содержание   ..  20  21  22  23  24  25  ..

19

Региональная анестезия/аналгезия и антикоагуляция: участие в преодолении послеоперационной боли

Джон А. Фоке, Ф. Майкл Ферранте (John A. Fox, F. Michael Ferrante)

За последнее десятилетие региональная анестезия приобрела особенно большую популярность. Это объясняется многими причинами, в том числе и рядом исследований (хотя и в некоторых отношениях противоречивых), показавших, что региональная анестезия (одна или в комбинации с общим наркозом) позволяет снизить кровопотерю, частоту тромбоэмболических осложнений, а также ликвидировать стрессовые реакции на операцию [1-4]. Указанные достоинства региональной анестезии способствовали снижению показателей смертности и частоты осложнений после больших хирур­гических операций [5, 6]. Большинство исследователей усматривали преимущества региональной анестезии в продолжительном местном обез­боливании области операции (региональная анестезия/аналгезия).

Таким образом, региональная анестезия/аналгезия благодаря ее способности улучшать исходы операций и снижать послеоперационную смерт­ность часто является методом выбора при обезболивании ослабленных больных. Такие пациенты весьма часто вынуждены пользоваться анти-коагуляционными средствами как перед операцией, так и после нее. В по­добных случаях необходимо установить, создает ли и в какой степени региональная анестезия/аналгезия дополнительную опасность для таких больных и насколько этот риск снижает достоинства данного метода обезболивания. Данная глава как раз и дает ориентиры, помогая решению этого сложного вопроса.

СИСТЕМА СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ И ЕЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

Функция свертывающей системы заключается в формировании стабильного сгустка и его лизисе после обеспечения гемостаза. Физиологический феномен свертывания можно подразделить на четыре динамических компонента:

1)     нарушение целостности сосудистой стенки (ее по­вреждение);

2)     мобилизация тромбоцитов;

3)     активация каскада реакций свертывания и

4)     фибринолиз [7].

Рис. 19-1. Гемокоагуляция и фибринолитическая система.

Нарушение целостности сосудистой стенки сразу же приводит к высвобождению тканевого тромбопластина (фактор III) из клеток сосудистого эндотелия (рис. 19-1). Мембраны тромбоцитарных клеток, оказавшихся в зоне повреждения, приобретают способность фиксироваться на повреж­денных участках сосуда или на других тромбоцитах. Из их внутриклеточ­ных гранул высвобождается большое количество химических медиаторов, воздействующих на другие тромбоциты (тромбоцитарный фактор 3). Тка­невый тромбопластин и тромбоцитарный фактор 3 активирует соответ­ственно внешний и внутренний (собственный) пути коагуляционного кас­када (см. рис. 19-1).

В клинике функцию тромбоцитов оценивают по их числу и по времени кровотечения. Для определения последнего показателя на плечо пациента накладывают раздуваемую манжетку, в которой поддерживается давление 40 мм рт. ст. [8]. Затем кожу прокалывают скарификатором и осторожно промокают место укола фильтровальной бумагой каждые 30 с вплоть до исчезновения следов крови. В норме время кровотечения колеблется от 2 до 10 мин. Отмечена четкая линейная зависимость между удлинением времени кровотечения и снижением числа тромбоцитов ниже уровня 100х10⁹л [9].

Кроме того, по наблюдениям травматологов, большинство случаев крово­течения в клинике наблюдается именно при уровне тромбоцитов ниже 100х10⁹.

Коагуляционный каскад включает большое число белковых соединений, функция которых состоит в формировании фибринового сгустка (см. рис. 19-1). Этот каскад включает в себя внешний, а также внутренний (или собственный) и финальный совместный пути коагуляции. Кальций является необходимым кофактором активации ряда коагуляционных протеинов (факторы II, VII, IX и X).

Физиологическую функцию внешнего и внутреннего путей оценивают по активированному парциальному тромбопластиновому времени (аППВ) и протромбиновому времени (ПВ) соответственно. Оба теста основаны на измерении времени, необходимого для формирования стабильного сгустка в присутствии готового реагента. Коммерческие реагенты, производимые разными лабораториями, варьируют по своим характеристикам, что делает необходимым обязательное определение контрольных показателей нормального времени свертывания. Аномалией считается отклонение от определенного показателя нормы на 20% и более. Подкожное или внутривенное введение гепарина вызывает удлинение аППВ. Гепарин представляет собой гетерогенный полисахарид с молекулярной массой от 6000 до 30 000, он обладает выраженными свойствами аниона, связывается с антитром­бином III, а также со многими другими факторами коагуляции. Комплекс гепарин/АТ III связывает тромбин, эффективно устраняя его из реакций коагуляционного каскада. Гистон протеин протамина способен ревертировать физиологическое действие гепарина [10-13].

Удлинение ПВ происходит при назначении производных варфарина (коумадин). Эти препараты ингибируют зависящий от витамина К синтез печенью факторов свертывания крови II, VII, IX и Х [14]. Данное замедление ПВ обычно отмечается через 1-3 дня после энтерального приема коумадина и подвержено значительным индивидуальным колеба­ниям. Влияние коумадина нейтрализуется спустя 48 ч после введения витамина К [15] или несколько быстрее после переливания свежезаморо­женной плазмы. По-видимому, для формирования нормального сгустка достаточно 25% обычного содержания в крови факторов свертывания II, VII, IX и X. Такой их уровень удается обеспечить введением 2 единиц свежезамороженной плазмы [16].

Лизис фибринового сгустка происходит при активации фибринолитической системы. Плазмин-энзим, действительно лизирующий сгусток, образуется из проэнзима плазминогена. Продукция плазмина определяется также лизосомальным энзимом урокиназой и тканевым активатором плазминогена (ТАП). Саму активность плазмина измерить весьма трудно. Правда, о фибринолизе судят по наличию продуктов разрушения фибрина, так называемых осколков фибрина.

ЭПИДУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА

Противоречия по поводу применения региональной анестезии/аналгезии у больных с повышенной опасностью кровотечения лучше всего описывать терминами, используемыми при характеристике четырех компонентов про­цесса коагуляции (см. рис. 19-1). У больных со значительными наруше­ниями стойкости сосудистых стенок некоторые авторы рекомендуют при­менять спинальную и эпидуральную анестезию. Естественно, региональная анестезия безусловно противопоказана больным в состоянии гиповолемии в результате сильного кровотечения. Точно так же ее не следует назначать больным с признаками диссеминированного внутрисосудистого сверты­вания (избыточная активность фибринолитической системы и накопление факторов коагуляции). Однако значительно менее четко определены по­казания и возможности региональной анестезии/аналгезии у больных с патологией тромбоцитов или аномалиями реакций коагуляционного каскада.

Региональная анестезия/аналгезия в широком смысле включает две группы методов: 1) невральная блокада ствола нерва и 2) невральная блокада периферических нервов. Для преодоления послеоперационных бо­лей чаще всего применяют невральную блокаду и фармакологические воздействия на нервный ствол. Поэтому обсуждение осложнений регио­нальной анестезии/аналгезии в данной главе ограничено только эпидуральной гематомой.

Клинические признаки и патофизиология

Анализируя опубликованные сообщения о случаях эпидуральной гематомы после региональной анестезии/аналгезии, важно подчеркнуть, что это состояние развивается внезапно и имеет катастрофические последствия. Эпидуральная гематома обычно проявляется крайне сильными, мучительными болями в области введения иглы. Вслед за этим быстро развивается параплегия, вызванная сдавлением спинного мозга внешними массами. Если подобная патология заподозрена и диагностирована, то неотложная операция декомпрессии, выполненная не позднее 12 ч после появления симптомов, позволяет восстановить функциональные нарушения [18]. К счастью, эпидуральная гематома относится к редким формам патологии.

Эпидуральная гематома после субарахноидальной пункции

До августа 1991 г. в литературе были опубликованы данные по 37 случаям эпидуральной гематомы, возникшей как осложнение субарахноидальной пункции. Из них 34 случая были приведены в обзоре Owens и сотр. [19] в 1986 г. Три сообщения были опубликованы в последующие годы [20 22]. Сведения о факторах риска развития эпидуральной гематомы приведены в табл. 19-1, они касаются всех 37 больных. В табл. 19-2 содержатся сведения о 8 больных, у которых не было отмечено явных факторов риска. Однако во всех этих случаях имелась серьезная патология, способная оказать неблагоприятное влияние на механизмы гемокоагуляции [23 29].

Публикации о развитии эпидуральной гематомы после попыток спинальной анестезии приведены в табл. 19-3 [30-32]. Во всех случаях, кроме одного [22], проведение люмбальной пункции было сопряжено с техническими трудностями и/или в полученной ЦСЖ содержалась кровь.

Имеются сведения, что у 5 пациентов для пункции была применена спинальная игла большого калибра (23 и больше). Кроме того, у 7 из 9 больных имелись тяжелые заболевания, при которых свертываемость крови может нарушаться.

Таблица 19-1. Факторы риска развития эпидуральной гема­томы после субарахноидальной пункции (N = 37)

¹ Диагностическая люмбальная пункция. Каждый из больных в это время получал терапию антикоагулянтами. Двое больных перед про­ведением пункции получали гепарин внутривснно.

²Диагностическая люмбальная пункция предпринималась в связи с сепсисом. Число тромбоцитов у всех пациентов было ниже 44x10⁹/л. N-общее число больных.

Таблица 19-2. Сообщения об эпидуральной гематоме, развившейся после субарахноидальной пункции у больных без видимых факторов риска

¹Гематома связана с проведением анестезии.

Таблица 19-3.

Эпидуральная гематома после попыток проведения спинальной анестезии (N = 9)

¹Субдуральная гематома.

Эпидуральная гематома после эпидуральной анестезии

Опубликовано не менее 20 сообщений о развитии эпидуральной гематомы после проведения эпидуральной анестезии. Usubiaga [33] при обзоре 75000 случаев эпидуральной анестезии, проведенных до 1970 г., описал 8 подобных осложнений (табл. 19-4). У 7 из этих больных либо имела место травма во время проведения пункции, либо после проведения пункции им внутривенно вводили гепарин. Из 12 сообщений, опубли­кованных после 1969 г. [34 42], в 10 случаях антикоагулянты назначали после установки эпидурального катетера, а у одного больного с острой миелоидной лейкемией отмечалась тромбопения.

Ballin [39] описал единственный случай вероятного развития эпидураль­ной гематомы у роженицы 22 лет, не получившей ранее антикоагулянтов. Эпидуральный катетер ей вводили дважды. Первый катетер был удален из-за неэффективной аналгезии, в нем была обнаружена кровь. Вторая попытка введения катетера в эпидуральное пространство также не обеспе­чила обезболивания родов, и был применен общий наркоз. После родов появились слабость в ногах и диффузное снижение болевой чувствитель­ности в них. Эта неврологическая симптоматика исчезла спустя 6 нед. При рентгенологическом исследовании пояснично-крестцовой области об­наружили сужение спинномозгового канала. Другие диагностические исследования не предпринимались. Присутствие крови в первом катетере позволило объяснить неврологические нарушения эпидуральной гемато­мой, впоследствии спонтанно рассосавшейся. Правда, недостаточность диагностического обследования не позволяет однозначно трактовать этот случай как эпидуральную гематому.

Клинические сообщения, демонстрирующие безопасность региональной анестезии у больных, применявших антикоагулянты

Опубликованы наблюдения о 50 случаях эпидуральной гематомы после субарахноидальных пункций или при эпидуральной анестезии у больных с четко выраженными нарушениями коагуляции. Наряду с этим многие превосходные исследования доказывают безопасность той же самой ме­тодики у тех же самых пациентов.

Rao и El-Etr [43] сообщили результаты предварительного обследования 4015 больных, оперированных на периферических сосудах с применением общей гепаринизации. Проводилась длительная спинальная или эпидуральная анестезия (844 и 3164 больных соответственно). Анальгетики вводили через иглу калибра 17, а катетер продвигали на 1-2 см. Подобные методы аналгезии использовались у больных лейкозом, разными формами гемодискразий, тромбоцитопенией и у пациентов, получавших антикоагу­лянты (коумадин или гепарин). Учитывали показатели ПВ и аППВ перед операцией, время кровотечения не определяли. Из наблюдения были исключены 4 пациента, поскольку при первом же уколе у них началось сильное кровотечение. Их оперировали на следующий же день под общим наркозом. Гепарин во время операции назначали под постоянным контро­лем активированного времени свертывания (АВС). Гепарин внутривенно вводили в возрастающих дозах каждые 3 мин, начиная с 500 ЕД, пока показатели АВС не возрастали вдвое. Катетер удаляли в первый день после операции всегда за 1 ч до начала поддерживающей терапии гепарином. На фоне подобной терапевтической тактики ни у одного из наблюдавшихся пациентов не было отмечено никаких признаков эпидуральной гематомы.

Таблица 19-4.

Эпидуральная гематома после эпидуральной анестезии (N = 20)

Таблица 19-4. Эпидуральная гематома после эпидуральной анестезии (N = 20)

Barren и сотр. [44] провел ретроспективный анализ в отношении 912 больных, оперированных на сосудах под эпидуральной анестезией. Показатели ПВ, аППВ и число тромбоцитов перед операцией были нормальными у всех пациентов. Введение гепарина во время операции начинали с дозы 75 ЕД/кг с последующей его инфузией до общей дозы 1000 ЕД/кг. При этом аППВ возрастало до 100 с и выше. Эпидуральные катетеры извлекали после окончания операции на высоте действия анти­коагулянтов. Ни у одного из пациентов не было зарегистрировано тяжелых неврологических осложнений.

Odoom и Sih [45] сообщили о 1000 случаях проведения эпидуральной анестезии у 950 больных во время операций на сосудах. Эпидуральное введение анестетика осуществляли после начала эндотрахеального наркоза. Все больные перед операцией получали антикоагулянты, в результате чего показатели аППВ были на 20% выше контрольных. Коалиновый тест свертывания (аналогичный АВС) тем не менее оставался нормальным. Катетеры удаляли на 2-й день после операции, тяжелых неврологических осложнений не наблюдалось.

Waldman и сотр. [46] сообщили о 336 случаях каудальной анестезии/ аналгезии у 37 больных, наблюдавшихся противоболевой службой. Во всех случаях обезболивание проводили на фоне резкого подавления гемокоагу-ляции (ПВ и аППВ в 1,5 раза выше контрольных показателей). Гепарин внутривенно вводили 12 больным и еще у 19 диагностировали выраженную тромбоцитопению (число тромбоцитов менее 50х10⁹/л). Гематомы на месте пункции возникли у 2 больных, но тяжелой наобратимой неврологической патологии не было зафиксировано ни разу.

Безопасность субарахноидального и эпидурального введения опиоидов перед назначением гепарина больным при операции шунтирования ко­ронарных артерий была подтверждена рядом исследований [47 52]. Во всех этих исследованиях (табл. 19-5) опиоиды старались вводить в воз­можно более отдаленные сроки от назначения гепарина. Эти сроки коле­бались от ночи накануне операции [52] до периода сразу же после вводного наркоза [48]. Эпидуральная гематома не развилась ни в одном из случаев.

РЕГИОНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ/АНАЛГЕЗИЯ У БОЛЬНОГО В СОСТОЯНИИ АНТИКОАГУЛЯЦИИ: ОРИЕНТИРЫ ДЛЯ КРИТИЧЕСКОГО РЕШИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗА

Приведенные выше данные недвусмысленно демонстрируют возможность возникновения эпидуральной гематомы (хотя и редко) у больных в состоянии антикоагуляции при проведении эпидуральной анестезии/аналгезии. Но в то же время эти же самые сведения столь же убедительно показывают, что региональная анестезия/аналгезия может быть выполнена вполне безопасно у больных с подобными нарушениями гемокоагуляции. Решение вопроса о проведении региональной анестезии/аналгезии у таких пациентов следует принимать на основе индивидуального анализа. Во всяком случае, преимущества региональной анестезии/аналгезии должны быть существенно большими, чем опасность развития эпидуральной гема­томы. Только при этом условии практический врач может решиться на этот метод обезболивания.

Таблица 19-5.

Спинальное введение опиоидов перед кардиопульмональным шунтированием

Приведенные ниже сведения служат ориентирами для правильного подхода к назначению региональной анестезии/аналгезии у больных в состоянии антикоагуляции.

Предоперационная оценка

Как подчеркивалось выше, выполнение невральной блокады противопоказано в случаях значительной сосудистой патологии и у больных, предрасположенных к коагулопатии. Более того, региональная анестезия/ аналгезия также нежелательна у больных, получающих антикоагуляционную терапию коумадином или гепарином внутривенно. Однако особые соображения могут иметь место у больных с аномалиями реакций коагуляционного каскада и нарушениями функции тромбоцитов (обычно ятро-генного характера при назначении определенных препаратов).

Подкожное введение гепарина («мини-дозы»)

Ранее подчеркивалось, что гепарин действует непосредственно в крови, связывая ряд факторов свертывания. Гепарин при его назначении в полной антикоагуляционной дозе угнетает действие тромбина на фибриноген. В небольших дозах («мини-дозы») гепарин подавляет взаимодействие между факторами свертывания IХа, VIII и тромбоцитарным фактором 3 [53]. В столь низких концентрациях гепарин не предупреждает даль­нейшего нарастания уже сформировавшегося тромба, но способен предупредить возникновение новых тромбов [54]. Это свойство используют для профилактики тромбоза глубоких вен и легочной эмболии.

Возникает вопрос, является ли степень антикоагуляции, создаваемая «мини-дозами» гепарина, достаточной для того, чтобы отказаться от региональной анестезии/аналгезии? Подкожное введение гепарина по 5000 ЕД 2-3 раза в день вполне эффективно предупреждает тромбоз и легочную эмболию, но не вызывает больших сдвигов аППВ [54, 55].

Первую дозу гепарина при его подкожном введении назначают за 2 ч до операции. Однократное его введение не следует рассматривать как противопоказание к проведению региональной анестезии в операционной. Пациентам, получавшим гепарин подкожно в течение нескольких пре­дыдущих дней, требуется более осмотрительный подход. У них следует определять аППВ, прежде чем приступать к активным вмешательствам.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Полное обсуждение роли нестероидных противовоспалительных препаратов (НСПВП) в нарушениях гемостаза приведено в гл. 7. Здесь же следует лишь подчеркнуть, что НСПВП нарушают функцию тромбоцитов, угнетая фермент циклооксигеназу. Ацетилсалициловая кислота (аспирин) оказывает необратимое влияние на этот фермент, нарушая функцию тром­боцитов на весь период их жизни (6-10 дней) [56]. Остальные же НСПВП подавляют циклооксигеназу тромбоцитов лишь временно. Нормальные показатели гемокоагуляции восстанавливаются после выведения этих пре­паратов из организма (5 периодов полураспада) [57].

Horlocker и сотр. [58] дали ретроспективную оценку региональной анестезии у 391 больного, получавшего перед операцией НСПВП, чаще всего аспирин (209 больных из 391). Время кровотечения, определявшееся перед операцией всего у 6 больных, было нормальным. Эпидуральная гематома не развилась ни у одного пациента, принимавшего НСПВП перед операцией.

По опыту нашего госпиталя, региональную анестезию/аналгезию можно проводить, не прерывая прием НСПВП и без предварительного контроля времени кровотечения.

Ведение больного в операционном и послеоперационном периодах

Региональную анестезию лучше всего налаживать за возможно более длительный срок до назначения антикоагулянтов. Так, при вмешательствах на сосудах региональную анестезию производят за 1-3 ч до внутривенного введения гепарина. В этом случае имеется достаточное время, чтобы кровь, вытекшая при введении иглы и катетера, успела свернуться, образовав прочный сгусток. Подавление коагуляции при внутривенном введении гепарина предупреждает дальнейшее увеличение сгустка, но не приводит к его рассасыванию [54]. Таким образом, если при неудачной пункции эпидурального пространства была проколота вена и появилась кровь, то пункцию проводят в другом межостном промежутке, а операцию не отменяют.

К сожалению, остается неясным, когда лучше всего следует удалять катетер у больных с подавленной гемокоагуляцией. Представляется разумным производить это в период «максимальной» коагуляции. Некоторым больным продолжают внутривенное введение гепарина до тех пор, пока под влиянием коумадина не повысятся показатели ПВ. У таких пациентов эпидуральный катетер можно извлекать через 4 ч после прекращения гепаринизации. К сожалению, пока ничего нельзя сказать по поводу величин ПВ, при которых лучше всего извлекать катетер. Выбор в этих случаях произвольный.

Многие врачи считают, что безопасное удаление катетера возможно, пока сохранена функция либо внешнего пути гемокоагуляции (свертывающая способность, определяемая по ПВ), либо внутреннего ее пути (свертывающая способность, определяемая по аППВ). Например, анти-коагуляционное действие при энтеральном приеме препаратов группы коумадина опосредовано угнетением синтеза факторов, связанных с ви­тамином К (факторы II, VII, IX и X). Поскольку синтез этих факторов подавляется и они более не поступают из печени, то антикоагуляционное действие в клинике проявляется лишь после исчезновения из крови уже циркулирующих в ней факторов. Наиболее коротким периодом полу­выведения обладает фактор VII, ранее всего исчезающий из крови [59]. Это сопровождается удлинением ПВ и нарушениями внешнего пути гемо­коагуляции. Однако свертывающая способность крови сохраняется бла­годаря продолжающемуся функционированию внутреннего и общего путей гемокоагуляции. Эти пути действуют до исчезновения из крови фактора Х (второй из факторов с наиболее коротким периодом полураспада) (табл. 19-6). Таким образом, после вызванного коумадином удлинения ПВ все еще сохраняется возможность свертывания крови благодаря функ­ционированию в течение 32-48 ч внутреннего и общего путей гемокоагу­ляции. Ориентация на эти сведения при решении вопроса об удале­нии катетера из эпидурального пространства у больных, получающих коумадин, устраняет необходимость в произвольном «приемлемом» опре­делении ПВ.

Таблица 19-6.

Сроки сохранения факторов свертывания в плазме

По данным Williams [59].

Послеоперационный мониторинг

При проведении региональной анестезии/аналгезии больным с подавленной гемокоагуляцией необходим тщательный мониторинг за неврологическим статусом. Раннее хирургическое вмешательство для декомпрес­сии сохраняет неврологическую функцию при развитии эпидуральной гема­томы [18]. Больные, которым в послеоперационном периоде назначают эпидуральные инфузии, не должны пользоваться препаратами, затума­нивающими картину развития неврологических нарушений. Таким обра­зом, любые остаточные изменения движений, сохраняющиеся после опе­рации под региональной анестезией, должны исчезать перед налаживанием региональной аналгезии в послеоперационном периоде. Препаратами вы­бора для эпидурального введения являются опиоиды, так как при их назначении сохраняется возможность движений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Обзор данных литературы показал, что эпидуральная гематома может возникнуть при региональной анестезии/аналгезии у больных при подавлении гемокоагуляции. В то же время приведенные в литературе сведения указывают на возможность проведения региональной анестезии/аналгезии у этой категории больных. Преимущества и опасности этого метода следует оценивать индивидуально применительно к каждому пациенту. Необхо­дима достаточная степень осведомленности и самого пациента, консуль­тация хирурга и главным образом соблюдение осторожности. Все это необходимые предпосылки для успешного проведения региональной анестезии/аналгезии у больных с подавленной гемокоагуляцией.

Список литературы

1. Scott NB, Kehlet H: Regional anesthesia and surgical morbidity. Br J Surg 75:299, 1988

2. Modig J, Borg Т. Karlstrim G et all: Thromboembolism after total hip replacement: role of epidural and general anesthesia. Anesth Analg 62:174, 1983

3. Kehlet IT: The stress response to anaesthesia and surgery: release mechanisms and modifying factors. Clin Anaesthesiol 2:315, 1984

4. Kehlet H: Modification of responses to surgery by neural blockade: clinical implications, p. 145. In Cousins MJ, Bridenbaugh PO (eds): Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. 2nd Ed. JB Lippincott, Philadelphia, 1987

5. Kehlet H: Surgical stress: the role of pain and analgesia. Br J Anaesth 63:189, 1989

6. Yeager MP, Glass DD. Neff RK, Brinck-J ohnsen T: Epidural anesthesia and analgesia in high-risk surgical patients. Anesthesiology 66:729, 1987

7. Fischhach D, Fogdull R: Coagulation: The Essentials. Williams & Wilkins, Baltimore, 1981

8. Mieike СИ Jr, Kaneshiro MM, Maher I A et al: The standardized normal Ivy bleeding time and its prolongation by aspirin. Blood 34:204, 1969

9. Freirich E: Effectiveness of platelet transfusions in leukemia and aplastic anemia. Transfusion 6:50, 1966

10. Wessler S. Gitel SN: Heparin: new concepts relevant to clinical use. Blood 53:525, 1979

11. Biggs R, Denson KW. Akman N et ul: Antithrombin III, antifactor Xa and heparin. Br J Haematol 19:283, 1970

12. Ym ET. Nessler S. Stoll PJ: Identity of plasma-activated factor X inhibition with antithrombin III and heparin cofactor. J Biol Chem 246:3712, 1971

13. Parkin TW. Kvule WF: Neutralization of the anticoagulant effects of heparin with protamine (sulfate). Am Heart J 37:332, 1949

14. Deykin D: Warfarin therapy. N Engi J Med 283:691, 1970

15. Rehhein A, Juretzki 111 A. Hubif DV: The response of Dicumarol-induced hypoprothrombincmia to vitamin K. Ann Surg 135:454, 1962

16. Johnson AJ, Aronson DL, Williums WJ: Preparation and clinical use of plasma and plasma fractions, p. 1561. In Williams WJ, Beutler E, Erslev AJ, Rundles RW (eds): Hemalology. 2nd Ed: McGraw-Hill, New York, 1977

17. Chestermun CN: The fibrinolytic system and haemostasis. Thromb Diathes Haemorrh (Stuttg) 34:368, 1975

18. MarkhamJW, Lynge HN, Stahlman GEB: The syndrome of spontaneous epidural hematoma: report of three cases. J Neurosurg 26:334, 1967

19. Owens EL, Kasten GW, Hessel II EA: Spinal subarachnoid hematoma after lumbar puncture and heparinization: a case report, review of the literature, and discussion of anesthetic implications. Anesth Analg 65:1201, 1986

20. Barker GL: Spinal subdural haematoma following spinal anaesthesia. Anaesthesia 43:663, 1988

21. Grejda S, Ellis K, Anno P: Paraplegia following spinal anesthesia in a patient with chronic renal failure. Reg Anesth 14:155, 1989

22. Wille-Jorgensen P, Jorgensen LN, Rasmussen LS: Lumbar regional anesthesia and prophylactic anticoagulant therapy. Is the combination safe? Anaesthesia 46:623, 1991

23. Cooke JV: Hemorrhage into the cauda equina following lumbar puncture. Proc Path Soc Phila 14:104, 1911

24. Hammes ЕМ: Hemorrhage into the cauda equina secondary to lumbar puncture. Arch Neurol Psychiatr (Chicago) 3:595, 1920

25. Court'm RF: Some practical aspects of lumbar puncture. Postgrad Med 12:157, 1952

26. Kirkpatrick D, Goodman SJ: Combined subarachnoid and subdural hematoma following spinal puncture. Surg Neurol 3:109, 1975

27. King OJ, Glass WW: Spinal subarachnoid hemorrhage following lumbar puncture. Arch Surg 80:574, 1960

28. Lerner SM. Gutlerman P, Jenkins F: Epidural hematoma and paraplegia after numerous lumbar punctures. Anesthesiology 39:550, 1973

29. Rengachary SS, Murphy D: Subarachnoid hematoma following lumbar puncture causing compression of the cauda equina. Case report. J Neurosurg 41:252, 1974

30. Bonica JJ: Subarachnoid block, p. 457. The Management of Pain. Lea & Febiger, Philadelphia, 1953

31. Greensite FS, Kutz J: Spinal subdural hematoma associated with attempted epidural anesthesia and subsequent continuous spinal anesthesia. Anesth Analg 59:72, 1980

32. Muyumi T, Dohi S: Spinal subarachnoid hematoma after lumbar puncture in a patient receiving antiplatelet therapy. Anesth Analg 62:777, 1983

33. Usubicigu JE: Neurological complications following epidural anesthesia. Int Anesthesiol Clin 13:1, 1975

34. Massey Dawkins CJ: An analysis of complications of extradural and caudal block. Anaesthesia 24:554, 1969

35. Butler AB, Green CD: Haematoma following epidural anaesthesia. Can Anaesth Soc J 6:635, 1970

36. Helperin SW, Cohen DD: Hematoma following epidural anesthesia: report of a case. Anesthe­siology 6:641, 1971

37. Janis KM: Epidural hematoma following epidural analgesia: a case report. Anesth Analg 51 :689, 1972

38. Varkey GP, Bundle GF: Peridural anesthesia and anticoagulant therapy. Can Anaesth Soc J 21:106, 1974

39. Ballin NC: Paraplegia following epidural analgesia. Anaesthesia 36:952, 1981

40. Wulf H, Maier C, Striepling E: Epidural hematoma following epidural analgesia in a patient suffering from thrombocytopenia. Reg Anaesth 11 :26, 1988

41. Dickman CA. Shedd SA, Spetzler RF et al: Spinal epidural hematoma associated with epidural anesthesia: complications of systemic heparinization in patients receiving peripheral vascular therapy. Anesthesiology 72:947, 1990

42. Tekkok IH, Cataltepe 0, Tahta K, Bertan V: Extradural haematoma after continuous extradural anaesthesia. Br J Anaesth 67: 112, 1991

43. Rao TL. El-Etr AA: Anticoagulation following placement of epidural and subarachnoid catheters: an evaluation of neurologic sequelae. Anesthesiology 55:618, 1981

44. Barron НС, LaRaja RD, Rossi G, Atkinson D: Continuous epidural analgesia in the heparinized vascular surgical patient: a retrospective review of 912 patients. J Vase Surg 6:144, 1987

45. Odoom JA, Sih IL: Epidural anesthesia and anticoagulant therapy. Experience with one thousand cases of continuous epidurals. Anaesthesia 38:254, 1983

46.     Waldmun SD, Feldstein GS, Waldmim HJ et al: Caudal administration of morphine sulfate in anticoagulated and thrombocytopcnic patients. Anesth Analg 66:267, 1987

47.     Mathews ET, Ahrams LD: Intrathecal morphine in open heart surgery (letter). Lancet ii: 543, 1980

48. Aun С, Thomas D, Si. John-Jones L et al: Intrathecal morphine in cardiac sureerv' Eur J Anaesthesiol 2:419, 1985

49. El-Ват. N, Goldin M: Continuous epidural infusion of morphine for pain relief after cardiac operations. J Thorac Cardiovasc Surg 93:878, 1987

50. Casey WF, Wynands JE, Ralley FE et al: The role of intrathecal morphine in the anesthetic management of patients undergoing coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac Anesth 1 :510, 1987

51. Vanstrum GS, Bjornson KM. llko R: Postoperative effect of intrathecal morphine in coronary artery bypass surgery. Anesth Analg 67:261, 1988

52. Joachimsson PO, Nystrom SO, Tynden H: Early extubation after coronary artery surgery in effectively rewarmed patients: a postoperative comparison of opioid anesthesia versus inhalational anesthesia and thoracic epidural analgesia. J Cardiothorac Anesth 3:444, 1989

53. Wmtrobe MM. Lee RG, Boggs DR et al: Thrombosis and antithrombotic therapy p 1233 In Clinical Hematology. 7th Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 1975

54. Saizman EW, Hirsch J: Prevention of venous thromboembolism. p. 1252. In Hemostasis and Thrombosis 2nd Ed. JB Lippincott, Philadelphia, 1987

55. Turpie AC, Robinson JG, Doyle DJ et al: Comparison, of high-dose with low-dose subcutaneous heparm to prevent left ventricular mural thrombosis in patients with acute transmural anterior myocardial infarction. N Engi J Med 320:352, 1989

56. Burch JW, Stanford N, Majerus PW: Inhibition of platelet prostaglandin synthetase by oral aspirin. J Clin Invest 61:314, 1978

57. AliM, McDonald JWD: Reversible and irreversible inhibition of platelet cyclooxygenase and serotonin release by nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Thromb Res 13:1057, 1978

58. Horlocker ТТ. Wedel DJ, Offord KP: Does preoperative antiplatelet therapy increase the risk of hemorrhagic complication associated with regional anesthesia? Anesth Analg 70:631, 1990

59. Williams WJ: Life-span of plasma coagulation factors, p. 1230. In Hematologv 3rd Ed McGraw-Hill, New York, 1983

содержание   ..  20  21  22  23  24  25  ..