содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  ..

13

Паховый параваскулярный доступ при аналгезии поясничного сплетения (блок «З-в-1»)

Леонард Дж. Линд (Leonard J. Lind)

Посредством пахового параваскулярного доступа можно достигнуть либо блокады бедренного нерва, либо получить полную невральную бло­каду всего поясничного сплетения [I]. Локальный анестетик, введенный в малом количестве в бедренную оболочку, остается на месте введения, вызывая анестезию только бедренного нерва. При инъекции больших количеств локального анестетика под бедренную оболочку раствор «вы­давливается» проксимально в направлении поясничного сплетения. Анесте­зия при этом наступает в области бедренного, бокового кожного нерва бедра и запирательного нерва.

АНАТОМИЯ

Поясничное сплетение образует три основных нервных ствола, обеспе­чивающих сенсорную и моторную иннервацию нижней конечности. Это бедренный нерв, запирательный нерв и боковой кожный нерв бедра (рис. 13-1). Наиболее крупный из них – бедренный нерв-является продолжением спле­тения, он формируется корешками нервов L_II, L_III и L_IV. Этот нерв выходит на поверхность верхней части бедра под паховой связкой, латеральное и глубже бедренной артерии, лежащей в бедренном канале (рис. 13-2). Между кожей с подкожной клетчаткой и бедренным нервом находятся две фасции - широкая и подвздошная (рис. 13-3).

Бедренный нерв делится последовательно на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь представлена кожными и глубокими сенсорными волок­нами, обеспечивающими иннервацию переднего и медиального отделов бедра. Двигательные волокна этой ветви иннервируют гребенчатую и портняжную мышцы. Задняя ветвь представлена преимущественно мо­торными волокнами, иннервирующими четырехглавую мышцу бедра (пря­мая, боковая, промежуточная и медиальная мышцы). Чувствительные ее волокна подходят к тазобедренному, коленному суставам, а также к надкостнице бедренной кости. Скрытый нерв (n. saphenus) также выходит из задней ветви, проходит вдоль внутреннего края икры до уровня лодыжки, иннервируя кожу медиальной поверхности ноги от верхней части икры до внутренней лодыжки.

Рис. 13-1. Поясничное сплетение.

Рис 13-2 Прохождение нервов (бедренный, кожный нерв бедра и занирательный) в полости таза и на бедре.

Рис. 13-3. Взаимоотношение бедренного нерва, бедренной артерии, широкой фасции и под­вздошной фасции.

Боковой кожный нерв бедра (состоит из передних первичных ответвле­ний корешков L_II и L_III-) вступает на переднюю поверхность бедра ме-диальнее передней верхней ости подвздошной кости рядом с самым наружным участком паховой связки (см. рис. 13-2). Поскольку этот нерв направляется к наружной поверхности бедра, он располагается под ши­рокой фасцией. Этот чисто сенсорный нерв обеспечивает чувствительность передней и наружной поверхности бедра.

Запирательный нерв формируется при слиянии волокон, исходящих от корешков L_II, L_III и L_IV. Этот нерв покидает полость таза, выходя из запирательного отверстия, и входит во внутренний отдел бедра. Передние веточки запирательного нерва обеспечивают чувствительность тазобедрен­ного сустава и кожи над коленным суставом вдоль внутренней поверхности бедра. Двигательные его волокна обеспечивают приводящие мышцы бедра (длинная и короткая приводящие мышцы, а также тонкая мышца). Задние ответвления запирательного нерва обеспечивают сенсорную иннервацию коленного сустава, посылают двигательные волокна к наружной запирательной и к большой приводящей мышцам.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

Блокада поясничного сплетения может быть достигнута несколькими различными методами: задний доступ к L_III (блокада поясничного футляра) [2]; задний доступ к L_IV-_V (блокада поясничного отсека) [3, 4]; передний доступ, или блокада «З-в-1» (паховый параваскулярный доступ) [1, 5]. Оба задних доступа требуют применения нейростимуляции, в то время как передний доступ может быть выполнен без нее. Передний доступ чаще всего используется также и потому, что после операции пациенты обычно лежат на спине, что облегчает подход.

Полноценность блокады поясничного сплетения при паховом параваскулярном подходе зависит от объема введенного раствора анестетика. Сам бедренный нерв можно легко блокировать на уровне паховой связки, использовав всего 5-10 мл анестезирующего раствора. При этом обеспе­чивается анестезия после операций на передней поверхности бедра и на бедренной кости. По мере увеличения объема вводимого раствора анесте­тика он «выталкивается» проксимально через паховый канал в направлении поясничного сплетения. Полный поясничный блок наступает после введения 20-30 мл раствора локального анестетика. Глубокая аналгезия наступает в передних, боковых и внутренних отделах бедра, в бедренной кости и в колене [I].

МЕТОДИКА

Паховый параваскулярный метод

Перед обработкой кожи и отгораживанием операционного поля на­щупывают пульс на бедренной артерии в области на 2-3 см ниже паховой связки. Отведение ноги на 15-30° часто облегчает обнаружение пульсации. Кожу в нижнем отделе живота и на передней поверхности бедра обрабатывают спиртом или раствором йода. В операционной должен присутствовать ассистент, чтобы удерживать шприц, содержащий локальный анестетик, аспирировать и при необходимости стимулировать нерв. Ассистент наполняет раствором локального анестетика длинную прозрачную трубку из пластика и соединяет ее с иглой, которую держит оператор. Работать необходимо с соблюдением правил асептики и антисептики, в перчатках. Выбор иглы зависит от того, будет ли проводиться раздра­жение нерва. Используют набор из иглы калибра 20 длиной 5 см для внутривенных введений с катетером или иглу калибра 20-22, если не планируется проводить стимуляцию нерва. Снова определяют пульс на бедренной артерии. Анестезию кожи проводят на 1 см латеральнее участка максимальной пульсации. Иглу вводят кнаружи от бедренной артерии, слегка наклоняя ее в апикальном направлении. Периодически проводят аспирацию, контролируя, не появится ли в шприце кровь. Если игла проникла в артерию, ее извлекают, а место прокола слегка придавливают на 5-10 мин.

Если стимуляцию нерва не проводят, то точная установка иглы будет зависеть от правильной оценки преодоления двух препятствий («хлопков») от прокалывания широкой фасции, а затем – подвздошной фасции [5]. Парестезия при этом методе не всегда присутствует, и не обязательно наступает достаточная блокада. Второй «хлопок» от прокалывания под­вздошной фасции ощущается на глубине 2-4 см от поверхности кожи. Конец иглы должен быть зафиксирован оператором сразу же после прокола этой фасции. Перед введением локального анестетика и после инъекции каждых 5 мл раствора необходимо повторять аспирацию, контролируя, не поступает ли в шприц кровь. Winne и сотр. [1] рекомендуют во время введения раствора придавливать область ниже места инъекции. Этот прием обеспечивает распространение раствора локального анестетика преиму­щественно проксимально по бедренному каналу, что необходимо для анестезии поясничного сплетения.

Стимуляция периферического нерва может использоваться как ориентир при установке верхушки иглы. Характеристики доступных стимуляторов и игл (с футлярами и без них) подробно описаны Pither и сотр. [6] и приведены в гл. 14. Сокращения четырехглавой мышцы, происходящие под влиянием тока 0,7-1 мА, служат убедительным доказательством близ­кого расположения конца иглы к бедренному нерву. Вначале вводят 2-3 мл раствора локального анестетика. Если через 10-15 с после этого спазм четырехглавой мышцы ослабевает, а кровь в шприце не появляется, то игла установлена правильно. Повторно вводят раствор локального анестетика порциями по 5 мл, контролируя каждый раз, не поступает ли кровь в шприц при аспирации. Если планируются многократные инъекции или продол­жительные инфузии, то предпочтительнее ввести через иглу катетер в соединительнотканный футляр, окружающий бедренный нерв. Подведение катетера к самому бедренному нерву представляется маловероятным из-за его смещения во время движений пациентов. Введение катетера делает необходимым проводить стимуляцию нерва.

Противопоказания

Имеются два абсолютных противопоказания к использованию данного метода:

1) ожог или инфекция в области бедренного треугольника и

2) сосудистый трансплантат бедренной артерии вблизи места инъекции.

ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИКЕ

Анестезия по методу «З-в-1» играет ограниченную роль при обезболивании во время операций. Даже после введения больших объемов раствора локального анестетика (до 0,3 мл/кг) анестезия поясничного сплетения может оказаться неполной. Могут сохраняться боли в медиальном и латеральном участках коленной области [2, 7]. Кроме того, жгут на бедре часто создает неудобства при операции, так же как и отсутствие обезболивания на задней поверхности бедра (седалищный нерв). Наилучшее обезбо­ливание всей нижней конечности во время операции обеспечивает спинальная или эпидуральная анестезия.

Блокада бедренного нерва может устранить боли, вызванные острой травмой (перелом бедра) [8, 9] или операциями на ноге (пересадка кожи с передней поверхности бедра или ортопедические операции на бедре) (табл. 13-1). Анестезию можно проводить как у детей, так и у взрослых [8-12].

Опиоиды, назначенные больным с переломом диафиза бедра перед их полным неврологическим обследованием и осмотром хирурга, предотвращают дополнительные повреждения. Блокаду бедренного нерва проводят лидокаином (1-1,5%) с адреналином (1 :200000). Это способствует устра­нению болей и релаксации четырехглавой мышцы бедра. Обезболивание и релаксация облегчают репозицию и фиксацию перелома [4, 8]. При переломах у детей можно использовать локальные анестетики длительно­го действия (0,5% раствор бупивакаина 2 мг/кг). Аналгезия под влия­нием бупивакаина наступает через 8±3,5 мин и продолжается в течение 12 ч [9].

Таблица 13-1. Показания к блокаде бедренного нерва

Невральпая блокада методом «З-в-1» чаще всего показана при болях после операций на коленном суставе (артроскопия, менискэктомия при артроскопии, восстановление связок, пересадка или протезирование ко­ленного сустава). Аналгезию после артротомии может обеспечить блокада одного бедренного нерва. Однако часто она бывает неполной, так как может не распространяться на запирательный боковой кожный и на седалищный нервы. Наилучшее обезболивание после артротомии колен­ного сустава обеспечивает анестезия/аналгезия поясничного сплетения [11].

Блокаду бедренного нерва можно проводить и в амбулаторных усло­виях. Больных следует предупредить, что из-за слабости четырехглавой мышцы они некоторое время не смогут ходить и переносить грузы.

Блокаду бедренного нерва или всего поясничного сплетения для устра­нения болей в послеоперационном периоде можно проводить в опера­ционной перед окончанием действия общего наркоза или уже в после­операционной палате после завершения наркоза или региональной анесте­зии.

Анестезию поясничного сплетения у больных после артротомии ко­ленного сустава следует проводить до того, как приступать к длительным упражнениям с пассивными движениями в ноге [12]. Для продолжительной аналгезии предпочтительнее использовать бупивакаин. Tierney и сотр. [12] достигали хорошего обезболивания в раннем послеоперационном периоде (12 ч) с помощью бупивакаина (20 мл 0,25% раствора без добавления адреналина). Исследование проводилось двойным слепым методом с применением плацебо-контроля. Однако необходимость в последующем (через 34 ч) повторно вводить опиоиды сглаживало различия между группами. Добавление адреналина к раствору локального анестетика или введение 0,35% или 0,5% раствора бупивакаина обеспечивало эффективную аналгезию на 48 ч [13, 14]. Клофелин создает более длительную аналгезию, особенно в сочетании с 0,35% раствором бупивакаина и адреналином или без последнего.

Еще более продолжительную аналгезию в послеоперационном периоде создает продолжительная инфузия раствора локального анестетика через катетер, введенный в соединительнотканный футляр бедренного нерва. Пациенты, получавшие инфузии бупивакаина (7-10 мл/ч) после операции замены коленного сустава, испытывали меньше болей (первые 24 ч), у них раньше восстанавливался полный объем движений в суставе по сравнению с больными контрольной группы, которым проводили только внутривенное введение опиоидов [15]. Однако общая потребность в опиоидах в 1-й день и выраженность болей на 2-й день после операции оставались одинаковыми в обеих группах больных. Вероятно, в этих случаях имела место неполная блокада поясничного сплетения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Необходимо продолжать исследования роли блокады поясничного сплетения и бедренного нерва с помощью катетера, введенного в его канал, у больных после операций на коленном суставе. Важно выделить больных, у которых предпочтителен именно данный более простой метод аналгезии нижней конечности. Небольшое количество анальгетиков, назначенных орально или парентерально дополнительно к блокаде поясничного спле­тения или его ветвей, обеспечивает вполне удовлетворительные результаты у большинства пациентов.

Список литературы

1. Winnie АР. Ramamiirthy S. Durrani Z: The inguinal paravascular technic of lumbar plexus anesthesia: the "3-in-l" block. Anesth Analg 52:989, 1973

2. Parkmson SK, Mueller JB. Little WL. Bailey SL: Extent of blockade with various approaches to the lumbar plexus. Anesth Analg 68:243, 1989

3. Chayen D, Nathan H. Chayen M: The psoas compartment block. Anesthesiology 45-95 1976

4. Dalens В, Tanguy A. Vanneuville G: Lumbar plexus block in children: a comparison ' of two procedures in 50 patients. Anesth Analg 67:750, 1988

5. Khoo ST. Brown TC: Femoral nerve block: the anatomical basis of a single injection technique Anaesth Intensive Care 11:40, 1983

6. Pither СЕ. Raj PP. Ford DJ: The use of peripheral nerve stimulators for regional anesthesia Ree Anesth 10:49, 1985

7. Patel NJ, Flashburg MH, Paskin S, Grossman R: A regional anesthetic technique compared to general anesthesia for outpatient knee arthroscopy. Anesth Analg 65:185, 1986

8. Berry FR: Analgesia in patients with fractured shaft of femur. Anaesthesia 32:576, 1977

9. Ronchi L, Rosenbaum D, Athouel A et al: Femoral nerve blockade in children using'bupivacaine Anesthesiology 70:622, 1989

10. McNicol LR: Lov/en limb blocks for children. Lateral cutaneous and femoral nerve blocks for postoperative pain relief in paediatric practice. Anaesthesia 41:27, 1986

11. Rosenhlatt RM: Continuous femoral anesthesia for lower extremity surgery. Anesth Analg 59:631, 1980

12. Tierney E, Lewis G, Hurtig JB, Johnson D: Femoral nerve block with bupivacaine 0 25 percent for postoperative analgesia after open knee surgery. Can J Anaesth 34:455, 1987

13. Bomcu JJ, Buckley FP: Regional anesthesia with local anesthetics, p. 1883. In Bonica JJ (ed)- The Management of Pain. 2nd Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990

14. Goldfarh G, Ang ET. Debaene В et al: Duration of analgesia after femoral nerve block with bupivacaine: effect of clonidine added to the anesthetic solution, abstracted Anesthesiologv 71 :A643, 1989 "

15. Hord АН, Roberson JR, Thompson WF et al: Evaluation of continuous femoral nerve analgesia after primary total knee arthroplasty, abstracted. Anesth Analg 70:8164, 1990

содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  ..