содержание   ..  19  20  21  ..

15

Продолжительная блокада межреберных нервов

Винцент В. С. Чен (Vincent W. S. Chan)

Обычная блокада межреберных нервов заключается во введении 3-5 мл раствора локального анестетика в каждое из подлежащих анестезии межреберий. Этот метод достаточно эффективно устраняет боли, исходящие из грудной клетки и из брюшной стенки [1-4] (рис. 15-1). Одновременно с обезболиванием заметно улучшается и вентиляционная функция легких [5-9]. Однако непродолжительный срок действия анестезии при обычной межреберной блокаде ограничивает ее применение. Продолжительная анес­тезия требует многократных повторных инъекций препарата. Каждая из серий подобных инъекций доставляет пациенту существенные неудобства и повышает опасность пневмоторокса.

Решение этих проблем стало возможным благодаря методу продолжительной межреберной блокады, предложенной O'Kelly и Garry [10] в 1981 г. Повторные инъекции больших количеств локальных анестетиков (10–20 мл) через катетер, введенный в одно из межреберий, способны обеспечить длительную аналгезию большого числа грудных дерматомов. К сожалению, длительная межреберная блокада, несмотря на высокую ее эффективность при обезболивании в области грудной клетки и брюшной стенки, незаслуженно остается непопулярной.

АНАТОМИЯ

Из 31 пары спинномозговых нервов, покидающих позвоночный канал через межпозвоночные отверстия, 12 пар выходят в грудном отделе, располагаясь между соответствующими ребрами. Каждый межреберный нерв формируется при слиянии двух корешков: заднего, содержащего нервный ганглий и несущего чувствительные (афферентные) нервные во­локна, и переднего корешка, содержащего двигательные (эфферентные) волокна (рис. 15-2). Каждый спинномозговой нерв разделяется в паравертебральном пространстве на две ветви. Анатомические особенности паравертебрального пространства отражены на рис. 15-3. Дорсальная ветвь посылает нервы к коже спины и двигательные ответвления – к аксиллярным мышцам (в том числе к распрямителю спины) и к лопатке. От передних ветвей в самом их начале отходят преганглионарные симпатические во­локна, которые в виде белых соединительных веточек входят в грудной симпатический ствол (см. рис. 15-2). Постганглионарные волокна возвра­щаются в виде серых соединительных веточек. В последующем передние ветви проходят кпереди по нижнему краю соответствующего ребра, иннервируя кожу и мышцы грудной клетки.

Рис. 15-1. Обычная межреберная блокада.

Тщательное выполнение методики блокады снижает частоту развития пневмоторакса. Инъек­цию производят в области реберного угла, так как псреднезадний размер межреберного пространства здесь наибольший (около 8 мм), (а) Два пальца устанавливают на соседние межреберья, фиксируя ребро, (б) Кожу над нижним межреберьем сдвигают кверху, пальпи­руют ребро под нижним пальцем, (в) Иглу малого калибра вводят прямо над ребром, (г) Иглу подтягивают, натяжение кожи уменьшают. Иглу повторно вкалывают и вновь подтягивают, ориентируясь на ребро. При каждом подтягивании иглы все больше ослабляют натяжение кожи. Постепенно нижний палец занимает свое исходное положение. Наконец, игла «огибает» нижний край ребра. В этот момент ее продвигают на 3–4 мм и инъецируют локальный анестетик. Для обезболивания одного дерматома требуется проведение многочисленных инъекций в отличие от продолжительной межреберной аналгезии.

Рис. 15-2. Формирование и распределение обычного спинномозгового нерва.

Межреберные нервы в действительности представляют собой передние ветви 12 пар торакальных нервов. Последний 12-й межреберный нерв лежит ниже XII ребра и в некоторых случаях (и более справедливо) называется подреберным нервом. Межреберные нервы обеспечивают сенсорную, мо­торную и симпатическую иннервацию большей части грудной клетки и брюшной стенки.

Рис. 15-3. Паравертебральнос пространство (заштрихованный участок). Поперечное сечение на уровне среднегрудного отдела позвоночника.

Паравертебральное пространство имеет треугольную форму. Задняя его стенка сформирована верхней попсрсчно-реберной связкой, проходящей от нижнего края поперечного отростка вверх к верхнему краю нижележащего ребра. Париетальная плевра отграничивает это пространство спереди и снаружи. Медиальная стенка сформирована заднебоковой поверхностью тела позвонка, межпозвоночным отверстием и его содержимым.

Межреберные нервы лежат в подреберных желобках вместе с межреберными сосудами (артерией и веной), заключенные с обеих сторон слоями межреберных мышц (рис. 15-4 и 15-5). От каждого межреберного нерва отходят кожные и мышечные веточки: 1) передняя кожная веточка, иннервирующая среднюю область грудной клетки и живота; 2) боковая кожная веточка, отходящая в среднеподмышечной области и разделя­ющаяся затем на переднюю и заднюю веточки, иннервирует большую часть грудной клетки и брюшной стенки. Кожные ответвления межреберных нервов (переднее и заднее) обеспечивают на соответствующем уровне сегментарную иннервацию всей кожной полосы, формирующей дерматом.

В практическом отношении важно знать, что межреберная блокада будет полной, если она проведена на участке нерва проксимальнее места отхождения боковой ветви (т.е. около реберного угла). Существование многочисленных взаимосвязей между межреберными нервами приводит к тому, что полная анестезия одного из дерматомов может быть достигнута лишь при блокаде двух соседних межреберных нервов (т. е. всего блокируется три межреберных нерва). Следовательно, боли от разреза в параспинальной или в параскапулярной области (так называемый заднебоковой торакотомический разрез) не могут быть полностью устранены с помощью межреберной блокады. Эти области иннервируются преимущественно задними ветвями грудных нервов. Кроме того, при разрезе по средней линии необходима двусторонняя межреберная блокада, так как в значительной степени передняя срединная область иннервируется с обеих сторон.

Рис. 15-4. Ход межреберного нерва. Мышечные и коллатеральные ветви не показаны Под­черкнуто, что на всем протяжении межреберный нерв заключен между двумя слоями мышц спереди и апоневрозом (задняя межреберная мембрана) – сзади.

Ветви межреберных нервов, подходящие к мышцам, обеспечивают не только моторную функцию, но также чувствительность мышц, связок суставов, костей и фасций. Веточки двух первых пар межреберных нервов участвуют в иннервации верхней конечности и верхнего отдела туловища Пары межреберных нервов с 3-го по 6-й обеспечивают иннервацию мышц грудной клетки, а пары с 7-й по 11-ю – дополнительно иннервируют брюшные мышцы и фасции. Боль от разрезов в этих районах удается купировать при анестезии соответствующих межреберных нервов. Однако блокиро­вание этих нервов не устраняет болей, связанных с повреждением внутрен­них органов.

Рис. 15-5. Задний (а) и боковой (б) разрезы через шестое межреберное пространство.

Ориентиром при введении иглы для блокирования межреберных нервов служит реберный угол (7-8 см от средней линии спины). Nunn и Slavin [11] детально описали заднее межреберное пространство в данном участке (см. рис. 15-5). В области реберного угла заднее межреберное пространство плотно заполнено жировой тканью, оно имеет форму треугольника с поперечником около 0,75 см² на уровне шестого межреберного проме­жутка. В нем располагаются межреберные вена, артерия и нерв, про­ходящие именно в указанном порядке, считая сверху вниз.

Ствол межреберного нерва, часто разделенный на несколько пучков, проходит в подреберной борозде, располагаясь между двумя слоями мышц. Для введения локального анестетика в межреберное пространство в зоне реберного угла игла должна проникнуть через слой наружных межреберных мышц и заднюю (внутреннюю) межреберную мембрану. Эта мембрана в действительности является апоневрозом, производным внутренних межреберных мышц. Изнутри межреберный нерв отделен от париетальной плевры самой внутренней межреберной мышцей.

Важно помнить, что расстояние от заднего края ребра до париетальной плевры в среднем не более 8 мм. Чтобы не допустить прокола плевры и, следовательно, пневмоторакса, иглу не следует продвигать за нижний край ребра далее 3-4 мм. При этом еще остается безопасный участок величиной 4-5 мм. Столь же важное значение имеет то обстоятельство, что задняя межреберная мембрана непроницаема для локальных анестетиков. По­этому невральная блокада не наступает, если игла не проникла за эту мембрану.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

Методика длительной блокады межреберных нервов позволяет обеспечить анестезию и аналгезию нескольких дерматомальных сегментов при инъекции локального анестетика в одно из задних межреберных пространств. Распространение локального анестетика из места его введения может происходить следующими путями:

1)     в субплевральное пространство (рис. 15-6 и 15-7) [11-12];

2)     в паравертебральное пространство, соеди­няющее межреберные пространства между собой (рис. 15-8) [10, 12-14] и

3)     преимущественно в эпидуральное пространство (см. рис. 15-8) [15]. Распространение локальных анестетиков всеми указанными путями было подтверждено как в клинике, так и на трупах с помощью индийской туши, рентгеноконтрастных веществ и радиоизотопов (табл. 15-1).

Рис. 15-6. Схема распространения раствора локального анестетика, инъецированного на глу­бине 3 мм за нижним краем ребра.

Прямое сообщение между отдельными межреберьями отсутствует, но растворы локальных анестетиков, скопившиеся в заднем отделе одного из межреберий, могут проникать в соседние по субплевральным путям (см. рис. 15-6, 15-7). Париетальная плевра рыхло соединена с внутренней по­верхностью ребер, поэтому при значительном объеме раствора локального анестетика препарат легко может распространяться вверх и вниз. Внутрен­няя межреберная мышца очень тонкая и не мешает этому. Распространение локального анестетика по субплевральному пространству в апикальном и в каудальном направлениях зависит от объема введенного раствора. При введении малых его количеств (5 мл), как при обычной межреберной блокаде, распространения на соседние межреберные промежутки не проис­ходит [13].

Рис. 15-7. Боковая рентгенограмма грудной клетки после инъекции 20 мл раствора локального анестетика и контрастного вещества. Их распространение в субплевральном пространстве подтверждается выбуханием плевры над ребрами в сторону легкого. Контрастное вещество распространяется на протяжении нескольких грудных сегментов. (По Crossley, Hosie [16], с разрешения.)

Анатомически заднее межреберное пространство в медиальном его отделе соединяется с паравертебральным пространством (см. рис. 15-3 и 15-8). Последнее в свою очередь сообщается с эпидуральным простран­ством через межпозвоночное отверстие. Поэтому после инъекции больших объемов локального анестетика он может распространяться медиально, проникая вначале в паравертебральное, а затем и в эпидуральное про­странство [15].

Рис. 15-8. Поперечное сечение через средний грудной позвонок на уровне межпозвоночного отверстия.

Область паравертебрального пространства заштрихована. Стрелки показывают возможные пути распространения локального анестетика из межреберного пространства в паравертебральное и далее в эпидуральнос пространство.

МЕТОДИКА

Положение пациента и ориентиры

Продолжительную блокаду межреберных нервов можно выполнять в положении пациента сидя или лежа на боку. Если манипуляцию проводят в конце операции при еще сохраняющемся наркозе, то, естественно, вы­бирают последнюю позицию. В остальных случаях выбор позиции зависит от врача, выполняющего блокаду. Особенности методики проведения блокады в положении пациента на боку не описаны в литературе. По мнению автора, это вполне выполнимо. Роль силы тяжести в дальнейшем распространении введенного анестетика точно не установлена. Возможно, что сидячее положение предрасполагает к каудальному распространению раствора локального анестетика, а положение на боку – к проникновению препарата медиально в паравертебральное пространство.

Таблица 15-1. Механизм действия (распространение локального анестетика)

По анатомическим данным, реберный угол служит основным ориентиром при пункции и при введении катетера. Реберный угол находится на расстоянии 7-8 см от средней линии спины. В этом участке межреберное пространство имеет самый большой переднезадний размер (около 8 мм от задней межреберной мембраны до париетальной плевры). Поэтому манипуляции в области реберного угла снижают опасность развития пневмоторакса.

Идентификация ребер и пальпация реберного угла могут быть затруднены, особенно у тучных пациентов. В подобных случаях может помочь ретроградная пальпация от подмышечной области, где ребра расположены наиболее поверхностно, в направлении кзади до средней линии. При подсчете ребер помогают также поверхностные ориентиры. Так, нижний угол лопатки обычно соответствует уровню VII ребра. Для подхода к верхним ребрам руку на соответствующей стороне поднимают над головой. При этом лопатка отходит кнаружи, облегчая доступ.

Выбор межреберного промежутка для введения иглы или катетера определяется локализацией источника болей. Оптимальным является введение локального анестетика в центре создаваемой полосы анестезии или в центральный дерматом по отношению к операционному разрезу.

Выполнение процедуры

До начала проведения межреберной блокады пациенту устанавливают внутривенный катетер. При необходимости назначают седативные сред­ства. Пациент находится в положении сидя, упираясь руками в стол. Место инъекции над ребром определяют с помощью пальпации. Этот участок обрабатывают антисептиком и отгораживают для соблюдения стериль­ности. В место прокола иглой малого калибра вводят 1% раствор лидокаина, создавая «лимонную корку». Прокол кожи проводят иглой калибра 18, чтобы облегчить последующее введение эпидуральной иглы калибра 16 или 18. Благодаря этому удается избежать больших усилий при введении иглы с коротким срезом.

После того как игла наткнулась на ребро, она «обходит» его снизу, осторожно продвигаясь за его нижний край на 3-4 мм. Момент ощущения «хлопка» или «провала» указывает на проникновение иглы через заднюю межреберную мембрану. Часто этот «хлопок» может быть очень слабым. Здесь не ощущается такого преодоления сопротивления, как при про­калывании желтой связки при эпидуральной пункции.

Срез иглы ротируют в медиальном направлении, предварительно удалив мандрен. Пустой шприц присоединяют к игле и подсасыванием контро­лируют, не поступает ли в него кровь или воздух. При отрицательных результатах аспирационного теста обычный эпидуральный катетер про­водят на 3-5 см медиально в направлении средней линии, к заднему межреберному пространству. Эпидуральную иглу извлекают, оставляя катетер, введенный в межреберное пространство (рис. 15-9). Катетер необ­ходимо тщательно закрепить на коже, чтобы не допустить его смещения.

Возможные технические трудности

Появление крови в шприце при аспирации указывает на прокол межреберного сосуда. Всю процедуру следует повторить заново в соседнем участке. Если ощущается четко выраженное преодоление препятствия, то это скорее всего говорит о проколе париетальной плевры и о проникно­вении иглы в плевральную полость. В подобном случае можно поступать двояко: ввести катетер в плевральную полость и продолжить обезбо­ливание по методу внутриплевральной аналгезии (см. гл. 16) или извлечь иглу и повторить пункцию заново. В любом случае следует проделать рентгенологическое исследование грудной клетки в связи с возможностью пневмоторакса, а при его обнаружении начать соответствующее лечение.

Если при введении катетер встречает сопротивление, то эпидуральную иглу извлекают, а затем вновь вводят под углом 60 ° к поверхности кожи в медиальном направлении. Это облегчает проведение катетера в направ­лении к средней линии. Однако если при введении катетер совсем не встречает сопротивления, то следует заподозрить возможность его про­никновения в плевральную полость.

Варианты методики

После операции торакотомии межреберную катетеризацию легче всего проводить под контролем зрения непосредственно перед зашиванием грудной клетки. При этом из интраторакального доступа париетальную плевру отслаивают до места введения катетера в субплевральное пространство. Затем катетер вводят в заднее межреберное пространство через тонкий слой самой внутренней межреберной мышцы.

Известны также и другие способы катетеризации, помимо введения обычного эпидурального катетера [17-22].

Рис. 15-9. Положение межреберного катетера.

Выбор локального анестетика и его дозировка

В большинстве случаев для блокады межреберных нервов применяют бупивакаин с адреналином (или без него). Абсорбция локального анесте­тика при межреберной блокаде происходит значительно быстрее, чем при других методах региональной анестезии [23]. Поэтому при каждой инъек­ции рекомендуют вводить не более 100 мг бупивакаина. При добавлении адреналина (1:200000) абсорбция и уровень анестетика в крови снижаются. По данным одного из исследований [17], 4-кратное введение по 100 мг бупивакаина за 24 ч создало в крови среднюю концентрацию 1,19 мкг/мл (±0,18), не оказывавшую токсического действия.

До настоящего времени все еще не установлены оптимальные дозировки концентрации и объемы раствора бунивакаина, которые следует исполь­зовать при блокаде межреберных нервов. В частности, предстоит определить, что лучше вводить для более надежной аналгезии: 20 мл 0,5% раствора бупивакаина или 40 мл 0,25% раствора этого препарата.

Интервалы между повторными введениями

Большинство исследований по продолжительной межреберной аналгезии проводилось при интермиттирующем введении анестетиков (табл. 15-2). После инъекции 100 мг бупивакаина без адреналина обезболивание при переломе ребер длилось 7-13 ч [10, 15]. При разрезах в межреберье длительность обезболивания не превышает 6-7 ч [19]. При добавлении адреналина продолжительность аналгезии увеличивается. Отмечено, что длительное (до 6 дней) проведение аналгезии безопасно и не сопровож­дается клинически выраженными признаками токсического действия ло­кального анестетика [10, 14].

Разработаны специальные протоколы длительных инфузий. Safran и сотр. [24] применяли при этом 1% раствор лидокаина по 1 мг/кг/ч после вводной дозы 1,5% лидокаина по 3 мг/кг вместе с адреналином (1:160000). Концентрация лидокаина в крови после назначения вводной дозы не превышала 1,9 ± 0,7 мкг/мл, а при постоянной инфузий-4,8 ± 0,9 мкг/мл.

Sabanathan и сотр. [14, 25] сообщили о продолжительной инфузий 0,5% раствора бупивакаина после торакотомии. Пациентам вначале вводили 10–20 мл 0,5% бупивакаина и продолжали инфузий раствора по 5-10 мл/ч. На фоне этой аналгезии больным обычно не требовалось дополнительно вводить опиоиды.

ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИКЕ

Продолжительную блокаду межреберных нервов не следует применять в качестве единственного метода обезболивания при операциях, за исключением небольших разрезов на грудной клетке или брюшной стенке.

Эффективное обезболивание с помощью этого метода удавалось обеспечивать при переломах ребер [10, 15, 26, 27], при «болтающейся» грудной клетке, после торакотомии [13, 14, 17, 20-22, 24, 25], при стернотомии [28] и холецистэктомии [19, 29]. Не изучено применение этого метода при острых случаях опоясывающего герпеса и при постгерпетических невралгиях (см. табл. 15-2).

ОСЛОЖНЕНИЯ

Недостаточная аналгезия

Причиной недостаточной аналгезии чаще всего бывает неправильное введение катетера. Скопление локального анестетика в толще межреберной мышцы или перед задней межреберной мембраной всегда приводит к неадекватной аналгезии.

Таблица 15-2. Сообщения об аналгезии с использованием продолжительной блокады межреберных нервов

Продолжение таблицы

Встречаются случаи тахифилаксии к локальному анестетику. При этом ослабление аналгезии происходит чаще всего спустя 24-48 ч после их введения. Тенденция к сокращению длительности и зоны распространения аналгезии, так же как и потребность в увеличении их дозировки увеличивает опасность токсических реакций и заставляет прекращать обезболивающую терапию этим методом.

Пневмоторакс

Частота клинически выраженных случаев пневмоторакса при исполь­зовании этого метода остается неизвестной. Проколы париетальной плевры были отмечены в 42% случаев при исследованиях на трупах и в 14% по данным одной из клинических работ [12, 13]. Правда, Murphy [29] не отметил ни одного случая пневмоторакса при проведении межреберной блокады у 25 больных, подвергшихся операции холецистэктомии.

Повреждение сосудов

Опубликовано единственное сообщение о развитии обширной гематомы на боковой поверхности грудной клетки у пациента, оперированного на сердце. Межреберные катетеры с обеих сторон вводили больному после прекращения гепаринизации [28]. Большие гематомы из межреберных сосудов способны коллабировать соответствующее легкое, поэтому про­должительная блокада межреберных нервов противопоказана больным с геморрагическим диатезом.

Токсическое действие локального анестетика

Токсичность локального анестетика может проявиться при его аб­сорбции или же после случайного введения в просвет сосуда. Сообщалось о безосложненном проведении межреберной блокады в течение 6 дней [10]. Тем не менее до сих пор не установлено, происходит ли нарастающая кумуляция препарата при длительной инфузии или чаще при повторных инъекциях. Незамеченное введение анестетика в просвет сосуда может иметь место также при случайном смещении катетера и его проникновении через стенку сосуда.

Повреждение нерва

Не было описано случаев невралгии даже после длительной блокады межреберных нервов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Продолжительная блокада межреберных нервов легко выполнима. Возможные осложнения при ее проведении не отличаются от возникающих при обычной межреберной блокаде, но введение катетера избавляет пациента от многократных проколов и повторного риска развития пневмоторакса. Популярность продолжительной межреберной блокады должна возрастать, учитывая ее обоснованность и предсказуемую эффективность.

Список литературы

1. Cironin, Davies MJ: Intercosta1 block for Postoperative pain relief. Anaesth Intensive Care

2. Bridenbaugh PO, DuPen SL, Moore DC et al: Postoperative intercostal nerve block analgesia versus narcotic analgesia. Anesth Analg 52:81, 1973 diiaigisia

3. Engberg G: Single-dose intercostal nerve blocks with etidocaine for pain relief after upper abdominal surgery. Acta Anaesthesiol Scand, suppl. 60:43 1975 pp

4. Moore DC: Intercostal nerve block for postoperative somatic pain following surgery of the thorax and upper abdomen. Br J Anaesth, suppl. 47:284, 1975 ё У "' inc шогах

5. Bergh N Dottore В Axison L et al: Effects of intercostal blockade on lung function after thoracotomy. Acta Anaesthesiol Scand, suppl. 24:85 1966

6. Engberg G, Wiklund L: Pulmonary complications after upper abdominal surgery: their prevention with intercostal blocks. Acta Anaesthesiol Scand 32 • 1 1988 picvciiiiun

1•нeierвR' У^0^' schoene.RB•• ^ect of intercostal nerve blockade on respiratory mechanics and CO^ chemosensitivity at rest and exercise. Anesthcsiology 70 • 13 1989

8. baust RJ, Nauss LA: Post-thoracotomy intercostal block: comparison of its effect'on pulmonary lunction with those of intramuscular meperidine. Anesth Analg 55 • 542 1976

9. Toledo-Pereyra LH DeMeester T: Prospective randomized evaluation of'intrathoracic intercostal nerve block with bupivacame on postoperative ventilatory function. Ann Thorac Surg 27:203,

10. O'Kelly E. Carry R. Continuous pain relief for multiple fractured ribs. Br J Anaesth 53-989 1981

11. NunnJF, Slavm G: Posterior intercostal nerve block for pain relief after cholccystectomy Anatomical basis and efficacy. Br J Anaesth 52-253 1980 ^ybiLciumy.

12' act^B^J ^пЙ^^-ЙГ^Й1 nerve blockade- An в"^01™! ^У to elucidate its mode of

13. MowbravA .Wong KKS. Murray JM: Intercostal catheterisation. An alternative approach to the paravertebral space. Anaesthesia 42:958 1987 ^ u<u-n ш ini

14' siSьana^an s' ^"^ pradhanGN et ah Continuous intercostal nerve block for pain relief after thoracotomy. Ann Thorac Surg 46:425 1988

15- ^Я11 ^.^ EJ. Reynolds W J et al: Epidurat block using large volumes of local anesthetic solution for intercostal nerve block. Anesthesiology 63-214 1985

BrT^ialth ^^^f^^^ study 0{mtercosvd\ "erve blockade in healthy volunteers.

17. Chan VWS Chung F, Cheng DCH et al: Analgesic effect of continuous intercostal nerve block following thoracotomy, abstracted. Anesth Analg 68 • S50 1989

18. Ishizuka E, Iwasaki A. Okutsu Y. Kobayaski T: Continuous intercostal nerve block for pain relief after lumbar incision. J Urol 122:506, 1979

19. Kirno К, LmdellK: Intercostal nerve blockade (letter). Br J Anaesth 58:246 1986

f^S ff.Lauven PM,Schneider B, Kunath U: Repetitive intercostal nerve block via catheter -., '?; P0^0?^11^ P^" relief after thoracotomy. Thorac Cardiovasc Sure 37-273 1989

21. Olivet RT, NaussLA, PayneWS: A technique for continuous intercostal nerve block analgesia following thoracotomy. J Thorac Cardiovasc Surg 80-308 1980 ai.aigcsid

22. Restelli L, Movilia P, BossiL, Cuironi C: Management of pain after thoracotomy: a technique of multiple intercostal nerve blocks (letter). Anesthesiology 61-353 1984

23. Moore DC, M other LE. Bridenbaugh LD et al: Arterial and venous plasma levels of bupivacaine following peripheral nerve blocks. Anesth Analg 55 - 763 1976 p va^dinc

24. Safran D, Kuhlman G, Orhant ЕЕ et al: Continuous intercostal blockade with lidocaine after thoracic surgery. Clinical and pharmacokinetic study. Anesth Analg 70-345 1990

25. Sabanathan S, M-earns A J. Bickford Smith PJ et al: Efficacy of continuous extrapleural intercostal nerve block on post-thoracotomy pain and pulmonary mechanics. Br J Surg 77-221 1990

26. Lyies RJr. SkurdalD. Stene J. Jaberi M: Continuous intercostal catheter techniques for'treatment ol post-traumatic thoracic pain, abstracted. Anesthesiology 65-A205 1986

27. Murphy DF: Continuous intercostal nerve blockade for fractured ribs and postoperative analgesia Description of a new technique. Reg Anesth 8:151, 1983 ^igcsia.

281 В^УАпа^Ш^?^0^^'" Rs et al\ continuous intercos^ blockade after cardiac surgery. 29" J^n^t?^^"!111!^8 intercosta1 nerve blockade for Pain relief after cholecystectomy. Br

содержание   ..  19  20  21  ..