содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  ..

14

Длительная анестезия плечевого сплетения, техника катетеризации

Мерседес Консепсион (Mercedes Concepcion)

Кокаин в качестве локального анестетика был предложен впервые Карлом Коллером в 1884 г. [I]. Эту дату можно считать временем рождения региональной анестезии. Вскоре после этого Halster [2] ре­комендовал вводить раствор кокаина в корешки плечевого сплетения под контролем зрения. Первый чрескожный блок плечевого сплетения был предложен Kulenkampff [3] в 1911 г. с использованием надключичного подхода, а затем – Hirschel [4] – через подмышечный подход. Межскаленный подход был описан Elienne [5] в 1925 г. В 1946 г. Ansbro [6] описал метод длительной блокады плечевого сплетения с применением катетера, вве­денного в периваскулярную оболочку через надключичный подход. Автор применял этот метод для обезболивания и улучшения циркуляции после несчастных случаев с повреждением сосудов руки. После этих ранних работ анестезия/аналгезия плечевого сплетения получила широкое распространение при обезболивании хирургических вмешательств на верхней ко­нечности и в послеоперационном периоде.

В последние годы концепция «футлярной анестезии» стала особенно популярной [7]. Плечевое сплетение расположено в закрытом пространстве, сформированном его фасциями (рис. 14-1). При введении больших объемов раствора локального анестетика его распространение ограничено фасциальным футляром, благодаря чему возможна блокада многих нервов на разных анатомических уровнях. Таким образом, блокада плечевого сплетения может быть произведена одной-единственной инъекцией. Введение катетера в это периваскулярное пространство позволяет поддерживать длительную анестезию/аналгезию.

Концепцию «футлярной анестезии» нельзя считать общепринятой. Tompson и Rorie [8] в 1983 г. изучали строение футляра плечевого спле­тения на трупах методами рассечения и рентгенографии, а на хирургических больных – с помощью компьютерной томографии (аксиальной). При этих исследованиях были обнаружены перегородки, формирующие отграниченные пространства вокруг отдельных нервов плечевого сплетения и ограничивающие распространение локального анестетика в районе плечевого сплетения. Поэтому может возникать потребность во множественных инъекциях с введением небольших по объему количеств локального анесте­тика, обеспечивающих полную невральную блокаду плечевого сплетения.

Рис. 14-1. Футляр плечевого сплетения.

Плечевое сплетение расположено внутри футляра, начинающегося от поперечных отростков шейных позвонков и продолжающегося на несколько сантиметров за подмышечной впадиной. Все методы блокады плечевого сплетения основаны на введении локального анестетика и его распространении внутри этого фасциального образования.

Partrige и сотр. [9] при исследовании подмышечного футляра на трупах также обнаружили в нем многочисленные перегородки, образующие отграниченные пространства. Правда, часто эти перегородки были неполными и не препятствовали распространению раствора, введенного в одно из подобных пространств. Сразу же после инъекции метиленовой сини в подмышечный футляр краска распространялась вокруг лучевого, средин­ного и локтевого нервов. Таким образом, наличие перегородок в под­мышечном футляре не создавало барьера в распространении локального анестетика, инъецированного в одно из таких пространств и множественные инъекции для создания эффективной анестезии нужны не были. Точно так же имеющиеся перегородки не препятствовали распространению раствора анальгетика, введенного через катетер.

Длительная блокада плечевого сплетения получила широкое распро­странение как метод продолжительного обезболивания при операциях и в послеоперационном периоде [10-13]. Разработка продолжительно действующих локальных анестетиков в значительной степени сократила потребность в длительной блокаде плечевого сплетения при операциях. Тем не менее Selander [14] все еще отстаивает преимущества методики катетерной анестезии при хирургических вмешательствах. По его мнению, необходимость выявлять парестезии во многом ухудшает результаты при­менения инъекционного метода. Он также считает излишним применение адреналина для продления анестезии, поскольку присутствие катетера позволяет дополнительно вводить локальные анестетики, если неполная анестезия связана с недостаточным поступлением препаратов.

В настоящее время основным показанием для длительной блокады плечевого сплетения является предупреждение послеоперационной боли. В связи с разработкой методов микрососудистой и восстановительной хирургии верхней конечности потребность в продолжительном обезболи­вании возросла. Использование методов продолжительной анестезии оправдано, в частности, в послеоперационном периоде, так как при этом обеспечиваются обезболивание, симпатическая блокада, а также усили­вается кровоток в поврежденной конечности.

АНАТОМИЯ

Плечевое сплетение образуют передние ветви спинномозговых нер­вов-четырех нижних шейных и первого грудного (С_V–С_VIII и Т_I). Кроме того, в состав шейного сплетения в ²/₃ случаев входят передние ветви от С_IV и в ¹/₃ случаев – от Т_II. Корешки этих спинномозговых нервов выходят из межпозвоночного отверстия и проходят позади позвоночной артерии, пересекая поперечные отростки соответствующих шейных позвонков (рис. 14-2). После этого корешки проходят в направлении I ребра и, соединяясь, формируют три нервных ствола (см. рис. 14-2; рис. 14-3). Пятый и шестой шейные корешки образуют верхний ствол, седьмой шейный нерв продолжается как средний ствол, а нижний ствол формируется при слиянии восьмого шейного и первого грудного нервов.

Стволы проходят между ключицей (спереди) и I ребром (сзади), разделяясь на переднюю и заднюю ветви. После пересечения I ребра эти ветви вновь объединяются в три основных тяжа плечевого сплетения. Латеральный тяж формируется передними ответвлениями верхнего и среднего стволов, средний тяж является продолжением переднего ответвления ниж­него ствола. Задний тяж образуется при слиянии трех задних ответвлений (табл. 14-1).

Рис. 14-2. Возникновение и формирование плечевого сплетения (анатомическая диаграмма).

Тяжи дают начало терминальным нервам плечевого сплетения (табл. 14-2). Латеральный и срединный тяжи образуют соответствующие части срединного нерва (см. рис. 14-3). Эти тяжи продолжаются как большие терминальные нервы. Боковой тяж продолжается как кожно-мышечный нерв, а срединный тяж формирует локтевой нерв. Задний тяж дает начало подмышечному (подкрыльцовому), а затем – лучевому нерву.

Плечевое сплетение дает начало большому числу более мелких нервов За исключением надлопаточного нерва (С_VI и С_VI), обеспечивающего чувствительность плечевого сустава, все веточки, отходящие от плечевого сплетения выше ключицы, являются двигательными нервами.

Симпатическая иннервация верхней конечности

Помимо сведений о формировании и распределении нервов верхней конечности (плечевое сплетение), важно знать о ее симпатической иннервации. Следует обратиться к гл. 3, содержащей общие сведения по анатомии симпатической системы.

Преганглионарные симпатические нейроны, обеспечивающие плечевое сплетение, расположены в промежуточном сером веществе спинного мозга. Сегментарное их распространение апикально доходит до Т_II (иногда до Т_I), а каудально – до Т_VIII-Т_IX. Постганглионарное обеспечение плечевого сплетения принадлежит нижнему шейному ганглию или чаще звездчатому ганглию (см. гл. 3). Постганглионарные симпатические волокна могут также подходить к центральным корешкам плечевого сплетения от симпа­тического сплетения, связанного с позвоночной артерией. После проник­новения в нервные стволы симпатические волокна сопровождают сома­тические волокна, участвуя в формировании стволов, тяжей и терми­нальных нервов сплетения.

Рис. 14-3. Плечевое сплетение (схематическая диаграмма).

 Таблица 14-1.

Происхождение трех тяжей плечевого сплетения

Латеральный тяж – передние ответвления верхнего и среднего стволов (С_V–С_VII)

Медиальный тяж – переднее ответвление нижнего ствола (С_VII-Т_I)

Задний тяж          – задние ответвления трех стволов (С_V-С_VIII и T_I)

Выделяют два разных типа проникновения симпатических волокон к верхней конечности.

1. Симпатические волокна подходят к перифе­рическим сосудам вместе с симпатическими нервами плечевого сплетения, как описано выше. При этом сосудосуживающие симпатические волокна распределяются вокруг периферических артерий [15].

2. Симпатические нервы отходят гораздо проксимальнее, сразу же от шейных симпатических узлов, и направляются к подключичной артерии.

Это симпатическое спле­тение продолжается по ходу сосуда и переходит на подмышечную артерию. Подобная симпатическая иннервация не распространяется дальше плечевой артерии.

Таблица 14-2. Терминальные нервы плечевого сплетения (пять больших нервов)

МЕТОДИКА

Длительную катетеризацию плечевого сплетения можно выполнять из любого подхода, предложенного для проведения его анестезии. Детальный разбор будет приведен только в отношении подмышечного и подключич­ного подходов, чаще всего используемых для устранения послеопера­ционной боли. Подробная информация о всех подходах при анестезии и аналгезии плечевого сплетения приведена в классической работе Winnie [15].

Любой из обычно используемых методов анестезии плечевого сплетения может быть применен для введения катетера на длительный срок. Поль­зуются методами введения катетера как над иглой, так и через ее просвет. Особого внимания заслуживают два момента, относящиеся к доступам:

1) необходимо проводить стимуляцию нерва, чтобы убедиться в точной идентификации нервных структур;

2) фасциальный футляр сплетения перед введением катетера должен быть растянут инъецированным в него раство­ром локального анестетика или физиологическим раствором.

Процедура

Подмышечный подход

Продолжительная блокада плечевого сплетения из подмышечного подхода выполняется по методике, описанной Winnie [15]. Плечо отводят на 90° или чуть меньше, пальпируют пульсацию на подмышечной артерии, нервно-сосудистый пучок пережимают пальцами в дистальном отделе (рис. 14-4). Раствор локального анестетика вводят в кожу большой или слегка затупленной иглой. В последнем случае или при использовании эпидуральной иглы кожу предварительно анестезируют острой иглой ка­либра 18. Применение затупленной иглы облегчает идентификацию мо­мента прокола подмышечного футляра, так как при этом отчетливее ощущается характерный «хлопок».

Для длительной анестезии/аналгезии плечевого сплетения вполне при­годны обычные внутривенные катетеры. Металлическая игла обычной внутривенной системы для надыгольного введения катетера имеет острый длинный срез (рис. 14-5). Подобный длинный срез создает повышенную опасность травмы нерва и повреждения сосуда по сравнению с тупой иглой с коротким срезом. Поэтому такие иглы следует применять с большой осторожностью.

Введение иглы рекомендуюn проводить либо тангенциально, либо параллельно ходу подмышечной артерии и обязательно прибегать к нейро-стимуляции. Для обеспечения контакта с нейростимулятором стилет от спинальной иглы калибра 26 укрепляют между пластиковой канюлей и металлическим проводником обычного внутривенного надыгольного катетера (рис. 14-6). Желательно несколько раз закрутить стилет вокруг металлического проводника. Зажим (типа «крокодил») скрепляет конец стилета с активирующим электродом стимулятора. Как упомянуто выше, применяют надыгольный катетер с тупоконечной иглой. Ее металличес­кая втулка обеспечивает контакт между нейростимулятором и нервом [16].

Работа со стимулятором описана Raj и сотр. [17] и Galindo [18]. Проникновение иглы в футляр плечевого сплетения документируется сги­банием пальцев в ответ на слабое электрическое раздражение. Момент проникновения ощущается как характерный «хлопок». Однако лишь сги­бание пальцев в ответ на электростимуляцию служит подтверждением правильного положения иглы. После этого в футляр вводят 2 мл раствора локального анестетика. Через 30 с должна исчезнуть мышечная реакция на нейростимуляцию. После этого игла с катетером продвигается на 0,5 см, чтобы надежнее закрепить катетер в футляре, и вводится 30-40 мл ло­кального анестетика при повторных контрольных аспирациях. После про­веденного растяжения подмышечного футляра в него вводят катетер по обычным правилам введения внутримышечного катетера. Если необходимо повторно верифицировать положение катетера, через его просвет вводят металлический проводник и проводят стимуляцию нерва с высоким нап­ряжением. При этом должны появиться соответствующие мышечные ре­акции.

После установки катетера можно поступать двояко:

1) катетер под­шивают и дополнительно укрепляют лейкопластырем (фиксируют положе­ние разгибания руки для удобства интермиттирующих инъекций для дли­тельных инфузий);

2) если применен внутривенный катетер калибра 18, через его просвет можно ввести подходящий эпидуральный катетер и зафиксировать его (рис. 14-7).

Описаны различные вариации методики подмышечного подхода для выполнения длительной анестезии плечевого сплетения [11, 13, 14, 19, 20].

Рис. 14-4. Подмышечный подход к плечевому сплетению.

А – указательный палец нащупывает пульсацию подмышечной артерии, иглу вводят танген­циально или параллельно ей. Место введения расположено в стыке большой грудной и клювовидно-плечевой мышц, непосредственно под верхушкой указательного пальца. При проколе фасциального футляра ощущается характерный «щелчок» или «хлопок». Однако лишь сгибание пальцев в ответ на нейростимуляцию подтверждает правильное расположение иглы;

Б – после распирания футляра 30-40 мл введенного раствора локального анестетика в него проводят катетер тем же способом, что и обычный внутривенный катетер. (По Brieclenbangh [31], с разрешения.)

Рис. 14-5. Три типа среза иглы.

а – игла для обычного внутривенного катетера с острым срезом (А-срсз). Длинный срез иглы приводит к более частому травмированик» нерва;

б– срез, типичный для «блокирующей иглы» (В-срез). Более короткий срез предохраняет от травмирования нерва (по теоретическим соображениям);

в – срез иглы Кроуфорда короткий и тупой, но только эти иглы рекомен­дованы для эпидуральных процедур в США. Редкое использование этих игл является следствием большой популярности игл с В-срезом для нсвральной блокады методом одно­кратной инъекции. Легкость введения надыгольного катетера с А-срезом привела к тому, что ее приспособили и для длительной катетеризации области плечевого сплетения.

Рис. 14-6. Комплект из иглы и электростимулятора для длительной блокады плечевого сплетения с помощью надыгольного катетера (внутривенного).

1 - внутривенный надыгольный катетер; 2 - стилет от спинальной иглы калибра 26; 3 зажим («крокодил»), прикрепленный к стилету и к выводному терминалу малого напряжения от электростимулятора; 4 - нейростимулятор; 5 - заземление, крепящееся к электростимулятору (на диаграмме обозначенное как Gen) и к пациенту; 6 - шприц и магистраль.

Рис. 14-7. Катетеризация через подмышечный доступ. Внутривснный катетер калибра 18 подшит и укреплен на месте лентой лейкопластыря.

Межскаленный подход

Различные варианты межскаленного метода были описаны Manriquez и Pallares [12], Winnie [21], Rosenblatt и Cress [22], Vatashsky и Aronson [23]. Проведение катетера межскаленным доступом затруднено тем обстоятельством, что игла при этом методе должна быть направлена перпендикулярно к плечевому сплетению (рис. 14-8). Подобное направление иглы, а следовательно, и катетера создает проблемы.

Модифицированный метод Seldinger был развит Rosenblatt и Cress с целью преодоления этих трудностей. Авторы определяли локализацию плечевого сплетения, раздражая его иглой калибра 25. Потом эту иглу извлекали, на ее место вводили эпидуральную иглу калибра 18 и вновь проводили нейростимуляцию для идентификации плечевого сплетения. Футляр плечевого сплетения растягивали, вводя 40 мл раствора локального анестетика. Через просвет иглы вводили проволочный проводник, продви­гая его на 4 см дистальнее. Наконец проводник замещали катетером калибра 18.

Рис. 14-8. Межскаленный подход при блокаде плечевого сплетения.

Желобок между скаленными мышцами нащупывается при проведении пальцами кзади от места прикрепления к ключице грудино-ключично-сосцевидной мышцы (на уровне перстне­видного хряща) и над брюшком передней лестничной мышцы. Иглу вводят в Межскаленный желобок на уровне перстневидного хряща. Направление иглы книзу под углом 45°, кнутри и слегка кзади. (По Bridenbaugh [31], с разрешения.)

Подключичный периваскулярный доступ

Подключичный периваскулярный подход лучше всего использовать по методике, описанной Winnie и Colins [24] (рис. 14-9). При этом методе иглу вводят в мышцы шеи на 2,5 см выше ключицы и направляют строго каудально. Для катетеризации иглу вводят несколько выше, в средней части межскаленного желобка. Игла при этом направляется каудально, а затем чуть латеральное, что облегчает проведение катетера вдоль продольной оси сплетения. После растяжения футляра сплетения катетер продвигают, как это описано в случае подмышечного подхода.

Подключичный (инфраклавикулярный) доступ

Смещение катетера в результате движений руки является обычной проблемой при различных подходах к плечевому сплетению. Продвижение катетера на 5 см и более в глубь периваскулярного футляра, укрепление его швами и полосками лейкопластыря уменьшает опасность смещения. Изменения положения головы и руки приводят к выпадению катетера, введенного межскаленным и подмышечным доступами. Методом, обеспечивающим наибольшую стабильность катетера при длительной анестезии/аналгезии плечевого сплетения, является его введение из подключичного доступа.

Описание этого метода впервые дано Brazy и сотр. в 1917 г. [25]. Современная модификация этого метода предложена Raj и сотр. в 1973 г. [26]. Пациент лежит на спине, рука отведена под 90°, а голова повернута в противоположную от места пункции сторону (рис. 14-10). Пальпируют ключицу на всем протяжении, определяют ее середину. Иглу вводят на 2 2,5 см ниже средней точки ключицы. Точка введения иглы находится на линии, соединяющей середину ключицы с точкой пульсации подмышечной артерии. Сама проведенная линия точно отражает проекцию хода пле­чевого сплетения (см. рис. 14-10; рис. 14-11). Кожу в месте инъекции инфильтрируют раствором локального анестетика.

Рис. 14-9. Подключичный периваскулярный подход к плечевому сплетению.

Межскаленный желобок определяется пальцем, скользящим кзади от заднего края кивательной мышцы на уровне перстневидного хряща и над брюшком передней лестничной мышцы. Когда желобок обнаружен, палец погружают в него возможно глубже. Затем вводят иглу точно над погруженным пальцем и продвигают ее в каудальном направлении. (По Bridenbaugh [31].)

Raj и сотр. рекомендуют применять спинальную иглу калибра 22 длиной 9 см и надыгольный катетер 5¹/₄ дюйма. Нейростимуляцию для идентификации плечевого сплетения осуществляют так же, как и при всех методах длительной анестезии. Надыгольный катетер сам по себе является футляром, а конец иглы может служить стимулирующим электродом. Металлический стержень иглы при этом отграничен и не вызывает электро-неврального сокращения мышц.

После инъекции раствора локального анестетика в периваскулярное пространство надыгольный катетер просто продвигают вглубь, наподобие внутривенного катетера. Не следует продвигать его слишком глубоко в нижнюю часть подмышечной области, так как это приводит к неполному обезболиванию.

При данном подходе, как и при любом другом, может произойти прокол сосудов. Пневмоторакс не должен возникать, так как игла на­правится латерально, вдали от плевры и от легких при всех доступа.

Фиксацию катетера швами следует осуществлятьпри всех доступах.  Необходимо применять мазь с бетадином и стерильные клеющие повязки (рис. 14-12). При проведении инфузии и при закреплении катетера ему нужно придавать распрямленное положение.

Рис. 14-10. Схематическое изображение ориентиров при подключичном подходе для блокады плечевого сплетения (по Bridendaugh [31]), с разрешения.

Выбор локального анестетика и его дозировка

Блокаду плечевого сплетения и выключение симпатической иннервации можно проводить как посредством интермиттирующих инъекций, так и продолжительных инфузий. Перемежающие инъекции 20-30 мл 0,25% и (или 0,5%) раствора бупивакаина каждые 4-6 ч обеспечивают достаточную аналгезию и симпатическую блокаду на протяжении нескольких дней [12, 13]. Однако эффективна все же продолжительная инфузия локального анестетика. Преимуществом инфузионной тактики, помимо надежной и адекватной аналгезии, является ограниченный срок ее проведения (не более суток). Это сводит к минимуму опасность инфицирования и неправильной дозировки препарата, весьма вероятных при повторных инъекциях.

Рис. 14-11. Ориентиры при подключичном доступе для блокады плечевого сплетения.

Как видно на модели, определяется и маркируется середина ключицы. Иглу вводят на 2-2,5 см ниже этой точки. Линия указывает направление иглы и ее продвижение от места введения до точки, где начинает пальпироваться подключичная артерия.

Оптимальная доза локального анестетика при длительной инфузии точно еще не установлена. В табл. 14-3 приведены сведения о блокаде плечевого сплетения методом длительных инфузии, полученные при не­большом числе наблюдений. Haynsworth и сотр. [13] начинали инфузии с введения 0,125% раствора бупивакаина по 5 мл/ч. Скорость инфузии постепенно увеличивали до 7-10 мл/ч, а концентрацию бупивакаина повышали до 0,25%. Это обеспечивало более выраженную аналгезию и симпатическую блокаду. Rosenblatt и Cress [19, 22] сообщили о длительных инфузиях с использованием подмышечного и межскаленного подходов. В обоих случаях введение 0,25% раствора бупивакаина по 10 мл/ч обеспечивало хорошие результаты. По нашим наблюдениям, инфузия 0,25% раствора бупивакаина по 8-12 мл/ч позволяет достичь отличной аналгезии и симпатической блокады. Правда, при подобной дозе бупивакаина может выключаться также и двигательная функция руки.

Рис. 14-12. Положение кл i стера после блокады плечевого сплетения из подключичного доступа. Катетер фиксируют швами, отгораживают стерильным бельем, удерживают в рас­прямленном состоянии.

Катетеры подводят к плечевому сплетению на различные сроки - от 17 ч [10] до 11,5 дней [12]. О развитии общей или локальной инфекции в связи с длительным пребыванием катетера в области плечевого сплетения в литературе не сообщалось. Некоторые работы посвящены результатам посевов из верхушки катетера после его извлечения [10-13]. По по­лученным данным, не было отмечено зависимости между положительными результатами посевов и сроками пребывания катетера в области плечевого сплетения.

Таблица 14-3. Метод введения и дозы препарата при катетеризации пле­чевого сплетения

' Бупивакаин 0,125% не обеспечивает достаточной аналгезии и симпатэктомии, необхо­димы более высокие концентрации и большая скорость инфузии.

ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИКЕ

Длительную блокаду плечевого сплетения обычно назначают для обезболивания, выключения симпатической иннервации и для улучшения кровотока в случаях сосудистой недостаточности. Этот метод используют при лечении больных с сосудистой недостаточностью, вызванной внутри-сосудистыми введениями лекарственных препаратов [12, 13], при травмах руки или ампутации пальцев [19], а также при длительных и больших операциях на верхней конечности [10, 20, 27]. Кроме того, длительная блокада плечевого сплетения показана больным с ранней рефлекторной симпатической дистрофией. Этот метод можно назначать больным любого возраста, в том числе и детям.

Непрерывная аналгезия с помощью длительной невральной блокады дает выраженный физиологический эффект у больных с травмами. После­операционное возбуждение способно усиливать боль [28]. Анестезия и аналгезия, создаваемые при длительном введении локального анестетика, предупреждают возбуждение. Это особенно важно у пациентов с травма­тическими повреждениями, сохраняющих ощущение своего состояния. Rosenblatt и сотр. [19] описали травматическое повреждение руки у 15-лет­него подмастерья плотника; в данном случае четко прослеживались преимущества этого метода.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Блокада плечевого сплетения может сопровождаться осложнениями. Последующее обсуждение ориентировано преимущественно на осложнения, свойственные, длительной блокаде.

Токсическое действие локальных анестетиков

Концентрация бупивакаина в крови при продолжительном его введении в область плечевого сплетения изучена несколькими авторами. Haynsworth и сотр. [13] определяли концентрацию бупивакаина на 8-, 9- и 10-й день инфузии 0,125% раствора этого анестетика. Его содержание составляло соответственно 0,24; 0,40 и 0,54 мкг/мл. Это значительно ниже токсического уровня (4 мкг/мл). По данным других исследований, концентрация пре­парата бывает значительно более высокой. Так, Tiominen и сотр. [10] сообщили о его повышении до 1,03 мкг/мл после 16 ч инфузии, a Rosenblatt и сотр. [19] - до 1 мкг/мл и выше - после 48 ч. В этих случаях вводили 0,25% раствор бупивакаина со скоростью 10 мл/ч. Таким образом, происходит аккумуляция препарата, если темпы его введения выше, чем клиренс в результате метаболизма и экскреции. Следовательно, при длительной инфузии локального анестетика необходимо иметь в виду возможность его токсического действия.

Повреждение нерва

Влияние продолжительного контакта периферических нервов с локаль­ными анестетиками осталось неизученным, хотя в ряде работ указывалось на возможность локальной нейротоксичности.

Barsa и сотр. [29] изучали нейротоксичность нескольких локальных анестетиков. Для этого каротидный футляр кроликов, включающий блуждающий нерв, заполняли растворами этих анестетиков на 45-55 мин. Точечные петехии в прилежащих тканях возникали при введении 3% раствора 2-хлоропрокаина. Эти изменения возникали в самом начале инфузии и постепенно прогрессировали. Геморрагии развивались при нейтрализации рН анестетика до 6,8-7,2, а также при введении смеси 1,5% раствора 2-хлоропрокаина с 0,375% раствором бупивакаина. При соче­танием введении препаратов образование петехии усиливалось. Эти из­менения указывали на повреждение кровеносных сосудов и/или эритроцитов. Другие локальные анестетики не вызывали точечных геморрагии (2% раствор лидокаина и 0,75% раствор бупивакаина).

Гистологические изменения и проводимость нервных стволов изучали после 10-12 дней воздействия на них локальных анестетиков. Прово­димость С-волокон отсутствовала или была сильно нарушена после воз­действия 3% раствора 2-хлоропрокаина. Лидокаин и бупивакаин не на­рушали проводимость нервных волокон. Под влиянием 2-хлоропрокаина, кроме того, развивались выраженный эпи- и периневральный фиброз и дегенеративные изменения аксонов нервных клеток. Лидокаин и бупи­вакаин не вызывали подобных гистологических изменений.

Myuers и сотр. [30] изучали влияние локальных анестетиков при их нанесении на неповрежденный седалищный нерв крыс. Испытывали 3% раствор 2-хлоропрокаина, 1% тетракаина, 2% лидокаина и 0,75% бупивакаина. Прямое нанесение хлоропрокаина и тетракаина вызывало эндоневральный отек, повышающий эндоневральное давление. Эти два локальных анестетика также повышали проницаемость периневральных тканей. После этого развивались выраженный эндоневральный фиброз, повреждение клеток Шванна и дистрофия аксонов. Отек под влиянием 2-хлоропрокаина и тетракаина развивался во всех невральных структурах. Лидокаин и бупивакаин вызывали лишь ограниченный отек в отдельных участках нерва. Отеки, вызванные анестетиками из группы аминоэфиров, были выражены значительно сильнее, чем под влиянием аминоамидов.

Оба указанные исследования подтвердили, что используемые в клинике локальные анестетики могут вызывать нейротоксические изменения. При этом препараты из группы аминоэфиров обладают гораздо более выраженной нейротоксичностью, чем анестетики из группы аминоамидов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Длительная блокада плечевого сплетения – это ценный метод обезболи­вания при продолжительных операциях на верхней конечности. Этот метод обеспечивает послеоперационную аналгезию и выключает симпатическую иннервацию, улучшая тем самым кровоток в руке.

Для продолжительных инфузий рекомендовано применение бупивакаина в виде 0,125-0,25% растворов по 7-10 мл/ч. Максимальная продолжи­тельность безопасного пребывания катетера в области плечевого сплетения, не ведущая к развитию инфекции, остается неизвестной.

Наконец, имеются лишь спорадические сообщения о применении этого метода, предложенного много лет назад. В последние годы длительная анестезия/аналгезия плечевого сплетения приобрела более широкое распространение. Необходимы дальнейшие исследования по уточнению взаимосвязи скорости инфузий и уровня локального анестетика в крови, по продолжительности безопасного их введения, не чреватого развитием инфекции и другими отдаленными последствиями воздействия локальных анестетиков на периферические нервы.

Автор благодарит Ellen M. Silvius за сделанные ею фотографии.

Список литературы

1. Koller С: On the use of cocaine for producing anesthesia of the eye. Lancet ii:990, 1884

2. Hulsted WS: Surgical Papers, by William Steward Halstead. Vol. 1. Johns Hopkins Press, Baltimore, 1925

3. Kulenkampff D: Anesthesia of the brachial plexus (German). Zentralbl Chir 38:1337, 1911

4. Hirschel G: Anesthesia of the brachial plexus for operations on the upper extremity (German). Munchen Med Wochenschr 58:1555, 1911

5. Etienne J: Regional anesthesia: its application in the surgical treatment of cancer of the breast (French). Doctoral Thesis, Faculte de Medicine de Paris, 1925

6. Ansbro FP: Method of continuous brachial plexus block. Am J Surg 71:716, 1946

7. Winnie АР, Radonjic R, Akkineni SR. Durrani Z: Factors influencing distribution of local anesthetic injected into the brachial plexus sheath. Anesth Analg 58:225, 1979

8. Thompson GE, Rorie DK: Functional anatomy of the brachial plexis sheaths. Anesthesiology 59:117, 1983

9. Partridge BL, Katz J, Benirschke K: Functional anatomy of the brachial plexus sheath: implica­tions for anesthesia. Anesthesiology 66:743, 1987

10. Tuominen M, Rosenberg PH, Kalso E: Blood levels of bupivacaine after single dose, supplementary dose and during continuous infusion in axillary plexus block. Acta Anaesthesiol Scand 27:303, 1983

11. Gunmann DM, Lennon RL. Wedel DJ: Continuous axillary block for postoperative pain mana­gement. Reg Anesth 13:77, 1988

12. Manriam'z RG, Failures V: Continuous brachial plexus block for prolonged sympathectomy and control of pain. Anesth Analg 57:128, 1978

13. Haynsworlh RF, Heavner JE, Racz GB: Continuous brachial plexus blockade using an axillary catheter for treatment of accidental intra-arterial injections. Reg Anesth 10:187, 1985

14. Selander D: Catheter technique in axillary plexus block. Presentation of a new method. Acta Anaesthesiol Scand 21:324, 1977

15. Winnie АР: Plexus Anesthesia. Perivascular Techniques of Brachial Plexus Block. WB Saunders, Philadelphia, 1983

16. Hymes J A: A simple, inexpensive needle assembly for peripheral nerve stimulation and neural blockade. Anesthesiology 10:197, 1985

17. Raj P, Rosenblutt R, Montqomerqy SJ: Use of the nerve stimulator for peripheral blocks. Reg Anesth 5:14, 1980

18. Galindo A: Electrical localization of peripheral nerves: instrumentation and clinical experience, abstracted. Reg Anesth 8:49, 1983

19. Rosenblatt R, Pepitone-Rockwell F, McKillop MJ: Continuous axillary analgesia for traumatic hand injury. Anesthesiology 51:565, 1979

20. Sada T, Kobayashi T, Murakami S: Continuous axillary brachial plexus block. Can Anaesth Soc J 30:201, 1983

21. Winnie АР: Interscalene brachial plexus block. Anesth Analg 49:455, 1970

22. Rosenblatt RM. Cress JC: Modified Seldinger technique for continuous intcrscalene brachial plexus block. Reg Anesth 6:82, 1981

23. Vatashsky E, Aronson HB: Continuous interscalene brachial plexus block for surgical operations on the hand (letter). Anesthesiology 53:356, 1980

24. Winnie АР. Colins VG: The subclavian perivascular technique of brachial plexus anesthesia. Anesthesiology 25: 353, 1964

25. Bazy L, Pauchet V, Sourdat P, Laboure J: Anesthie Regionale. WB Saunders, Philadelphia, 1917

26. Raj P, Montgomergy SJ, Nettles D. Jenkins MT: Infraclavicular brachial plexus block-a new approach. Anesth Analg 52:897, 1973

27. DeKrey JA, Schroeder CF, Buechel DR. Continuous brachial plexus block. Anesthesiology 30:332, 1969

28. Chapman CR, Cox GB: Determinants of Anxiety in Elective Surgery Patients. In Spielberger CB (ed): Stress and Anxiety. Vol. 4. John Wiley and Sons, New York, 1978

29. Barsa J, Batra M, Fink BR, Sumi SM: A comparative in vivo study of local ncurotoxicity of lidocaine, bupivacaine, 2-chloroprocaine, and a mixture of 2-chloroprocaine and bupivacaine. Anesth Analg 61:961, 1982

30. Myers RR, Kalichman MW. Reisner LS, Powell HC: Neurotoxicity of local anesthetics: altered perineurial permeability, edema, and nerve fiber injury. Anesthesiology 64:29, 1986

31. Bridenbaugh LD: The upper extremity: somatic blockade, p. 387. In Cousins MJ, Bridenbaugh PO (eds): Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. 2nd Ed. JB Lippincott, Philadelphia, 1988

содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  ..