содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  ..

10

Аналгезия, контролируемая пациентом. Концептуальные основы назначения анальгетиков

Ф. Майкл Ферранте (F. Michael Ferrante)

Аналгезия, контролируемая пациентом (АКП) (patient-controlled anal-gesia-PCA), по ошибочному мнению большинства практических врачей, равнозначна периодическому внутривенному введению опиоидов по требо­ванию пациента и под его контролем. При этой методике используются особо изощренные технологии и контроль за микроциркуляцией.

Эта глава посвящена в основном классической внутривенной АПК (ВВ-АКП). Важно с самого начала подчеркнуть, что АКП представляет собой концептуальную основу назначения анальгетиков. В широком смыс­ле концепция АКП не ограничивается одним классом обезболивающих средств и одним путем их введения (табл. 10-1) [1-17]. АКП не означает обязательного применения сложных и дорогостоящих методик. Введение любого анальгетика каким угодно путем (подкожно, энтерально, эпидурально) можно рассматривать как АКП, если препарат назначают по требованию пациента и в достаточном количестве. После этого весьма важного уточнения можно рассматривать «классическую» систему ВВ-АКП и ее технологию.

Таблица 10-1. Концептуальные основы назначения аналь­гетиков при АКП¹

Класс анальгетиков

Локальные анестетики [1-3]

Бензодиазепины [4]

Опиоиды [5-15]

Пути введения

Сублингвально [5]

Трансбуккально [6]

Подкожно [7, 8]

Внутривенно [9-15]

Эпидурально [1-3, 9-15]

Метод назначения

Дозировка «по требованию» [16]

Инфузия с постоянной скоростью в сочетании с дозировкой «по требованию» [16]

Инфузионная система [17]

¹Концепция АКП включает только класс анальгетиков, пути или методы назначения.

ВНУТРИВЕННАЯ АНАЛГЕЗИЯ, КОНТРОЛИРУЕМАЯ ПАЦИЕНТОМ

Определение методов АКП и параметры дозировок

Существуют разные методы проведения АКП. Наиболее часто применя­ют АКП по методу требуемых дозировок (фиксированные дозы препа­рата с интермиттирующим их введением по требованию пациента) либо по методу инфузии с постоянной скоростью и с дополнительным назначением препарата по просьбе пациента (фиксированная ба­зовая инфузия и дополнительная инфузия по требованию пациента). В по­следнем случае важно проводить базовую инфузию с минимальной ско­ростью, чтобы не подавить необходимых просьб пациента. Одновременно возрастает опасность угнетения дыхания [18].

Реже применяют так называемые инфузии по требованию (когда инфузии назначают по просьбе пациента) либо инфузии с разной скоростью и соответственно дозировкой по требованию. Мик­ропроцессор контролирует скорость инфузии в соответствии с требованием пациента. Эти методики еще нуждаются в дальнейшем изучении.

Методы АКП различаются по следующим показателям: нагрузочная доза, требуемая доза, локаутный интервал, основная скорость инфузии и пределы АКП (от 1 до 4 ч). У оперированных больных АКП следует проводить в послеоперационных палатах. Пациент должен чувствовать себя комфортно после назначения малых доз опиоидов (нагрузочная доза). Проведение АКП пациент может начинать после выхода из наркоза.

При АКП может быть применен любой из опиоидов. В табл. 10-2 приведены рекомендованные и чаще всего применяемые опиоиды для ВВ-АКП. Требуемая доза (нарастающая, или АКП-доза) это количест­во анальгетика, которое запрашивает больной, активируя прибор для инфузии нажатием на соответствующую кнопку. Чтобы предотвратить передозировку опиоида из-за повторяющихся требований, все системы АКП предусматривают локаутный (закрытый) интервал. Локаутным интервалом называют период времени, в течение которого инфузор не выдает новых порций анальгетика даже по просьбе пациента. Некоторые приборы для АКП имеют ограничители времени от 1 до 4 ч. Использование подобных лимитов имеет много сторонников и противников.

К сожалению, руководства по применению АКП имеют в основном эмпирический характер. Необходимы серьезные научные исследования по вариантам выбора и применению каждого из этих методов [19, 20].

Таблица 10-2. Ориентиры для назначения опиоидов ВВ-АКП ¹

¹Требования аналгезии значительно варьируют у отдельных больных. Всег­да необходима коррекция с учетом возраста, тяжести заболевания или идиосинк­разии к отдельным препаратам.

Инфузионная технология АКП

Наиболее широкое распространение получило представление о ВВ-АКП как о более усовершенствованной, но в основе обычной инфузионной методике. Roe [21] первым показал, что опиоиды в малых дозах при внутривенном введении устраняют боли эффективнее, чем при традицион­ном внутримышечном введении этих препаратов. Sechzer в своей пионер­ской работе по АКП оценивал аналгезию при внутривенном введении малых доз опиоидов медицинским персоналом по просьбе пациента и за­тем – рограммированными механизмами [22, 23]. Однако широко рас­пространенное назначение анальгетиков по требованию пациента представ­ляет собой неразрешимую логическую проблему. Поэтому в конце 1960-х годов были созданы прототипы аппаратов для аналгезии по требованию. Первый из таких широко применяемых для АКП аппаратов (Cardiff Paliator) [24] был внедрен в клиническую практику в Великобритании в 1976 г. В последующем более новые инфузоры были снабжены надежны­ми и более изощренными компьютерными программами.

С точки зрения биоэнергетики все АКП-инфузоры используют контро­лируемую технологию обратной связи. Иными словами, по мере того, как пациент получает все большие дозы анальгетиков, его боли уменьшаются и он требует меньше обезболивающих. Этот основной принцип, вероятно, заложен в обеспечение безопасности АКП как метода аналгезии.

Для успешного налаживания службы АКП необходимо сотрудничество анестезиологов, среднего медперсонала и фармацевтов, а также организато­ров. Так, правильный выбор инфузионного аппарата для каждого конкрет­ного больного лучше всего будет сделан при участии этих специалистов. Некоторые из имеющихся в продаже АКП-инфузоров в последнее время прошли проверку на безопасность, надежность и удобство эксплуатации [25, 26]. Все аппараты были признаны точными, безопасными с точки зрения электрообеспечения и соответствующими критериям, разработан­ным специалистами по медицинским приборам. Таким образом, необходи­мо выбирать с учетом многих показателей и в соответствии с организа­ционными и логическими особенностями каждой конкретной ситуации. Современные АКП-инфузоры, предлагаемые к продаже, приведены на рис. 10-1-10-12.

Рис. 10-2. Аппарат LifeCare PCA Plus II (Abbott Laboratories).

Рис. 10-3. Аппарат Pancreter Provider 5500 (Abhott Laboratories).

Рис. 10-4. Аппарат Bard (Harward) PCA (Bard MedSystcms).

Характеристика прибора

Первоначальную оценку следует проводить с учетом многих характе­ристик (табл. 10-3, 10-4). Легкость программирования – более важный показатель, но в значительной степени он является предметом индиви­дуального вкуса. Более ранние инфузоры снабжены простым ручным регулятором (Abbott LifeCare PCA Classic) или циферблатами (Bard PCA 1) для программирования. Последующие модели становились все более слож­ными в обращении, полностью компьютеризированными, но и более разносторонними (гибкими). Ментальная логика, используемая при про­граммировании инфузоров, может варьировать от полного ее отсутствия (непрограммируемый инфузор Baxter PCA) до прямого ручного или цифер­блатного доступа и даже до управляемого машиной взаимодействия (Abbott LifeCare PCA Plus II и Pancretec Provider, Bard PCA [Harvard, PCA], Bard Ambulatory PCA и PCA II, Stratofuse PCA Infuser. Glaseby medical PCA, IVAC PCA/infurer Pharmacia Deltec CADD-PCA). Поскольку клиницисты ведут счет на миллиграммы, а не на миллилитры, то и аппараты допускают программирование по предпочтительным показателям. Для удобства ис­пользования в амбулаторных условиях аппараты с малым весом укрепляют на теле или одежде больного. Для амбулаторного применения пригодны такие аппараты, как Abbott Laboratory Pancretec Provider, Bard Ambulatory РСА. Baxter РСА Infaser и Pharmacia Deltec CADD-PCA. В клиниках и в домашних условиях малый вес прибора не играет первостепенной роли. Менее портативные инфузоры для переноски могут быть укреплены на штативе для капельниц.

Ни один из инфузоров не защищен от неумелого обращения, хотя запирающиеся плексигласовые дверцы, входные коды или оба эти приспо­собления имеются у каждого аппарата. Метод защиты в значительной степени является предметом индивидуального выбора.

Таблица 10-3.

Факторы, относящиеся к оценке АКП-инфузоров

Характеристики прибора

Программируемость

Маневренность, гибкость

Легкость применения в амбулаторных условиях

Защита от вмешательства

Действенность прибора

Насосный механизм

Способ управления

Механизмы страховки

Сигнал тревоги и индикаторы

Память

Монтаж

Свобода доступа

Тип резервуара и его емкость

Инфузионные трубки

Действенность прибора

Насосные механизмы современных инфузоров различны: от управляе­мых шприцев до механизмов с круговой или линейной перистальтикой либо с эластометрическим давлением (см. табл. 10-4).

Уникальным механизмом с эластометрическим давлением является инфузор Baxter РСА Infusor. Аппарат представляет собой легкий пластмас­совый цилиндр с внутренним эластичным баллоном, вмещающим около 40 мл анальгетика. При каждой заявке пациент получает по 0,5 мл раствора с локаутным интервалом 6 мин. Аппарат общедоступен, не программирует­ся и не снабжен электроникой. Доза выдаваемого препарата при каждом нажатии на кнопку (требование пациента) может регулироваться только изменением концентрации раствора анальгетика, находящегося в резервуа­ре. Когда баллон опорожняется, анальгетик втекает через маленькое отвер­стие, определяющее сроки заполнения инъекционного резервуара (6 мин). Сам инъекционный резервуар крепится на запястье. При этом непрерывное введение опиоидов невозможно. Однако недостатком аппарата является ограниченная возможность коррекции дозировки.

Большинство новых аппаратов, за исключением упомянутого выше инфузора Baxter РСА, способны обеспечить как введение препаратов «по требованию», так и обычную базовую инфузию (Abbott LifeCare РСА, Classic также не обеспечивает базовую диффузию).

Заслуживают отдельного рассмотрения некоторые другие характеристи­ки инфузоров. Все АКП-инфузоры снабжены механизмами надежности, индикаторами и сигналом тревоги. Некоторые из них обладают памятью длительностью 24 ч и более. Точное копирование обеспечивается внутренним принтером (у инфузора Stratofuse PCA) или же имеется выход на наружный принтер. Возможности приобретения аппаратов определяются финансовыми факторами. Цена может сделать некоторые АКП-инфузоры недоступными для частных учреждений.

Суммарные характеристики имеющихся в продаже инфузоров приведе­ны в табл. 10-4.

Таблица 10-4. Инфузоры АКП (PCA-infuses), имеющейся в продаже

Обозначения: Амб.- амбулаторно; Дл-длительно; Тр- по требованию: Эласт. Д эластическое давление; ЛП-линейная перистал! РП-ротационная перистальтика.

¹Цена на 1 сентября 1991 г.

² Фиксированная доза 0,5 мл с локаутным интервалом 6 мин.

Рис. 10-12. CADD-PCA 5800 (Pharmada Delter).

Безопасность

Первая демонстрация по использованию АКП-инфузоров прошла в США в 1984 г. К настоящему времени в стране успешно используются примерно 50000 таких аппаратов. Проблемы, возникающие в этой связи, можно разделить на три группы:

1)     неблагоприятные реакции и побочное действие;

2)     механические проблемы и

3)     проблемы взаимодействия прибо­ра и пациента.

Неблагоприятные реакции и побочное действие

Необходимо провести четкое разграничение между осложнениями, вы­зываемыми методом АКП как таковым и побочным действием вводимых препаратов. Обзор обширной литературы показал, что метод АКП сам по себе очень редко бывает причиной осложнений. Проблема, таким образом, сводится к неблагоприятным реакциям и побочному действию опиоидов, а не к используемой аппаратуре [27, 28].

Незначительные побочные реакции выражаются тошнотой, рвотой, потливостью и зудом. Частота любого из этих проявлений не превышает 10 20%. Сообщалось и о случаях кишечной непроходимости. Однако это состояние, вызванное опиоидами, нельзя отличить от заворота, спровоци­рованного другими причинами, например операцией.

Таким образом, не существует доказательств того, что методика АКП связана с учащением случаев указанных выше малых побочных реакций. Точно так же нет подтверждений того, что какой-либо из опиоидов в большей или меньшей степени ответствен за этот побочный эффект [16]. Клиницистов, естественно, прежде всего волнует вопрос об угнетении дыхания. Эта опасность сохраняется при любом методе введения опиоидов.

Опиоиды вызывают прогрессирующее угнетение дыхания на централь­ном уровне. Оно выражается изменением реактивности дыхательного центра (смещение кривой СО₂ рис. 10-13) или изменением характера дыха ния. Степень угнетения дыхания прямо коррелирует с дозой препарата. Эквивалентные обезболивающие дозы опиоидов вызывают одинаковое по степени угнетение дыхания. Любые клинически выраженные различия связа­ны с особенностями фармакокинетики и фармакодинамики соответствую­щих опиоидов [16, 29]. Таким образом, в развитии угнетения дыхания доза опиоида и сроки его циркуляции имеют более важное значение, чем отдельные препараты и методы АКП.

Рис. 10-13. Кривая реакции дыхания перед внутримышечным введением 10 мг морфина и через 1 ч после этого. Равнообезболивающие дозы опиоидов вызывают одинаковые измене­ния реактивности дыхательного центра. Поэтому внутримышечное введение 100 мг меперидина или 1,7 мг гидроморфона вызовет одинаковое смещение кривой реактивности на СО₂.

Сопоставить склонность к нарушениям дыхания при эпидуральном (или субарахноидальном) введении опиоидов и при их внутримышечном введе­нии или методом АКП весьма сложно. Необходимо крупномасштабное хорошо контролируемое исследование с назначением опиоидов в равно-обезболивающих дозах.

Полезную информацию содержат работы Brose и Cohen [30]. У пациен­тов, получавших морфин (5 мг) эпидурально, внутримышечно или методом АКП (меперидин) для обезболивания при кесаревом сечении, непрерывно в течение 24 ч контролировали насыщение крови кислородом. На фоне АКП у больных отмечалось наиболее длительное время кумуляция при насыщении 91-95%. В то же время тяжелую десатурацию (насыщение кро­ви кислородом ниже 85% в течение 30 с) наблюдали у 71 % больных на фоне эпидуральной аналгезии, у 63% – при внутримышечном введении опиоида и только у 30% –  при АКП. Таким образом, риск угнетения дыхания имелся у больных всех трех групп. Однако на фоне АКП этот риск проявлялся продолжительным периодом весьма легкой десатурации, а при эпидураль­ном или внутримышечном введении опиоидов наблюдались более частые, тяжелые, хотя и более кратковременные периоды десатурации [30].

Проблемы, связанные с работой приборов (механические проблемы)

Большинство механических проблем, связанных с АКП-инфузорами, можно подразделить на три категории:

1)     непрерывная или избыточная подача;

2)     недостаточная подача и

3)     «сифонирование» или «утечка».

О лю­бых неполадках в работе медицинских аппаратов необходимо посылать рапорт в Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств. Анализ рапортов по медицинской аппаратуре показывает, что очень немногие из нарушений действительно обусловлены неполадками со стороны механизмов.

Сообщения о непрерывной подаче очень часто объясняются назначением начальной нагрузочной дозы непосредственно через АКП-инфузор. Обычно эти нарушения имеют место в первые 6-9 мес после внедрения данной методики в госпитале, когда еще нет достаточного опыта работы с инфузорами. Подобные случаи обычно вызваны неправильным программирова­нием.

Недостаточная подача чаще всего отражает соответствующую функцию инфузора в условиях тревожного сигнала. После устранения этих условий (временная окклюзия внутривенных трубок) «прерванная» доза не компен­сируется.

«Сифонирование» или «утечка» могут происходить как из стеклянных, так и из пластиковых резервуаров шприца. Избыточные усилия при их установке могут стать причиной трещин в стекле или в пластике. Повышение давления в шприце вызывает расширение трещин, и воздух поступаю­щий через них, нарушает регулировку подачи опиоида. В некоторых случаях это приводит к непрерывному поступлению опиоида и в конечном счете – к остановке дыхания.

Аппараты для АКП были усовершенствованы таким образом чтобы избежать возможности сифонирования. К внутривенным системам были вмонтированы специальные антисифонные клапаны. В настоящее время случаи сифонирования стали встречаться гораздо реже, но они все еще возможны в случаях перегрузки этих аппаратов.

Взаимодействие прибора и пользователя

Анализ рапортов по медицинской аппаратуре показал что в 67% случаев причинами проблем, возникающих при АКП, были ошибки лиц пользовавшихся приборами. Одна из них – неправильное программирование. в литературе было описано два подобных случая [31].

Несмотря на серьезные усилия производителей, ни один из аппаратов не защищен от неумелого обращения. Пациент может запомнить вводный код к инфузорам или тем или иным способом получить доступ к прибору и механизмам дозирования.

Сообщалось об одном случае смерти в связи с АКП [32] Причины явной передозировки остались неуточненными, но нельзя было исключить «утечку».

В целом методика АКП безопасна. Все возрастающая надежность АКИ-инфузоров и опыт медицинского персонала оправдывают усилия по оыстрому распространению и более широкому применению АКП.

Образец (парадигма) АКП

Быстрый рост популярности АКП определяется, помимо искусной технологии инфузии, также опасением, что повторные внутримышечные инъекции все же не обеспечивают оптимальный уровень анальгетика в кро­ви [33, 34]. Обезболивание достигается, когда в крови создается опреде­ленная и для каждого больного индивидуальная концентрация опиоида (максимальная концентрация, ассоциирующаяся с сильной болью - МКСБ) (рис. 10-14). При небольшом повышении уровня опиоида в крови боль быстро ослабляется. Полная ликвидация болевых ощущений происходит при так называемой минимальной эффективной аналгезирующей концентрации (МЭАК). При росте содержания опиоидов в крови выше МЭАК обезболивающий эффект не усиливается. Небольшое снижение уровня препарата в крови ниже МЭАК приводит к быстрому появлению сильных болей. Величины МЭАК значительно варьируют у отдельных пациентов, что объясняет столь большие колебания потребностей во введе­нии опиоидов у разных больных.

Терапевтическая эффективность каждого метода обезболивания опиои-дами определяется соотношением создающейся в крови концентрации препарата, степенью аналгезии и интервалами между отдельными инъек­циями (рис. 10-15). Предсказать, какова будет концентрация опиоида в кро­ви после внутримышечного его введения, достаточно трудно. Пик концент рации препарата (C_макс) при повторных внутримышечных инъекциях может быть у одних больных вдвое выше, чем у других. Время наступления пика концентрации (T_макс) может различаться при этом в 3 раза. У некоторых групп населения отмечаются 5-кратные колебания С_макс и 7-кратные - Т_макс [33]. Колебания уровня опиоидов в крови происходят и в промежутках между повторными инъекциями (см. рис. 10-15). Было подсчитано, что только на протяжении 35% 4-часового промежутка времени между повтор­ными инъекциями опиоида его уровень в крови превышает МЭАК. При повторных введениях препаратов «по требованию» эти колебания сглажи­ваются, поскольку пациент сразу же ощущает падение уровня препарата ниже МЭАК (крутое соотношение реакции концентрация - аналгезия). Та­ким образом, АКП представляет собой «гибкий» метод, когда пациент сам может регулировать концентрацию опиоидов в крови, удерживая ее близко к МЭАК. Метод АКП обеспечивает более постоянную концентрацию опиоидов в крови и более стойкую аналгезию [11-14].

Рис. 10-14. Соотношение между концентрацией опиоида в плазме и аналгезией.

Минимальное повышение уровня опиоида в крови над максимальной его концентрацией, соответствующей сильной боли (МКСБ), приводит к быстрому снижению болевых ощущений. Концентрация опиоида, при которой чувство боли практически пропадает, называют мини­мальной эффективной анальгетической концентрацией (МЭАК). Участок между МКСБ и МЭАК (заштрихован) называют «терапевтическим окном». Наклон кривой между МКСБ и МЭАК очень крутой. Всего лишь 0,05 мкг/мл меперидина могут определить развитие либо сильной боли, либо аналгезии. Таким образом, опиоиды как класс терапевтических препаратов имеют узкое терапевтическое окно. (Модифицировано по Austrin [34].)

Рис. 10-15. Парадигма АКП.

Соотношение между концентрацией опиоида в плазме (ордината), интервалом между дози­ровками (абсцисса) и обезболивающим действием (ось L), определяющим терапевтическую

эффективность.

Непрерывная инфузионная аналгезия для преодоления острой боли

Теоретически со стандартной точки зрения непрерывная инфузионная терапия опиоидами представляется привлекательной прежде всего для устранения послеоперационных болей. Подобные инфузии в дозах выше МЭАК и ниже доз, вызывающих побочные реакции, должны были бы устранить колебания степени обезболивания и уровня препарата в крови, имеющих место при внутримышечных инъекциях.

Клинические исследования по преодолению послеоперационных болей с помощью интермиттирующих инъекций и продолжительных инфузии отметили одинаковые и даже лучшие результаты в последнем случае [35-39]. К сожалению, продолжительные инфузии с использованием фикси­рованных дозировок в отличие от АКП недостаточно гибки и плохо приспособлены к динамичности послеоперационной боли, к ее неожидан­ным вспышкам и быстрым снижениям в течение нескольких дней. Стойкая стабилизация уровня любого препарата в крови при постоянной скорости инфузии налаживается постепенно. В 90% случаев для этого требуется срок, равный 3,3 периодов полувыведения соответствующего анальгетика, а в 95% из них для этого требуется 5 подобных периодов. Сроки полувыведе­ния большинства препаратов составляют 2-12 ч. Поэтому постоянная фиксированная инфузия непрактична из-за неудобства ее регулирования.

Таким образом, на начальном этапе лечения обезболивание проводят одной или двумя нагрузочными дозами опиоидов, вводимых в инъекциях или инфузиях, с последующим переходом на поддерживающие дозы, вводимые методом продолжительных инфузии. Stapleton и сотр. [39] смоделировали «фармакокинетически оптимальную» схему инфузии на основе хорошо изученной кинетики меперидина. Результаты лечения по этой схеме, основанной на средних кинетических параметрах опиоидов разных групп, были вполне успешными, однако индивидуальные особенно­сти клиренса этих препаратов вызывали заметные разногласия в оценке стабилизации уровня опиоидов (2-кратная разница). Достижение оптималь­ной концентрации опиоидов (чуть выше МЭАК и ниже токсичной) в крови у всех больных было сопряжено со значительными трудностями. У опери­рованных больных, находившихся на продолжительных инфузиях, наблю­дали угрожающее жизни угнетение дыхания [35, 40].

Суммируя приведенные сведения, следует подчеркнуть, что продолжи­тельные инфузии способны сгладить колебания концентрации препарата в крови и уровня аналгезии, возникающих при повторных внутримышечных инъекциях анальгетика. К сожалению, АКП с использованием метода продолжительной инфузии препарата в фиксированной дозе недостаточно гибка. Необходимы нагрузочные дозы или нагрузочные инфузии с после­дующей коррекцией для приспособления к индивидуальным отклонениям фармакокинетики и фармакодинамики. Угнетение дыхания, вероятно, неиз­бежно, если коррекция скорости инфузии проводится недостаточно часто.

Индивидуализация требований аналгезии

АКП это динамичный и гибкий метод обезболивания, позволяющий пациентам самим «титровать» количество получаемых опиоидов. В отличие от традиционного внутримышечного введения фиксированных доз через фиксированные интервалы времени АКП дает пациентам возможность приспосабливаться к самым разным режимам аналгезии. Таким образом, индивидуальные различия в требованиях к аналгезии реализуются в инди­видуализации режимов назначения анальгетиков. Понимание фармакокине-тических, фармакодинамических и физиологических факторов, влияющих на потребность в аналгезии, должны помочь в понимании эффективного (или неэффективного) использования пациентами методики АКП.

Вопросы фармакокинетики

Роль фармакокинетики в процессах аналгезии была изучена в классиче­ских работах Tamsen и сотр. [11-13]. Объем распределения, константы скоростей распределения и выведения меперидина, кетобемидона и морфи­на были исследованы у больных, подвергшихся лапаротомии. Фармакокинетические параметры непосредственно не связаны с ежечасно варьирующей потребностью в аналгезии каким-либо опиоидом. Так, фармакокинетические вариации у больных, пользующихся АКП, непосредственно не влияют на часовую потребность в опиодах. Тем не менее почасовое потребление опиоидов у них коррелирует со средней их концентрацией в плазме и с показателями МЭАК.

Факторы фармакодинамики

Опиоиды, введенные в организм, вызывают аналгезию, имитируя дейст­вие эндогенных опиоидов на ЦНС [41]. На потребность в аналгезии влияют изменения количества или аффинитета опиоидных рецепторов, а также непостоянство содержания эндогенных опиоидов.

Работы Tamsen и сотр. [42] показали, что предоперационное содержание эндогенных опиоидов в головном, спинном мозге и в цереброспинальной жидкости существенно влияет на величину МЭАК и степень потребности в аналгезии. Перед операцией больным проводили спинальную пункцию. Содержание эндогенных опиоидов в ликворе определяли радиорецепторным методом. Обезболивание проводили обычным методом, а в послеопе­рационном периоде больным назначали меперидин по методу АКП. На этом фоне через 24 ч после лапаротомии проводили повторную люмбальную пункцию для определения уровня меперидина в ликворе и в одновре­менно взятой из центральной вены венозной крови.

Рис. 10-16. Прямая линейная зависимость между уровнем опиоидов в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) перед операцией (фракция I) и требованием анальгетиков после операции (содержание мепсридина в ЦСЖ) во время АКП. (Модифицировано по Tamsen и сотр.)

Обнаружены четко выраженные обратные соотношения между предопе­рационным содержанием эндогенных опиоидов в ЦСЖ и уровнем мепери­дина в крови (r² = 0,29, р < 0,05) и в ЦСЖ (r² = 0,43, р < 0,02) (рис. 10-16). Так, пациенты с низким исходным содержанием эндогенных опиоидов в ЦСЖ нуждались и получали при АКП после операции большие количест­ва меперидина, что и создавало повышенную концентрацию анальгетика в ЦСЖ и крови. Обнаруженная зависимость была достоверной.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о выраженном взаимодействии эндогенных и экзогенных опиоидов и о их совместном влиянии на потребность в аналгезии и величины МАКП. Кроме того, работы Tamsen и сотр. указывают на зависимость потребности в аналгезии у отдельных больных от содержания эндогенных опиоидов в ЦСЖ. Обосно­ванность этого утверждения в последние годы ставится под сомнение [43, 44], что требует дальнейших исследований.

Психологические факторы

Если бы уровень нейротрансмиттеров был единственным фактором, определяющим отбор пациентов на АКП, то этот метод аналгезии был бы во всех случаях безукоризненным. При этом пациент пользовался бы АКП чисто механически, выполняя роль автомата, пассивно реагирующего на уровень опиоидов в ЦСЖ.

Вне зависимости от фармакокинетических и фармакодинамических фак­торов пациент всегда сам решает, потребовать ли дополнительного введе­ния опиоидов или нет. Поэтому психологические факторы должны играть важную роль в том, как пациенты пользуются АКП.

Еще недавно считалось очевидным, что только заболевание и ощущение болей решают вопрос отбора больных на АКП. Однако проверка этих факторов и их значимости была предпринята лишь в последние годы [45, 46]. Необходимы дальнейшие исследования в этом направлении. В настоя­щее время можно вполне обоснованно утверждать, что при решении вопроса о способности пациента эффективно пользоваться АКП необходи­мо психологическое тестирование.

ПОДКОЖНАЯ АНАЛГЕЗИЯ, КОНТРОЛИРУЕМАЯ ПАЦИЕНТОМ

Подкожный путь введения анальгетиков с использованием АКП (ПК-АКП) стал привлекать внимание лишь недавно, несмотря на потенциально широкие возможности его применения [7, 8, 47]. Не исключено, что этот метод по эффективности не уступает ВВ-АКП, во всяком случае оба они одинаково эффективны для преодоления боли после операции.

По опубликованным сведениям, для ПК-АКП используют морфин, гидроморфон и оксиморфон [7, 8]. Во всех этих исследованиях прослежи­вается тенденция к использованию более высоких дозировок препаратов по сравнению с ВВ-АКП. Однако статистически достоверные различия в дози­ровках установлены только в отношении гидроморфона.

Причины этого неясны. При повторных введениях гидроморфона на­блюдается «эффект депо» вследствие замедленной абсорбции препарата. Однако причиной разной потребности в дозировках препарата может быть также более быстрая биоусвояемость препарата при его внутривенном введении [7]. К сожалению, пока отсутствуют сведения о фармакокинетике гидроморфона при его подкожном введении. Поэтому нельзя решить, являются ли различия в дозировках гидроморфона следствием фармакоди­намических и фармакокинетических особенностей или имеют случайный характер из-за небольшого числа проведенных наблюдений. Имеющиеся в настоящее время сведения позволяют связывать «эффект депо» с высокой липофильностью опиоидов. Поэтому менее липофильные опиоиды (мор­фин, оксиморфон) могут быть предпочтительнее при проведении ПК-АКП.

Предполагаемые дозировки анальгетиков при ПК-АКП приведены в табл. 10-5.

ПК-АКП может сопровождаться следующими осложнениями:

1) боли из-за большого объема подкожно введенной жидкости (см. табл. 10-5);

2) замедленное наступление аналгезии;

3) отсроченное развитие нарушений дыхания, связанное с «эффектом депо» и/или с ослаблением кровотока в коже;

4) инфекция на месте подкожной инъекции.

В заключение следует отметить, что ПК-АКП позволяет столь же эффективно снимать боли в послеоперационном периоде, как и ВВ-АКП.

Таблица 10-5. Ориентиры при назначении опиоидов методом ПК-АКП

¹По сравнению с ВВ-ПКА (см. табл. 10-2) растворы более высокой концент­рации, а вводимый объем меньше, что позволяет вводить меньшее количество жидкости. (Из Urquhart [7] и White [8].)

Она хорошо переносится пациентами и получила широкое распространение, особенно при затруднениях в проведении ВВ-АКП. Однако необходимы дальнейшие исследования этого метода послеоперационной аналгезии.

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНАЛГЕЗИЯ, КОНТРОЛИРУЕМАЯ ПАЦИЕНТОМ

В настоящее время эпидуральная аналгезия, контролируемая пациентом (ЭАКП), остается предметом исследований и не может внедряться в широ­кую практику. Ее проводят опиоидами [9, 10, 48] и локальными анестетика-ми [1-3], назначаемыми как в дозировках «по требованию», так и в непре­рывных инфузиях с введением дополнительных доз «по требованию» [1-3, 9, 10, 48, 49].

В обычной хирургической клинике ЭАКП проводят так называемым экономным методом, но в акушерской практике этот метод не имеет преимуществ перед дополнительными интермиттирующими инъекциями. До сих пор не составлено единого мнения о возможностях ЭАКП методом экономного дозирования по сравнению с продолжительными эпидуральными инфузиями при обезболивании родов [13, 49].

Предстоит разрешить много фундаментальных вопросов, прежде чем ЭАКП можно будет рекомендовать для широкого применения в клинике. Необходимо исследовать объемно-концентрационные соотношения при требуемой дозировке препаратов, а также влияние продолжительности локаутных интервалов на эффективность аналгезии и на токсическое дейст­вие локальных анестетиков и/или опиоидов.

Выбор между локальными анестетиками и опиоидами определяется тем фактом, что оптимальным считается средство, обеспечивающее быстрое наступление обезболивания и умеренную его продолжительность. Быстрое наступление аналгезии позволяет избежать непродолжительного повыше­ния потребности в обезболивании до момента развертывания действия обезболивающих средств. Препараты короткого действия способствуют быстрому возобновлению потребности в обезболивании и «изнурению» больных. Препараты длительного действия способны накапливаться, вызы­вая токсические изменения и побочные реакции. Еще предстоит разработать оптимальные сочетания анестетиков и опиоидов для проведения ЭАКП.

Существуют ли какие-либо преимущества или недостатки у отдельных методик ЭАКП? При продолжительных инфузиях, дополняемых введением анальгетиков «по требованию», существенно возрастают общие дозировки препаратов, и ЭАКП становится скорее «контролируемой врачом», а не «контролируемой пациентом» [49].

Возможно ли вообще объяснить все несоответствия различных исследо­ваний по снижению дозировки обезболивающих средств при ЭАКП? Клинические исследования, проведенные до настоящего времени, подтвер­дили, что ЭАКП обеспечивает отличную аналгезию. При этом создаются предпосылки для снижения дозировки анальгетиков. Однако все дальней­шие комментарии по более широкому применению ЭАКП были бы прежде­временными, пока остаются нерешенными указанные выше методологиче­ские проблемы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время увеличивается популярность и распространяется применение ВВ-АКП. Это объясняется многими причинами, в том числе и такими, как:

1) растущая осведомленность о неадекватности традицион­ного внутримышечного введения опиоидов для обеспечения стойкой аналге­зии;

2) разработка более надежных и безопасных инфузионных методик, удобных в применении;

3) большая эффективность этих методов и их популярность у пациентов [50, 51].

Еще предстоит решить несколько фундаментальных вопросов методологии, прежде чем можно будет устано­вить особое место ЭАКП в арсенале современных методов аналгезии. Вероятнее всего, с течением времени внутривенная (ВВ-АКП) (и возможно, ПК-АКП) вытеснят внутримышечное введение опиоидов и останутся стан­дартными методами аналгезии в послеоперационном периоде.

Список литературы

1. Gambling DR. Yu P, Cole С et at: A comparative study of patient controlled epidural analgesia (PCEA) and continuous infusion epidural analgesia (CIEA) during labour. Can J Anaesth 35:249, 1988

2. Lysak SZ, Eisenach JC, Dobson II CE'. Patient-controlled epidural analgesia during labor: a comparison of three solutions with a continuous infusion control. Anesthesiology 72:44, 1990

3. Gambling DR. McMorland GH, Yu P. Laszlo C: Comparison of patient-controlled epidural analgesia and conventional intermittent "top-up" injections during labor. Anesth Analg 70:256, 1990

4. Egan KJ, Ready LB, Neasly M. Greer BE: Self-administration of midazolam for postoperative anxiety: a double-blinded study. Pain 49:3, 1992

5. Shah MV, Jones DI, Rosen M: "Patient demand" postoperative analgesia with buprenorphine. Comparison between sublingual and IM administration. Br J Anaesth 58:508, 1986

6. Bell MD, Murray GR. Mishra P et ul: Buccal morphine-a new route for analgesia? Lancet i:71, 1985

7. Urquhart ML, Klapp K, White PF: Patient-controlled analgesia: a comparison of intravenous versus subcutaneous hydromorphone. Anesthesiology 69:428, 1988

8. White PF: Subcutaneous-PCA: an alternative to IV-PCA for postoperative pain management. Clin J Pain 6:297, 1990

9. Sjostrom S, Hartvig D, Tamsen A: Patient-controlled analgesia with extradural morphine or pethidine. Br J Anaesth 60:358, 1988

10. Marlowe S, Engstrom R, White PF: Epidural patient-controlled analgesia (PCA): an alternative to continuous epidural infusions. Pain 37:97, 1989

11. Tamsen A, Hartvig P, Fagerlund С, Dahlstrom B: Patient-controlled analgesic therapy. Part II: individual analgesic demand and analgesic plasma concentrations of pcthidinc in postoperative pain. Clin. Pharmacokinet 7:164, 1982

12. Tamsen A, Bondesson V, Duhlstrom В, Hartvig P: Patient-controlled analgesic therapy, Part III: pharmacokinetics and analgesic plasma concentrations of kctobemidonc. Clin Pharmacokinet 7:252, 1982

13. Duhlstrom В, Tamsen A, Paulzow L, Hurtvig P'. Patient-controlled analgesic therapy. Part IV:

pharmacokinetics and analgesic plasma concentration of morphine. Clin Pharmacokinet 7:266, 1982

14. Ferrante FM, Orav EJ, Rocco AC, Gallo J: A statistical mode for pain in patient-controlled analgesia and conventional intramuscular opioid regimens. Ancsth Analg 67:457, 1988

15. Sinatra R, Chung KS, Silverman DG et al: An evaluation of morphine and oxymorphone administered via patient-controlled analgesia (PCA) or PCA plus basal infusion in postcesarcan-dclivery patients. Anesthesiology 71:502, 1989

16. Mother LE, Owen H: The pharmacology of patient-administered opioids. p. 27. In Ferrante FM, Ostheimer GW, Covino BG (eds): Patient-Controlled Analgesia. Blackwell Scientific Publications, Boston, 1990

17. Hill HF, Mackie AM, Jacohson RC: Infusion-based patient-controlled analgesia systems, p. 214. In Ferrante FM, Ostheimer GW, Covino BG (eds): Patient-Controlled Analgesia. Blackwell Scientific Publications, Boston, 1990

18. McKenzie R: Patient-controlled analgesia (PCA) (letter). Anesthesiology 69:1027, 1988

19. Owen H, Plummer JL, Armstrong I et al: Variables of patient-controlled analgesia: 1. Bolus si/e. Anaesthesia 44:7, 1989

20. Owen H, Szekely SM, Plummer JL et al: Variables of patient-controlled analgesia: 2. Concurrent infusion. Anaesthesia 44:11, 1989

21. Roe BB: Are postoperative narcotics necessary? Arch Surg 87:912, 1963

22. Sechzer PH: Objective measurement of pain. Anesthesiology 29:209, 1968

23. Sechzer PH: Studies in pain with the analgesic-demand system. Anesth Analg 50:1, 1971

24. Evuns JM, Rosen M, MacCurthy J, Hogg MI: Apparatus for patient-controlled administration of intravenous narcotics during labour. Lancet i:17, 1976

25. Editorial. Patient-controlled analgesia infusion pumps (I). Health Devices 17:137, 1988

26. Editorial. Patient-controlled analgesia infusion pumps (II). Health Devices 17:368, 1988

27. Bahar M, Rosen M, Vickers MD: Self-administered nalbuphine, morphine and pethidine. Compa­rison, by intravenous route, following cholecystectomy. Anaesthesia 40:529, 1985

28. Bollish SJ, Collins CL, Kirking DM, Burtlett RH: Efficacy of patient-controlled versus conven­tional analgesia for postoperative pain. Clin Pharm 4:48, 1985

29. Bellville JW, Seed J С: The effects of drugs on the respiratory response to carbon dioxide. Anesthesiology 21:727, 1960

30. Brose WG, Cohen SE: Oxyhemoglobin saturation following cesarean section in patients receiving epidural morphine, PCA or IM meperidine analgesia. Anesthesiology 70:948, 1989

31. White PF: Mishaps with patient-controlled analgesia. Anesthesiology 66:81, 1987

32. Grey TC, Sweeney ES: Patient-controlled analgesia (letter). JAMA 259:2240, 1988

33. Austin KL, Stupleton JV, Mother LE: Multiple intramuscular injections: a major source of variability in analgesic response to meperidine. Pain 8:47, 1980

34. Austin KL, Stapleton JV, Mother LE: Relationship between blood meperidine concentrations and analgesic response: a preliminary report. Anesthesiology 53:460, 1980

35. Church JJ: Continuous narcotic infusions for rehef of postoperative pain. Br Med J 1:977, 1979

36. Putter PC, Murphv F, Dudley HA: Morphine: controlled trial of different methods of administra­tion for postoperative pain relief. Br Med J 280:12, 1980

37. Briggs GG, Berman ML. Ltinge S et al: Morphine: continuous intravenous infusion versus intramuscular injections for postoperative pain relief. Gynecol Oncol 22:288, 1985

38. Marshall H, Porteous C, McMillan 1 et al: Relief of pain by infusion of morphine after operation:

does tolerance develop? Br Med J [Clin Res] 291:19, 1985

39. Stapleton JV, Austin KL, Mother LE: A pharmacokinetic approach to postoperative pain:

continuous infusion of pethidine. Anaesth Intensive Care 7:25, 1979

40. Catling JA, Pinto DM. Jordan C, Jones JG: Respiratory effects of analgesia after cholecystectomy:

comparison of continuous and intermittent papaveretum. Br Med J 281 :478, 1980

41. Fields HL: Central nervous system mechanisms for control of pain transmission, p. 99. In: Pain. McGraw-Hill, New York, 1987

42. Tamsen A, Sakurada T, Wahlstrom et al: Postoperative demand for analgesics in relation to individual levels of endorphins and substance P in cerebrospinal fluid. Pain 13:171, 1982

43. Eisenach JC, Dohson II CE, Inturrisi CE et al: Effect of pregnancy and pain on cerebrospinal fluid immunoreactive enkephalins and norepinephrine in healthy humans. Pain 43:149, 1990

44. Ferrunte FM: Commentary: patient-controlled analgesia. p. 525. In Max M, Portenoy R, Laska E (eds): The Design of Analgesic Clinical Trials. Advances in Pain Research and Therapy. Vol. 18. Raven Press, New York, 1991

45. Johnson LR, Magnani B, Chan V, Ferrante FM: Modifiers of patient-controlled analgesia efficacy. I: locus of control. Pain 39:17, 1989

46. Gil KM, Ginsherg B, Muir M et al: Patient-controlled analgesia in postoperative pain: the relation of psychological factors to pain and analgesic use. Clin J Pain 6: 137, 1990

47. Taylor E, White PE: Does the anesthetic technique influence the postoperative analgesic require­ment? Clin J Pain 7:139, 1991

48. Boudreault D, Brasseur L, Samii K, Lemoing J P: Comparison of continuous epidural bupivacaine infusion plus either continuous epidural infusion or patient-controlled epidural infusion offentanyl for postoperative analgesia. Anesth Analg 73:132, 1991

49. Ferrante FM, Lu L Jamison SB, Datta S: Patient-controlled epidural analgesia: demand dosing. Anesth Analg 73:547, 1991

50. Eisenach JC, Grice SC, Dewan DM: Patient-controlled analgesia following cesarean section:

a comparison with epidural and intramuscular narcotics. Anesthesiology 68:444, 1988

51. Harrison DM, Sinatra R, Morgese L, Chung JH: Epidural narcotic and patient-controlled anal­gesia for post-cesarean section pain relief. Anesthesiology 68:454, 1988

содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  ..