содержание   ..  20  21  22  23  24  ..

18

Эпидуральная аналгезия в торакальной области

Саймон К. Боди (Simon С. Body)

Введение эпидурального катетера в среднегрудном отделе с целью невральной блокады при инфузии опиоидов исторически складывалось гораздо труднее, чем эта же манипуляция в поясничной области. Опасения, связанные с этой методикой, объяснялись страхом повредить спинной мозг, различиями анатомии поясничного и грудного отделов позвоночника и возможными физиологическими нарушениями в результате введения опиоидов и локальных анестетиков в среднегрудном отделе. Эти опасения, если бы они соответствовали действительности, могли бы объяснить прохладное отношение к эпидуральной торакальной аналгезии.

АНАТОМИЯ

Подробное описание анатомии позвоночника приведено в гл. 5. В этой же главе основное внимание уделено главным особенностям анатомии костных структур и мягких тканей в среднегрудном и в поясничном отделах позвоночника [1, 2].

Остистые отростки среднегрудных позвонков наклонены на 45° в каудальном направлении, промежутки между ними очень узкие (рис. 18-1, 18-3). Кроме того, межламинарные отверстия в грудном отделе имеют полулунную форму и значительно уже, чем в поясничном отделе. Их размеры составляют примерно 15х5 мм (рис. 18-2). Желтая связка, покрывающая межламинарные отверстия, тоньше всего именно в грудном отделе. Поэтому тактильные ощущения при ее прокалывании эпидуральной иглой бывает очень слабыми. В результате наклона остистых отростков под углом 45° глубина введения эпидуральной иглы значительно больше, чем при люмбальной пункции [1, 2].

Главные анатомические различия грудных и поясничных позвонков приведены в табл. 18-1. Эти морфологические различия обусловливают и методические особенности проведения эпидуральной пункции в грудном отделе.

Рис. 18-1. Среднегрудной отдел позвоночника (вид сбоку).

Цифры нанесены на остистые отростки соответствующих позвонков. Обратите внимание на узость пространств между соседними остистыми отростками.

Рис. 18-2. Среднегрудной отдел позвоночника (вид сзади).

Межламинарные отверстия имеют полулунную форму. Обратите внимание на различия размеров этих отверстии (сравнить с околосрединным положением на рис. 18-4).

27 1746

Рис. 18-3. Среднегрудной отдел позвоночника (вид сзади).

Цифры нанесены на остистые отростки соответствующих грудных позвонков.    Обратите внимание на узость остистых отростков и ширину пластин.

Таблица 18

Анатомические различия грудного и поясничного отделов позвоночника

Менее плотная желтая связка (слабое тактильное ощущение)

Более узкое эпидуральное пространство в грудном отделе

Более узкое межламинарнос отверстие в грудном отделе (см. рис. 18-2)

Более узкое отверстие для нервных корешков в грудном отделе

Межостистая связка в грудном отделе уже и хуже определяется

МЕТОДИКА

Прежде чем неопытный врач попытается выполнить эпидуральную аналгезию в грудном отделе, он должен тщательно изучить трехмерную анатомию грудного отдела спинного мозга. За работой молодого врача должен наблюдать опытный специалист, пока оба они, учитель и ученик, не убедятся в совершенном овладении методикой.

Мониторинг и подготовка

Пациенты, находящиеся под торакальной эпидуральной аналгезией, нуждаются в мониторинге (ЭКГ, кровяное давление и в случае седации пульс-оксиметрия). Дополнительное назначение кислорода обязательно вне зависимости от того, проводится ли седация или нет. Необходимо заблаговременно ввести внутривенный катетер, реанимационное оборудование должно быть под рукой.

Седация облегчает сотрудничество и контакт с больными в процессе проведения эпидуральной аналгезии в грудном отделе. Рекомендовано разумное применение («титрование») бензодиазепина и опиоидов. Избыточная седация нежелательна, так как пациент должен отвечать на вопросы и выполнять команды. В частности, он должен сообщать об ощущении парестезии, если оно появится. Выполнение эпидуральной аналгезии в среднегрудном отделе у анестезированных или у больных, находящихся в бессознательном состоянии, весьма рискованно, так как они не могут сообщить о возникающих ощущениях. В тех же случаях, когда такую процедуру все же вынуждены проводить у анестезированных больных, ее следует поручать наиболее опытным специалистам.

Положение пациента и ориентиры

Пациент лежит на боку, колени его плотно прижаты к грудной клетке. Некоторые врачи предпочитают проводить процедуру, когда пациент находится в положении сидя, особенно у тучных больных. В последнем случае необходимо, чтобы сидячего пациента прочно удерживал ассистент. Кроме того, у больного в сидячем положении повышается опасность постуральной гипотензии, особенно у пациентов, получивших седативные средства.

Кожу спины обрабатывают и отгораживают обычным способом, проводят тщательную пальпацию для обнаружения анатомических ориентиров. При проведении эпидуральной аналгезии в грудном отделе следует учитывать две методические особенности, требующие отдельного описания.

Выполнение процедуры

Большинство практических врачей судят о проникновении в эпидуральное пространство по ощущению преодоленного сопротивления при проколе желтой связки. Этот критерий используют при срединном и околосрединном подходах. Другие методические возможности для верификации проникновения в эпидуральное пространство будут описаны ниже.

Околосрединный подход

Некоторые авторы при проведении эпидуральной анестезии в среднегрудном отделе предпочитают околосрединный подход, потому что каудальный наклон остистых отростков позвонков и узость межлами­нарных отверстий обусловливают значительные трудности при проведении обычной методики (см. рис. 18-2; рис. 18-4). Даже при поясничных пункциях околосрединный подход ассоциируется с меньшими трудностями, чем традиционный срединный [3]. Околосрединный доступ позволяет подойти к желтой связке под более острым углом и обойти зачастую кальцинированную и кистозно измененную межостную связку.

Основным возражением против околосрединного доступа является то, что большинство клиницистов не используют этот доступ при люмбальных пункциях и не чувствуют уверенности при его выполнении в грудном отделе. Однако можно рекомендовать шире применять этот метод при манипуляциях на грудном отделе позвоночника.

Рис. 18-4. Среднегрудной отдел позвоночника [околосрединныи (косой) вид].

Видны межламинарные промежутки полулунной формы. Четко прослеживаются различия в размерах этих промежутков (сравнить с видом сзади, рис. 18-2).

Рис. 18-5. Маркировка на коже при околосрединном доступе в среднегрудном отделе.

Продолговатые темные метки по средней линии маркируют верхушки пальпируемых остистых отростков. Первый знак «+» ставят в середине выбранного интервала между ними. Второй знак «+» ставят на 1-1,5 см латеральное. В этой точке кожу инфильтрируют раствором локального анестетика.

Инфильтрационную анестезию кожи проводят в точке, отстоящей на 1–1,5 см от середины выбранного межостного промежутка (рис. 18-5). Длинную иглу калибра 23 или 21 вводят перпендикулярно поверхности кожи, проводят через околоостную мышцу и ее фасцию вплоть до надкостницы пластины. По ходу иглы проводят инфильтрационную анестезию тканей. Затем по тому же пути проводят эпидуральную иглу вплоть до контакта с поверхностью пластины позвонка (рис. 18-6, 18-7). Отмечают глубину проникновения. После этого иглу подтягивают на 1 см, конец ее направляют кверху и кнутри и вновь продвигают. Обычно требуются одна или две поправки в установке точного направления иглы. Если игла больше не наталкивается на костную структуру, из нее извлекают мандрен, на­саживают шприц, заполненный воздухом или изотоническим раствором (рис. 18-8). Желтая связка встречается при продвижении иглы на 0,5–1,5 см глубже места контакта с костной структурой пластины (рис. 18-9). В эпидуральное пространство проникают очень осторожно. Иглу продвигают до преодоления сопротивления. В это время угол наклона иглы равен 20 ± 5° в плоскости вдоль средней линии и 45 ± 10 в поперечной плоскости. Игла погружается в среднем на 7 ± 2 см от поверхности кожи (рис. 18-10).

Рис. 18-6. Эпидуральную шлу подводят к пластинке при околосрединном доступе. Иглу направляют перпендикулярно поверхности кожи и продвигают вплоть до контакта с пластиной.

Рис. 18-7. Первоначальное направление введения иглы при околосрединном доступе в средне-грудном отделе. Иглу вводят перпендикулярно поверхности кожи.

Рис. 18-8. Околосрединный доступ к эпидуральному пространству в среднегрудном отделе, состояние после обхода пластины.

Шприц с физиологическим раствором или с воздухом используют для установления момента преодоления препятствия. Игла наклонена на 20" к плоскости средней линии и на 45" к поперечной плоскости.

Рис. 18-9. Околосрединный доступ к эпидуральному пространству в среднегрудном отделе после «обхода» пластины.

Следует отметить, что можно достаточно легко проникнуть в межламинарное пространство даже при суженных мсжостных промежутках.

Рис. 18-10. Околосрединный доступ в средне! рудном отделе позвоночника.

Наклон иглы после проникновения в эпидуральное пространство равен 20 + 5 в плоскости средней линии и 45 ± 10 в поперечной плоскости.

Рис. 18-11. Срединный подход при лшдуральной аналгсзии в среднегрудн9м отделе позво­ночника.

Инфильтрацию кожи раствором локального анестетика проводят в середине соответст­вующего межостного промежутка. Продолговатые темные отметины соответствуют паль­пируемым верхушкам остистых отростков. Цифры обозначают остистые отростки соответст­вующих позвонков.

Рис. 1S-12. Первоначальное направление иглы при подходе по средней линии. Наклон 45^е к поперечной плоскости.

Рис. 18-13. Введение эпидуральной иглы по средней линии в среднегрудном отделе позво­ночника. Наклон иглы 45° к поперечной плоскости.

Подход по средней линии

Подход по средней линии иногда оказывается более трудным и может давать ошибочное представление о проколе. Тем не менее владеющие методикой опытные специалисты чаще предпочитают именно этот метод. Инфильтрацию кожи локальным анестетиком проводят в середине выбран­ного промежутка между верхушками остистых отростков (рис. 18-11). Эпидуральную иглу вводят под углом 45 град. к поперечной плоскости в апикальном направлении на глубину около 3 см, пока ощущается сопро-гивление при прохождении надостной и межостной связок (рис. 18-12, 18-13). Затем из иглы извлекают мандрен, а на нее надевают шприц, заполненный воздухом или изотоническим раствором. Дальнейшее про­движение иглы проводят очень осторожно под контролем ощущения проникновения в эпидуральное пространство (рис. 18-14, 18-15). Если конец иглы наталкивается на костное препятствие, то лучше всего немного изменить направление иглы, направив ее немного ростральное.

Иногда ощущение прокола появляется при очень неглубоком про­никновении иглы. Это означает, что верхушка иглы отклонилась от средней линии вбок. Эпидуральную иглу извлекают, и пункцию начинают заново.

После проникновения иглы в эпидуральное пространство в него вводят катетер (5 см). Кожу в области прокола очищают от крови, катетер после образования петли выводят из этой области и закрепляют на коже с соблюдением стерильности и герметичности. Удобнее всего фиксировать катетер клейкой лентой над лопаткой на контралатеральной стороне (рис. 18-16, 18-17).

Контроль проникновения в эпидуральное пространство

Большинство специалистов контролируют проникновение иглы в эпиду­ральное пространство по ощущению прокола. Тем не менее существуют и другие методы контроля, описанные ниже [4].

Рис. 18-14. Завершающее положение эпидуральной иглы при ее введении по средней линии.

Цифры обозначают остистые отростки соответствующих позвонков. Наклон иглы 45° к попе­речной плоскости. Обратите внимание на узость межостных промежутков.

Рис. 18-15. Введение эпидуральной иглы по средней линии в среднегрудном отделе поз­воночника.

Наклон иглы 45° к поперечной плоскости. Осторожное контролируемое проникновение в эпидуральное пространство. Шприц с воздухом или физиологическим раствором используют для контроля за прекращением сопротивления.

Рис. 18-16. Фиксация катетера к коже вдали от места прокола.

Рис. 18-17. Фиксация катетера к коже вдали от места прокола. Обеспечение стерильности в области введения катетера.

Потеря сопротивления

Метод контроля по потере сопротивления впервые описан Sicard и Forestier в 1921 г. [5], а затем Dogliotti в 1933 г. [б]. Этот метод основан на высокой податливости и низком сопротивлении, оказываемом эпидураль-ным пространством [7]. Воздух и жидкость в одинаковой степени поз­воляют ощутить это падение сопротивления. Точно так же обе эти среды одинаково допускают и прокол твердой мозговой оболочки [8].

Продолжаются споры, применять ли постоянное или интермиттиру-ющее давление на поршень шприца во время продвижения иглы, особенно если осуществляют околосрединный подход. В этом случае перемежающее надавливание на поршень позволяет лучше, чем постоянное давление, уловить момент проникновения иглы в эпидуральное пространство, так как околоостистые мышцы и ткани эластичнее и податливее, чем межостная связка. Поэтому при постоянном надавливании на поршень шприца осла­бевает напряжение параостистых мышц, что напоминает ощущение потери сопротивления. При перемежающемся надавливании на поршень легче дифференцировать сопротивление тканей и его потерю при проникновении в эпидуральное пространство. При срединном подходе межостная связка оказывает значительное сопротивление прохождению иглы, поэтому постоянное надавливание на поршень шприца не создает ложного ощущения потери сопротивления.

«Висящая капля»

Метод «висящей» (или «подвешенной») капли основан на различии между атмосферным давлением и отрицательным давлением в эпидураль-ном пространстве. Каплю физиологического раствора или локального анестетика помещают на основание эпидуральной иглы. При проникно­вении кончика иглы в эпидуральное пространство под влиянием отри­цательного давления в нем эта капля втягивается внутрь иглы. Метод впервые описан Gutierez в 1933 г. [9].

Отрицательное давление в эпидуральном пространстве грудного отдела впервые описано Janzen в 1926 г. [10]. Механизмы его возникновения были установлены после дискуссии в литературе прошлых лет. В основе возникновения отрицательного давления в эпидуральном пространстве лежит передача его из плевральной полости через межпозвоночные отверстия и эпидуральные вены [11].

Внутриплевральное давление в нормальных условиях колеблется на протяжении дыхательного цикла, а также зависит от положения пациента и от места измерения давления в плевральной полости. У некоторых больных с тяжелой легочной патологией отрицательного давления в эпидуральном пространстве может вообще не быть, особенно во время удлиненного выдоха. Уже в поясничном отделе эпидурального простран­ства отрицательное давление снижается или даже становится положи­тельным. Отрицательное давление плевральной полости плохо передается в поясничный отдел эпидурального пространства и совсем не определяется в крестцовом его отделе.

Попытки отдельных авторов установить точные и однозначные ве­личины давления в эпидуральном пространстве ничем не обоснованы, так как это давление варьирует в зависимости от фазы дыхания, положения пациента и места измерения. Кроме того, у определенного числа пациентов (примерно у 25%) отрицательное давление в среднегрудном отделе эпи­дурального пространства вообще отсутствует. Это затрудняет применение метода «висящей капли» [12, 13]. Обычно давление в среднегрудном отделе эпидурального пространства колеблется от —6 до —16 см вод. ст., в сред­нем же оно составляет —10 см вод. ст. [13, 14].

Ощущение прокола желтой связки

Тактильное ощущение преодоленного сопротивления не всегда можно считать надежным признаком проникновения в эпидуральное пространство на уровне грудного отдела позвоночника. Нередко его не улавливает даже опытный врач. У большинства больных ощущается пальпаторный щелчок или тактильное чувство прокола связки, но во многих случаях это не удается. В подобных ситуациях возрастает вероятность прокола твердой мозговой оболочки и повреждения спинного мозга. Следовательно, так­тильное ощущение прокола желтой связки можно использовать лишь как второстепенный дополнительный признак проникновения в эпидуральное пространство.

Легкость введения катетера

Надежным признаком его нахождения в эпидуральном пространстве служат простота и легкость продвижения катетера. Малейшее и тем более значительное сопротивление указывает на неправильную его установку. В подобных случаях катетер извлекают вместе с иглой и пытаются повторить процедуру заново. Межпозвоночные отверстия в среднегрудном отделе позвоночника обычно очень узкие, что не позволяет катетеру проникнуть в паравертебральное пространство. Поэтому врач может без опасений продвигать катетер на расстояние 5 см и более. Продвижение катетера на более короткие расстояния часто бывает причиной его сме­щения в последующем.

Физиологические реакции

Опубликованы единичные сообщения об изменениях гемодинамики и дыхания, связанные с инъекциями жидкости в эпидуральное пространство грудного отдела. Эти изменения заключаются в брадикардии, тахикардии и тахипноэ [12, 15]. Механизм подобных физиологических реакций остается неясным, но не исключено, что они представляют собой ответ на болевые или рефлекторные воздействия в результате временного повышения давления в эпидуральном пространстве. Подобные реакции не могут служить показателем проникновения катетера в эпидуральное пространство, и их нельзя использовать в качестве ориентиров.

Выбор анальгетиков и их дозировка

Во всех случаях необходимо назначать тест-дозу локального анестетика (с адреналином или без него). Эта доза обеспечивает сенсорный блок в торакальных дерматомах и одновременно подтверждает точность выполнения торакальной пункции. Обычно тест-доза у взрослых равна 4 мл 2% раствора лидокаина, вводимого в два приема в течение 10 мин. Данной дозы обычно достаточно для сенсорного блока в пределах не менее 6 дерматомов.

Подобную тест-дозу назначают в нашей клинике всем пациентам вне зависимости от того, планируется ли введение через катетер опиоидов, локальных анестетиков или обоих препаратов одновременно. Быстро наступающее действие лидокаина делает его средством выбора в данных условиях.

Применение опиоидов для эпидуральной анестезии/аналгезии подробно изложено в гл. 11, где читатель найдет соответствующие сведения. Здесь достаточно отметить, что ориентиры при выборе доз для эпидуральной аналгезии в грудном отделе такие же, как и в поясничном отделе. Исключением является морфин. При его введении в грудной отдел эпидурального пространства дозировки должны быть ниже, чем при введении в пояснич­ном отделе. В обоих случаях морфин попадает в область ствола мозга, однако в первом случае концентрация препарата чаще оказывается более высокой, поэтому введение больших доз морфина с целью эпидуральной аналгезии в грудном отделе сопряжено с повышенной опасностью от­сроченных нарушений дыхания [16, 17].

Введение локальных анестетиков в среднегрудном отделе ассоциируется с повышенным риском развития глубокой гипотензии [18]. Степень этого риска особенно возрастает из-за стремления некоторых хирургов под­держивать после торакотомии состояние относительной гиповолемии для профилактики отека легких [19, 20]. Интермиттирующие инъекции ло­кальных анестетиков значительно чаще вызывают падение артериального давления, чем продолжительная их инфузия [18, 21].

По опыту нашей клиники у подавляющего большинства больных, подвергнутых эпидуральной аналгезии в грудном отделе, не возникали гипотонические реакции на тест-дозу 2% бупивакаина и на инфузии слабых растворов бупивакаина вместе с опиоидами. Конечно, необходимы постоянная настороженность и готовность к проведению соответствующих мероприятий при развитии гипотензии. Ориентиры по дозировке и по ведению больных с эпидуральным катетером в грудном отделе приведены в табл. 18-2.

Поскольку введение локальных анестетиков в эпидуральное пространство среднегрудного отдела может вызвать глубокие сдвиги физиоло­гических процессов, то подобные изменения, прежде всего со стороны сердечно-сосудистой системы, требуют особого рассмотрения.

ВЛИЯНИЕ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛГЕЗИИ ЛОКАЛЬНЫМИ АНЕСТЕТИКАМИ В ГРУДНОМ ОТДЕЛЕ НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ

Снижение артериального давления

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы при эпидуральном введении локальных анестетиков в среднегрудном отделе проявляются прежде всего снижением артериального давления. (Правильнее говорить о проводниковой блокаде, или об анестезии, а не просто об аналгезии.)

Таблица 18-2.

Ориентировочные дозы препаратов при торакальной эпидуральной аналгезии

Тест-доза

Лидокаин 2 мл 2% дважды с 5-минутными интервалами

Опиоиды

Интермиттирующие инъекции

Фентанил 50-100 мкг в 10 мл солевого раствора без консерванта¹ Меперидин 30-100 мг¹

Морфин 1-2 мг

Инфузии²

Фентанил 30-100 мкг/ч

Меперидин 10-25 мг/ч

Локальный анестетик вместе с опиоидом

Инфузии²

Бупивакаин 0,125% с 5 мкг/мл фентанила по 3-7 мл/ч

Бупивакаин 0,125% с 2,5 мг/мл меперидина по 3-7 мл/ч

«Спасительная» доза при непереносимых болях

Увеличение скорости инфузии после введения:

Фентанила 50-100 мкг в 10 мл солевого раствора без консерванта¹

Меперидина 30-50 мг

Лидокаина 2% 2 мл однократно или дважды с интервалом 5 мин

Кеторолака 60 внутримышечно или внутривенно, затем 30 мг внутримы­шечно или внутривенно каждые 6 ч

² Не рекомендуются продолжительные инфузии морфина при торакальной эпидуральной аналгезии. При избыточном введении морфина повышается риск угнетения дыхания [16, 17].

Механизмы гипотензии двоякие:

1) сенсорная анестезия снижает поступ­ление ноцицептивных импульсов по таламокортикальным путям в соот­ветствующие центры стволового отдела мозга (см. гл. 2);

2) выключение симпатической иннервации (афферентной и эфферентной) приводит к рас­ширению периферических сосудов и к ослаблению воздействия симпа­тических импульсов на сердце и мозговой слой надпочечников.

В кли­ническом отношении падение инотропных показателей в результате пре­кращения симпатических воздействий на сердце имеет более важное зна­чение, чем расширение периферических сосудов. Этот эффект объясняется особенностями распределения симпатических центров в грудопоясничном отделе спинного мозга (см. гл. 3, где детально описана анатомия нервной системы).

В табл. 18-3 приведено распределение симпатической иннервации по сегментам грудного и поясничного отделов спинного мозга. Симпатическая иннервация сердца сосредоточена в сером веществе интермедиолатераль-ного участка спинного мозга на уровне сегментов Т_I–Т_IV. Симпатические нервы к мозговому слою надпочечников отходят от сегментов Т_VII-Т_XII. Эпидуральная анестезия в среднегрудном отделе снижает или прекращает симпатическое воздействие на надпочечники, что приводит к падению уровня катехоламинов в крови. Расширение сосудов нижнего участка кишечника и сосудов брюшной полости происходит при невральной бло каде на уровне сегментов Т_X- L_II, а сосудов нижнего отдела туловища- при блокаде на уровне T_XII-L_II сегментов спинного мозга. Подобная четкость сегментарного распределения невральной блокады не очень характерна для эпидуральной анестезии в грудном отделе. Таким образом, расширение артериол и вен при невральной блокаде в грудном отделе не столь велико, как при эпидуральной анестезии в поясничном отделе. Кроме того, при эпидуральной анестезии в среднегрудном отделе не нарушается симпа­тическая иннервация ниже уровня неврального блока. В этих участках может происходить вазоконстрикция [23-28].

Таблица 18-3.

Сегментарное распределение симпатической иннер­вации в грудопоясничном отделе

Торакальная эпидуральная анестезия может обеспечить невральную блокаду (по меньшей мере, частичную) верхних грудных сегментов (T_I-Т_V). Проявления подобной блокады могут быть следующими:

1)     стабильность общего сосудистого сопротивления;

2)     небольшие изменения частоты сер­дечных сокращений (несмотря на блокаду кардиоакселераторных нервов) и

3)     падение артериального давления в результате снижения сердечного выброса (уменьшение инотропных показателей при повышении централь­ного венозного давления) [23-28].

Таким образом, сердечно-сосудистая система реагирует на торакальную эпидуральную блокаду преимущественно снижением инотропности при незначительном снижении общего сосудистого сопротивления. Сосуды внутренних органов сохраняют способность расширяться, в то время как величина сердечного выброса снижается вследствие блокады кардиоакселераторного нерва. Это прямо противоположно изменениям при иных методиках эпидуральной аналгезии, когда происходит падение общего сосудистого сопротивления в результате значительного расширения ар­териол и вен (см. гл. 12). Следовательно, снижение инотропных показателей и падение сердечного выброса при эпидуральной анестезии в среднегрудном отделе определяют развитие гипотензии в значительно большей степени, чем снижение общего сосудистого сопротивления.

Потребность миокарда в кислороде

Ишемическая болезнь сердца не служит противопоказанием для эпидурального введения локального анестетика в грудном отделе позвоночника. В действительности отрицательное инотропное действие в сочетании со стабильным сосудистым сопротивлением снижает потребность миокарда в кислороде [29-33].

Blomberg и сотр. [26] изучали возможности эпидуральной анестезии в верхнегрудном отделе на 9 больных с нестабильной стенокардией. В периоде ишемического приступа анестезия способствовала уменьшению боли, снижению артериального давления, частоты сердечных сокращений, давления в легочной артерии и давления заклинивания в легочных сосудах. Показатели сердечного выброса и перфузионное давление в венечных сосудах сердца при этом не снижались. Все приведенные данные позволяют заключить, что эпидуральная анестезия в грудном отделе может благо­приятно влиять на соотношение обеспечение/потребление кислорода у больных с ишемической болезнью сердца.

Davis и сотр. [30] проводили временную окклюзию левой передней нисходящей ветви венечной артерии у собак, подвергавшихся эпидуральной анестезии в грудном отделе. На фоне этой анестезии уменьшались частота сердечных сокращений и величина сердечного выброса, правда, изменения сегмента ST на. ЭКГ и работа левого желудочка были менее значительными, чем у собак вне периода эпидуральной анестезии. Эндокардиальный регионарный кровоток усиливался во время эпидуральной анестезии в грудном отделе, а зона инфаркта после длительного пережатия передней нисходящей ветви венечной артерии была меньше, чем у собак контрольной группы.

Blomberg и Richsten [32] также изучали влияние торакальной эпидураль­ной анестезии на результаты перевязки венечной артерии у крыс. Смерт­ность животных в обеих группах (с анестезией и в контрольной) составила 10%, однако фибрилляция и тахикардия на фоне эпидуральной анестезии развивались достоверно реже (20%), чем в контрольной группе (53%). В другом исследовании на крысах [33] при перевязке левой венечной артерии было продемонстрировано, что эпидуральная анестезия локаль­ными анестетиками в среднегрудном отделе оказывает такое же благо­приятное действие, как и однократная инъекция метопролола. Указанные эксперименты подтвердили благоприятное влияние на гемодинамику эпидуральной аналгезии в грудном отделе при инфаркте миокарда.

Результаты проведенных исследований, а также отрицательное инотропное действие эпидуральной блокады в торакальном отделе позволяют рассматривать этот метод как один из способов протекции миокарда. Работы Kock и сотр. [34] подтвердили данное заключение. Эпидуральную блокаду в верхнегрудном отделе проводили у 10 больных с клиническими и ангиографическими признаками поражения венечных артерий сердца. Перед исследованием больным вводили β-адреноблокаторы. На фоне эпидуральной блокады у больных нормализовались показатели нагру­зочного теста, улучшались движения стенок и не столь выраженным было понижение сегмента ST на ЭКГ. Нагрузка на фоне эпидуральной блокады сопровождалась некоторым снижением давления, но не влияла на частоту сердечных сокращений, как это имело место у больных без эпидуральной блокады. Таким образом, торакальная эпидуральная аналгезия не противо­показана пациентам с ишемической болезнью сердца. Более того, она способна оказать положительное воздействие на соотношение между по­ступлением и потреблением кислорода, что существенно улучшает показатели гемодинамики. Предсказуемость этих гемодинамических реакций позволяет у ряда пациентов с ишемической болезнью сердца отказаться от считавшегося обязательным введения катетера в легочную артерию, если им проводится торакальная эпидуральная блокада.

ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИКЕ

Торакальная эпидуральная аналгезия обеспечивает глубокое и надежное обезболивание после операций на грудной и брюшной полостях. Подобная же аналгезия может применяться во многих случаях острых патологических состояний, протекающих с болями, например при стенокардии [29-35], остром панкреатите [36, 37], почечной колике [38], при острой и постгерпетической невралгии [39]. Качество и надежность этого метода делают его «золотым стандартом», на который ориентированы другие методы анестезии/аналгезии в области грудной клетки и брюшной полости.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Прокол твердой мозговой оболочки

Прокол твердой мозговой оболочки при проведении эпидуральной анестезии в среднегрудном отделе еще не является катастрофой и не означает неизбежности невральных повреждений. Пациента тщательно расспрашивают относительно ощущений парестезии (см. ниже). Если их нет, эпидуральную анестезию начинают налаживать заново, выбирая для этого межостный промежуток на 2 или более позвонков выше преды­дущего.

Если повторная попытка оказалась успешной, то возникает проблема выбора анальгетика. Отверстие в твердой мозговой оболочке создает опасность субарахноидального поступления препарата, вводимого эпидурально, особенно при усиленном давлении во время периодических инъек­ций или при постоянных инфузиях. Тест-дозы применять не следует, так как существует риск «тотального» спинального блока. Использование локаль­ных анестетиков для послеоперационной эпидуральной аналгезии остается предметом дискуссий. Если больной находится в реанимационном или послеоперационном отделении, где обеспечен постоянный контроль за уровнем аналгезии, то применение локальных анестетиков оправдано. Если подобное наблюдение обеспечить невозможно, эпидуральное введение локальных анестетиков и гидрофильных опиоидов противопоказано; предпочтительно вводить липофильные опиоиды.

Продолжающееся истечение ЦСЖ через прокол в твердой мозговой оболочке служит показанием для так называемой кровяной заплаты. Правда, головные боли после прокола твердой мозговой оболочки в среднегрудном отделе возникают редко, так как градиент гидростати­ческого давления между полостью черепа и этим отделом спинного мозга невелик.

Прокол вены

Появление крови при отсасывании через катетер относится к редким осложнениям пункции эпидурального пространства в среднегрудном от­деле. Примесь крови может наблюдаться, если перед тем, как ввести катетер, в эпидуральное пространство вводили солевой раствор или раствор локального анестетика. Тактика поведения остается такой же, как и при поступлении крови в шприц из поясничного отдела эпидурального пространства. Катетер промывают солевым раствором, очищая его от крови, и повторяют аспирацию. Если кровь продолжает поступать, катетер немного подтягивают и повторяют аспирацию либо же извлекают его и вводят заново в другом месте.

Парестезия

Появление парестезий при введении иглы или катетера в торакальный отдел эпидурального пространства относится к редким и во всех случаях серьезным патологическим симптомам, указывающим на вероятность прокола твердой мозговой оболочки. Иглу или катетер необходимо удалить и уточнить этиологию парестезии. Если признаки парестезии исчезают, то можно попытаться повторить процедуру введения катетера эпидурально в том же или в другом месте. Если же причиной парестезии был прокол твердой мозговой оболочки, то от данного метода анестезии следует отказаться. Перед операцией и после нее пациента должен осмотреть невропатолог; метод послеоперационной аналгезии должен быть иным.

Задержка мочи

Задержка мочи после эпидуральной аналгезии в грудном отделе опиоидами, локальными анестетиками или их комбинацией встречается примерно у 40% больных [7, 40]. По нашему опыту, вовсе не обязательно удалять мочевые катетеры спустя 2 дня. У мужчин старше 70 лет, у лиц с симптомами простатита или оперированных на предстательной железе мочевые катетеры удаляют одновременно с эпидуральными. По мнению некоторых хирургов, у больных после торакотомии существует повышенная опасность развития отека легких из-за задержки жидкости. Такие пациенты могут не мочиться в течение 12 ч после удаления мочевого катетера. По опыту нашей практики, у таких пациентов мочевой катетер лучше всего удалять утром на 2-й день после операции, чтобы ретенция мочи прекратилась не позднее вечера того же дня.

Тошнота

Эпидуральная аналгезия в торакальном отделе иногда осложняется тошнотой, особенно при введении опиоидов. Применение обычных противорвотных средств дает, как правило, хорошие результаты. (Подробное обсуждение вопроса о тошноте при эпидуральном введении опиоидов приведено в гл. 11.)

Седация

Иногда при торакальной эпидуральной аналгезии может наблюдаться седативный эффект, связанный с передозировкой опиоидов. Обычно он проявляется в легкой форме и ликвидируется при снижении скорости эпидуральной инфузии или уменьшении концентрации опиоида во вво­димом растворе. Назначение опиоидных антагонистов или агонист-антагонистов для устранения избыточной седации требуется редко, если сама эпидуральная аналгезия проводится правильно.

Незначительное нарастание РаСО₂ после операций на органах грудной клетки или на верхнем этаже брюшной полости часто происходит даже на фоне адекватной эпидуральной аналгезии в грудном отделе. Величины РаСО₂ обычно колеблются около 45 мм рт. ст. и могут несколько пре­вышать 50 мм рт. ст. Если пациент достаточно бодрый, сотрудничает с врачом, может откашливаться и выполнять другие команды врача, то подобное повышение РаСО₂ не должно вызывать тревоги и не требует особого лечения. Назначение антагонистов опиоидов, снижение скорости инфузии или уменьшение концентрации вводимого эпидурального опиои­да – все это может привести к неадекватности аналгезии исключительно в результате «благих намерений».

Гипотензия

Выше уже было показано, что снижение кровяного давления при торакальной эпидуральной аналгезии (встречающееся и при проводниковой блокаде локальными анестетиками) является результатом ослабления инотропных показателей миокарда обычно при блокаде на уровне Т_I–Т_V. Вазоконстрикторная способность сосудов внутренних органов не нару­шается, если не проводится блокада на уровне сегментов Т–L. Снижение сосудистого сопротивления играет незначительную (или весьма умеренную) роль в генезе данной гипотензии.

Учитывая приведенные выше обстоятельства, можно ответить на вопрос о средствах коррекции гипотензии и поддержания адекватной волемии у данной категории пациентов. Такими средствами могут быть препараты, обладающие прежде всего β-активностью (восстановление инотропизма) и в некоторой степени оказывающие аьлфа-тропное действие (небольшая вазоконстрикция).

Reiz и сотр. [26], применявшие эпидуральную анестезию в среднегрудном отделе при операциях на аорте, показали, что преналтерол (бета₁-агонист с очень слабым бета₂-действием) обладает положительной инотропной активностью и не вызывает расширения сосудов. Небольшое учащение пульса рассматривалось как рефлекторная реакция на вазодилатацию, но артериальное давление оставалось стабильным.

Kajimoto и Nishimura [25] проводили инфузию добутамина (бета₁) или метараминола (α₁) у пожилых пациентов при эпидуральной анестезии в нижнегрудном отделе. Оба препарата нормализовали артериальное дав­ление на предоперационном уровне. На фоне добутамина нормализация давления венозного наполнения и ударного объема сердца происходила без сдвигов общего сосудистого сопротивления. Метараминол способствовал повышению общего сосудистого сопротивления, давления, наполнения и приводил к снижению частоты сердечных сокращений. Правда, не происходило нормализации ударного объема, несмотря на увеличение давления наполнения. Lundberg и сотр. [28] применяли эпидуральную анестезию в среднегрудном отделе при операциях по поводу аневризмы аорты у пожилых больных. Допамин вводили по 0–8 мкг/кг/мин. Нор­мализация артериального давления и сердечного выброса без сущест­венного изменения частоты сердечных сокращений и давления наполнения происходила при скорости инфузии около 4 мкг/кг/мин. При более зна­чительной скорости инфузии происходило избыточное повышение арте­риального давления, сердечного выброса и давления наполнения. Ком­бинированное β- и а-агонистическое действие допамина устраняет из­менения гемодинамики при эпидуральной блокаде в среднегрудном от­деле.

Следовательно, препараты, обладающие преимущественно β-активностью и в некоторой степени а-активностью, обеспечивают восстановление артериального давления, не нарушая другие показатели гемоди­намики. Поэтому методом выбора при развитии гипотензии во время эпидуральной анестезии в грудном отделе являются интермиттирутощие инъекции эфедрина или инфузии допамина. Не следует назначать пре­параты чистого а-агонистического действия.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Инфекция

Абсолютными противопоказаниями к введению эпидурального катетера являются общая бактериальная или грибковая инфекция, а также локальные инфекционные изменения в области предполагаемой эпидуральной пункции. Нормализация температуры в течение более 48 ч и снижение числа лейкоцитов в крови служат критериями безопасности при катетеризации эпидурального пространства. Если лихорадка возникает во время дли­тельной эпидуральной аналгезии, то приходится сопоставлять степень риска из-за сохранения инородных предметов, обеспечивающих адекватное обезболивание с опасностью развития абсцесса в эпидуральном простран­стве. В случаях, когда источник сепсиса не удается идентифицировать и, по мнению инфекциониста, предполагается связь лихорадки с введенными катетерами, то их необходимо удалить. При этом в последнюю очередь извлекают эпидуральный катетер. Вопрос о его перестановке надо решать особо.

Снижение сердечного резерва

Использование локальных анестетиков при эпидуральной аналгезии в среднегрудном отделе не рекомендуется у пациентов со значительным снижением резервных возможностей сердца (например, при застойной сердечной недостаточности). Выключение симпатической иннервации и блокада кардиоакселераторных нервов могут еще более ограничить ве­личину сердечного выброса. В противоположность этому, ишемическая болезнь сердца не является противопоказанием к торакальной эпидураль­ной аналгезии, поскольку на ее фоне могут наступать положительные сдвиги, указанные выше [29-35].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Квалифицированное проведение торакальной эпидуральной аналгезии при операциях на грудной полости и на верхнем этаже брюшной полости вполне доступно любому из подразделений анестезиологической службы. Практический врач, обладающий опытом люмбальных эпидуральных пункций, не должен бояться и отказываться от проведения торакальной эпидуральной аналгезии. В частности, страх перед повреждением спинного мозга явно преувеличен, так как вероятность этого осложнения очень невелика, особенно в руках опытного специалиста. (Действительно, в литературе не опубликовано ни одного сообщения о случаях повреждения спинного мозга при проведении торакальной эпидуральной аналгезии.) Этот метод предоставляет дополнительную возможность проведения от­личной послеоперационной аналгезии. Боязнь торакальной эпидуральной аналгезии представляется необоснованной и неразумной, особенно учи­тывая глубину создаваемой аналгезии, незначительный риск повреждения нервов и спинного мозга, описанные выше патофизиологические реакции и легкость устранения побочного действия.

Список литературы

1. Covino BG, Scott DB: Handbook of Epidural Anaesthesia and Analgesia. Grime & Stratton, Orlando, Fl, 1985

2. Katz J. Renck ff: Handbook ofThoraco-Abdominal Nerve Block. Grune & Stratton, Orlando, Fl, 1987

3. Blomberg RG, Jaanivald A, Walther S: Advantages of the paramedian approach for lumbar epidural analgesia with catheter technique. A clinical comparison between midline and para-median approaches. Anaesthesia 44:742, 1989

4. Cousins MJ, Bridenbaugh PO: Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. 2nd Ed. JB Lippincott,' Philadelphia, 1988

5. SicardJA, Forestier J: Methode radiographique d'exploration de la cavite epidurale par le lipiodol. Rev Neurol (Paris) 28:1264, 1921

6. Dogliotti AM: Segmental peridural anaesthesia. Am J Surg 20:107, 1933

7. Bromage PR: Epidural Analgesia. WB Saunders, Philadelphia, 1978

8. Sarna MC, Smith I, James JM: Paresthesia with lumbar epidural catheters. A comparison of air and saline in a loss-of-resistance technique. Anesthesia 45:1077, 1990

9. Gutierrez A: Valor de la aspiracion liquida en el especio peridural en la anestesia peridural. Rev Cir Buenos Aires 12:225, 1933

10. Janzen E: Der negativ vorschlag bei lumbalpunktion. Dtsch Z Nervenheilk 94:280, 1926

11. Macintosh RR, Mushin WW: Observations on the epidural space. Anaesthesia 2:100, 1947

12. Durrans SF: High extradural segmental block. Anaesthesia 2:106, 1947

13. Usuhiaga JE, Moya F, Usubiaga LE: Effect of thoracic and abdominal pressure changes on the epidural space pressure. Br J Anaesth 39:612, 1967

14. Bonniot M: Note sur la pression epidurale negative. Bull Soc Nat Chir 60:124, 1934

15. James EC. Kolberg HL, Iwen GW, Gellatley ТА: Epidural analgesia for post-thoracotomy patients. J Thorac Cardiovasc Surg 82:898, 1981

16. Gustafsson LL, Schildt B, Jacohsen KJ: Adverse effects of extradural and intrathecal opiates:

report of a nationwide survey in Sweden. Br J Anaesth 54:479, 1982

17. Cousins MJ, Mother LE: Intrathecal and epidural administration of opioids. Anesthesiology 61:276, 1984

18. Conacher ID, Paes ML, Jacobson L et al: Epidural analgesia following thoracic surgery. A review of two years' experience. Anaesthesia 39:546, 1983

19. Zeidin RA, Normandin D, Landtwing D, Peters RM: Postpneumonectomy pulmonary edema. J Thorac Cardiovasc Surg 87:359, 1984

20. Verheijen-Breemhaar L, Bogaurd JM, van den Berg B, Hilvering C: Postpneumonectomy pulmo­nary oedema. Thorax 43:323, 1988

21. Griffiths DPG, Diamond A W, Cameron JD: Postoperative extradural analgesia following thoracic surgery: a feasibility study. Br J Anaesth 47:48, 1975

22.     Birnbach DJ, Johnson MD, Arcurio T et al: Effect of diluent volume on analgesia produced by epidural fentanyl. Anesth Analg 68:808, 1989

23.     Sundberg A, Wattwil M: Circulatory effects of short-term hypercapnia during high thoracic epidural anesthesia in elderly patients. Acta Anaesthesiol Scand 31:81, 1987

24. Otton PE, Wilson EJ: The cardiocirculatory effects of upper thoracic epidural analgesia. Can Anaesth Soc J 13:541, 1966

25. Kajimoto Y, Nishimura N: Metaraminol and dobutamine for the treatment of hypotension associated with epidural block. Resuscitation 12:47, 1984

26. Reiz S, Nath S, Ponten E: Hemodynamic effects of prenalterol, a pi-adrenoreceptor agonist, in hypotension induced by high thoracic epidural block in man. Acta Anaesthesiol Scand 23:93, 1979

27. McLean APH, Mulligan GW. Otton P, MacLean LD: Hemodynamic eiterations associated with epidural anesthesia. Surgery 62:79, 1967

28. Lundberg J, Norgren L, Thomson D, Werner 0: Hemodynamic effects ofdopamine during thoracic epidural analgesia in man. Anesthesiology 66:641, 1987

29. Blomberg S, Emanuelsson H, Ricksten SE: Thoracic epidural anesthesia and central hemodynamics in patients with unstable angina pectoris. Anesth Analg 69:558, 1989

30. Blomberg S. Curelaru I, Emanuelsson H et al: Thoracic epidural anesthesia in patients with unstable angina pectoris. Eur Heart J 10:437, 1989

31. Davis RF, DeBoer LWV, Maroko PR: Thoracic epidural anesthesia reduces myocardial infarct size after coronary artery occlusion in dogs. Anesth Analg 65:711, 1986

32. Blomberg S, Ricksten S-E: Thoracic epidural anaesthesia decreases the incidence of ventricular arrhythmias during acute myocardial infarction in the anaesthetized rat. Acta Anesthesiol Scand 32:173, 1988

33. Blomberg S, Ricksten SE: Effects of thoracic epidural anaesthesia on central haemodynamics compared to cardiac beta adrenoceptor blockade in conscious rats with acute myocardial infarction. Acta Anaesthesiol Scand 34:1, 1990

34. Kock M, Blomberg S, Emanuelsson H et al: Thoracic epidural anesthesia improves global and regional ventricular function during stress-induced myocardial ischemia in patients with coronary artery disease. Anesth Analg 71:625, 1990

35. Klassen GA, Bramwell RS. Bromage PR, Zhorowska-Sluis DT: Effect of acute sympathectomy by epidural anesthesia on the canine coronary circulation. Anesthesiology 52:8, 1980

36. Kellum JM Jr, DeMeester TR, Elkins RC, Zuidema GD: Respiratory insufficiency secondary to acute pancrcatitis. Ann Surg 175:657, 1972

37. Ranson JHC, Roses DF, Fink SD: Early respiratory insufficiency in acute pancreatitis. Ann Surg 178:75, 1973

38. Romagnoli A, Batra MS: Continuous epidural block in the treatment of impacted ureteric stones. Can Anaesth Soc J 109:968, 1973

39. Dun К, Kazuo H, Tanaka K, Mori R: Herpetic pain and cellular immunity, p. 293. In Yokodu T, Dubner R (eds): Current Topics in Pain Research and Therapy. Int. Cong. Ser. 613. Excerpta Medica, Amsterdam, 1983

40. Holmdahl MH, Sjogren S. Sirom G, Wright B: Clinical aspects of continuous epidural blockade for postoperative pain relief. Ups J Med Sci 77:47, 1972

содержание   ..  20  21  22  23  24  ..