содержание   ..  20  21  22  23  24  25  26  27   ..

21

Гипноз и реакции релаксации

Элизабет Кей (Elisabeth Kay)

По данным Национального статистического центра здоровья, в 1986 г. хирургические вмешательства были проведены у 29 млн человек [1]. Из них 40% боли после операции совсем отсутствовали или были очень слабыми, у 35% они были выраженными и у остальных 25% сильными, длящимися от 1 до 7 дней [2]. Хотя послеоперационная боль вызывается в основном повреждениями, связанными с самой операцией, она подвержена влиянию психосоциальных, культурных и контекстуальных факторов. К сожалению, все наши меры по преодолению боли имеют фармакологическую анальгетическую направленность, игнорируя при этом психологический контекст, на фоне которого происходят процессы ноцицепции. Эта глава посвящена рассмотрению роли дополнительных вмешательств нефармако-анальгетического порядка, в частности гипноза, и возможности использования реакций релаксации [3, 4].

ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЙ КОНТЕКСТ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ БОЛИ

Главными стрессорными факторами у хирургических больных являются страх потери контроля, возбуждение и неясность относительно силы фи­зической боли, сопутствующей операции. К этому присоединяется неизбеж­но вносимое персоналом и окружающей обстановкой растущее ощущение уязвимости. Особенности личности и жизненный опыт могут двояко по­влиять на восприятие пациентов. Они могут доверять персоналу в период, когда сами будут полностью зависимы от него. Если же пациент в прошлом был лишен поддержки семьи или был не в ладах с медицинской службой, то скорее всего он испытает более сильный страх при необходимости при­бегнуть к помощи хирурга. Другими словами, способность налаживать доверительные отношения с медицинскими работниками будет уменьшать глубоко заложенный страх оказаться беспомощным. Поскольку «боль тесно связана с угрозой и стрессом», для воздействия на специфические страх и тревогу необходимо специальное вмешательство.

Важное значение имеет культурный уровень пациента. У некоторых групп населения громкий крик отражает здоровое приспособление к бо­лезненно пугающему стимулу. Аффектация отнюдь не равнозначна «мучительной боли», как это часто истолковывается медицинскими работниками. Точно так же оживленность при отсутствии жалоб совсем не обязательно говорит о слабых болях или об их отсутствии. В состоянии стресса пациент склонен к обостренному проявлению воспринятой им культуры поведения. Правильное представление можно составить, напря­мую расспрашивая пациента о степени испытываемых им болей.

Ситуации, при которых проводятся хирургические вмешательства, мно­голики. Операция может быть элективной, когда у пациента есть время предвидеть ее значение и соответственно планировать свое поведение вдали от семьи, работы, школы. Неотложная операция не оставляет времени для планирования и раздумий. Тяжесть основного заболевания, распространенность операции, слабость после нее, возможность «невозможности излечения» - все это может нарушить способность пациента к самоконт­ролю. Ожидаемая операция, если она способна «вылечить» болезнь или пораженный орган в разумно короткие сроки, а подготовка к ней не излишне эмоциональна, вызывает небольшое чувство страха у пациента. Знание ситуации, при которой производится операция, помогает медицинскому персоналу приблизиться к пониманию послеоперационного пси­хологического статуса у каждого отдельного пациента.

АНАЛЬГЕТИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НЕХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ХАРАКТЕРА

Чтобы сформировать у пациента адекватный самоконтроль и правильную самооценку, необходимо использовать и такие факторы, как просвещение, внушение и реакции релаксации [3, 4]. Анальгетическое влияние этих воздействий при их сочетании с традиционными методами обезболивания изучалось многократно [6–11]. Благодаря их положитель­ному воздействию на больных у последних снижается потребность в опиоидах; пациенты могут быть раньше выписаны из стационара и пере­ведены на амбулаторное лечение. Rogers и Reich [6] писали: «Психо­логическая и поведенческая подготовка к операции может повлиять на выздоровление после нее. Положительный эффект вмешательств наиболее четко проявляется в сокращении сроков госпитализации и длительности послеоперационных болей». Однако трудно установить точно, что именно оказывает наибольшее влияние на больного: образование, забота о нем, взаимоотношения, релаксация или гипноз. По мнению авторов, каждое из этих воздействий может иметь самостоятельное значение, а совместно они могут оказывать синергическое действие.

Обучение

Анестезиолог пользуется стратегическими приемами нефармакологических методов ослабления боли уже при первой предоперационной беседе с пациентом, проводя одновременно его преданестезиологическое обучение. Классическое исследование, проведенное в общем госпитале Массачусетса, показало, что после беседы в течение 5 мин накануне операции больной значительно меньше волнуется при поступлении в операционную [7]. Действительно, степень выраженности беспокойства у таких больных го­раздо ниже, чем у пациентов из контрольной группы, получавших перед операцией только седативные средства (пентобарбитал). Таким образом, если пациента подготовить к тому, что после операции он испытает боль, ощущение самоконтроля и нормализации у него будет выше. Тактичное обучение перед операцией внушает пациенту убеждение, что операция и период выздоровления после нее пройдут нормально [8].

Гипноз

Гипноз был впервые описан Францем Антони Месмером в конце XVIII в. Позднее успехи химиоаналгезии сократили применение гипноза и доверие к нему. Интерес к гипнозу оживился лишь в последнее время.

Гипноз определяют как измененное состояние сознания. Это любое психическое состояние (или состояния), индуцированное различными физиологическими, психологическими или фармакологическими методами и средствами. Это состояние может быть распознано после пробуждения пациентом (или наблюдателем) и расценено как явно выраженное от­клонение в субъективном ощущении или в психическом функционировании от обычной нормы для этого индивидуума во время бодрствования [11].

Brown и Fromm [12] подчеркивали, что отдельные индивиды обладают особым талантом в отношении гипноза, в котором они более или менее искусны. Понимание и использование подобного таланта как идеомоторного искусства, познавательные эффекты (такие как нарушение восприятия реальности, галлюцинаторная способность, образность, память), а также внушение после транса – все это помогает клиницисту максимально об­ратить возможности гипноза на пользу пациенту [12].

Различают три школы гипноза: директивную, дозволяющую и школу Эриксона. Из них наиболее приемлема для субъекта и для гипнотизера дозволяющая система, опирающаяся на внутренние ресурсы пациента и увеличивающая его возможности. Она не столь авторитарна, как ди­рективная система, но более структурна, чем методика Эриксона, которая основывается большей частью на метафорах и предположениях.

Дозволяющий (пермиссивный) метод гипноза включает три этапа: введение в транс, гипнотическую работу (или гипнотическое исследование) и завершение (возвращение к нормальному состоянию, пробуждение).

Введение в транс

Существуют разные методы введения в транс: закрывание глаз, нарастающее расслабление мышц, шум падающих капель, движение маятника. В послеоперационном периоде разумно использовать метод гипноза, которому пациент хорошо поддавался перед операцией.

До начала индукции пациент должен прежде всего принять удобное положение. У послеоперационных больных врачу необходимо учитывать, какая из позиций будет наиболее комфортной. Например, если невозможно усадить пациента, чаще приходится прибегать к методу с закрыванием глаз как наиболее эффективному. Применяют также и другие способы индукции, в том числе и нарастающее расслабление мышц, при котором больной повторно напрягает и расслабляет большие группы мышц; метод па­дающих капель и метод маятника. При использовании последнего метода пациент держит маятник между большим и указательным пальцами. Внимание пациента должно быть сконцентрировано на верхушке маятника, и ему предлагают сдвигать его в определенном направлении. Затем гипно­тизер внушает пациенту, что направление движения маятника должно быть изменено в том или ином направлении каким-либо способом. Когда это достигается, можно проводить сопряженные внушения транса. Например, можно сказать: «Когда маятник изменит направление, Вы ощутите нарастающую тяжесть в руках, а когда он коснется стола, Вы почувствуете наступление комфортного состояния».

Погружение в транс

Как только пациент вошел в транс, врач продолжает внушение для углубления этого состояния. Уровень транса регулируется пациентом, выбирающим нужную глубину. В качестве метода углубления можно использовать нарастающее расслабление мышц (аналогично его приме­нению для индукции). Другие методы углубления включают отображение лестницы, подъемника, лодки, пляжа, облака и других фантазий. При всех методах углубления гипнотизер помогает пациенту «ограничить работу на себя» [13]. С помощью воображения гипнотизера пациент ощущает себя в теплой, комфортной, успокаивающей обстановке.

Гипнотическая работа

После погружения в гипноз работу по снижению боли можно проводить разными путями. Во-первых, гипнотизер может непосредственно внушить, что неприятные ощущения становятся все слабее и слабее. Во-вторых, гипнотизер способен внушить, что ощущение боли должно прекратиться, несмотря на существующую настроенность пациента на боль. Иными словами, сенсорное восприятие остается прежним, аффективное восприятие изменяется. В-третьих, гипнотизер может отвлечь внимание пациента от источника болей: например, боль может быть переадресована на руку, что позволит больному «отдохнуть» от болей в брюшной полости [14]. В-четвертых, гипнотизер способен создать развернутую галлюцинацию анестезии. При использовании «перчаточного» метода пациент сначала ощущает, будто бы на его руках перчатки. Затем руки теряют чувствительность, как при локальной анестезии. Тогда пациент растирает анестизированной рукой больную часть тела, «распространяя» на нее обезболи­вание. Последний метод редукции боли чаще используют у неподвижных больных, ведущее значение при этом имеет явление диссоциации. Пациент нередко рассказывает, что, пока его тело находилось в постели, его душа странствовала в местах, где ей было спокойно и комфортно. Чем богаче воображение у пациента и у гипнотизера, тем лучшими бывают результаты. Необходимо помнить, что гипноз является мощным и конкретным ис­пытанием, поэтому перед завершающей фазой сеанса гипнотизер должен устранить разрыв духовного и телесного компонентов.

Завершение

Завершающая фаза гипноза простая и прямая. Она проходит во время обратного счета «от пяти до одного». На счете «один» пациент говорит, что он (или она) вполне бодр, пробужден. В его памяти сохраняется только та часть опыта, которой он способен управлять.

Во время самого состояния транса пациенты по всем клиническим показателям находятся в состоянии релаксации и аналгезии. Постгипнотическое внушение и самогипноз являются двумя основными методами, распространяющими положительные факторы периода транса. Однако способность к постгипнотическому внушению и к самогипнозу значительно варьируют у отдельных больных. По наблюдениям Barber [15], пациенты, владеющие техникой самогипноза, обеспечивают себе более длительное обезболивание и чувство независимости.

Гипноз, примененный как дополнительный метод, наряду с химиоанальгетиками может стать эффективным средством обезболивания. Kolouch [10] наблюдал 254 больных, пользовавшихся этим методом аналгезии, и отметил, что на фоне проведения гипноза снижалась потребность в анальгетиках и сокращались сроки госпитализации.

Гипноз является мощным средством, воздействующим на сознание и самочувствие пациента, поэтому его использование требует умения и учета потребностей пациента и его опыта. Общество клинического и экспериментального гипноза. Американское общество клинического гип­ноза и отделение 30-й Американской ассоциации физиологии являются своеобразными мастерскими гипнотизеров. Врачи, социальные работники, психологи, стоматологи и медицинские сестры могут обучаться в одной или в нескольких подобных организациях.

Релаксационная реакция

Системную релаксацию мышц начали применять в 1930-х годах при лечении возбуждения. Позднее к этому методу присоединился аутотренинг. Пациентов просили напрягать и расслаблять группы мышц в определенной последовательности, что приводит к релаксации и к способности преодолевать угрожающие ситуации. Используя системную мышечную релаксацию, пациент привыкает ощущать свое тело и конечности «теплыми и тяжелыми». Ощущение теплоты и тяжести переходит в чувство спокойствия и безмятежности. В настоящее время для достижения этого состояния, характеризующегося низкой возбудимостью и известного как релаксационная реакция, применяют множество методов [3, 4, 16, 17]. Помимо релаксации мышц и аутогенной тренировки, это и диафрагмальное дыхание, и фокусированное повторение слов, фраз или молитв, и направленное воображение, и медитация.

Релаксационные реакции приносят пользу во всех ситуациях, когда напряжение, страх или возбуждение способны усилить восприятие боли [17]. Большинство больных вполне способны проследить взаимосвязь напряжения и усиленного восприятия боли. Этих пациентов легко обучать технике релаксации, достигать приятной, если не глубокой релаксации. У них развивается ощущение самообладания и внутреннего покоя, по­является способность отвлечься от повреждающих стимулов с помощью системы упражнений. Так же как и при гипнозе, релаксационные реакции дают более выраженный эффект в послеоперационном периоде, если перед операцией было проведено соответствующее обучение.

Физиологические реакции на применение методов релаксации выра­жаются снижением частоты сердечных сокращений и числа дыханий, уменьшением потребления кислорода, снижением кровяного давления и уровня молочной кислоты в крови. Benson [3] предполагал, что релаксационные реакции подавляют симпатическую гиперактивность, противостоя реакции «flight-or-fight».

Однако физиологические сдвиги не могут полностью объяснить, почему снижается перцепция боли. Syriala [17] предполагал, что в этой ситуации снижается содержание катехоламинов или эндогенных опиоидов. Необходимо также иметь в виду, что пациенты, использующие реакции релаксации, обладают преимуществом «самосовершенствования» даже в состоянии полной зависимости во время послеоперационного периода. Помимо этого, сосредоточенность, необходимая для фокусирования медитации, неизбежно отвлекает от физического дискомфорта.

Достижение релаксационной реакции

Пациенту предлагают занять удобное положение, как и при подготовке к гипнозу. Во время упражнений разрешается менять позу для улучшения комфортности. Перед проведением сеанса необходимо отключить телефон и запретить персоналу прерывать процедуру и вмешиваться в ее ход.

Как центральный пункт концентрации используют дыхание. Пациенты считаются подготовленными к обучению включать «напряжение», когда они начинают ощущать разницу температур вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Выдох проводят через рот. Пациенту предлагают слегка при­подымать плечи при вдохе и расслабляться при выдохе.

Больных, не подвергавшихся операции на брюшной полости, можно обучать диафрагмальному дыханию, заполняя по очереди нижние, средние и затем верхние отделы легких. Больные укладывают руки на животе таким образом, чтобы они слегка соприкасались между собой. Внимание больного обращают на то, что при вдохе руки должны слегка расходиться. Пациента учат фиксировать внимание на физических неудобствах и напряжении, возникающих во время вдоха, и возможно полнее рассеивать их во время выдоха. Тренировка дыхания является ядром релаксационных реакций.

После наступления релаксации во время вдоха пациенты могут повторять слова, фразы или короткие молитвы. Выдох сопровождается отклю­чением от всех мыслей, напряжения, волнения и боли. Если мысли все же возвращаются, то пациентам предлагается отмечать их без осуждения и снова повторять медитационные фразы.

Техника руководимого воображения не отличается от гипнотической, но без индукции формализированного транса. При этом пациентам рекомендуют вообразить и в деталях мысленно воспроизвести самое спокойное время своей жизни. Обычно пациенты выбирают периоды уединения, когда они испытывали состояние внутреннего успокоения, или концентрируют внимание на интенсивных ощущениях встреч с другим человеком. Это дает ощущение надежности, теплоты, комфорта. Врач в этот период может быть более или менее активен, ободряя пациента или же предоставляя его воображению самому совершать приятные открытия.

Больные в послеоперационном периоде обеспокоены результатами биопсии, исходом операции, болями в области разреза. Иногда они боятся освободиться от всего этого и расслабиться. Тем не менее релаксационные реакции дают опору обеспокоенным, напряженным, ищущим расслабления пациентам. Продолжительность сеанса должна быть 15-20 мин (не более 45 мин), 1-2 раза в день.

Benson и сотр. [18] рекомендовали больным проводить мини-релаксации. При болях или в состоянии испуга дыхание у больных становится коротким, поверхностным. Сосредоточиваясь на дыхании, можно прервать болевой цикл и помочь пациенту восстановить контроль.

Релаксационные реакции индуцируют благоприятные сдвиги уровня глюкозы крови у больных сахарным диабетом и кровяного давления при гипертонической болезни. Полагают, однако, что реакции релаксации могут вызывать серьезные побочные явления у психически больных, при тяжелой депрессии, а также при судорожных расстройствах [18].

Врачам-терапевтам не требуется серьезных тренировок для овладения методами медитации. Тем не менее необходимо учитывать, что пациенты при обучении могут испытывать глубокие непредвиденные ощущения. У них могут развиваться клинические реакции гиперчувствительности и гипочувствительности. Поэтому требуется определенная перестраховка. В сомнительных случаях необходимы консультации психиатра по воп­росам, касающимся самой сути проводимого испытания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Чтобы эффективнее уменьшать болевые ощущения после операции, использование гипноза и релаксационных реакций целесообразно начинать еще в предоперационном периоде. Пациентам разъясняют, что эти дополнительные меры в сочетании с обычными методами обезболивания (например, эпидуральная аналгезия или аналгезия, контролируемая пациентом) могут оказать благотворное обезболивающее действие. Оба метода могут применяться совместно, потенцируя действие друг друга. Пациент же при этом сам становится активным участником процесса лечения. Творческие способности, готовность медицинских работников лучше понять значимость индивидуальной работы с каждым больным, а также реальный оптимизм каждого больного преодолеть боль – -все это приведет к успешному выздоровлению.

Список литературы

1. NCHS: Current Estimates from the National Health Interview Survey. United States. (DHHS publication no. (PHS) 87-1592). National Center for Health Statistics, Hyattsville, MD, 1987

2. Bonica JJ, Procacci P: General considerations of acute pain. p. 159. In Bonica JJ (ed): The Management of Pain. 2nd Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990

3. Benson H: The Relaxation Response. Avon, New York, 1976

4. Benson H: Beyond the Relaxation Response. Berkley Books, New York, 1985

5. Chapman RC, Turner JA: Rsychologic and psychosocial aspects of acute pain. p. 122. In Bonica JJ (ed): The Management of Pain. 2nd Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990

6. Rogers M, Reich P: Psychological intervention with surgical patients: evaluation outcome. Adv Psychosom Med 15:23, 1986

7. Egbert LD, Buttit GE, TurndofH. Beecher HK: The value of the preoperative visit by the anesthetist. JAMA 185:553, 1963

8. Egbert LD, Battit GE. Welch CE. Barlett MK: Reduction in postoperative pain by encouragement and instruction of patients. N Engi J Med 270:825, 1964

9. Flaherty GG, Fitzpalrick JJ: Relaxation technique to increase comfort level of postoperative patients: a preliminary study. Nurs Res 27:352, 1978

10. Kolouch FT: Hypnosis and surgical convalescence: a study of subjective factors in postoperative recovery. Am J Clin Hypn 7:1209, 1964

11. Ludwig AM: Altered states of consciousness. Arch Gen Psychiatry 15:225, 1966

12. Brown DP, Fromm E: Hypnotherapy and Hypnoanalysis. Lawrence Eribaum, London, 1986

13. Kris E: Psychoanalytic Explorations in Art. International Universities Press, New York, 1952

14. Hilyaru ER, and Hilifurd JR: Hypnosis in the Relief of Pain. Wm Kaufman, Los Altos, California, 1983

15. Barber J: Hypnosis, p. 1733. In Bonica JJ (ed): The Management of Pain. 2nd Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990

16. Turk DC, Meichenhuum D, Genest M: Pain and Behavioral Medicine: A Cognitive Behavioral Perspective. Guilford Press, New York, 1983

17. Svr/ula К: Relaxation techniques, p. 1742. In Bonica JJ (ed): The Management of Pain. 2nd Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990

18. Borysenko J: Minding the Body, Mending the Mind. Bantam Books, New York, 1988

31 1746

содержание   ..  20  21  22  23  24  25  26  27   ..