаемый на вдохе (ателектаз). Если объем закрытия в некоторых бронхах не превышает дыхательного объема, то эти бронхи закрываются и открываются во время дыхания. Это ограничивает время для газообмена, в результате чего нарушается отношение вентиляции и перфузии. В нормальных условиях объем закрытия во всех дыхательных птях всегда ниже дыхательного объема, и бронхи никогда не спадаются.

И хотя в результате аналгезии функция легких страдает, следует помнить, что большинство методов обезболивания несет в себе опасность нарушения вентиляции. Например, после парентерального введения опиоидов снижается реакция дыхательного центра на гипокапнию и гипоксию [5], уменьшается число дыхательных движений, но и ослабевает кашель. Парен­теральный прием опиоидов может сопровождаться выраженной седацией. Эпидуральное и субарахноидальное введение этих препаратов сопряжено с аналогичной опасностью. При таких методах аналгезии, как внутриплев-ральная или межреберная, вероятность побочных реакций со стороны сердца и легких снижается. К сожалению, по сравнению с парентеральным или спинальным введением опиоидов эти методы аналгезии не столь эффективны в устранении боли после торакотомии.

МЕТОДЫ АНАЛГЕЗИИ

Парентеральное введение опиоидов

Изобретение полых игл в 1859 г. ознаменовало большой прогресс в обезболивании. Тем не менее потребовалось более столетия, чтобы убедиться в недостаточной точности дозировки или частоты введения анальгетиков большинству пациентов (см. гл. 1). Литературные сведения, суммированные Ferrante и Covino [6], четко показали, что почти 50% больных не обеспечиваются адекватной аналгезией. Данная проблема приобретает особое значение у больных, оперированных на грудной или брюшной полостях, когда опасения подавить дыхание приводят к ошибоч­ному решению отказаться от аналгезии. Подобные концепции наряду с боязнью привыкания, индивидуальными вариациями потребности в обез­боливании, неравномерностью абсорбции опиоидов при внутримышечном их введении, а также в связи с ориентацией медицинского персонала на введение обезболивающих в определенные часы приводят к тому, что опиоиды назначаются недостаточно [7-10]. Результатом подобных обсто­ятельств и является неполноценность аналгезии более чем у 50% больных, получающих после торакотомии опиоиды традиционными методами.

Аналгезия, контролируемая пациентом (АКП), позволяет устранить некоторые из указанных затруднений. Функция легких, особенно у тучных пациентов, оперированных на верхнем этаже брюшной полости, на фоне внутривенной АКП сохраняется значительно лучше, чем на фоне традиционного внутримышечного введения опиоидов [11]. Сравнение результа­тов у больных, получавших после торакотомии либо внутривенную АКП, либо бупренорфин внутримышечно, установили, что у больных 1-й группы реже развиваются ателектазы, им нужно меньше анальгетических средств и они реже страдают от лихорадки [12].

Внутривенная АКП обладает большими преимуществами по сравнению с интермиттирующим внутримышечным назначением опиоидов. Однако по сравнению с эпидуральной аналгезией внутривенная АКП создает более слабое обезболивание и сопровождается более выраженной седацией [13-15].

Межреберная невральная блокада

Традиционно для аналгезии после торакотомии применяют блокаду межреберных нервов (инъекции 3-5 мл локального анестетика в каждое из межреберий на разных уровнях), которую можно выполнять перед расправ-лением легкого или чрескожно после того, как зашит торакотомический разрез [16, 17].

Благоприятное действие межреберной невральной блокады на функцию легких хорошо известно [18-20]. Однако этот метод обладает некоторыми недостатками:

1) определенная опасность пневмоторакса (вероятность его снижается после торакотомии и дренирования плевральной полости);

2) необходимость делать многочисленные инъекции;

3) необходимость вводить большие дозы локального анестетика;

5)     непродолжительность наступающей аналгезии.

Метод продолжительной блокады межреберных нервов (см. гл. 15) подразумевает катетеризацию межреберных промежутков и введение больших объемов локального анестетика (10-20 мл), необходимого для аналгезии значительного числа дерматомов в грудном отделе [21-22]. Сравнения эффективности межреберной невральной блокады с действием грудной или поясничной эпидуральной аналгезии у больных после торакотомии до настоящего времени не проводилось.

Внутриплевральная региональная аналгезия

Метод внутриплевральной региональной аналгезии технически прост [23] и, как первоначально надеялись, должен был стать самым простым решением вопроса обезболивания после операций торакотомии (см. гл. 16). Отдельные спорадические исследования отмечали эффективность данного метода [24]. Однако большинство публикаций указывало на неадекват­ность создаваемой при этом методе аналгезии [25-27].

Причины неэффективности метода могут быть различными. Так, не менее ²/₃ введенного в плевральную полость анальгетика теряются, выходя через дренажи [25, 26]. Отек тканей и экстравазация жидкости в ткани, неибежные при разрезе и манипуляциях в грудной полости, создают своеобразный барьер, препятствующий проникновению локального анестетика к нервам [27]. Внутриторакальные скопления крови и экссудата разбавляют и связывают локальные анестетики (белковое связывание). Нарушается распределение локального анестетика в плевральной полости, наступающее в норме при дыхательных движениях легкого. Ограничение подвижности оперированного легкого (или отсутствие движений) может привести к неравномерному распределению, канюлированию потока и удалению локального анестетика [27].

Сторонники применения внутриплевральной региональной аналгезии после торакотомии объясняют малую эффективность метода погрешнос­тями в проведении процедуры [28]. Они рекомендуют применять большие объемы высококонцентрированных локальных анестетиков (30-40 мл 0,5% раствора бупивакаина) и после этого на 15 мин перекрывать дренажные торакостомические трубки. Однако работ по использованию подобного режима аналгезии опубликовано не было. Кроме того, в этих случаях значительно возрастает опасность общего токсического действия. Аккуму­ляция препарата в плевральной полости налагает на защитников этого метода аналгезии обязанность доказать его безопасность и эффективность после операций торакотомии. Пока подобные сведения не будут получены, практическим врачам разумнее пользоваться другими методами обезбо­ливания после операции торакотомии.

Паравертебральная невральная блокада

В отличие от внутриплевральной региональной аналгезии продолжительная паравертебральная блокада в торакальном отделе (см. гл. 17) способна обеспечить надежное и предсказуемое обезболивание [29-31]. Эта методика, как и продолжительная межреберная блокада, применяется явно недостаточно, вероятно, из-за боязни пневмоторакса [32]. Правда, после торакотомии у больных с плевральными дренажами эта опасность невели­ка. Окончательное заключение о возможностях аналгезирующего действия паравертебральной невральной блокады после торакотомии можно будет сделать лишь на основании последующих более обширных исследований с применением данного метода.

Криоаналгезия

Криоаналгезия заключается в воздействии низких температур на нервы с целью обезболивания [33] (рис. 25-3). Самый обычный криозонд вызывает замораживание при выпускании под повышенным давлением закиси азота (N₂O) через узкое отверстие на верхушке зонда (рис. 25-4). Замораживание происходит в результате расходования тепла на испарение N₂O (или СО₂). Температура снижается до —75 град. С на верхушке зонда и до —20 град. С в самом нерве [33, 34]. Maiwand и сотр. [35] показали, что оптимальная блокада обеспечивается при охлаждении каждого нерва в течение не менее 30 с. Однократный цикл замораживания вместо двух 30-секундных циклов создает аналгезию сроком на 1 мес и снижает частоту дизестезий. Однако даже при однократном цикле замораживания все же возможно повреждение нерва, хотя сохранение эндотелия обеспечивает со временем прорастание нейронов.

Опубликованы результаты нескольких исследований по криоаналгезии [35–37]. Наиболее значительные работы выполнены Maiwand и сотр. [35]. По наблюдениям за 600 больными, аналгезия после криовоздействия удерживалась от 1 до 3 мес, что улучшало переносимость физических методов лечения и снижало потребность в опиоидах.

Рис. 25-3. Аппарат для криоаналгезии с криозондами.

Рис. 25-4. Охлаждение нерва происходит при распространении N₂O или СО₂, выходящих под высоким давлением из небольшого отверстия (кольцо Joule-Thomson). При этом верхушка криозонда охлаждается.

Степень аналгезии под влиянием замораживания обычно не столь полная и выраженная, как при использовании опиоидов [38]. Криоаналге­зия зметно не улучшает функцию легких, как это происходит при межре­берной невральной блокаде под влиянием опиоидов [38, 39]. Поэтому при криоаналгезии потребность в дополнительном назначении опиоидов не отпадает [22, 36]. Криоаналгезия создает опасность невральной деструкции с последующим развитием невралгии [40], разрыва межреберной артерии, повреждения спинного мозга, возникновения анестезии области соска и моторной межрберной блокады [33, 35].

Чрескожная электростимуляция нерва

По описаниям отдельных авторов [41-43], чрескожная электростимуляция нервов (ЧЭСН) обеспечивает хорошую аналгезию после тора­котомии. Однако прямой причинной зависимости между ЧЭСН и наступающей аналгезией не было установлено (см. гл. 20). В то же время ЧЭСН неинвазивна и безопасна, поэтому ее применение заслуживает обсуждения в тех клинических ситуациях, когда использование опиоидов или регио­нальной анестезии/аналгезии затруднено.

Субарахноидальное введение опиоидов

Обезболивание после торакотомии с помощью субарахноидального введения опиоидов ограничивается прежде всего необходимостью повторных инъекций и потенциальной опасностью продолжительной субарахноидальной катетеризации. Однократное введение опиоидов в субарахноидальное пространство может обеспечить обезболивание в течение 18-24 ч после торакотомии [44, 45]. Проблема продолжения аналгезии при этом сохраняется. Вместо субарахноидального обычно прибегают к эпидуральному пути введения препаратов, предоставляющему возможность продолжительной аналгезии.

Эпидуралыюе введение локальных анестетиков и опиоидов

Введение локальных анестетиков

Большое число клинических исследований посвящено использованию одних лишь локальных анестетиков для эпидуральной аналгезии в грудном отделе [2, 29, 46-49]. Этот метод обеспечивает такую же аналгезию, как и блокада межреберных нервов, улучшает функцию легких и снижает потребность в опиоидах. Однако для торакальной эпидуральной аналгезии одними лишь локальными анестетиками применять их необходимо в столь высоких концентрациях, что это приводит к значительному увеличению частоты развития гипотензии и седации [29, 46, 47]. Сочетанное назначение локальных анестетиков и опиоидов для эпидуральной аналгезии в грудном отделе позволяет значительно уменьшить дозы локальных анестетиков и обеспечить хорошее обезболивание (см. ниже).

Введение опиоидов

Эпидуральное введение опиоидов с целью аналгезии после операции торакотомии имеет следующие преимущества:

1) не развивается симпати­ческая блокада;

2) не возникают моторная блокада и сенсорная анестезия;

3) создается аналгезия достаточно глубокая и предсказуемая.

С успехом применяются как липофильные опиоиды фентанил [38, 50-52], суфентанил [53-55], метадон [56], так и гидрофильные гидроморфон [57] и морфин [48, 58-62].

Установка эпидурального катетера в грудном или поясничном отделе

Вопрос о месте установки эпидурального катетера при назначении только лишь морфина не имеет столь важного значения. Морфин оказывает одинаковое аналгезирующее действие после операций на грудной клетке или на верхнем отделе брюшной полости при его введении через катетер, установленный в грудном или в поясничном отделах, что объясняется коэффициентом распределения морфина и его гидрофильностью (см. гл. 11). Благодаря своей гидрофильности препарат распространяется в рост­ральном направлении с током ЦСЖ [64] и вызывает аналгезию в области многих дерматомов. Для обезболивания после торакотомии морфин обыч­но назначают в виде интермиттирующих инъекций или продолжительных инфузий [58 62]. Дозировки морфина при торакальном его введении должны быть ниже, чем при введении в поясничном отделе эпидурального пространства [65]. При торакальном назначении морфина чаще разви­ваются отсроченные нарушения дыхания [66].

Неоднократно дискутировались вопросы оптимального расположения катетера для эпидурального введения липофильных опиоидов. Теорети­чески преимущество остается за торакальным назначением, так как анальгетик при этом поступает сразу и непосредственно в сегменты спинного мозга, вовлеченные в ноцицептивную трансмиссию. Учитывая высоко-липофильные опиоиды, прямое торакальное введение препарата может оказать преимущественно спинальное, а не общее действие. Установка катетера в грудном отделе способствует уменьшению дозы опиоида (и локального анестетика), снижая при этом частоту побочного действия при всасывании опиоида в кровь.

Признаки аккумуляции опиоида подтверждают правильность этих положений. Chamberlain и сотр. [51] сравнивали результаты эпидурального введения фентанила в поясничном и грудном отделах и применение АКП (использование АКП позволяет пациенту самому регулировать пределы колебания дозировок). При грудном расположении катетера пациентам требовалось меньше фентанила при более полном обезболивании. Panos и сотр. [52] сопоставляли результаты эпидурального введения фентанила в поясничном отделе с его внутривенным назначением. Несмотря на разную скорость инфузий опиоида при этих путях введения, качество аналгезии зависело от уровня препарата в плазме крови. Полученные результаты показали, что аналгезия при люмбальном введении фентанила определя­лась содержанием препарата в крови, а не местным – спинальным – его действием. Внеспинальный механизм действия фентанила, введенного эпидурально в поясничную область, подтверждено также наблюдениями над больными, оперированными на верхних отделах брюшной полости и ниж­них конечностях [67, 68].

Комбинированное применение локальных анестетиков и опиоидов

Накоплены многочисленные данные о синергизме действия локальных анестетиков и опиоидов при их сочетанием назначении. В результате этого улучшается эффективность аналгезии и снижается необходимая дозировка каждого из указанных препаратов [69-72]. Комбинированное назначение локальных анестетиков и липофильных опиоидов эпидурально в грудном отделе, так же как и приведенные выше аргументы в пользу торакального введения липофильных опиоидов, подтвердило преимущества этого метода.

Некоторые опасения были связаны с возможностью развития тяжелой гипотензии при эпидуральном введении локальных анестетиков в средне-грудном отделе [47] (см. гл. 18, где обсуждается действие эпидуральной аналгезии в торакальном отделе на сердечно-сосудистую систему). Состояние относительной гиповолемии способствует увеличению опасности ги­потензии. Между тем из-за опасения отека легких у больных после операции торакотомии поддерживают относительную гиповолемию [73, 74]. Как было указано выше, при интермиттирующем назначении локальных анесте­тиков значительно возрастает частота развития гипотензии [29, 47]. В слу­чае введения препарата в виде инфузий риск возникновения гипотензии снижается, особенно при введении растворов низкой концентрации [46].

Примечательно, что комбинированному введению препаратов при торакальной эпидуральной аналгезии посвящено небольшое число исследований. Logar и сотр. [48] не наблюдали разницы в эффективности аналгезии при эпидуральном введении одного морфина или морфина с бупивакаином. Однако George и сотр. [75] отметили выраженное усиление аналгезии и улучшение функции легких у больных после торакотомии при эпиду­ральном сочетанном введении им фентанила и 0,2% раствора бупивакаина по сравнению с одним фентанилом. Правда, уже на 2-й день после операции эти различия между двумя группами больных сглаживались. Введение фентанила довольно часто вызывало побочные эффекты, но гипотензия не развивалась.

Dahl и сотр. [70] в своем обзоре сопоставили результаты исследований по эпидуральному сочетанному введению локальных анестетиков и опиоидов с применением одних опиоидов при различных операциях. Полученные данные оказались противоречивыми [48, 72, 76-80]. Большинство кли­нических исследований не выявило никаких преимуществ от дополни­тельного назначения локальных анестетиков [48, 78-80]. Однако ни в одном из этих исследований не оценивали тяжесть болей. Как точно отметили Dahl и сотр. [70], сочетание малых доз бупивакаина и морфина при их эпидуральном введении усиливает подвижность пациентов, облег­чает откашливание после больших абдоминальных операций. При эпиду­ральном введении одного морфина это положительное воздействие выра­жено слабее. Улучшение откашливания и большая подвижность пациентов при комбинированной аналгезии позволили утвердить данный метод как стандартный способ обезболивания при ведении больных после тора­котомии в нашем госпитале.

Влияние на дыхание

Имеются достаточно убедительные доказательства того, что неизбежные нарушения дыхания, развивающиеся после операций на грудной клетке, могут быть уменьшены с помощью эпидуральной анестезии/аналгезии в грудном отделе [60, 79, 81, 82]. Благоприятное влияние сказывается прежде всего на таких показателях, как ФОЕ, ФЖЕ, ОФВ₁, альвеолярно-капиллярный градиент кислорода (A-aDO₂), величина пика потока, а также рентгенологические характеристики. Улучшается и функция диафрагмы. Оптимизация функции легких происходит несмотря на моторную блокаду, обусловленную использованием растворов локальных анестетиков высокой концентрации. Изменения вентиляции в ответ на гиперкапнию, напротив, могут быть заторможены на фоне эпидурального введения локальных анестетиков, вероятно, вследствие моторной межреберной блокады [83]. Вполне вероятно, что улучшение функции легких способствует снижению частоты послеоперационных легочных осложнений.

К сожалению, эпидуральное введение опиоидов нередко сопровождается легкими, а в отдельных случаях и тяжелыми реакциями угнетения дыхания. Это обусловлено общей абсорбцией липофильных опиоидов или ростраль­ным распространением гидрофильных опиоидов. Shulman и сотр. [60, 84] продемонстрировали, что при эпидуральном введении морфина в пояснич­ную область обеспечивается более надежная аналгезия и в большей степени улучшаются показатели ФЖЕ и ОФВ₁, чем при внутривенном назначении морфина. Однако эпидуральное введение морфина в грудном отделе сопро­вождалось нарушениями функции дыхания у 27% больных [61].

Тяжелые нарушения дыхания после введения фентанила в грудной отдел эпидурального пространства развивались очень редко, хотя незначительное его угнетение (рСО₂ более 50 мм рт. ст.) наблюдалось довольно часто. Небольшая повторяющаяся гиперкапния чаще всего связана с относи­тельной передозировкой препаратов. По данным Welchew [85], оптималь­ная концентрация фентанила при его инфузии в грудной отдел эпиду­рального пространства должна быть 5-10 мкг/мл. Более высокие концент­рации не дают никаких преимуществ. Синергизм обезболивающего дейст­вия при сочетании фентанила и локального анестетика, вводимых эпидурально, позволяет снизить дозировку опиоида. Оптимальная доза фента­нила при сочетанном его введении с локальным анестетиком составляет 5 мкг/мл. При этом реже наблюдается угнетение дыхания и ослабевает седативный эффект.

Опубликовано несколько сообщений о тяжелом угнетении дыхания, связанном с введением суфентанила в грудной отдел эпидурального прост­ранства [53-55].

ПОРЯДОК ВЕДЕНИЯ ТОРАКАЛЬНОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛГЕЗИИ ПОСЛЕ ТОРАКОТОМИИ

Как показало предшествующее обсуждение литературы, оптимальным методом устранения болей после операции торакотомии является продолжительное введение в грудной отдел эпидурального пространства опиоида вместе с локальным анестетиком. Естественно, эпидуральный катетер должен быть введен именно в те немногие сегменты, где был произведен хирургический разрез. Благодаря этому происходит оптималь­ное поступление анальгетиков в ту область спинного мозга, где осуществ­ляется афферентная ноцицептивная трансмиссия. Опыт нашего госпиталя отражен в таблице 25-2.

Таблица 25-2.

Порядок ведения торакальной эпидуральной аналгезии комбинацией локального анестетика и опиоида

Катетеризацию эпидурального пространства производят на уровне среднегрудных позвонков (Т_V, Т_VI, Т_VII, Т_VIII,) перед операцией

Всегда проводить тестирование для подтверждения правильности расположения катетера (2% лидокаин с адреналином 1 :200 000 дробно по 2 мл дважды с интервалом 5 мин)

Проверка наступления аналгезии перед окончанием операции и повторное ее обеспечение (2% лидокаин с адреналином 1:200000 дробно по 2 мл дважды с интервалом 5 мин)

Инфузии после операции начинают со скоростью 3-5 мл/ч (0,125% бупивакаин с 5 мкг/мл фентанила или 0,125% бупивакаин с 1-2,5 мг/мл меперидина)

1. Катетеризацию эпидурального пространства в среднегрудном отделе производят перед операцией у бодрствующего больного, находящегося в состоянии легкой седации.

2. Подтверждение правильного расположения катетера осуществляют перед операцией путем введения через катетер 2% лидокаина в смеси с адреналином 1:200 000. Этот дозировочный тест проводят дробно, вводя по 2 мл раствора с интервалами по 5 мин. Потеря чувствительности в области среднегрудных дерматомов подтверждает правильность уста­новки катетера.

3. Торакальный эпидуральный катетер может быть установлен и во время операции (это желательно, но не обязательно), если не ожидается значительной кровопотери. Повторные инъекции 0,25% бупивакаина с 5 мкг/мл фентанила показаны при удовлетворительных показателях кровя­ного давления [85]. По 2 мл раствора можно вводить с промежутками не менее 20 мин. Более частые инъекции и более высокие объемы могут вызывать нежелательную гипотензию.

4. Эпидуральный катетер должен быть введен до завершения операции, чтобы в случаях экстренной ситуации можно было обеспечить адекватную аналгезию. Альтернативной возможностью является начало послеопера­ционной эпидуральной инфузии уже в конце операционного периода (табл. 25-3).

5. Начальная скорость послеоперационной инфузии равна 3-5 мл/ч. Коррекция скорости инфузии определяется величиной кровяного дав­ления.

6. Мониторинг за пациентом предусматривает постоянное наблюдение за ЭКГ, проведение пульс-оксиметрии, периодический контроль газового состава крови. В течение 1-го дня после операции предусматривается, чтобы каждая медсестра наблюдала за одним или двумя больными. Рекомендо­вано, чтобы в стационаре была круглосуточно действующая служба борьбы с острой болью.

Рекомендуемые дозы опиоидов при проведении торакальной эпидураль­ной аналгезии, а также тактика поведения в случаях возникновения болей приведены в табл. 25-3.

Тест-доза

2 мл 2% лидокаина дважды с интервалом 5 мин

Опиоиды

Интермиттирующие инъекции:

Фентанил 50-100 мкг в 10 мл нормального солевого раствора без консер­ванта¹

Меперидин 30 -100 мг

Морфин 12 мг

Инфузии:²

Фентанил 30-100 мкг/ч

Меперидин 10-25 мг/ч

Локальный анестетик и опиоид

Инфузии:²

0,125% бупивакаин с 3-5 мкг/мл фентанила по 3-7 мл/ч 0,125%

бупивакаин с 1-2,5 мг/мл

меперидина по 3-7 мл/ч

«Избавление» при приступах боли

Повышение скорости инфузии после назначения:

Фентанил 50-100 мкг в 10 мл солевого раствора без консерванта¹

Меперидин 30 50 мг

2 мл 2% лидокаина однократно или дважды с интервалом 5 мин

Обозначения: ВМ-внутримышечно, ВВ-внутривенно.

¹Разведение раствора влияет на время наступления аналгезии и ее про­должительность при эпидуральном введении фентанила. Назначение фентанила в объеме 10 мл оптимизирует время наступления аналгезии и ее продолжи­тельность. Ничего подобного не наблюдается при назначении морфина или меперидина, хотя мепсридин назначают щадящс в 10 мл раствора.

²Не рекомендуется проводить продолжительные инфузии в торакальный отдел эпидурального пространства. При избыточном введении морфина в этих случаях повышается опасность позднего угнетения дыхания.

ОСОБЫЕ ПРОБЛЕМЫ АНАЛГЕЗИИ ПОСЛЕ ТОРАКОТОМИИ

После операции торакотомии больных иногда беспокоят боли в плече на стороне операции. Боли в плече могут возникать даже несмотря на полную аналгезию в области грудной стенки. Этиология этого явления остается неясной, но предполагают, что оно связано с раздражением диафрагмы, передающимся по афферентным волокнам диафрагмального нерва. Пред­полагается также связь этих болей с межреберной иннервацией диафрагмы, либо же их рассматривают как истинные боли, исходящие из купола легкого и вызванные раздражением трахеостомической трубкой [86]. Возможны следующие методы лечения:

1) дополнительное введение анальгетиков эпидурально;

2) введение 20-25 мл 0,5% бупивакаина с адреналином 1 :200 000 через дренаж в плевральную полость. Трубку после этого зажи­мают на 10-15 мин (интраплевральная региональная аналгезия) [87];

3) внутримышечное или внутривенное введение кеторолака или

4) подтя­гивание торакостомической трубки на 2-5 см.

Назначение кеторолака считается наиболее успешным из всех указанных методов. Однако у боль­ных в состоянии гиповолемии существует повышенная опасность развития нейротоксических явлений при излишне свободном назначении кеторолака или других нестероидных противовоспалительных препаратов (НСПВП) [88, 89] (см. гл. 7). Следовательно, назначение кеторолака или других НСПВП должно быть достаточно обоснованным, кроме того, необходимо тщательно следить за выделительной функцией почек.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Преодоление болей после торакотомии всегда было тяжелой проблеммой. Однако она почти всегда хорошо устраняется методами региональной аналгезии. Использование эпидуральной аналгезии в торакальной области, а также комбинированное использование опиоидов и локальных анестетиков позволяет снять боли и значительно повысить мобильность пациента. Лишь в редких клинических ситуациях результаты региональной аналгезии оказываются драматическими или же особо благоприятными.

Список литературы

1. Nuruke Т, Goya, Т. Tsuchiyu R, Suemasu К: Prognosis and survival in resected lung carcinoma base on the new international staging system. J Thorac Cardiovasc Surg 96:440, 1988

2. Munkikiun В, Cantineau J P. Bertrund M et al: Improvement of diaphragmatic function by a thoracic extradural block after upper abdominal surgery. Ancsthcsiology 68:379, 1988

3. Dantzker DR, Wagner PD, West JB: Proceedings: Instability of poorly ventilated lung units during oxygen breathing. J Physiol (Lond) 242:72P, 1974

4. Lockwood P: Respiratory function and cardiopulmonary complications following thoracotomy for carcinoma of the lung. Respiration 29:468, 1972

5. Weil JV, McCullough RE, К line JS, Sodul IE: Diminished ventilatory response to hypoxia and hypercapnia after morphine in normal man. N Engi J Med 292:1103, 1975

6. Ferrante FM, Covino ВС: Patient controlled analgesia: an historical perspective. In: Ferrante FM, Ostheimer GW, Covino BG (cds): Patient-Controlled Analgesia. Blackwcll Scientific, Boston, 1990

7. Marks RM, Suchur EJ: Undertreatmcnt of medical inpatients with narcotic analgesics. Ann Intern Med 78:173, 1973

8. Austin KL, Stapleton JV, Mother LE: Relationship between blood meperidine concentrations and analgesic response: a preliminary report. Anesthesiology 53:460, 1980

9. Austin KL, Stapleton JV, Mother LE: Multiple intramuscular injections: a major source of variability in analgesic response to meperidine. Pain 8:47, 1980

10. Graves DA, Foster TS, Butenhorst RL et ul: Patien-controllcd analgesia. Ann Intern Med 99:360, 1983

11. Bennett RL, Butenhorst RL. Foster TS et ul: Postoperative pulmonary function with patient-controlled analgesia, abstracted. Ancsth Analg 61 :171, 1982

12. Lanqe MP. Dahn MS, Jacobs LA: Patient-controlled analgesia versus intermittent analgesia dosing. Heart Lung 17:495, 1988

13. Eisenach JC, Grice SC, Dewan DM: Patient-controlled analgesia following cesarean section:

a comparison with cpidural and intramuscular narcotics. Anesthesiology 68:444, 1988

14. Harrison DM, Sinatra R, Morgese L. Chung JH: Epidural narcotic and patient-controlled analgesia for postccsarean section pain relief. Anesthesiology 68:454, 1988

15. Purves PG, Sperring SJ, Dykes V, Stanley TD: Improved post-operative analgesia: epidural vs patient controlled intravenous morphine, abstracted. Anesth Analg 66: SI 43, 1987

16. Skrittmg P: Hypotension after intercostal nerve block during thoracotomy under general anaesthesia. Br J Anaeslh 53:527, 1981

17. Moore DC: Intercostal nerve block for postoperative somatic pain following surgery of the thorax and upper abdomen. Br J Anaesth, suppl. 47:289, 1975

18. Bergh NP, Dottori 0, Lof BA et ul: Effects of intercostal blockade or lung function after thoracotomy. Acta Anacsthesiol Scand, suppl. 24:85, 1966

19. Faust RJ, Nauss LA: Post-thoracotomy intercostal block: comparison of its effect on pulmonary function with those of intramuscular meperidine. Anesth Analg 55:542, 1976

20. Toledo- Percyra LH, DeMeester TR: Prospective randomized evaluation ofintrathoracic intercostal nerve block with bupivacaine on postoperative ventilatory function. Ann Thorac Sure 27:203, 1979

21. Kaplan JA, Miller ED Jr, Gallugher EG Jr: Postoperative analgesia for thoracotomy patients. Anesth Analg 54:773, 1975

22. de la Roche AG, Chambers K: Pain amelioration after thoracotomy: a prospective, randomized study. Ann Thorac Surg 37:239, 1984

23. Reiestad F, Str^mskug KE: Interpleural catheter in the management of postoperative pain. A preliminary report. Reg Anesth 11:89, 1986

24. Kambum JR, Hammon J. Purris WCV, Lupinetti FM: Intrapleural analgesia for post-thoracotomy pain and blood levels of bupivacaine following intrapleural injection. Can J Anaesth 36: 106, 1989

25. Ferrante FM, Chan VWS. Arthur GR, Rocco AG: Interpleural analgesia after thoracotomy. Anesth Analg 72:105, 1991

26. Rosenberg PH. Scheinin BM-A. Lepdntalo MJA, Lindfors 0: Continuous intrapleural infusion of bupivacaine for analgesia after thoracotomy. Anesthesiology 67:811, 1987

27. EI-Baz N: The experts opine. Interpleural analgesia: advantages and limitations in comparison to thoracic epidural analgesia (editorial). Survey Anesthesiol 23:193, 1989

28. Reiestad F, Mcllvaine WB: The experts opine. Interpleural analgesia: advantages and limitations in comparison to thoracic epidural analgesia. Survey Anesthesiol 23:188, 1989

29. Matthews PJ, Govenden V: Comparison of continuous paravcrtebral and extradural infusions of bupivacaine for pain relief after thoracotomy. Br J Anaesth 62:204, 1989

30.     Purcell-Jones G. Piflu'r CE. Justin DM: Paravcrtehral somatic block: a clinical, radiographic, and          computed tomographic study in chronic pain patients. Anesth Analg 68:32, 1989

31.     Euson MJ. Wyutt R: Paravertebral thoracic block - a reappraisal. Anaesthesia 34:638, 1979

32. Conucher ID. Kokri M: Postoperative para vertebral blocks for thoracic surgery. A radiological appraisal. Br J Anaeth 59: 155, 1987

33. Evans PJ: Cryoanalgesia. The application of low temperatures to nerves to produce anaesthesia or analgesia. Anaesthesia 36:1003, 1981

34. Nehme AE, Werdield С A: Cryoanalgesia: freezing of peripheral nerves. Hosp Pract 22:71, 1987

35. Maiwand МО, Makey AR, Rees A: Cryoanalgesia after thoracotomy. Improvement of technique and review of 600 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 92:291, 1986

36. Nelson KM, Vincent RG, Bourke RS et al: Intraoperative intercostal nerve freezing to prevent post-thoracotomy pain. Ann Thorac Surg 18:280, 1974

37. Katz J, Nelson W, Forest R, Bruce DL: Cryoanalgesia for post-thoracotomy pain. Lancet 1:512, 1980

38. Gough JD, Williams AB, Vaugh RS et al: The control of post-thoracotomy pain. A comparative evaluation of thoracic epidural fentanyl infusions and cryo-analgesia. Anaesthesia 43:780, 1988

39. Rooney SM, Jain S, McCormack P et al: A comparison of pulmonary function tests for postthoracotomy pain using cryanalgesia and transcutaneous nerve stimulation. Ann Thorac Surg 41:204, 1986

40. Conacher ID, Locke T, Hilton C: Neuralgia after Cryoanalgesia for thoracotomy (letter). Lancet i:277, 1986

41. Rooney SM, Juin S, Goldiner PL: Effect of transcutaneous nerve stimulation on postoperative pain after thoracotomy. Anesth Analg 62:1010, 1983

42. Stratum SA, Smith MM: Postoperative thoracotomy. Effects of transculancous electrical nerve stimulation on forced vital capacity. Phys Ther 60:45, 1980

43. Warfield С A, Stein JM, Frank НА: The effect of transcutaneous electrical nerve stimulation on pain after thoracotomy. Ann Thorac Surg 39:462, 1985

44. Katz J, Nelson W. Intrathecal morphine for postoperative pain relief. Reg Anesth 6:1, 1981

45. Gray JR, Fromme GA, Nauss LA et al: Intrathecal morphine for post-thoracotomy pain. Anesth Analg 65:873, 1985

46. Griffiths DPG, Diamond A W, Cumeron JD: Postoperative extradural analgesia following thoracic surgery a feasibility study. Br J anaesth 47:48, 1975

47. Conacher ID, Pues ML, Jucohson L et ul: Epidural analgesia following thoracic surgery. A review of two years' experience. Anaesthesia 38:546, 1983

48. Logas WG, El-Baz N, El-Ganzouri A et al: Continuous thoracic epidural analgesia for postoperative pain relief following thoracotomy: a randomized prospective study. Anesthesiology 67:787, 1987

49. James EC, Koiberg HI.. Iwen GW, Gellativ ТА: Epidural analgesia for post-thoracotomy patients. J Thorac Cardiovasc Surg 82:898, 1981

50. Welchew EA. Thornton JA: Continuous thoracic epidural fentanyl. A comparison of cpidural fentanul with intramuscular papaveretum for postoperative pain. Anaesthesia 37:309, 1982

51. Chamberlain DP, Bodily MN, Olssen GL, Ramsey DH: Comparison of lumbar versus thoracic epidural fentanyl for post-thoracotomy analgesia using patient controlled dosage, abstracted. Reg Anesth 14:26S, 1989

52. Panes L, Sandier AN. Stringer DG et ul: Continuous infusions of lumbar epidural fentanyl and intravenous fentanyl for post-thoracotomy pain relief. 1. Analgesic and pharmacokinctic effects. Can J Anaesth, suppl. 37:66, 1990

53. Rosseel PM, van den Brock WGM, Boer EC, Prakash 0: Epidural sufcntanil for intra- and post operative analgesia in thoracic surgery: a comparative study with intravenous sufentanil. Acta Anaesthesiol Scand 32:193, 1988

54. Wfiiting WC, Sandier AN, Lau LC et al: Analgesic and respiratory effects of epidural sufentanil in patients following thoracotomy. Anesthesiology 69:36, 1988

55. Hasenbos MA, Gielen MJM, Bos J et ul: High thoracic epidural sufentanil for postthoracotomy pain: influence ofepinephrine as an adjuvant - a double blind study. Anesthesiology 69:1017, 1988

56. Welch DB. Hrynuszkiewicz A: Postoperative analgesia using epidural methadone. Administration by the lumbar route for thoracic pain relief. Anaesthesia 36: 1051, 1981

57. Shulmun MS. Wakerlin G, Yamugucfii L Y, Brodsky JB: Experience with lumbar hydromorphone for post-thoracotomy pain relief. Anesth Analg 66: 1331, 1987

58. Fromme GA, Steidi LJ. Dunielson DR. Comparison of lumbar and thoracic epidural morphine for relief of post-thoracotomy pain. Anesth Analg 64:454, 1985

59. Baxter AD, Samson B, Penning J et al: Prevention of epidural morphine-induced respiratory depression with intravenous nalbupine infusion in post-thoracotomy patients. Can J Anaesth 36:503, 1989

60. Shulman M. Sandier AN, Bradley JW el al: Postthoracotomy pain and pulmonary function following epidural and systemic morphine. Anesthesiology 61 :569, 1984

61. El-Baz NM, Faher LP. Jensik RJ: Continuous epidural infusion of morphine for treatment of pain after thoracic surgery: a new technique. Anesth Analg 63:757, 1984

62. Pelliccia E, Fulcfii С, Angelotti G, Lomhurdi M: Postoperative analgesia with pcridural morphine. Comparative study in thoracic and abdominal surgery. Minerva Anestesiol 54:521, 1988

63. Lursen VH, Iversen P. Christensen P. Andersen PK: Postoperative pain treatment after upper abdominal surgery with epidural morphine at thoracic or lumbar level. Acta Anesthesiol Scand 29:566, 1985

64. Bromage PR, Camporesi EM, Durant РАС, Nielsen Cff: Rostral spread of epidural morphine. Anesthesiology 56:431, 1982

65. Ready LB: Spinal opioids in the management of acute and postoperative pain. J Pain Symptom Manage 5:138, 1990

66. Cousins MJ, Mother LE: Intrathecal and epidural administration of opioids. Anesthesiology 61:276, 1984

67. Loper К A, Ready LB, Downey M el al: Epidural and intravenous fentanyl infusions are clinically equivalent after knee surgery. Anesth Analg 70:72, 1990

68. Glass PSA. Estok P. Ginsberg В el al: Use of patient-controlled analgesia to compare the efficacy of epidural to intravenous fentanyl administration. Anesth Analg 74:345, 1992

69. Akerman В, Arwestrom E, Post С: Local anesthetics potentiate spinal morphine antinociception. Anesth Analg 67:943, 1988

70. Dahi JB, Rosenberg J, Hansen BL et al: Differential analgesic effects of low-dose epidural morphine and morphine-bupivacaine at rest and during mobilization after major abdominal surgery. Anesth Analg 74:362, 1992

71. Abouleish E, Rawal N, Fallen K, Hernandez D: Combined intrathecal morphine and bupivacame for cesarean section. Anesth Analg 67:370, 1988

72. Bisgaard С, Mouridsen P. Dahl JB: Continuous lumbar epidural bupivacaine plus morphine versus epidural morphine after major abdominal surgery. Eur J Anaesthesiol 7:219, 1990

73. Zeidin RA, Normandin D, Landtwing D. Peters RM: Postpneumonectomy pulmonary edema. J Thorac Cardiovasc Surg 87:359, 1984

74. Verheijen-Breemhaar L, Bogaard JM, van den Berg B, Hilvering C: Postpneumonectomy pulmonary oedema. Thorax 43:323, 1988

75. George KA, Wright PMC, Chisakuta A: Continuous thoracic epidural fentanyl for post-thoracotomy pain relief: with or without bupivacaine? Anaesthesia 46:732, 1991

76. Lee A, Simpson D, Whitfield A. Scott DB: Postoperative analgesia by continuous extradural infusion of bupivacaine and diamorphine. Br J Anaesth 60:845, 1988

77. King MJ, Bowden MI. Cooper GM: Epidural fentanyl and 0,5% bupivacaine for elective caesarean section. Anaesthesia 45:285, 1990

78. Douglas MJ, McMorland GH, Janzen JA: Influence of bupivacaine as an adjuvant to epidural morphine for analgesia after cesarean section. Anesth Analg 67:1138, 1988

79. Badner NH, Reimer EJ, Komar WE, Moote CA: Low-dose bupivacaine does not improve postoperative epidural fentanyl analgesia in orthopedic patients. Anesth Analg 72:337, 1991

80. Cullen ML, Staren ED, El-Ganzouri A et al: Continuous epidural infusion for analgesia after major abdominal operation: a randomized, prospective, double-blind study. Surgery 98:718, 1985

81. Hakanson E, Bengtsson M. Rutberg H, Ulrick AM: Epidural morphine by the thoracic or lumbar routes in cholecyctectomy. Effect on postoperative pain and respiratory variables. Anaesth Intensive Care 17:166, 1989

82. Hendolin H, Lahtinen, J, Lansimies E et al: The effect of thoracic epidural analgesia on respiratory function after cholecystectomy. Acta Anaesthesiol Scand 31:645, 1987

83. Kochi T, Sako S, Nishino T, Mizuguchi T. Effect of high thoracic extradural anaesthesia on ventilatory response to hypercapnia in normal volunteers. Br J Anaesth 62:362, 1989

84. Shulman BS, Brebner J, Sandier AN: The effect of epidural morphine on postoperative pain relief and pulmonary function in thoracotomy patients, abstracted. Anesthesiology 59:A192, 1983

85. Welchew EA: The optimum concentration for epidural fentanyl. A randomized, double-blind comparison with and without 1:200,000 adrenaline. Anaesthesia 38:1037, 1983

86. Bomca JJ: General considerations of pain in the chest, p. 959. In Bonica JJ (ed): The Management of Pain. 2nd Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990

87. Lee УС. Abram SE: Intrapleural administration of bupivacaine for post-thoracotomy analgesia (letter). Anesthesiology 66:586, 1987

88. Clive DM, Staff JS: Renal syndromes associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engi J Med 310:563, 1984

89 Patrono С. Dunn MJ: The clinical significance of inhibition of renal prostaglandm synthesis.

Kidney Int 32:1, 1987

содержание   .. 29  30  31  ..