содержание   ..  20  21  22  23  24  25  26  ..

20

Чрескожная электростимуляция нерва

Натаниэль Катц (Nathaniel Katz)

Электростимуляцию для обезболивания и для лечения различных заболеваний использовали еще в древности. В современных условиях чрескожная электростимуляция нерва (ЧЭСН) стала простым неинвазивным методом воздействия электрическим током на глубокие ткани. Несмотря на сохраняющиеся методические изъяны, подтверждено, что ЧЭСН может стать полезным дополнением при лечении послеоперационной боли. Ме­ханизм лечебного действия ЧЭСН остается неясным, его часто объясняют, используя терминологию контроля «ворот боли». В данной главе при­ведены ориентиры по применению ЧЭСН для преодоления послеопера­ционной боли.

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Электричество применяли для лечения болей и других нарушений уже в античные времена. В 46 г. нашей эры римский врач Скрибоний Ларгин использовал электрических угрей для лечения подагры, головных болей и других болезней [1, 2]. Больной орган пациента помещали в ванну с водой, где плавала эта рыба. В некоторых случаях пациенты теряли сознание, но боли проходили или ослабевали.

В XVII и XVIII вв. возрос интерес к электричеству и его связи с биоло­гией. Благодаря пионерским исследованиям Жильберта, фон Гуерика, Грея, Гальвани, Вольта было установлено, что электричество можно произво­дить, хранить и передавать [3]. Многие врачи и шарлатаны начали использовать электричество для лечения различных болезней. Книга под названием «Электрическая медицина» была опубликована Иоганом Шнеффером в 1752 г.

С середины XIX в. в США начали производить ручные стимуляторы [4]. Они приобрели наибольшую популярность в 1910-1940 гг. и продавались в большинстве магазинов. Их применяли при лечении акне, астмы, анемии и многих других болезней. Однако пределы технических возможностей и прогресс фармакотерапии снизили интерес к электростимуляции.

В 1965 г. Melzack и Wall [5] предложили свою теорию «ворот боли». Они выдвинули гипотезу, что афферентная активность больших миелинизированных волокон (А-волокна) блокирует центральную трансмиссию ноцицептивных импульсов по малым миелинизированным волокнам (А) и немиелинизированным волокнам (С-волокна), закрывая таким способом «ворота» трансмиссии болевых импульсов. Эта теория дала новый толчок для изучения нервной стимуляции и ее роли при аналгезии.

В 1967 г. Wall и Sweet [6] при воздействии электростимулятором на подглазничный нерв у здоровых лиц отметили снижение болевой чувствительности в его области. Вскоре при лечении хронических болей стали применять имплантацию электростимуляторов в периферические нервные стволы и в задний столб спинного мозга [7]. В 1970-1971 гг. Long [8], Shealy [9] и другие авторы изыскали возможности тщательного отбора больных, которым была показана стимуляция спинного мозга, и начали применять ЧЭСН с этой целью. Многие больные отмечали улучшение только от ЧЭСН и отказывались от имплантации. Оба автора (Long и Shealy) переключались на применение ЧЭСН в клинике хронических болей.

Hymes и сотр. [10] первыми сообщили о применении ЧЭСН при острых послеоперационных болях. После 20 мин применения ЧЭСН у больных, перенесших торакотомию, боли уменьшались, а число дыхательных движений увеличивалось. Эти исследования, проведенные автором у сотен больных, дали обнадеживающие результаты. После работ Hymes ЧЭСН стали применять во многих лечебных учреждениях всего мира в качестве полезного (хотя и не проверенного) дополнительного метода борьбы с болью в послеоперационном периоде.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

Выше уже указывалось, что, согласно теории «ворот боли», предложенной Melzack и Wall [5], активность малых волокон, расположенных в желатинозной субстанции, «открывает ворота» для ростральной ноцицептивной трансмиссии нервных импульсов. Роль больших волокон состоит в их способности «закрывать ворота». Эта теория ворот контроля боли была использована для объяснения эффекта действия ЧЭСН.

Угнетение активности малых волокон в спинном мозге при стимуляции больших волокон убедительно доказано по крайней мере у животных [11-13]. Механизм этого центрального ингибирующего действия остается все еще неясным [14]. Предполагается участие пресинаптической ингибиции на уровне задних рогов спинного мозга. В пользу этого предположения говорит то наблюдение, что стимуляция А-волокон вызывает первичную афферентную деполяризацию терминалов С-волокон, как и предсказы­вается теорией контроля «ворот боли» [15, 16]. Были описаны также сегментарные и супрасегментарные пути ингибирующих воздействий [17].

Концепция центрального контрольного триггера (выдвинутая в связи с теорией контроля «ворот боли») допускает, что большие волокна про­водят импульсы, восходящие в заднем столбе спинного мозга и активируют нисходящие ингибирующие пути. Под воздействием этих нисходящих путей модулируется ноцицептивная трансмиссия на уровне задних рогов спинного мозга. Подобная нисходящая ингибиция была продемонстрирована у животных. Было высказано предположение, что она опосредована эндогенными опиоидами [13, 18-20].

Эффективность ЧЭСН пытались объяснить также периферическими механизмами. Указывали на периферическую блокаду AS-волокон [21, 22], на снижение активности малых волокон вследствие избыточной стимуляции и на уменьшение возбудимости периферических нервов в результате хронической стимуляции [23, 24]. Все эти механизмы были признаны нереальными и отвергнуты [25].

В определенных клинических ситуациях вероятным механизмом, объясняющим действие ЧЭСН, может оказаться повреждение периферической автономной активности. Так, у пациентов, пользующихся ЧЭСН, было отмечено снижение симпатического тонуса [26].

Таким образом, в настоящее время считают, что аналгезия, индуцированная ЧЭСН, вероятно, опосредована центральной активацией боль­ших миелинизированных волокон. Периферические механизмы не принимаются во внимание, хотя роль симпатической иннервации при аналгезии, вызванной ЧЭСН, требует дальнейшего изучения.

ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Прибор для ЧЭСН (рис. 20-1) состоит из генератора электрических импульсов (работающего обычно на батарейках) и шкалы, регулирующей различные параметры электрической стимуляции. Генератор импульсов соединен проволокой с двумя или более электродами, устанавливаемыми на коже. Пока еще не были проведены исследования по сравнению разных параметров ЧЭСН или по расположению электродов. Поэтому отсутству­ют четкие установки по данным вопросам. Последующее обсуждение основано преимущественно на эмпирических данных.

Рис. 20-1. Прибор для ЧЭСН и две пары электродов.

Продолжительность импульса

Кривая сила-продолжительность [27] описывает соотношение между длительностью различных применяемых стимулов и амплитудой тока, необходимого для активирования нервных или мышечных волокон при данной продолжительности стимулов (рис. 20-2). Чем короче продолжительность импульса, тем большая сила тока необходима для активации волокон. В конечном счете достигается минимальная длительность им­пульса, ниже которой ток уже не активирует волокна. Точно так же существует и минимальный порог силы тока, ниже которого волокна не активируются вне зависимости от продолжительности импульса. Оба эти порога имеют более высокие значения для мышечных волокон, чем для нервов. Таким образом, существует своеобразное «окно» длительности импульса и силы тока, в пределах которого можно проводить изби­рательную стимуляцию нерва. Поскольку обычной целью ЧЭСН является активация миелинизированных нервных волокон, то показатели длитель­ности импульса и силы тока для них определяют в пределах подобного «окна». По эмпирическим данным, оптимальная продолжительность им­пульса, активирующего миелинизированные волокна, но не мышцы, ко­леблется от 60 до 150 мкс. При более короткой продолжительности (60 мкс) батареи должны генерировать большую силу тока, что приводит к их быстрой разрядке. При продолжительности импульса свыше 150 мкс сокращения мышц развиваются даже на импульсы слабой интенсивности.

Рис. 20-2. Кривая сила-длительность для нервных и мышечных волокон.

Рис. 20-3. Формы волн электрических импульсов, производимых прибором ЧЭСН. Чаще всего используют двухфазные, симметричные или асимметричные волны.

Постоянный поток или постоянный вольтаж

`Приборы для ЧЭСН в зависимости от их конструкции поставляют энергию в двух разных формах. В приборах постоянного тока ее ре­гулировка проводится оператором с помощью шкалы. В приборах с фиксированным напряжением поступление энергии зависит от сопротив­ления току в электродах и прилежащих к ним тканях. Сопротивление кожи зависит от многих факторов и варьирует от 500 до 2000 Ом [28]. Пред­почтительнее пользоваться стимуляторами постоянного тока, обеспечи­вающими большую стабильность в работе.

Форма волн

Первоначально большинство стимуляторов генерировали монофазные импульсы в виде волн прямоугольной формы. В настоящее время большинство приборов обеспечивают балансированные двухфазные потенциалы, позволяющие избегать ионофореза (перенос ионов с электродов в кожу или наоборот). Ионофорез способен изменять сопротивление на электродах и влияет на электростимуляцию [27]. Волны могут быть симметричными и асимметричными в зависимости от того, остается ли ток одинаковым в обеих фазах. Волны асимметричной формы лучше пе­реносятся пациентами, реже вызывают сокращения мышц при низкочас­тотной стимуляции [27, 29]. Некоторые пациенты могут необъяснимым образом реагировать на волны одной из форм, поэтому приходится использовать приборы, способные генерировать волны различной формы (рис. 20-3).

Частотность

ЧЭСН может быть назначена в двух разных методических вариантах в зависимости от частотности стимуляции. Обычно при ЧЭСН используют продолжительную стимуляцию с постоянной частотностью (50-100 Гц).

Идеальные величины частотности при обычной ЧЭСН остаются неизвестными (большинство исследователей применяют частоту 80-100 Гц). При ЧЭСН по типу акупунктур применяют взрывные импульсы по 100 Гц с переводом их в низкочастотные с 1-4 Гц. Цель обычной ЧЭСН заклю­чается в создании выраженной и приятной парестезии в соответствующей зоне. Второй метод ЧЭСН применяют для провокации локального сокра­щения мышц. В последнем случае аналгезия наступает медленно, а сокра­щения мышц способны вызывать неприятные ощущения. Каждый из указанных методов имеет свои показания, когда они обеспечивают мак­симальный эффект. (Правда, нет надежных и сопоставимых данных.) При выполнении большинства исследований по устранению болей в после­операционном периоде применяли обычную методику ЧЭСН.

Амплитуда

После подбора формы волны и частотности оператор постепенно увеличивает амплитуду, добиваясь выраженного и приятного ощущения парестезии в соответствующем участке. Величина амплитуды обычно бы­вает в 2-3 раза выше токового порога (минимальная сила тока, необхо­димая для создания парестезии). Чаще всего она составляет 10-20 мА. Величину амплитуды можно определять перед операцией, во время обуче­ния пациента, а стимуляцию назначать сразу же после операции. Однако, по мнению некоторых авторов, предоперационное определение амплитуды может привести к неадекватному стимулирующему воздействию в после­операционном периоде.

Установка электродов и множественные каналы стимуляции

Большинство исследователей накладывают электроды параллельно линии разреза, считая, что при этом лучше всего преодолеваются послеоперационные боли. Некоторые из авторов отметили лучшие результаты при наложении двух пар электродов. При этом вторая пара размещалась по-разному:

1)     рядом с первой, «покрывая» линию разреза;

2)     параллельно зоне возникновения болей (рис. 20-4);

3)     по обе стороны от позвоночника соответственно сегментарному уровню разреза (рис. 20-5) или

4)     вдоль большого нервного ствола проксимальнее зоны возникновения болей (рис. 20-6).

Успешная стимуляция каждой из пар электродов предусматри­вает существование множественных независимых каналов воздействия.

Несмотря на заявление об улучшении аналгезии при наложении второй пары электродов, это положение не было подтверждено в достаточной степени. Единственные доступные сведения были получены на модели операции по поводу паховой грыжи. Применение второй пары электродов не улучшило ранее полученных результатов обезболивания при исполь­зовании всего одной пары электродов, накладываемых вдоль линии разреза [31, 32].

а – две пары электродов, используемых как «ковер» при длинном разрезе;

б – вторая пара электродов устанавливается перпендикулярно первой (к «ковру» на область разреза).

Электроды

Определение точных размеров электродов имеет важное значение, так как позволяет оказать достаточно интенсивное воздействие на ткани, обеспечить стимуляцию нерва, но не повредить кожу. Слишком маленькие электроды создают повышенную плотность электрического потока, что может вызвать повреждение кожных покровов. Излишне большие электро­ды, напротив, рассредоточивают электрический поток, снижая его плот­ность и эффективность воздействия. Минимальные размеры поверхности электродов составляют 10-15 см². Для послеоперационной аналгезии чаще применяют два электрода площадью по 15 см². Стерильные прямоуголь­ные, самоприлипающие электроды можно накладывать вдоль линии раз­реза непосредственно перед удалением белья, отграничивающего область операции.

Недостатком ранее применявшихся электродов был их неравномерный контакт с поверхностью кожи, часто приводивший к ее повреждению из-за чрезмерно сильного потока электричества в местах более тесного прилегания. Во избежание этого кожу необходимо тщательно очистить, удалить все инородные предметы и мыло. Поверхность электродов следует покрыть ровным слоем электропроводящего геля.

Сроки стимуляции

В большинстве случаев электроды накладывают в операционной или в послеоперационной палате. Стимуляцию начинают сразу же после выведения пациента из наркоза и продолжают ее 48–72 ч. Некоторые клиницисты проводят стимуляцию интермиттирующим методом или отдельными сеансами по мере надобности.

Рис. 20-5. Установка электродов.

Вторая пара электродов установлена пара-спинально на уровне сегмента, в котором проведен разрез.

Рис. 20-6. Установка электродов.

Вторая пара электродов установлена вдоль седалищного нерва у пациента после разреза на ноге.

Побочное действие

Серьезные побочные реакции, если вообще имеют место, то отмечаются очень редко. Гиперестезия кожи наступает у 10% больных. Стимуляцию в этих случаях можно продолжать на фоне назначения десенсибилизи­рующих средств (повязки, мази и др.). Во всех случаях следует применять минимально эффективную частоту тока, чтобы уменьшить воздействие последнего на кожу. Возможны ожоги кожи, но их удается избежать при соответствующей очистке кожных покровов и правильной установке электродов. Наибольшая опасность существует у пациентов с гиперестезией кожи. Среди осложнений описаны нарастание отека после операции мастэктомии и преходящее усиление болей (чаще в случаях судорожных болей и при физиологических нарушениях).

Противопоказания

Противопоказания к ЧЭСН, приведенные в табл. 20-1, основаны преимущественно на теоретических соображениях, а не на сообщениях о побочном действии. К этим умозрительным противопоказаниям к ЧЭСН причислены все случаи, когда у больных имеется водитель сердечного ритма; полагают нецелесообразным назначать ЧЭСН беременным жен­щинам (сокращения матки в конце беременности). Считается противо­показанным наложение электродов на шею (стимуляцию блуждающего нерва), на голову (у больных эпилепсией) и на грудную клетку у больных с аритмией. Эти противопоказания признают не все специалисты, но тем не менее не следует назначать ЧЭСН пациентам из возможных групп риска.

Таблица 20-1. Теоретические противопоказания к ЧЭСН

Установка на голову у больных эпилепсией

Установка на грудную клетку у больных с сердечной аритмией

Беременность

Физиологическая нестабильность, возбуждение, нарциссизм

Неспособность научиться обращению с прибором

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЧЭСН В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Методологические аспекты

Изучение эффективности ЧЭСН при послеоперационных болях остается трудной задачей. Необходим жесткий контроль при отборе больных, а основные критерии применения этого метода должны быть ясными и точными. Следует применять обоснованные оценки, а число обсле­дованных должно быть достаточным для получения статистически обосно­ванных заключений. Несмотря на огромное число работ по ЧЭСН, лишь очень немногие из них соответствуют, хотя бы в самой рудиментарной степени, этим требованиям аналитического исследования. Поэтому из опубликованных сведений можно извлечь лишь немногие надежные выводы в отношении эффективности ЧЭСН при послеоперационной боли.

Поскольку ЧЭСН ассоциируется со специфическими физикальными проявлениями, очень трудно или почти невозможно имитировать плацебо, которое бы субъективно не отличалось от ЧЭСН. Некоторые исследователи в качестве контроля применяли ЧЭСН на противоположной стороне тела («отдаленная ЧЭСН») [15]. Однако даже этот маневр не устраняет по­грешности эксперимента и лишь маскирует отклонение от требований двойного слепого метода [33].

Лучший тип плацебо для ЧЭСН остается предметом споров, однако наибольшую популярность приобрел метод «поддельной» ЧЭСН. В этом случае создается видимость работы стимулятора, но ток не поступает к пациенту. Больные 3-й группы, не получающие ЧЭСН, служат контролем для определения действия плацебо. Как описано выше, при исследованиях также применялась «ЧЭСН на удалении», когда электроды накладывали на отдаленный от раны участок тела [34]. В условиях стационара данный метод контроля представляется наиболее приемлемым.

К сожалению, до настоящего времени серьезные исследования по дифференцированному изучению действия разных способов и параметров ЧЭСН не проводились. Более того, во многих исследованиях даже не указывались эти особенности методики. Обзор литературы приведен с учетом указанных методических недостатков. Обсуждаемые ниже работы разделены на «предварительные» (табл. 20-2) и на более завершенные (табл. 20-3).

Абдоминальная хирургия

На первых этапах изучения ЧЭСН больных не группировали в за­висимости от типов операции. Hymes и сотр. [10, 54] сравнивали больных после различных хирургических вмешательств и в 60-80% случаев отметил более быстрое прекращение болей по сравнению с больными, оперированными ранее без ЧЭСН. Кроме того, на фоне ЧЭСН у больных значительно реже развивались ателектазы, непроходимость кишечника, их можно было быстрее перевести из отделения реанимации, чем больных контрольной группы, оперированных в предыдущие годы. VanderArk и McGrath [53] в 1975 г. сравнивали ЧЭСН с «поддельной» ЧЭСН у 100 больных, оперированных на брюшной полости и на грудной клетке. В противоположность Hymes, эти авторы наблюдали всего лишь более выраженную аналгезию, но не улучшение функции кишечника и легких.

Cooperman и сотр. [56] впервые применили групповой метод исследования ЧЭСН у больных, оперированных на брюшной полости. Выделены группы с истинной и с «ложной» ЧЭСН. Отличная и хорошая аналгезия была достигнута у 77 и 33% больных в соответствующих группах. Больные со злокачественной патологией на ЧЭСН реагировали не столь хорошо.

Solomon и сотр. [55], наблюдавшие 196 больных после разных операций и не выделявшие контрольных групп, отметили положительное действие ЧЭСН только у пациентов, ранее не получавших опиоидов. Это иссле­дование способствовало широкому распространению мнения о якобы неэффективности ЧЭСН у ранее получавших опиоиды пациентов. Ряд других исследований, проводившихся по различным планам, также ус­тановили, что ЧЭСН улучшает качество аналгезии после операций на брюшной полости [35-40, 42]. Однако некоторые наблюдения не уста­новили никаких преимуществ этого метода [41, 58], в том числе и у больных, оперированных на брюшной полости.

Два тщательно спланированных исследования были проведены у боль­ных, оперированных на верхнем отделе брюшной полости. Lim и сотр. [57] отметили тенденцию к снижению потребности в послеоперационной анал­гезии и ослабление болей на фоне ЧЭСН. Повышенную потребность в анестетиках наблюдали только у «невротических, возбужденных» боль­ных, что подтверждалось психометрическими тестами. Galloway и сотр. [34] установили, что при ЧЭСН снижаются болевые ощущения, но про­цедура не влияет на функцию легких и кишечника (для контроля ис­пользовали метод отдаленной ЧЭСН, не очень подходящий в данном случае).

Некоторые хорошо спланированные и серьезные исследования, посвя­щенные ЧЭСН [5] и выполненные у больных, оперированных на нижних отделах брюшной полости (грыжесечение, аппендэктомия и др.), не об­наружили преимуществ истинной ЧЭСН по сравнению с ложной [31, 32].

Таблица 20-2.

Предварительные клинические исследования по ЧЭСН

при послеоперационной аналгезии

Продолжение таблицы

Продолжение таблицы

Обозначения: ↓ - снижение, ↑-повышение.

Таблица 20-3.

«Четко прослеженные» клинические исследования по ЧЭСН при послеоперационной аналгезии

Продолжение таблицы

Обозначения: ↓ - снижение; ↑- повышение; ЭМГ-электромиография; ВАШБ-визуаль­ная аналоговая шкала боли.

Суммируя приведенные сведения, можно заключить, что ЧЭСН способствует преодолению болей после операций на органах верхнего отдела брюшной полости, потребность в опиоидах при этом снижается. Правда, эти данные были получены в условиях некорректно спланированных наблюдений. Данные об улучшении функции легких и кишечника, от­меченные в некоторых работах, еще нуждаются в уточнении на материале более квалифицированно проведенных исследований. Некоторые работы показали, что больные со злокачественной патологией, ранее получавшие опиоиды, а также лица в состоянии невротического возбуждения, подтвержденного психометрически, не поддаются действию ЧЭСН. Метод ЧЭСН не дает каких-либо преимуществ при операциях на органах нижнего отдела брюшной полости.

Ортопедические операции

Многочисленные исследования предварительного характера показали, что ЧЭСН после операций ортопедического характера способствует снижению болей или по меньшей мере снижает потребность в опиоидах [43, 45-50]. Четко проведенное исследование [60] больных, оперированных на коленном суставе, было осуществлено с учетом выраженности болей и объема движений (по данным ЭМГ) и с использованием истинной и ложной ЧЭСН, а также эпидурального введения лидокаина. Установлено, что истинная ЧЭСН давала достоверно лучшие результаты (интенсивность болей оценивали сами пациенты), однако при эпидуральном введении лидокаина результаты были значительно лучше.

Таким образом, было подтверждено, что ЧЭСН обусловливает достоверное снижение боли и улучшение движения в оперированном коленном суставе. Однако эффективность ЧЭСН при ортопедических операциях подтверждена небольшим числом наблюдений, и этот метод нуждается в дальнейшем изучении.

Акушерские операции

Эффективность ЧЭСН в акушерской практике была подтверждена в двух тщательно спланированных исследованиях [61, 62]. Smith и сотр. [61] отметили ослабление боли в месте разреза брюшной стенки (соматические боли), но не в других местах (маточные, висцеральные боли). При ЧЭСН потребность в анальгетиках не уменьшалась. Это закономерно, так как пациентки не дифференцируют источник болей и нуждаются в назначении опиоидов вне зависимости от происхождения болевых ощущений. Следовательно, дифференцированное воздействие ЧЭСН на боли разного генеза не отражаются на снижении потребности в анальгетиках.

Операции на сердце и на органах грудной клетки

Эффективность ЧЭСН после операции торакотомии изучали в условиях «двойного слепого метода» с рандомизацией и применением ложной ЧЭСН в качестве контроля. Было установлено, что ЧЭСН способствует снижению потребности в опиоидах [63]. Подобное же хорошо спланированное иссле­дование показало, что при ЧЭСН снижаются боли, ускоряется выздо­ровление и повышается физическая активность пациентов. Правда, потреб­ность в опиоидах при этом не меняется [65]. Полноценное обследование больных после стернотомии по поводу операций на сердце показало, что благодаря ЧЭСН снижается потребность в опиоидах и улучшается функция легких. Характер болевых ощущений на фоне ЧЭСН и у больных контроль­ной группы был одинаковым (по наблюдениям сестринского персонала).

Ограниченные возможности и вариабельность результатов ЧЭСН у боль­ных после торакотомии продемонстрированы еще в двух исследованиях [51, 52].

В заключение следует отметить, что применение ЧЭСН у больных после операций на сердце и органах грудной клетки способствует снижению болей и улучшению ряда клинических показателей. Эти выводы сделаны на основании хорошо спланированных исследований с применением в качестве контроля ложной ЧЭСН.

Состояние после ампутации

Эффективность ЧЭСН в отношении профилактики фантомных болей после ампутации нижних конечностей изучали в условиях предварительного неслепого опыта с использованием в качестве контроля ложного ЧЭСН. При этом не было отмечено различий в частоте возникновения фантомных болей, но заживление культи наступало быстрее, а реампутации в группе получавших ЧЭСН требовались реже [66].

Таким образом, ЧЭСН способствовала снижению послеоперационных болей у пациентов, перенесших операции на верхнем отделе брюшной полости, кесарево сечение, торакотомию и срединную стернотомию. Этот метод не обеспечивает преимуществ при операциях на нижнем отделе брюшной полости. Можно полагать, что ЧЭСН помогает уменьшить боли после ортопедических операций, но эти данные, полученные во многих исследованиях предварительного характера, требуют подтверждения в правильно спланированных опытах. Многие наблюдения позволяют говорить об улучшении в результате ЧЭСН таких клинических показателей, как функция дыхания, деятельность кишечника и переносимость физических нагрузок. Однако эти сведения убедительно подтверждены только в отношении торакотомии.

ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ ПОКАЗАНИЯ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ЧЭСН В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Чтобы создать программу проведения ЧЭСН в послеоперационном периоде, нужно принять множество больших и малых решений. Подробное их обсуждение приведено в специальных руководствах [67, 68]. Обычно в разработке таких программ принимают участие физиотерапевты, и предназначены они больным с хроническими болями. Сестринский пер­сонал отделений, специализирующихся на борьбе с болью, лучше других ориентирован в применении ЧЭСН у послеоперационных больных [68].

Поскольку выраженность клинических преимуществ ЧЭСН и стоимость лечения могут расцениваться по-разному, то и решение о назначении этого метода лечения или о его отмене должен принимать врач. Более того, из-за отсутствия сопоставимых параметров эффективности ЧЭСН заключение о действии этого метода могут быть лишь предположительными. Обычные рекомендации приведены в табл. 20-4 и 20-5.

После торакотомии, операций на верхнем отделе брюшной полости, кесарева сечения, ортопедических операций

Пациенты с реальной опасностью нарушений функции дыхания и кишечника после операции

Клинические ситуации, при которых необходимо снижение дозы опиоидов (по­жилой возраст, тяжелые побочные реакции на опиоиды в прошлом)

Невозможность использования других вспомогательных методов аналгезии

Таблица 20-5.

Рекомендуемая установка электродов

и параметры стимулирования при проведении ЧЭСН

Установка электродов

Одна пара вдоль линии разреза

Вторая пара (при желании) устанавливается паравертебрально на уровне соответствующих сегментов

При операциях на конечностях электроды располагают вдоль хода ствола нерва, обеспечивающего зону операции

Параметры стимулирования

Частота: 80-100 Гц

Форма волн: двухфазная

Продолжительность импульса: 150-250 мкс

Амплитуда: устанавливается по ощущению пациентом приятного «пощипы-

вания»

Сроки: начинается возможно раньше после операции, продолжается 24-48 ч,

затем по мере необходимости

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, ЧЭСН - это один из неинвазивных и безопасных методов аналгезии, имеющий достаточное теоретическое обоснование. Несмотря на обезболивающий эффект, подтвержденный клиническими и лабораторными наблюдениями, до сих пор не получено данных, подтверждающих прямую причинную связь между аналгезией и проводимой стимуляцией. Тем не менее ЧЭСН может стать ценным методом в определенных клинических ситуациях, особенно если назначение опиоидов или проведение региональной анестезии/аналгезии сопряжено с трудностями или вообще проблематично.

Список литературы

1. Kellaway P: The part played by electrical fish in the early history of bioelecricity and electrotherapy. Bull Hist Med 20:112, 1946

2. Капе К, Taub A: A history of local electrical analgesia. Pain 1:125, 1975

3. Becker RO, Marino AA: Electromagnetism and Life. State University of New York Press, Albany, 1982

4. Sheon RP: Transcutaneous electrical nerve stimulation: from electric eels to electrodes. Postgrad Med 75:71, 1984

5. Melzack R, Wall PD: Pain mechanisms: a new theory. Science 150:971, 1965

6. Wall PD. Sweet WH: Temporary abolition of pain in man. Science 155:108, 1967

7. Burton CN: Neurosurgical treatment of intractable pain. Penn Med J 75:53, 1972

8. Lonq DM: Recent advances in the management of pain. Minn Med 57:705, 1974

9. Shealy CN: Transcutaneous electroanalgesia. Surg Forum 23:419, 1972

10. Hymes AG, Ruab DE, Yonehiro EG et al: Electrical surface stimulation for control of         acute postoperative pain and prevention of ileus. Surg Forum 24:447, 1973

11. Handwerker НО, Iggo A, Zimmermann M: Segmental and supraspmal actions on dorsal horn neurons responding to noxious and non-noxious skin stimuli. Pain 1 :147, 1975

12. Wagman IH. Price DD: Responses of dorsal horn cells of M. mulatto to cutaneous and sural nerve   A and С fiber stimuli. J Neurophysiol 32:803, 1969 .

13. Woolf CJ, Mitchell D, Barren GD: Antinociceptive effect of peripheral segmental electrical     stimulation in the rat. Pain 8:237, 1980 .

14. Howson DC: Peripheral neural excitability. Implications for transcutaneous electrical nerve stimulation. Phys Ther 58:1467, 1978 . .

15 Woolf СJ: Segmental afferent fibre-induced analgesia: transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) and vibration, p. 884. In Melzack R, Wall PD (eds): Textbook of Pain. 2nd Ed. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1989 .

16. Fitzgerald M. Woolf CJ: Effects of cutaneous nerve and mtraspmal conditioning on C-libre afferent terminal excitability in decerebrate spinal rats. J Physiol (Lond) 318:25, 1981

17. Le Bars D, Dickenson AH, Besson JM: Diffuse noxious inhibitory controls (DNIC). 1. Effects on dorsal horn convergent neurones in the rat. Pain 6:283, 1979

18. Shimizu T, Koja Т. Fujusaki T Fukudu T: Effects of methyscrgide and naloxone on analgesia induced by the peripheral electric stimulation in mice. Brain Res 208:463, 1981

19. Sjolund BH, Eriksson MB: The influence of naloxone on analgesia produced by peripheral conditioning stimulation. Brain Res 173:295, 1979

20. Sjolund В, Eriksson M: Electroacupuncture and endogenous morphines (letter). Lancet n: 1085, 1976 , . . . , ,

21 Campbell JN Taub A: Local analgesia from percutaneous electrical stimulation. A peripheral

mechanism. Arch Neurol 28:347, 1973 , , . .

22. Igneizi RJ. Nyquist JK: Direct effect of electrical stimulation on peripheral nerve evoked activity:

implications in pain relief. J Neurosurg 45:159, 1976

23. Wall PD, Gutnick M: Ongoing activity in peripheral nerves: the physiology and pharmacology of impulses originating from a neuroma. Exp Neurol 43:580, 1974

24. Igneizi RJ, Nvquist JK: Excitability changes in peripheral nerve fivers after repetitive electrical stimulation. Implications in pain modulation. J Neurosurg 51:824, 1979

25. Swett JE, Law JD: Analgesia with peripheral nerve stimulation: absence of a peripheral nerve mechanism. Pain 15:55, 1983 , .

26. Owens S. Atkinson ER. Lees DE: Thermographic evidence of reduced sympathetic tone with transcutaneous nerve stimulation. Anesthesiology 50:62, 1979

27. Tyier E, Caldwell С. Ghia JN: Transcutaneous elecrical nerve stimulation: an alternative approach to the management of postoperative pain. Ancsth Analg 61 :449, 1982

28 Sjolund В, Eriksson M: Relief of Pain by TENS. John Wiley & Sons, 1985

29 Mannheimer JS Lampe GN: Clinical Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation. FA Davis,

Philadelphia, 1984 . , , , ,

30 Hardy PAJ: Transcutaneous electrical nerve stimulation following appendectomy: the placebo

effect (letter). Ann R Coil Surg Eng 69:42, 1987 31. Smedley F, Tauhe M, Wustell C: Transcutaneous electrical nerve stimulation for pain relief

following inguinal hernia repair: a controlled trial. Eur Surg Res 20:233, 1988

32 Gilbert JM. Gledhill T, Law N. George C: Controlled trial of transcutaneous elecrical nerve stimulation (TENS) for postoperative pain relief following inguinal hemiorrhaphy. Br J Surg 73-749 1986

33 Fields HL- Nondrug methods for pain control, p. 307. In: Pain. McGraw-Hill, New York, 1987

34. Galloway DJ. Boyle P, Burns HJ et al: A clinical assessment of electroanalgesia following abdominal operations. Surg Gynecol Obstet 159:453, 1984

35. Ali J, Yaffe CS, Serrette C: The effect of transcutaneous electric nerve stimulation on postoperative pain and pulmonary function. Surgery 89:507, 1981

36. Taylor AG. West BA. Simon В et al: How effective is TENS for acute pain? Am J Nurs 83:1171, 1983

37. Rosenberg M, Curtis L, Bourke DL: Transcutaneous elecrical nerve stimulation tor the relief of postoperative pain. Pain 5:129, 1978

38 Bussey JG Jackson A: TENS for postsurgical analgesia. Contemp Surg 18:35, 1981

39 Caterine JM, Smith DC. Olirencia J: TENS for postsurgical analgesia following gastroplasty. Iowa Med 78:369, 1988

40. Schomburq FL, Carter-Baker SA: Transcutaneous elecrical nerve stimulation for postlaparotomy pain. Phys Ther 63:188, 1983

41. Reuss R, Cronen P, Abplanalp L: Transcutaneous elecrical nerve stimulation for pain control after cholecystectomy: lack of expected benefits. South Med J 81:1361, 1988

42. Sodipo JO, Adedeji SA, Olumide 0: Postoperative pain relief by transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS). Am J Chin Med 8:190, 1980

43. Carman D, Roach JW: Transcutaneous electrical nerve stimulation for the relief of postoperative pain in children. Spine 13:109, 1988

44. McCallum Ml, Glynn CJ, Moore RA et al: Transcutaneous electrical nerve stimulation in the management of acute postoperative pain. Br J Anaesth 61 :308, 1988

45. Aim WA, Gold ML, Well LS: Evaluation of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) in pediatric surgery. J Am Podiatry Med Assoc 69:537, 1979

46. Harvie KW: A major advance in the control of postoperative knee pain. Orthopedics 2:26, 1979

47. Stabile M, Mullory T: The management of postoperative pain in total joint replacement: transcutaneous electrical nerve stimulation is evaluated in total hip and knee patients. Orthop Rev 7:121, 1978

48. Pike PMH: Transcutaneous elecrical stimulation. Its use in the management of postoperative pain Anaesthesia 33:165, 1978

49. Finley A, Steward DJ: Transcutaneous electric nerve stimulation for control of postoperative pain following spinal fusion in adolescents, abstracted. Can Anaesth Soc J 30:S67, 1983

50. Richardson RR, Siqueira EB: Transcutaneous elecrical neurostimulation in postlaminectomy pain Spine 5:361, 1980

51. Stubbing JF, Jellicoe J A: Transcutaneous elecrical nerve stimulation after thoracotomy. Pain relief and peak expiratory flow rate-a trial of transcutaneous elecrical nerve stimulation. Anaesthesia 43:296, 1988

52. Stratum SA, Smith MM: Postoperative thoracotomy. Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation on forced vital capacity. Phys Ther 60:45, 1980

53. VanderArk GD, McGrath KA: Transcutaneous electrical nerve stimulation for the relief of postoperative pain. Am J Surg 130:338, 1975

54. Hymes AC, Yonehiro EG, Raab DE et al: Acute pain control by electrostimulation: a preliminary report. Adv Neurol 4:761, 1974

55. Solomon RA, Viernstein MC, Long DM: Reduction of postoperative pain and narcotic use by transcutaneous elecrical nerve stimulation. Surgery 87:142, 1980

56. Cooperman AM. Hall B, Mikalucki К et al: Use of transcutaneous electrical stimulation in the control of postoperative pain. Am J Surg 133:185, 1977

57. Lim AT, Edis G, Kranz H et al: Postoperative pain control: contribution of psychological factors and transcutaneous electrical stimulation. Pain 17:179, 1983

58. Cuschieri RJ, Morran CG, McArdle CS: Transcutaneous elecrical stimulation for postoperative pain. Ann R Coil Surg Engi 67:127, 1985

59. Conn IG, Marshall A H, Yadav SN et a/: Transcutaneous electrical nerve stimulation following appendicectomy: the placebo effect. Ann R Coil Surg Engi 68:191, 1986

60. Arvidsson I, Eriksson E: Postoperative TENS pain relief after knee surgery: objective evaluation. Orthopedics 9:1346, 1986

61. Smith CM, Guralnick MS. Geljand MM, Jeans ME: The effects of transcutaneous elecrical nerve stimulation on postcaesarian pain. Pain 27:181, 1986

62. Davies J R: Ineffective transcutaneous nerve stimulation following epidural anaesthesia. Anaesthe­sia 37:453, 1982

63. Rooney SM, Jain S, Goldiner PL: Effect of transcutaneous nerve stimulation on postoperative pain after thoracotomy. Anesth Analg 62:1010, 1983

64. Navaratham RG, Wang IY, Thomas D, Klineherg PL: Evaluation of the transcutaneous nerve stimulator for postoperative analgesia following cardiac surgery. Anaesth Intensive Care 12:345, 1984

65. War field С A, Stein JM, Frank HA: The effect of transcutaneous electrical nerve stimulation on pain after thoracotomy. Ann Thorac Surg 39:462, 1985

66. Finsen V, Person L, Lovlien M et al: Transcutaneous elecrical nerve stimulation after major amputation. J Bone Joint Surg [Br] 70: 109, 1988

67. Mannheimer JS, Lampe GN: Clinical Transcutaneous Elecrical Nerve Stimulation. FA Davis, Philadelphia, 1984

68. Smith CM, LaFlamme CA: Managing a TENS program in the OR. AORN J 32:411, 1980

содержание   ..  20  21  22  23  24  25  26  ..