содержание   ..  20  21  22  23   ..

17

Продолжительная паравертебральная блокада в грудном отделе

Винцент В. С. Чен, Ф. Майкл Ферранте (Vincent W. S. Chan, F. Michael Ferrante)

Метод паравертебральной невральной блокады в грудном отделе был впервые предложен Kappis в 1919 г. [I]. Однако сообщения об исполь­зовании этого метода оставались весьма редкими вплоть до последних двух десятилетий [2, 3]. Интерес к нему проявился после детального описания анатомии паравертебрального пространства, сделанного Eason и Wyatt в 1979 г. [4]. Популярность паравертебральной торакальной блокады как метода послеоперационной аналгезии все еще остается ограниченной из-за опасности осложнений (пневмоторакс). К сожалению, эта методика не упоминается во многих руководствах по региональной анестезии.

АНАТОМИЯ

Торакальное паравертебральное пространство, как видно из названия, представляет собой узкую щель треугольной формы, непосредственно примыкающую к латеральной поверхности тел позвонков (рис. 17-1). Само пространство по форме напоминает клин. Сзади оно ограничено верхней реберно-поперечной связкой, в переднебоковом отделе париетальной плеврой, а сверху и снизу головками и шейками соседних ребер. Осно­ванием этого клиновидного пространства служат тела позвонков и меж­позвоночные отверстия. В боковом отделе паравертебральное пространство переходит в межреберное пространство.

Разделение спинномозговых нервов грудного отдела на дорсальную и вентральную ветви происходит в пределах паравертебрального про­странства вскоре после выхода из межпозвоночного отверстия (см. рис. 17-1; рис. 17-2). В пределах этого же пространства симпатические волокна их вентральной ветви проникают в симпатический ствол в составе преганглионарных белых и постганглионарных серых соединительных веточек. По­этому инъекция локального анестетика в паравертебральное пространство обеспечивает одностороннюю сенсорную, моторную и симпатическую бло­каду.

Верхняя реберно-поперечная связка

Рис. 17-1. Паравертебральное пространство (заштрихованный треугольник). Поперечный раз­рез на уровне межпозвоночного отверстия.

Безопасный доступ в грудной отдел паравертебрального пространства обеспечивается точной идентификацией двух анатомических образований: остистого и поперечного отростков двух соседних грудных позвонков. Остистые отростки в грудном отделе располагаются с наклоном книзу, поэтому их верхушки находятся на уровне поперечного отростка ниже­лежащего позвонка (рис. 17-3 и 17-4). Например, вершина остистого от­ростка Т_V, лежит на уровне поперечного отростка Т_VII. Сами поперечные отростки находятся примерно на 3 см латеральное верхушек остистых отростков, располагающихся по средней линии. Поперечные отростки в грудном отделе обычно короткие, отделены от тела позвонка в месте прикрепления головки ребра расстоянием 2-4 см. Верхняя реберно-поперечная связка проходит косо книзу от вышележащего поперечного отростка к головке нижележащего ребра (рис. 17-5). Нижняя реберно-поперечная связка соединяет поперечный отросток с соответствующим ребром на этом же уровне.

Рис. 17-2. Возникновение и распределение обычного спинального нерва.

Рис. 17-3. Типичный грудной позвонок (вид справа сбоку).

Рис. 17-4. Сочленение грудных позвонков (вид справа сбоку). Верхушки остистых отростков позвонков наклонены книзу, поэтому располагаются рядом с поперечными отростками нижележащего позвонка.

Для правильного осуществления паравертебральной невральной блокады необходимо идентифицировать поперечный отросток или головку ребра с помощью эпидуральной иглы и затем произвести «огибание» с проникновением через верхнюю реберно-поперечную связку. Это про­никновение сопровождается прекращением сопротивления введению ра­створа или воздуха и сигнализирует о том, что игла вошла в жировую ткань паравертебрального пространства. Аналогичным же способом идентифи­цируется и эпидуральное пространство.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

Паравертебральное пространство соприкасается с межреберным и эпидуральным пространствами (рис. 17-6). Поэтому анестезия может развиваться в нескольких дерматомах благодаря распространению локального анестетика из паравертебрального пространства по следующим путям:

1)     латерально по межреберному пространству и затем субплеврально (см. гл. 15);

2)     апикально и каудально по паравертебральному пространству;

3)     медиально в эпидуральное пространство и 4) всеми тремя указанными путями (рис. 17-7) [5-9].

Таким образом, распространение анальгетика, введенного в паравертебральное пространство, часто непредсказуемо. Большее или меньшее проникновение анестетика в эпидуральное пространство наблюдали у 70% пациентов [8], а ограниченное распростра­нение по паравертебральному пространству – у 18% больных.

Рис. 17-5. Точное направление эпидуральной иглы. Продольный разрез. Игла «обходит» ребро или поперечный отросток, направляясь кверху и прокалывая верхнюю реберно-поперечную связку.

Особенно важное значение имеет вероятность эпидурального распро­странения анестетика, введенного в паравертебральное пространство. Сенсорная анестезия/аналгезия при «чистой» паравертебральной блокаде бы­вает односторонней, а при эпидуральной-двусторонней. Соответственно при паравертебральной блокаде развивается лишь односторонний сим­патический блок, и поэтому опасность гипотензии (вероятное осложнение эпидуральной анестезии в грудном отделе) значительно ниже [4]. Однако при распространении локального анестетика из паравертебрального пространства в эпидуральное давление может снижаться [8, 9].

МЕТОДИКА

Положение пациента и ориентиры

Паравертебральную блокаду в грудном отделе можно проводить в положении больного сидя распрямившись или лежа на боку соответствующей стороной кверху. Перед пункцией устанавливают внутривенный катетер и при необходимости назначают седативную терапию. Пальпацией остистых отростков позвонков на соответствующем уровне определяют ориентиры. (Как указано выше, определяют остистый отросток соседнего вышележащего позвонка над уровнем предполагаемого введения иглы.) Маркируют точку введения иглы (на 3 см латеральное средней линии на уровне соответствующего остистого отростка).

Рис. 17-6. Паравертебральное пространство соприкасается с межреберным и эпидуральным пространствами. Поэтому введенный локальный анестетик может распространяться латераль-но в межреберное пространство, апикально и каудально по паравертебральному пространству и медиально в эпидуральное пространство.

Рис. 17-7. На рентгенограммах грудной клетки (переднезадняя и боковая) видно распростра­нение 6 мл контрастного вещества (стрелки), введенного в паравертебральное пространство. Заметно сосредоточение контрастного вещества в пределах паравертебрального пространства.

Выполнение

Область предполагаемой пункции обрабатывают и отгораживают стерильными салфетками. В кожу над местом инъекции вводят 1% раствор лидокаина. После локальной анестезии иглой калибра 22 длиной 4 см («поисковая игла»), направленной перпендикулярно к поверхности кожи, проходят все слои вплоть до соприкосновения с поперечным отростком или головкой ребра. Этот контакт с костью обычно происходит на глубине 2-3 см. У страдающих ожирением это расстояние возрастает до 6 см. По тому же направлению, учитывая глубину проникновения первой иглы, вводят другую иглу (эпидуральную) калибра 16 или 18 до соприкосновения с костью. Затем извлекают из иглы стилет, присоединяют шприц, за­полненный физиологическим раствором или воздухом. Эпидуральная игла направляется кверху, «обходя» верхний край поперечного отростка или ребра. Прокалывание верхней реберно-поперечной связки ощущается как преодоленное сопротивление (см. рис. 17-5; рис. 17-8). После этого прово­дят аспирацию, чтобы проконтролировать, не поступают ли в шприц кровь, воздух или ЦСЖ. Если поступает кровь, иглу извлекают, а процедуру начинают заново. При отрицательных результатах аспирации через иглу вводят катетер калибра 20, продвигая его в паравертебральное простран­ство на 2-3 см. Эпидуральную иглу извлекают, а введенный катетер тщательно фиксируют к коже во избежание его смещения.

Варианты методики

Торакальную паравертебральную блокаду можно выполнять многими различными путями. Место введения иглы может отстоять на 3-5 см, угол наклона иглы колеблется от 45 до 90°, а саму иглу можно проводить как поверх поперечного отростка или ребра, так и снизу от них [4].

Если проводить процедуру по методике Eason и Wyatt, описанной в этой главе, опасность пневмторакса уменьшается. Другие методики предусмат­ривают проведение иглы снизу от ребра или поперечного отростка. Как видно из рис. 17-9, расстояние от верхней реберно-поперечной связки до плевры при каудальном направлении иглы (линия CD) гораздо меньше, чем та же дистанция при апикальном направлении иглы (линия АВ). Поэтому последний подход предпочтительнее, так как сопряжен с меньшим риском пневмоторакса.

Аналогичный метод может быть применен и под контролем зрения у больных в завершение операции торакотомии перед зашиванием операционного разреза. Точность установки катетера в этих случаях контролируется визуально, пальпацией или введением красителя. В последнем случае точность повышается [10, 11]. Метод двойного катетера при разрезе и торакотомии также способен обеспечить полную послеоперационную аналгезию [4].

Рис. 17-8. Направление эпидуральной иглы.

А- игла сталкивается с поперечным отростком или с ребром; Б- иглу наклоняют, направляя ее острие апикально для прокалывания верхней реберно-поперечной связки.

Рис. 17-9. Варианты методики.

Расстояние от верхней реберно-поперечной связки до плевры при каудальном «обходе» (линия C-D) меньше, чем при апикальном «обходе» (линия А-В). Поэтому, если провести иглу в апикальном направлении, опасность пневмоторакса уменьшается.

Выбор локального анестетика и интервалы между повторными введениями

Большинство клинических исследований было проведено с бупива-каином, обладающим длительным действием. Перед введением препарата обязательно следует провести контрольную аспирацию и убедиться, что в шприц не поступают кровь, воздух или ЦСЖ. После введения этой тест-дозы, равной 3 мл, раствор локального анестетика вводят в течение 5-10 мин. Общая доза препарата составляет 20-30 мл 0,25% раствора бупивакаина (или 10-20 мл 0,5% раствора). Однократное введение 15 мл анестетика обеспечивает обезболивание не менее 4 дерматомов [4]. Про­должительность обезболивания варьирует от 1 до 10 ч (после введения 20-25 мл 0,5% бупивакаина) [12, 13]. Влияние адреналина на продол­жительность аналгезии не изучали. (В табл. 17-1 приведены ранее при­менявшиеся режимы аналгезии и данные по их эффективности.)

Аналгезию можно поддерживать повторными инъекциями локальных анестетиков или их продолжительной инфузией [14 -16]. По данным одного из исследований, инфузия 0,5% бупивакаина по 5 мл/ч не обеспечивает адекватной аналгезии после операции холецистэктомии [16]. Но введение 0,25% бупивакаина по 5 мл/ч в течение 4 дней полностью устраняло боли при опоясывающем герпесе [6].

До настоящего времени не установлены оптимальные дозы, объемы и концентрации локальных анестетиков для однократных инъекций. Точно так же нет сведений о степени безопасности и/или эффективности продолжительных паравертебральных инфузий. Данные о потенциальной ток­сичности локального анестетика позволяют ориентироваться в максималь­ной однократной дозировке и в вопросах кумуляции препарата (24 ч). Правда, сведений о величине абсорбции из паравертебрального пространства недостаточно.

ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИКЕ

Знания анатомических ориентиров и разграничении дают важную клиническую информацию и предупреждают возможные осложнения при проведении паравертебральной блокады в грудном отделе. Как видно из рис. 17-1, между верхней реберно-поперечной связкой и париетальной плев­рой в боковом отделе паравертебрального пространства имеется весьма узкая щель. Поэтому отклонение иглы в латеральном направлении создает опасность прокола плевры. Отклонение иглы кнутри может привести к ее проникновению в эпидуральное пространство через межпозвоночное отверстие и к проколу твердой мозговой оболочки.

Показания к паравертебральной невральной блокаде в грудном отделе такие же, как и для межреберной блокады. Паравертебральная блокада способна обеспечить аналгезию после операций типа холецистэктомии, торакотомии и при переломах ребер [11-14]. Она также эффективна при лечении невралгий и острых случаев опоясывающего герпеса [6, 7].

Таблица 17-1.

Сообщения об аналгезии при использовании паравертебральной невральной блокады в грудном отделе

ОСЛОЖНЕНИЯ

Пневмоторакс

Пневмоторакс относится к осложнениям, угрожающим жизни больного. Частота его варьирует от 0,5 до 20% [5, 15]. Столь значительные колебания цифр зависят от опыта исполнителя. Паравертебральный невральный блок в грудном отделе наиболее безопасен у больных после операции торакотомии при дренажах в плевральной полости.

Прокол твердой мозговой оболочки

Попадание иглы и введение локального анестетика в субарахноидальное пространство приводит к полной спинальной анестезии. Возникающие при этом постуральные головные боли не отличаются от болей после прокола твердой мозговой оболочки [18].

Гипотензия

Односторонняя паравертебральная блокада не вызывает снижения дав­ления. Гипотензия в этом случае наблюдается гораздо реже, чем при эпидуральной блокаде в грудном отделе [4]. Однако существует опасность проникновения локального анестетика из паравертебрального в приле­жащее эпидуральное пространство, когда опасность гипотензии значи­тельно возрастает [8, 9].

Повреждение сосудов

Описаны случаи прокола вен при выполнении паравертебральной пунк­ции [4, 16]. Больших кровотечений при данном повреждении не наблю­далось.

Повреждение нервов

Вполне вероятным представляется повреждение межреберных нервов, как и при продолжительной межреберной блокаде. Однако подобные осложнения никогда не описывались.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Продолжительная паравертебральная блокада в грудном отделе может обеспечить отличную и вполне предсказуемую аналгезию. Многие прак­тические врачи не применяют этот метод, как и межреберную блокаду, из-за боязни развития пневмоторакса. Необходимы более обширные сравни­тельные исследования по частоте осложнений, вызванных продолжительной межреберной, внутриплевральной, паравертебральной и эпидуральной аналгезией в грудном отделе.

Список литературы

1. Kappis M: Burns' Beitz. Klin Chir 115:161, 1919

2. Moore DC: Paravertebral thoracic somatic nerve block,       p. 200. In: Regional Block,         4th Ed.        Charles С Thomas, Springfield, IL, 1953

3. Shaw W, Hollis N: Medial approach for paravertebral somatic nerve block. JAMA 148:742, 1952

4. Eason MJ, Wyatt R: Paravertebral thoracic block-a reappraisal. Anaesthesia 34:638, 1979

5. Conacher ID, Kokri M: Postoperative paravertebral blocks for thoracic surgery. A radiological         appraisal. Br J Anaesth 59:155, 1987

6. Johnson LR, Rocco AG, Ferrunte FM: Continuous subpleural-paravertebral block in acute          thoracic herpes zoster. Anesth Analg 67:1105, 1988

7.       Conacher ID: Resin injection of thoracic paravertebral spaces. Br J Anaesth 61:657, 1988

8. Purcell-Jones G. Pither СЕ, Justin DM: Paravertebral somatic nerve block: a clinical, radiographic, and computed tomographic study in chronic pain patients. Anesth Analg 68:32, 1989

9. Purcell-Jones G, Justins DM: Postoperative paravertebral blocks for thoracic surgery (letter). Br        J Anaesth 61:369, 1988

10. Berrisford RG, Sabanathan SS: Direct access to the paravertebral space at thoracotomy (letter). Ann Thorac Surg 49:854, 1990

11. Govenden V, Matthews P: Percutaneous placement of paravertebral catheters during thoracotomy (letter). Anaesthesia 43:256, 1988

12. Giesecke К, Hamberger В, Jarnberg PO, Klingstedt С: Paravertebral block during cholecystectomy: effects on circulatory and hormonal responses. Br J Anaesth 61:652, 1988

13 Gilbert J, Hultmun J: Thoracic paravertebral block: a method of pain control. Acta Anaesthesiol Scand 33:142, 1989

14. Matthews PJ, Govenden V: Comparison of continuous paravertebral and extradural infusions of bupivacaine for pain relief after thoracotomy. Br J Anaesth 62:204, 1989

15 McKnight CK, Marshall M: Monoplatythela and paravertebral block (letter). Anaesthesia 39:1147, 1984

16. Biqler D, Dirkes W, Hunsen R et al: Effects of thoracic paravertebral block with bupivacaine versus combined thoracic epidural block with bupivacaine and morphine on pain and pulmonary function after cholecystectomy. Acta Anaesthesiol Scand 33:561, 1989

17 Findley T, Patzer R: The treatment of herpes zoster by paravertebral procaine block. JAMA 128:1217, 1945

18. Sharrock N E: Postural headache following thoracic somatic paravertebral nerve block. Anesthesiology 52:360, 1980

содержание   ..  20  21  22  23   ..