содержание   ..  20  21  22  23  24  25  26  27  28  ..

22

Преодоление послеоперационной боли у детей

Нейвил Ф. Сетна (Navil F. Sethna)

В течение многих лет устранение острой боли у детей проводили без четко разработанной стратегии анестезирующей терапии. Не имелось совсем или имелось крайне мало информации по проблемам фармакологии опиоидов у детей. Понимание фармакологии опиоидов и локальных анестетиков улучшилось в последние годы, когда были разработаны формальные аналгезирующие режимы для преодоления боли и, в частности, боли после операции. Проводимые в настоящее время исследования направлены на установление оптимальной стратегии дозировки и методики назначения лекарственных средств детям разного возраста.

Несмотря на успехи аналгезирующей терапии, многочисленные данные свидетельствуют о том, что устранение послеоперационной боли у детей и подростков проводится неадекватно, а у младенцев этот вопрос почти игнорируется. Малообоснованная боязнь подавить дыхание и спровоци­ровать наркоманию при назначении опиоидов могут лишь частично объяс­нить недолечивание этих больных. Несомненно, одним из препятствий является трудность оценки степени болевых ощущений, особенно у детей младшего возраста, не умеющих разговаривать. Поэтому опиоиды назна­чают детям крайне осторожно, в субтерапевтических дозах, с различными интервалами времени и только в тех случаях, когда их требует сам ребенок или сестра, понимая, что ребенок испытывает боль [1-4].

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ И ПОДГОТОВКА

Госпитализация и операция, как давно известно, являются стрессовыми факторами для большинства детей. Они могут стать источником глубоких и длительных коллизий [5]. Психологическая конструкция и познаватель­ная способность на разных этапах развития ребенка делают его уникальным в отношении индивидуальной тревоги и возбуждения, а также в реакциях на госпитализацию и на боль. Поэтому реакция ребенка на чуждое больничное окружение и на персонал будет зависеть от того, насколько хорошо ребенок и родители подготовлены к новой обстановке. Если такая подготовка недостаточная, резко нарушаются функциональные характеристики, перестраивается ежедневный ритм жизни ребенка. Кроме того, подвергается угрозе ощущение защищенности, контроля, предсказуемости ежедневных событий. У ребенка нарушается адаптация, появляются чувства беззащитности, возбуждения, ранимости и невозможности бороться [6]. Глав­ным стрессовым фактором у госпитализированных детей и подростков является боль [7]. Вполне вероятно, что дети с более выраженными нарушениями состояния испытывают и более сильные боли [8]. Призна­ками стресса и страха могут служить плач, беспокойство, бессонница или неприятие окружающего. Эмоциональные реакции на острую боль у детей выражаются крайним страхом, приступами раздражения, ухудшением состояния, подавленностью и/или отгораживанием от окружающих [9]. Неустраненная боль препятствует адаптации к условиям больницы, реаби­литации после операции и нередко приводит к необходимости повторной госпитализации.

Подготовка родителей к операции их ребенка и к послеоперационному периоду облегчает реальный прогноз тяжести и продолжительности болей, оптимизирует использование возможностей обезболивания и содействует мобилизации защитных сил как родителей, так и ребенка. Подготовка родителей важна и потому, что их возбуждение и страх передаются ребенку, усугубляя его нарушения и препятствуя адаптации. Оплошность в пра­вильной трактовке, передача ошибочных концепций или умышленное ис­кажение родителями сведений о болях у ребенка способны самым неблаго­приятным образом усилить чувство страха и неуверенности у детей.

Анестезиолог сумеет лучше наладить отношения с ребенком и его родителями, если посетит их перед операцией, чтобы помочь адапти­роваться к больничной обстановке. Это включает подготовку родителей и налаживание первых контактов с ребенком. Ребенка нужно предупредить о возможных болях в форме, доступной уровню его понимания. Главное же, чтобы ребенок сообщал о появлении болей.

Основной момент, вызывающий страх и волнение почти у всех детей, – это внутримышечные инъекции, поэтому, если это возможно, анальгетики следует вводить иными путями. Учитывая это обстоятельство, следует ознакомить ребенка с альтернативными возможностями обезболивания (эпидуральное, внутривенное введение опиоидов, атигезия под контролем пациента). Таким образом, анестизиолог лучше других способен подго­товить ребенка и родителей (психологически), а также предупредить их волнения, связанные с госпитализацией, операцией и послеоперационной болью.

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ БОЛИ

Боль у ребенка, не умеющего говорить

Поскольку боль – это субъективное ощущение, его трудно оценить у новорожденного и у не научившегося говорить ребенка. По традиции полагают, что эти дети не воспринимают боли [10]. Обзор имеющихся сведений показывает, что нейрофизиологические и нейрохимические компоненты, принимающие участие на всех этапах ноцицепции (трансмиссия, трансдукция, модуляция и перцепция), имеются у доношенных и у недоношенных детей. У них также действуют гормонально-метаболические реакции на повреждающие хирургические стимулы (хирургические стрес­совые реакции см. гл. 4). Точно так же боли у детей способны про­воцировать нежелательные физиологические реакции. Повреждающие хи­рургические стимулы могут вызывать у доношенных и у недоношенных детей значительные изменения гемодинамики, уровня кислорода в крови, а также внутричерепного давления. Эффективная аналгезия способна ос­лабить или устранить как стрессовые реакции, так и нежелательные фи­зиологические сдвиги, провоцируемые болью [8, 11-14]. Таким образом, в противоположность прежним убеждениям, веские основания позволяют считать, что новорожденные также испытывают боль и нуждаются в избавлении от нее.

Оценка степени боли

Трудности в оценке боли у детей можно объяснить постоянно меняющимся характером ее перцепции, интерпретации и выражения, связанным с возрастом ребенка, степенью его развития, предшествующими ощущениями боли и другими сопутствующими факторами [15]. Несмотря на то что мы лишь недавно начали понимать ощущение боли у ребенка и не можем достаточно правильно оценить ее, современная клиническая прак­тика должна быть обеспечена соответствующими инструментами, ориентированными на разные возрастные группы детей и позволяющими характеризовать болевые ощущения у них. Благодаря этому можно как облегчить диагностику болей, так и оценить эффективность проводимого обезболивания. Отбор соответствующих приспособлений следует прово­дить с учетом простоты их применения и получения основных сведений непосредственно у постели ребенка.

Обычно младенцы и дети до 3 лет неспособны сообщать о своих болях и неудобствах. Их физиологические и поведенческие реакции на болевые стимулы достаточно точно отражают болевую перцепцию и переживания. Степень испытываемых ими болевых ощущений лучше всего отражают поведенческие реакции (движения тела, выражение лица, плач), а также физиологические сдвиги (например, тахикардия, гипертензия, одышка, пот­ливость ладоней, гипоксемия).

До сих пор простая практическая оценка боли у детей младшего возраста проводится редко. В клинических условиях оценку послеоперационной боли можно проводить с помощью послеоперационной шкалы боль/комфорт или же по объективной шкале боли, которая включает в стандартизированном виде как поведенческие, так и физиологические параметры [16, 17]. Недавно детским госпиталем Восточного Онтарио была разработана специальная шкала боли (ШБДГВО), пригодная для оценки болей после операции. Она включает шесть характеристик по­ведения, которые опытный наблюдатель фиксирует каждые 30 с. Предва­рительные результаты показали, что эта шкала достаточно чувствительна, точна и дает объективные сведения о болях после операции у детей от 1 года до 5 лет [18]. Дети в возрасте от 2 до 7 лет неспособны абстрагироваться, им необходимы словесные выражения для описания болевых ощущений. Меж­ду тем используется несловесная оценка интенсивности болей. Разраба­тываются различные методы, позволяющие убедиться в наличии болей и (в меньшей степени достоверности) в их интенсивности. Ориентирами служат цвет кожи ребенка, его движения, выражение эмоций на лице [19]. Наиболее удобна, практична и проста в применении у постели ребенка так называемая лицевая шкала типа шкалы Ousher. Она представляет собой распечатку из 6 фотографий лица ребенка с различными выражениями боли, приве­денными в сопоставлении с аналоговой визуальной шкалой боли, опи­санной ниже [20, 21].

Более взрослые дети (старше 7 лет) часто уже способны понять, рационализировать и сформулировать взаимосвязь причины и следствия. Обычно они могут выразить свои ощущения и описать боли. Поэтому они сами характеризуют их качество и интенсивность. В каждой возрастной группе словесное описание ребенком своих болей может быть оценено с помощью словесно-цифровой рейтинговой шкалы (см. гл. 6) [22].

Дети 12 лет и старше обладают навыками речи, достаточными для ответа на вопросы анкеты, применяемой при оценке боли у взрослых [23]. (В гл. 6 обсуждаются проблемы оценки болевых ощущений у взрослых.) Визуальная аналоговая шкала благодаря своей простоте чаще всего используется для этой цели [24]. Эта шкала представляет собой линию длиной 10 см с двумя анкерами. На одном ее конце обозначено «нет боли», а на другом – «самая сильная из возможных болей».

Болевой рейтинг может быть реально оценен с помощью аналоговой хроматической непрерывной шкалы (АХНШ), которая дает цифровое выражение боли у ребенка [25]. АХНШ представляет собой линейку с передвижной рамкой (рис. 22-1). На одной ее стороне с последовательно нарастающей яркостью нанесена красная краска. Яркость отражает степень выраженности боли. На оборотной стороне линейки нанесена 100-мил­лиметровая шкала. Ребенку предлагают отразить свою боль, передвигая индикатор рамки на соответствующую интенсивность окраски. Таким образом, выбор интенсивности цвета дает непосредственную количествен­ную оценку интенсивности боли.

Рис. 22-1. Аналоговая хроматическая непрерывная шкала (АХНШ). Показаны две стороны скользящей шкалы.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРЕОДОЛЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ БОЛИ В ПЕДИАТРИИ

В настоящее время преодоление боли у детей осуществляется с по­мощью эффективных анальгетиков, разработаны также рациональные пути и методы их введения. К сожалению, эти адекватные анальгетики используются недостаточно главным образом из-за превалирующих и сохраняющихся ошибочных представлений о неизбежности угнетения дыхания и развития наркомании у детей, а также из-за неверной концепции о наличии или отсутствии болей у пациентов разных возрастных групп. Точно так же недостаточно используются хорошо известные методы региональной анестезии/аналгезии.

Данная глава посвящена обсуждению рационального применения системных анальгетиков и региональной анестезии/аналгезии для преодоления боли у детей. Суммарные сведения о режимах дозирования системных анестетиков приведены в табл. 22-1 и 22-2. Дозы анестетиков для ре­гиональной анестезии/аналгезии, применяемые в педиатрии, приведены в табл. 22-3.

Системные анальгетики

Анальгетики неопиоидного типа

Препараты этой группы устраняют легкие и умеренные боли, а при назначении вместе с опиоидами они обеспечивают дополнительную аналгезию.

Ацетаминофен (парацетамол, панадол) широко применяется в качестве анальгетика у детей всех возрастов. Правда, как и ацетилсалициловая кислота (аспирин), он противопоказан при синдроме Рейе [26]. Препарат не обладает противовоспалительными свойствами [27]. Его обезболивающее и жаропонижающее действие такое же, как и у аспирина, а побочные реакции при правильном выборе доз встречаются редко. В отличие от аспирина, препарат не оказывает раздражающего влияния на слизистую оболочку желудка. Кроме того, он не нарушает функцию тромбоцитов и не обладает перекрестной чувствительностью с аспирином. Гиперергические реакции на препарат наблюдаются редко. Ацетаминофен назначают по 10-15мг/кг при необходимости каждые 4 ч [28]. В числе патентованных форм имеются эликсиры, свечи. В случае ректальной терапии дозу по­вышают до 15-20 мг/кг, но всасывание при этом бывает неполным и ненадежным [29].

Дозы системных анальгетиков, применяемые в педиатрии

Обозначения. ПО - перорально; Р - ректально; ВМ - внутримышечно; ВВ внутривенно.

¹Согласно данным обширных клинических наблюдений по применению морфина у детей, назначение других μ-агонистов с целью начального устранения боли имеет весьма незначительные преимущества.

² Меперидин обычно не назначают детям из-за очень медленного его выведения и длительного срока полувыведения.

³Детям желательно не назначать внутримышечные введения.

⁴Метадон следует назначать в точно рассчитанных дозах, поскольку он аккумулируется при повторных введениях, вызывая значительную сонливость. При появлении сонливости необходимо скорректировать дозы или интервалы между их введением.

Таблица 22-2.

Послеоперационные режимы назначения морфина методом АКП

(По данным Berde и сотр. [70].)

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) – это стандартный препарат, с которым сравнивают действие других неопиоидных средств. Чаще всего аспирин принимают при болях воспалительного или ревматического происхождения. Назначать его при вирусных инфекциях нецелесообразно из-за возможности развития синдрома Рейе [26, 30].

Помимо аспирина, детям назначают лишь весьма немногие из нестероидных противовоспалительных препаратов, например толметин (Tolmetin) при ювенильном ревматоидном артрите. Препараты этой группы в целом обладают также жаропонижающим и обезболивающим действием, в различной степени оказывают раздражающее влияние на слизистую оболочку желудка и нарушают функцию тромбоцитов (см. гл. 7). Их использование у детей основано на экстраполяции опыта, накопленного в отношении взрослых.

Опиоиды

Морфиноподобные агонисты (мю) различаются по силе своего действия, однако при назначении в эквивалентных дозах их аналгезируюгцее влияние и побочные реакции оказываются одинаковыми [32-34]. По этой причине, а также в связи с большим клиническим опытом по применению морфина у детей назначение μ-агонистов не имеет особых преимуществ в начальном периоде преодоления послеоперационной боли.

Меперидин детям обычно не назначают из-за замедленного его выведения, особенно из организма новорожденных (время полувыведения от 6 до 39 ч). При повторном введении меперидина в организме может накапливаться его метаболит (норменеридин), который вызывает возбуж­дение ЦНС и судороги [35, 36].

Смешанные агонист-ангагонисты дают эффект при слабых и умеренных болях, но пока нет сведений об их применении у детей [37, 38]. Предвари­тельные исследования показали, что бупренорфин при внутривенном или подъязычном назначении вызывает аналгезию, сопоставимую с действием морфина. Бупренорфин, как и морфин, можно применять без опасений для устранения болей после торакотомии и ортопедических операций. К мо­менту выхода в свет данной публикации бупренорфин еще не был одобрен Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарствен­ных средств для применения у детей.

Побочное действие. К самым пугающим и потенциально наиболее серьезным побочным реакциям на опиоиды относится угнетение дыхания. Частота этого осложнения находится в прямой зависимости от назначенной дозы препарата [32-34]. В целом все μ-агонисты при их приеме в эквивалентных аналгезирующих дозах подавляют дыхательный центр в одинаковой степени.

Таблица 22-3.

Режимы дозировок в педиатрии при региональной анестезии/аналгезии

Малые побочные реакции типа тошноты, рвоты, а также задержка мочи, сонливость, галлюцинации, кошмары, головокружения и непроходимость встречаются у детей не чаще, чем у взрослых. Такое побочное действие характерно для всех препаратов из группы опиоидов. Однако частота их появления во многом зависит от дозы, путей введения и значительно варьирует в зависимости от особенностей фармакодинамики отдельных препаратов.

Назначаемые в соответствующих дозах и на короткие сроки препараты обычно хорошо переносятся детьми [39]. Привыкание и физическая за­висимость могут развиваться лишь при длительном приеме больших доз опиоидов. Синдром отмены и физическая зависимость возникают при резком прекращении приема опиоидов после длительного их применения. Эти явления можно предупредить, постепенно снижая дозу опиоидов. Развитие наркомании (физической зависимости) среди госпитализирован­ных детей и подростков наблюдается редко, даже если опиоиды назна­чались в значительных дозах и в течение длительного времени [40].

Пути введения

Энтеральная аналгезия

Парентеральное введение опиоидов необходимо для быстрого устранения выраженных или тяжелых послеоперационных болей. Тошнота, рвота, замедленный пассаж по желудочно-кишечному тракту, связанные с самой операцией и анестезией, препятствуют действию энтерально вво­димых анестетиков, особенно в раннем послеоперационном периоде. Од­нако в последующем при восстановлении функции желудочно-кишечного тракта энтеральный прием анальгетиков возможен для поддержания аде­кватной аналгезии. Если у ребенка есть выбор, то он предпочтет принимать таблетки вместо болезненных внутримышечных инъекций. Современные анальгетики, приспособленные для педиатрической практики, вполне при­емлемы для энтерального приема детьми. К таким средствам относятся эликсиры (например, ацетаминофен, кодеин, гидроморфон, морфин, метадон, меперидин), красочные таблетки, которые следует разжевывать. Для энтерального приема детям можно рекомендовать такие анальгетики, как ацетаминофен, кодеин, метадон, гидроморфон, морфин, меперидин и го­раздо реже нестероидные противовоспалительные препараты.

Энтерально для снятия несильных или умеренных болей после операции детям чаще всего назначают кодеин [41]. Он хорошо всасывается из кишечника, используется почти на 70%, пик его концентрации в крови достигается через 1-1,5 ч после приема. Время полувыведения кодеина из плазмы составляет 3-4 ч. Рекомендуемая доза – 0,5-1 мг/кг каждые 4 ч. Обезболивающее действие кодеина может в последующем потенцироваться ацетаминофеном [41].

Умеренные и сильные боли после операции более эффективно устраняются морфином в дозе 0,05-0,2 мг/кг каждые 4 ч. После ортопедических операций энтеральный прием морфина по указанной схеме дает более выраженное обезболивание, чем внутримышечное введение эквивалентных доз меперидина [42].

Детям старшего возраста энтерально можно назначать и другие опиоиды, а дозы этих препаратов рассчитывают, исходя из режимов, рекомендуемых взрослым больным. Однако следует отметить, что имеющиеся сведения не позволяют дать точных рекомендаций по энтеральному использованию анальгетиков в послеоперационном периоде.

Внутримышечное введение

Внутримышечное введение препаратов детям и подросткам весьма нежелательно, его следует избегать из-за страха перед уколами, харак­терного для данного возраста. Кроме того, следует помнить, что при данном пути введения препарата аналгезия наступает замедленно, аб­сорбция препарата непредсказуема, продолжительность обезболивания может быть кратковременной, а уровень препарата в крови варьирует от субтерапевтических до токсических [43, 44]. У взрослых лиц при повторных внутримышечных инъекциях меперидина величины пика его концентрации в крови колеблются, различаясь в 5 раз, а сроки наступления пика – даже в 7 раз.

Интермиттирующее внутривенное введение опиоидов

Некоторые из затруднений, связанных с внутримышечным введением опиоидов, можно устранить при их внутривенном назначении. Устойчивый терапевтический уровень опиоида достигается быстро и удерживается необходимое время. Предыдущая дозировка препарата может быть откорректирована легко и быстро, обеспечивая минимальное побочное действие.

Интермиттирующие внутривенные инъекции морфина приемлемы для кратковременного обезболивания [43]. Однако их использование сопря­жено с быстрым подъемом уровня опиоида в крови и возможно также с быстрой седацией и угнетением дыхания. Препарат следует вводить медленно при тщательном мониторинге за пациентом. Очень быстрый подъем, а затем падение концентрации опиоида в крови приводят к краткосрочной аналгезии и к необходимости повторных инъекций каждые 2-3 ч.

Инфузии опиоидов лучше проводить капельным способом медленно на протяжении не менее 20 мин при постоянном контроле. Дозы морфина, рекомендованные при интермиттирующем введении, составляют 0,05-0,1 мг/кг каждые 2 ч.

Метадон – это синтетический опиоид, который по своему обезболивающему действию не отличается от морфина, но медленнее выделяется из организма и поэтому обеспечивает более продолжительную аналгезию. Время его полувыведения из организма детей от 1 года до 18 лет составляет примерно 19 ч. Продолжительность аналгезии, однако, оказывается го­раздо короче времени полувыведения (см. гл. 8).

Стратегия использования метадона у детей старше 1 года такая же, как и у взрослых [47]. Начальная нагрузочная доза обычно фиксированная (0,2 мг/кг) и может вводиться во время операции. Последующие дозы бывают необходимы, когда ребенок пробуждается и способен оценить интенсивность болей. В подобных ситуациях опиоиды назначают в на­растающих дозах, начиная с 0,05 мг/кг каждые 10 мин, пока боли не утихнут. Пробудившемуся ребенку, не получившему ранее анестетика, препарат вводят в начальной дозе 0,1 мг/кг медленно в течение не менее 20 мин. Введение повторяют каждые 2-3 ч, но не превышая общей дозы 0,2 мг/кг.

Устойчивую концентрацию метадона в крови поддерживают введением возрастающих его доз (медленно каждые 4 ч, контролируя силу боли). Поддерживающие дозы следует назначать в соответствии с показателями боли по скользящей шкале: 0,07-0,08 мг/кг при самых сильных болях; 0,05-0,06 мг/кг при сильных и 0,03 мг/кг при слабых болях и если боли нет. Каждый раз при введении поддерживающих доз необходимо оценивать уровень сознания ребенка, величину зрачков и состояние дыхания. Если ребенок выглядит сонливым, поддерживающие дозы отменяют. Метадон относится к опиоидам длительного действия, при повторных назначениях он может аккумулироваться и оказывать продолжительное побочное действие.

Продолжительное внутривенное введение опиоидов

Многие опиоиды, характеризующиеся выраженным и быстрым клиренсом, можно с успехом применять для продолжительной внутривенной инфузии. Однако у детей для обезболивания после операции обычно используют морфин или меперидин. Их эффективность и безопасность при выраженных и тяжелых болях в послеоперационном периоде у ново­рожденных, детей и подростков были подтверждены многочисленными исследованиями [48-53].

Эффективность продолжительных внутривенных инфузии опиоида определяется тем, как достигается и поддерживается оптимальный уровень его содержания в крови. При этом не должна быть превышена пороговая концентрация опиоида, вызывающая угнетение дыхания. Следует помнить, что послеоперационная боль подвержена динамическим изменениям. На общую тенденцию к снижению интенсивности болевых ощущений накла­дываются обострения. Изменяется также и пороговая концентрация пре­парата, вызывающая угнетение дыхания. Между тем постоянные инфузии с фиксированной скоростью очень трудно своевременно скорректировать в соответствии с аналгезической потребностью, что ведет к угнетению дыхания. Более того, терапевтический индекс в отношении опиоидов снижается по мере уменьшения возраста ребенка, что обусловлено осо­бенностями фармакодинамики и фармакокинетики. (Терапевтический ин­декс по традиции, принятой в фармакологической литературе, определяется как соотношение ЭД₅₀/ЛД₅₀) При этом ЭДзо обозначает дозу препарата, вызывающую желаемый эффект у 50% тестируемых, а ЛД₅₀ – это доза, приводящая к гибели 50% леченой популяции. Иными словами, тера­певтический индекс определяется как концентрация препарата в крови, оказывающая желаемое действие, в сопоставлении с концентрацией этого препарата, вызывающей побочные реакции («терапевтическое окно»). Поэтому мониторинг пациента, постоянная корректировка скорости ин­фузии являются обязательными условиями проведения продолжительной внутривенной инфузии опиоида. Благодаря этому удается уловить ранние признаки угнетения ЦНС [54].

Особенно редуцируется терапевтический индекс у пациентов с нарушениями контроля дыхания (недоношенные и доношенные дети в возрасте до 3 мес), при снижении резервов газообмена (тяжелая форма кистозного фиброза, бронхолегочная дисплазия), при рестриктивных поражениях лег­ких (нервно-мышечная патология, торакотомия, операции на верхних от­делах брюшной полости) или при клинических состояниях, предраспо­лагающих к коллапсу бронхов (трахеомаляция, операции по поводу pacщепления неба, формирования гортанного лоскута, удаление большой кистозной гигромы, гемангиомы или при реконструкции верхней челюсти). Продолжительные внутривенные инфузии опиоидов детям из групп вы­сокого риска допустимо проводить в отделениях больниц, где созданы все условия для тщательного мониторинга и имеется оборудование для не­медленной респираторной помощи и для интубации трахеи.

Метаболизм опиоидов осуществляется преимущественно в печени. Все ферментные системы печени у недоношенных детей и у доношенных детей первых 23 мес жизни характеризуются сниженной активностью. Это объясняет замедленный клиренс опиоидов в раннем постнатальном периоде [55-57]. Незрелость ферментных систем печени и, возможно, повышенная чувствительность ЦНС к опиоидам предрасполагают к угнетению дыхания у младенцев [58].

Особенностью фармакокинетики морфина у детей в возрасте до 2 лет является замедление времени его клиренса и полувыведения. Эти по­казатели становятся такими же, как у взрослых, лишь к возрасту 2-3 мес. Среднее время полувыведения морфина у доношенных новорожденных первых 4 дней значительно больше, чем у доношенных детей в возрасте 29-65 дней (соответственно 6,8 и 3,9 ч). Клиренс морфина у новорожденных значительно ниже, чем у детей более старшего возраста (соответственно 6,2 и 23,8 мл/кг/мин) [55, 59].

Подобное же удлинение клиренса и сроков полувыведения у новорожденных характерно и для фентанила (время полувыведения от 1 до 16 ч, в среднем 5,3 ч), а у недоношенных еще дольше (время полувыведения 6-32 ч, в среднем 17,7 ч) [60, 61]. Причинами подобного явления считаются незрелость печеночных ферментов и нарушение кровотока в печени.

Hertzka и сотр. [62] показали, что дети старше 3 мес более толерантны к вызываемому фентанилом угнетению дыхательных движений, чем взрослые. Сведений о влиянии фентанила на вентиляцию у детей в возрасте до 3 мес нет. Не имеется также данных о фармакокинетике фентанила после его инфузии новорожденным и детям, хотя этот препарат обычно назна­чают для устранения послеоперационных болей в отделениях новорож­денных и в детских отделениях интенсивной терапии.

Продолжительные внутривенные инфузии морфина. Приведенные выше сведения об особенностях фармакокинетики и фармакодинамики опиоидов у детей позволяют проводить продолжительные инфузии морфина с соот­ветствующей коррекцией после наступления аналгезии у детей старше 3 мес, находящихся на спонтанном дыхании. Скорость инфузии варьирует от 10 до 50 мкг/кг/ч. Если во время операции опиоиды не вводились или вводная доза не устранила сильные боли, морфин вводят внутривенно в нарастаю­щих дозах по 0.1 мг/кг медленно каждые 15-20 мин вплоть до наступления адекватной аналгезии. (Пик периода дыхательной депрессии обычно на­ступает через 7-10 мин после внутривенного введения морфина.) Много­численные исследования, выполненные с помощью данной методики на большом клиническом материале, продемонстрировали эффективность внутривенных инфузий морфина при устранении послеоперационных болей у детей в возрасте старше 3 мес [47, 4, 51]. Дети в возрасте до 3 мес, находящиеся на спонтанном дыхании, могут получать внутривенные инфузии морфина в дозе 10-15 мкг/кг/ч. При использовании нагрузочных доз они должны быть снижены – 0,05 мг/кг морфина каждые 15-20 мин внутривенно. Более высокие дозы могут быть назначены детям старшего возраста после больших операций при условии искусственной вентиляции [52].

Указанные дозы морфина и скорость его внутривенного введения следует рассматривать только как ориентировочные. Изменчивый характер болей после операции делает необходимым индивидуальный подход и «титрование» скорости инфузий опиоида в зависимости от возраста, добиваясь у каждого ребенка адекватной аналгезии без признаков угнетения дыхания и ЦНС. Инфузий с фиксированной скоростью вообще недопус­тимы. Необходим тщательный мониторинг за пациентом.

В общем при назначении опиоидов для обезболивания после операций у новорожденных со спонтанным дыханием (в возрасте до 1 мес) требуются особая клиническая настороженность и внимательный мониторинг. Необходимо всегда помнить о высокой чувствительности новорожденных к гиповентиляции и назначать опиоиды только в сниженных дозировках [52]. Доношенные дети в возрасте до 3 мес должны находиться на мониторинге в течение 24 ч после введения последней дозы опиоидов. Недоношенные дети, получившие опиоиды, нуждаются в еще более внимательном наблю­дении, так как они подвержены особому риску апноэ под действием общих анестетиков или седативных средств [63-65]. Эти дети должны находиться в таких госпитальных отделениях, где могут быть немедленно проведены все реанимационные мероприятия, а медицинский персонал имеет опыт ведения больных на искусственной вентиляции.

Аналгезия, контролируемая пациентом (АКП)

Внутривенная АКП является новым методом, при котором инфузионный насос, программируемый микропроцессором, вводит заранее отмерен­ные безопасные дозы опиоида внутривенно через заданные промежутки времени, и только по требованию больного (см. гл. 10). АКП представляет собой «гибкий» метод, позволяющий пациенту самому регулировать кон­центрацию опиоида в плазме, обеспечивая аналгезию без угнетения дыха­ния. При АКП не нужно часто корректировать скорости введения опиоидов, что обязательно в случаях постоянной инфузий. При АКП данную задачу выполняет сам пациент с помощью инфузора. В гл. 10 обсуждались факторы, определяющие и модифицирующие индивидуальную потребность пациента в анальгетиках (а также пользование прибором самим больным).

Рис. 22-2. Внутривенная контролируемая пациентом аналгезия позволяет ребенку самому после операции регулировать аналгезию, добиваясь ее оптимального уровня.

Общее число наблюдений по внутривенной АКП у детей невелико, но предварительные клинические данные говорят об эффективности этого метода [66-70]. Дозы лекарственных средств, назначаемых при АКП, приведены в табл. 22-3. Внутривенная АКП у детей – это безопасный и эффективный метод, его предпочитают использовать персонал, родители и сами дети, особенно подростки (рис. 22-2). Тем не менее некоторые дети и подростки (хотя и нечасто) не желают пользоваться АКП и предпочитают получать анальгетики традиционными методами. Поэтому АКП нельзя считать универсальным методом преодоления боли после операций, и у пациентов, не чувствующих себя удовлетворенными АКП, нужно при­менять альтернативные методы обезболивания.

Внутривенную АКП можно назначать детям в возрасте 7 лет и старше. Применение ее ограничено возрастом ребенка, который должен понимать цели этого метода и быть в состоянии активировать насос (мышечная слабость или иммобилизация могут препятствовать этому). В последнем случае работу с инфузором иногда доверяют родителям (аналгезия, контролируемая родителями) [68]. Безопасность и эффективность подобного метода еще предстоит уточнить.

Необходимы дальнейшие исследования по сопоставлению эффективности и безопасности АКП у детей и ее преимуществ перед обычно применяемыми методами послеоперационной аналгезии, прежде всего в сравнении с продолжительной внутривенной инфузией опиоидов и с методами региональной анестезии/аналгезии.

Региональная анестезия/аналгезия

Опиоиды очень просты в применении, стоимость их невелика, поэтому они нашли широкое применение в клинике для обезболивания. Однако правильное использование методов региональной анестезии/аналгезии обеспечивает более совершенное обезболивание, особенно после некоторых операций.

Невральная блокада вызывает надежную аналгезию, не сопряженную с опасностью седации и угнетения дыхания. При сочетании региональной и общей анестезии адекватная глубина наркоза обеспечивается во время операции гораздо меньшим количеством ингаляционного анестетика. Благодаря этому после операции быстрее восстанавливается нормальное дыха­ние и возвращается сознание. Облегчается ранний контакт между ребенком и родителями. Кроме того, невральную блокаду применяют в большинстве случаев операций, выполняемых в амбулаторных условиях [71].

Показанием к невральной блокаде чаще всего служит необходимость длительного обезболивания в послеоперационном периоде. Помимо того, что при региональной аналгезии отпадает необходимость в опиоидах, облегчается сотрудничество с ребенком во время налаживания глубокого и эффективного дыхания, при его переодевании и движениях. Регионарная анестезия/аналгезия также обеспечивает большее удобство после реконст­руктивных операций, сложных пластических операций, вмешательств по поводу врожденных аномалий в нижних отделах желудочно-кишечного тракта и мочевых путей (например, клоакальная пластика, незаращение мочевого пузыря), а также при необходимости послеоперационной иммо­билизации или вытяжения конечности.

Все методы региональной анестезии, применяемые у взрослых, могут быть безопасно и эффективно использованы и у детей. Более детальное описание анатомии, физиологии и техники проведения невральной блокады в педиатрии можно найти в ряде последних публикаций [72, 73].

Каудальный блок

Каудальная анестезия/аналгезия относится к наиболее широко применяемому методу невральной блокады при устранении послеоперационной боли у детей. Ее используют при самых различных операциях на нижнем отделе брюшной полости, на промежности и на нижних конечностях. Накопившиеся клинические наблюдения подтверждают, что каудальная анестезия/аналгезия проста в выполнении, надежна и безопасна [74-78].

Анатомия. Крестец формируется в результате срастания пяти крестцовых позвонков (рис. 22-3). Однако это слияние неполное, поскольку сохра­няется крестцовая щель в результате неполного срастания пластин S_V и частично S_IV по средней линии. Размеры этого дефекта различны, а по форме он напоминает перевернутые литеры U или V [79, 80]. С каждой стороны крестцовой щели находится крестцовый рог-рудимент суставных отростков. Эти рога служат важным ориентиром при идентификации крестцовой щели и выполнении процедур. Сверху крестцовая щель прикры­та толстой крестцово-копчиковой связкой. После прокола этой связки игла получает прямой доступ в каудальный отдел эпидурального пространства, поскольку сама крестцовая щель является каудальным концом спинномоз­гового канала. Таким образом, каудальная анестезия/аналгезия по своей сути является одним из методов эпидурального обезболивания. Твердая мозговая оболочка заканчивается на уровне S_II, и введение иглы очень глубоко в каудальное эпидуральное пространство может привести к ее проколу.

Рис. 22-3. Крестец формируется при слиянии пяти крестцовых позвонков.

Неполное зарастание пластины S_V и частично S_IV по средней линии приводит к образованию костного дефекта - крестцовой щели. Остатки нижнего суставного отростка S_V (крестцовые рога) ограничивают крестцовую щель с обеих сторон.

Установка и ориентиры. Каудальную анестезию/аналгезию очень легко выполняют у детей. Маленьким детям обычно вводят легкий общий анестетик, облегчающий подготовку пациента и выполнение манипуляции. Необходимость в общем анестетике зависит от возраста ребенка; например, подросткам достаточно назначить седативные препараты.

Пациента укладывают в боковом положении ничком или в положении сгибания с коленями, прижатыми к груди. В первом из этих положений, боковом, нога, находящаяся снизу, слегка согнута в тазобедренном суставе, а верхняя согнута еще сильнее. Преимуществами этого положения является большее удобство для пациента и для работы анестезиолога, а также легкость доступа к дыхательным путям.

В положении ничком под тазовую область пациента подкладывают подушку, а обе ноги ротируют так, чтобы большие пальцы стоп были направлены внутрь. При этом расслабляются ягодичные мышцы и под­черкивается борозда между ягодицами. Недостатком этого положения является затрудненность доступа к дыхательным путям.

Последнее положение с коленями, прижатыми к груди, менее популярно в педиатрии, но применяется, например, у беременных женщин.

Методика выполнения. Кожу очищают и обрабатывают, ориентируясь по костным образованиям. Пациента укладывают, как при проведении люмбальной эпидуральной пункции. Точное определение костных ориенти­ров служит основным условием успешного выполнения региональной анестезии. У большинства детей выступающие крестцовые рога хорошо определяются и без пальпации. Между рогами видно небольшое углубление крестцовой щели. Если эти ориентиры видны нечетко, то прощупывают копчик и концом пальца скользят кверху, пока не попадают в углубление крестцовой щели с крестцовыми рогами по бокам.

Рис. 22-4. Игла калибра 23 или 25 вводится в крестцовую щель под углом 45 . Прокалывание крестцово-копчиковои связки сопровождается характерным ощущением «хлопка».

Для однократной инъекции используют иглы калибра 23-25, длиной 2–3 см. У детей более старшего возраста предпочтительно пользоваться более прочными иглами калибра 22. Некоторые врачи охотнее применяют чрезыгольные катетеры, обычно используемые для внутривенных инфузий [81]. Если просвет иглы позволяет, через нее можно вводить эпидуральный катетер. Точно так же можно применять детские эпидуральные иглы для установки эпидурального катетера с целью продолжительной инфузии.

Кожу над крестцовой щелью инфильтрируют раствором местного анестетика. Иглу вводят под углом 45 град. к поверхности крестцово-копчиковои связки (рис. 22-4), продвигая ее затем вглубь. Прохождение иглы через связки сопровождается характерным ощущением «хлопка». Концом иглы нащупывают переднюю стенку крестцового канала, после чего иглу слегка подтягивают таким образом, чтобы ее конец находился на уровне средней линии спинномозгового канала (рис. 22-5). После этого иглу продвигают в спинномозговой канал на глубину 2-5 мм.

До введения анальгетика следует получить подтверждение правильного положения иглы. Для этого снова проверяют костные ориентиры. При аспирации в шприц не должны поступать ни ликвор, ни кровь, ни воздух. Возможно небольшое кровянистое подкрашивание, так как крестцовый канал обильно васкуляризирован. Через иглу быстро вводят несколько миллилитров физиологического раствора. Если при этом над местом расположения конца иглы появляется припухлость, то это указывает на неправильное положение иглы, конец который находится дорсальное крест­ца в подкожной клетчатке. В этом случае иглу извлекают, и манипуляцию начинают заново.

Рис. 22-5. После прохождения крестцово-копчиковои связки конец иглы соприкасается с пе­редней стенкой крестцового канала. Иглу последовательно переориентируют в положение вдоль продольной оси крестцового канала.

Выбор локального анестетика и его дозировка. При обезболивании в послеоперационном периоде чаще всего выбирают бупивакаин, используя его способность при низкой концентрации на длительный срок избира­тельно блокировать сенсорные волокна. При общей дозе 2,5 мг/кг в крови достигается безопасная концентрация препарата, ниже токсического уровня [82]. Для увеличения продолжительности аналгезии используют адреналин в разведении 1:200 000. Наиболее пригоден для однократной каудальной инъекции 0,25% раствор бупивакаина, особенно если региональная аналгезия служит дополнением к общему наркозу [77]. Более низкие концентра­ции бупивакаина столь же эффективны при введении препарата в конце операции или с целью сохранить моторную функцию [83]. Увеличивать концентрацию до 0,3-0,375% нецелесообразно [84]. Разработано несколько режимов дозировки локальных анестетиков, учитывающих возраст, массу тела пациента, расстояние от крестцовой щели до позвонка С_VII, а также ориентированных на число сегментов, которые требуется блокировать [85-91]. В определенной степени эффективен метод калькуляции по фор­муле Такасаки для детей в возрасте до 7 лет [88]. Общая доза бупивакаина, рассчитанная по этой формуле, гораздо ниже максимально переносимых доз. Объем 0,25% бупивакаина, требующийся для аналгезии ниже уровня дерматома Т_X, рассчитывается следующим образом:

Общий объем (мл) = 0,056•число сегментов•масса тела (кг) = 0,056 мл•12•масса тела (кг) = 0,672•масса тела (кг) == около 0,7 мл•масса тела (кг).

Armitage [76] предложил простой и легко запоминающийся способ расчета необходимого объема 0,25% раствора бупивакаина. Этот способ, оказавшийся эффективным в 98% случаев, заключается в следующем: для крестцовой аналгезии вводят по 0,5 мг/кг, для нижнегрудной – 1 мл/кг, для среднегрудной-1,25 мл/кг [91 а].

Продолжительность аналгезии. Средняя продолжительность каудальной аналгезии после однократного введения 0,25% бупивакаина в дозе 1 мл/кг с адреналином 1 : 200000 в начале операции достигает 5 ч [92]. По формуле Такасаки при однократном каудальном введении бупивакаина в начале операции расчетная продолжительность аналгезии составляет 4–6 ч. По литературным данным, послеоперационное обезболивание было удовлет­ворительным в 85% случаев [88]. Продолжительная аналгезия может достигаться при каудальной инфузии опиоидов, локальных анестетиков и их комбинаций.

Каудальное введение морфина. Однократное каудальное введение мор­фина в дозе 0,1 мг/кг вызывает длительную аналгезию в послеоперацион­ном периоде у детей старше 1 года [92]. Эта доза обеспечивала обезбо­ливание в течение 12 ч после ортопедических операций на нижних конеч­ностях и после урологических операций. Однако такая же доза морфина при каудальном введении вызвала длительную и опасную для жизни гиповен-тиляцию у 1,5-годовалого ребенка после операции на половом члене [93]. Более низкие дозы морфина (0,033 мг/кг), назначаемые детям старше 1 года, были столь же эффективны и более безопасны. Правда, продолжительность аналгезии при таких сниженных дозах была короче (10 ± 3,3 ч против 13,3+4,7 ч при дозе 0,1 мг/кг) [94]. По рекомендации авторов, доза морфина 0,033 мг/кг может служить начальной дозой при каудальном введении. При необходимости длительной аналгезии эту дозу можно увеличить. После введения каждой дозы в течение не менее 24 ч необходим тщательный мониторинг [94].

Побочное действие и осложнения. Истинную частоту побочных реакций при каудальной анестезии/аналгезии установить трудно главным образом потому, что разные авторы по-разному определяют общую дозу анестетика и различно трактуют цель исследования. Однако большинство из них единодушны в том, что рвота в послеоперационном периоде при каудаль­ной анестезии/аналгезии локальными анестетиками наблюдается менее, чем у 30% больных [95-97]. Это сопоставимо с частотой этого побочного /действия после каудальнего введения морфина [92]. У всех детей при использовании каудального метода (0,25% бупивакаина с адреналином 1 :200 000) отмечают небольшую слабость мышц. Задержки мочи или замедленного мочеиспускания после однократного каудального введения 0,25% бупивакаина не регистрировали. Среди других вероятных, но весьма редких осложнений возможны случайное введение анальгетиков в просвет сосуда, в область костного мозга, прокол твердой мозговой оболочки, а также невралгии и инфекция.

Эпидуральная аналгезия в поясничном и грудном отделах

После предварительного сообщения Meigner и сотр. [98] о возможностях и преимуществах торакальной эпидуральной аналгезии у детей значительно вырос интерес к эпидуральной аналгезии в грудном и в пояс­ничном отделах. Многочисленные работы подтвердили, что в опытных руках эпидуральная аналгезия выполнима, безопасна и эффективна. Были испытаны методы интермиттирующих инъекций и продолжительных инфузий для устранения послеоперационных болей [99- 105].

Ecoffey и сотр. [99] добились эффекта при сегментарной аналгезии после операции с помощью катетеризации грудного или поясничного отделов эпидурального пространства у детей разного возраста. У самых младших (до 1,5 лет) применяли бупивакаин 0,5% в начальной дозе 0,75 мг/кг с адреналином 1:200000 (3,75 мг/кг). У детей более старшего возраста тот же раствор вводили в дозе 0,5 мг/кг (2,5 мг/кг). Интермиттирующее введение дополнительных повышенных доз (бупивакаин 0,25% по 0,5 мг/кг с адреналином 1:200000) предпринимали, если боли сохранялись и ребенок был возбужден. В течение суток достаточно было ввести 1-2 такие дозы [99].

Desparment и сотр. [101] подтвердили безопасность и эффективность продолжительной эпидуральной аналгезии у детей старше 11 мес при операциях ниже уровня Т_X. Начальная нагрузочная доза 0,25% раствора бупивакаина составляла 0,5 мл/кг (1,25 мг/кг) с последующей инфузией этого раствора по 0,08 мл/кг/ч (0,2 мг/кг/ч) в течение 48 ч после операции. По данным визуальной аналоговой шкалы, у детей старшего возраста боли были сведены к минимуму. Дети более младшего возраста, неспособные оценить степень боли, в течение этого периода не проявляли признаков возбуждения или беспокойства. Бупивакаин не накапливался в плазме, его уровень оставался ниже величин, считающихся токсичными для взрослых.

Рис. 22-6. Эпидуральная игла калибра 19 и катетер калибра 21 (Portex System 1 Epidural Minipack).

У детей точно так же, как и у взрослых, решение о введении катетера в грудной, поясничный или в каудальный отделы эпидурального прост­ранства определялся местом проведения операции, выбором анестетика и опытом анестезиолога. Каудальный доступ более прост у детей младшего возраста и у младенцев, так как катетер может быть безопасно продвинут вплоть до грудного отдела. Эпидуральную анестезию/аналгезию в грудном или поясничном отделах у детей должны проводить только опытные специалисты. Предпочтительно применять эпидуральную иглу калибра 19, а катетер-калибра 21 (рис. 22-6). Более узкие калибры, по нашему опыту, неэффективны из-за трудности их продвижения, частых перегибов и технических препятствий.

Блокада подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов

Из многих методов периферической невральной блокады, выполняемой у детей, наиболее доступны блокада подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов. Именно они чаще всего используются для послеопе­рационного обезболивания при операциях по поводу паховой грыжи, варикоцеле и при орхипексии. Применяют один из таких анестетиков, которые не должны давать столь глубокое обезболивание, как при опе­рациях, сопровождающихся разрезами и манипуляциями на семенном протоке. При невральной блокаде в сочетании с общей «легкой» анестезией эффект наступает быстро, значительно снижается необходимость в после­операционной аналгезии, а перевод на амбулаторное лечение происходит значительно раньше, чем после каудальной аналгезии или введения опиоидов. Блокада этих нервов осуществляется весьма просто посредством чрескожной инфильтрационной анестезии [106-112].

Анатомия. Подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный нервы на своем периферическом участке проходят вблизи легко пальпируемых ориентиров-верхнепередней ости подвздошной кости (рис. 22-7). Подвздошно-подчревный нерв проходит между наружной и внутренней косыми мыш­цами живота на уровне ости подвздошной кости. Подвздошно-паховый нерв вначале располагается между поперечной и внутренней мышцами живота, пронизывая последнюю медиальное передней верхней ости под вздошной кости. Это костное образование служит главным ориентиром при невральной блокаде и при введении значительных объемов локального анестетика между слоями мышц живота.

Рис. 22-7. Подвздошно-паховая и подвздошно-подчревная невральная блокада.

Методика выполнения. Иглу калибра 23 вводят перпендикулярно поверхности кожи в точке на 0,5-2 см кнутри и ниже передней верхней ости подвздошной кости. Расстояние зависит от степени физического развития ребенка. Игла проходит через кожу, подкожную клетчатку, после чего ощущается сопротивление при прокалывании апоневроза наружной косой мышцы. После контрольной аспирации в этот участок вводят раствор локального анестетика (см. рис. 22-7).

Описанная методика не обеспечивает анестезии при хирургических вмешательствах, так как не анестезируются нервы, входящие во внутреннее паховое кольцо (бедренно-паховый нерв, симпатические волокна, семенной ствол). Анестезию этих структур лучше всего проводить под прямым визуальным контролем.

Выбор локального анестетика и его дозировка. Используют бупивакаин в разных дозировках и концентрациях. У младенцев и детей Shandling и Steward [107] рекомендуют применять 0,5% бупивакаин 0,4 мл/кг (2 мг/кг) с адреналином 1:200 000. Эта доза достаточно эффективна и не вызывает побочного действия. Epstein и сотр. [110] при назначении данной дозы детям до 13 мес отметили, что максимальная концентрация препарата в плазме не превышает 1,35 (±0,4) мкг/мл, что гораздо ниже, чем токси­ческая концентрация препарата для ЦНС у взрослых.

Побочные действия и осложнения. Редким осложнением блокады под­вздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов является преходящая блокада также и бедренного нерва, выражающаяся парезом четырехглавой мышцы бедра и/или онемением в области кожных разветвлений этого нерва [111]. Подобная блокада развивается при диффузии локального анестетика или его просачивании между фасциями к бедренному нерву. Специального лечения не требуется, так как блокада постепенно проходит.

Наиболее часто встречающимися осложнениями являются тошнота и рвота в послеоперационном периоде у детей, оперированных по поводу паховой грыжи. Частота этого осложнения такая же, как и при общем наркозе опиоидами [112].

Блокада дорсального нерва полового члена

Блокада дорсального нерва полового члена (БДНПЧ) является важным методом обезболивания у младенцев и детей при операциях иссечения крайней плоти и по поводу гипоспадии [113, 114]. Этот метод обезбо­ливания часто используют как единственный способ анестезии при иссе­чении крайней плоти у новорожденных, устраняя тем самым нейроэндокринные стрессовые реакции [12, 115, 116]. При этих операциях у детей более старшего возраста блокаду применяют в сочетании с общей анесте­зией. Преимуществами подобной комбинированной методики является снижение потребности в ингаляционно вводимом анестетике, быстрота наступления действия, снижение возбуждения у ребенка, а также сокра­щение сроков госпитализации и реабилитации. Если при этом применен локальный анестетик продленного действия, то сокращается также потреб­ность в послеоперационном обезболивании [117, 118].

Поперечное сечение:

Основание пениса

Поддерживающая связка

Рис. 22-8. Блокада задних нервов полового члена.

В случае каудальной анестезии/аналгезии, примененной при иссечении крайней плоти, боли в раннем послеоперационном периоде снижаются эффективнее, чем при БДНПЧ или парентеральном назначении опиоидов [119, 120], однако БДНПЧ обеспечивает более продолжительное обезболивание, чем однократное введение анестетика каудально. Кроме того, при БДНПЧ не развиваются длительная иммобилизация, онемение нижних конечностей, миктурия, рвота и другие свойственные каудальной аналгезии осложнения. Тем не менее обезболивающее действие при БДНПЧ прекращается быстрее (через 6 ч), чем при каудальной аналгезии [120].

Анатомия. Дорсальные нервы полового члена проходят симметрично от нижнего края лобка кпереди по дорсальной поверхности полового члена (рис. 22-8). Дорсальные нервы располагаются в глубине треугольника, образованного сверху фасцией Бука, сзади – симфизом, с снизу – ножками и кавернозными телами. Связка, подвешивающая половой член, прохо­дящая вертикально, разделяет этот треугольник надвое. Дорсальные нервы лежат на ножках глубоко под самой подвешивающей связкой.

Методика. Дорсальные нервы полового члена можно блокировать двумя отдельными инъекциями, используя иглы калибра 27 или 28, как это показано на рис. 22-8. Конец иглы должен проколоть глубокую фасцию. Аспирация обязательна, так как необходимо убедиться, что в шприц не поступает кровь.

Выбор локального анестетика и его дозировка. Достаточная для операции анестезия обеспечивается двумя отдельными инъекциями по 1 мл 1% лидокаина. Послеоперационные боли можно устранить введением такого же объема 0,25 или 0,5% бупивакаина. Maxwell и сотр. [121] изучали концентрацию лидокаина в сыворотке крови 30 здоровых доношенных новорожденных после БДНПЧ 0,8 мл 1% лидокаина, которая оказалась значительно ниже токсического порога препарата у взрослых.

Осложнения. Несмотря на техническую легкость выполнения БДНПЧ, это вмешательство может вызывать серьезные осложнения. Так, случайный прокол дорсальной артерии или кавернозного тела может привести к локальной гематоме. Инъекция раствора анестетика в указанные структуры способна вызвать общую интоксикацию [122]. Не рекомендуется инъеци­ровать большие объемы локального анестетика из-за опасности сдавления сосудов полового члена.

Другие методики анестезии/аналгезии полового члена. Поверхностную анестезию полового члена проще осуществлять не блокадой его дорсальных нервов, а инфильтрацией раствором локального анестетика подкожно, вокруг основания полового члена. Подобная анестезия обеспечивает про­должительное обезболивание после иссечения крайней плоти, особенно при использовании анестетика продолжительного действия. Техника инфильтрационной анестезии не требует специальной тренировки и не сопро­вождается введением значительных количеств жидкости вблизи крупных сосудов [123].

Недавно Dalens и сотр. описали две методики неврального блока через сублобковую жировую ткань [124]. Иглу вводят в каждый из двух сублобковых отсеков, расположенных по обе стороны от средней линии. Эта манипуляция не требует особого опыта и не сопряжена с риском повреж­дения сосудов или нервов. Эффективный блок наступает через 15 мин после инъекции небольшого объема локального анестетика (0,2 мг/кг). Равно хороший эффект дает введение как 1% лидокаина, так и 0,5% бупивакаина [124], однако последний может обеспечить продолжительную аналгезию (24 ч и более).

Для местной анестезии раны после иссечения крайней плоти применяют опрыскивание лидокаином (10 20 мг 10% раствора), мази (0,5 мл 5% препарата) или гели (0,5-1 мл 2% препарата) [125]. Поверхностная анал-гезия в этом случае не уступает по своей глубине обезболиванию, обеспе­чиваемому при БДНПЧ [125].

Локальная аналгезия не сопровождается общей интоксикацией. Однако концентрация лидокаина в плазме при этих методиках обезболивания пока еще не определена. Соответственно еще нельзя судить об абсорбции препарата и безопасности данного метода аналгезии при операции по иссечению крайней плоти у новорожденных. Все способы местного приме­нения лидокаина эффективны примерно в равной степени, однако наиболее приемлемым у детей, по-видимому, является опрыскивание, позволяющее повторно наносить анестетик на рану, не касаясь ее.

Блокада бедренного и бокового кожного нервов бедра

Бедренный нерв иннервирует четырехглавую мышцу бедра, обеспечивает чувствительность кожи передней поверхности бедра, а также сенсор­ную иннервацию надкостницы бедра. Блокаду этого нерва осуществляют для устранения спазмов четырехглавой мышцы, для обезболивания при репозиции переломов диафиза бедра и для анестезии при биопсии мышц у детей [126-129]. Методика блокады бедренного нерва у детей такая же, как и у взрослых (подробное описание приведено в гл. 13).

Примечательно, что простая методика однократного укола, описанная Khoo и Brown [130], была недавно с успехом применена у детей. Выбор анестетика определяется требуемой продолжительностью невральной блокады. Оптимальный объем раствора, требующийся для блокады бедренного нерва у больных разного возраста, пока еще не установлен. Grossberg и Love [127] сообщили об эффективной аналгезии при переломах бедра у детей после введения 0,2 мл/кг бупивакаина (1 мг/кг). Объем раствора не превышал 10 мл, продолжительность аналгезии достигала 4 ч.

Ronchi и сотр. [131] изучали фармакокинетику 0,5% раствора бупивакаина (0,4 мл/кг, или 2 мг/кг) при блокаде бедренного нерва у 7 детей в возрасте 2-7 лет. Пик концентрации препарата в плазме (0,87 мкг/мл) был значительно ниже токсического уровня, а продолжительность аналгезии достигала 3 ч.

В детском госпитале Бостона для непродолжительного обезболивания при операциях типа биопсии мышц использовали 1% раствор лидокаина (0,3 мл/кг, или 3 мг/кг) без адреналина. Обезболивание при этом наступало уже через 10 мин и продолжалось недолго.

Одновременная блокада бокового кожного нерва бедра обеспечивает, помимо анестезии четырехглавой мышцы и расположенной над ней кожи, обезболивание также наружной поверхности бедра. Невральная блокада этого ствола наступает при инфильтрации локальным анестетиком участка, расположенного на 1-2 см ниже и на 1-2 см кнутри от передней верхней ости подвздошной кости (рис. 22-9). Подобная комбинированная блокада показана при открытой диагностической биопсии мышцы у детей, напри­мер, в случаях подозрения на злокачественную гипертермию, мышечную дистрофию и при других нервно-мышечных поражениях. Применение дан­ного метода обезболивания позволяет избежать общего наркоза, обеспе­чивает аналгезию в послеоперационном периоде и позволяет проделать биопсию мышц, госпитализируя ребенка только на день операции (рис. 22-10).

Рис. 22-9. Техника инфильтрационной невральной блокады бокового бедренного нерва (кожного).

Показаны формирование обоих (бедренного и бокового бедренного кожного) нервов из поясничного сплетения и их последующий выход на бедро. Боковой бедренный кожный нерв легко блокируется при инфильтрации локальным анестетиком участка, расположенного на 1 2 см ниже и на 1-2 см кнутри от передней верхней ости подвздошной кости.

Рис. 22-10. Диагностическая биопсия мышцы у ребенка б лет под невральной блокадой бедренного нерва и бокового кожного нерва бедра.

Блокада отсека подвздошной фасции

Эта новая методика позволяет одним уколом обеспечить одновременную блокаду бедренного, бокового кожного нерва бедра и запирательного нерва. Все эти нервы лежат на передней поверхности подвздошной мышцы и заключены в подвздошную фасцию (рис. 22-11). Подвздошный отсек легко доступен на участке соприкосновения наружной и ²/₃ внутренней части паховой связки. Иглу вводят во внутреннем отделе этого участка под прямым углом к поверхности кожи примерно на 0,5 1 см ниже паховой связки. По мере продвижения иглы и перед ее проникновением в подвздош­ный отсек дважды ощущается преодоление препятствия (это широкая и подвздошная фасции). Введение катетера в этот отсек обеспечивает продолжительное обезболивание в послеоперационном периоде.

Предварительный анализ результатов блокады отсека подвздошной фасции и так называемой блокады «З-в-1» выявляет преимущество первого метода. Блокада легче выполнима, не сопровождается осложнениями и эффективна более чем у 90% детей. Продолжительность послеоперационной аналгезии при этом составляет в среднем 5 ч. Для осуществления блокады необходимо 0,5-0,75 мл/кг смеси равных объемов 1% лидокаина и 0,5% бупивакаина в сочетании с адреналином 1:200000 [132].

Рис. 22-11. Блокада отсека подвздошной фасции.

Бедренный нерв и боковой кожный бедренный нерв вместе с запирательным нервом лежат на передней поверхности подвздошной мышцы и вместе с подвздошной фасцией формируют подвздошный отсек. (Этот отсек очерчен жирной линией.) Таким образом, все три нерва можно блокировать введением в отсек локального анестетика.

Внутриплевральная региональная аналгезия

У детей продолжительная внутриплевральная аналгезия после торако-томии обеспечивает выраженное обезболивание. Для этого рекомендуют инфузии 0,25% бупивакаина с адреналином 1:200000 со скоростью 0,5–1 мл/кг/ч [133]. При такой скорости инфузии пик концентрации бупи­вакаина в плазме крови у некоторых пациентов спустя сутки может подняться выше 7 мкг/мл. Токсических изменений со стороны ЦНС при этом не было отмечено ни у одного из наблюдавшихся детей, однако многим из них во время инфузии вводили также бензодиазепины и снотвор­ные препараты. Внутриплевральную региональную анестезию у детей применяют также для устранения болей после разрезов в подреберной области. Начальная доза 0,5% бупивакаина в этих случаях составляет 0,5 мл/кг (2,5 мг/кг) с адреналином 1:200000. В последующем переходят на инфузию 0,25% бупивакаина с адреналином 1 :200 000 по 0,1-0,5 мг/кг/ч.

Инфильтрационная аналгезия операционной раны

Боль в области операционного разреза успешно устраняется методом простой инфильтрации его краев раствором локального анестетика, локальной анестезией или перфузией раны раствором этого анестетика [135, 136]. У детей инъекция локального анестетика в края операционного разреза после пахового грыжесечения обеспечивает обезболивание не хуже, чем при каудальной аналгезии. Для этого достаточно ввести 0,5 мг/кг 0,25% бупивакаина, т. е. ¹/₂ той дозы, которая необходима при каудальной блокаде (1 мл/кг) [137]. Кроме того, рассасывание бупивакаина, инъециро­ванного в края раны, у детей происходит значительно медленнее, чем у взрослых. Поэтому концентрация препарата в плазме крови удерживается много ниже токсического уровня [138].

К сожалению, этот технически простой и безопасный метод устранения боли в области разреза не получил должного распространения. Более того, инфильтрационная аналгезия применяется крайне недостаточно или вовсе не используется при операциях у новорожденных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В течение последнего десятилетия росло понимание того, что дети всех возрастов испытывают боли точно так же, как и взрослые. Особенно важно, чтобы медицинский персонал, курирующий детей в послеоперационном периоде, постоянно оценивал степень выраженности боли, учитывая при этом уровень развития ребенка. Большинство детей чувствуют себя вполне комфортно, если подобран подходящий анальгетик, устраняющий боль, если этот анальгетик назначен в адекватных дозах и с интервалами, соответствующими особенностям его фармакокинетики. Правильное ис­пользование опиоидов и разных методов региональной анестезии/аналгезии приведет к тому, что уйдут в прошлое традиционные внутримышечные инъекции и порождаемые ими страхи у детей.

Список литературы

1. Beyer JE, DeGood DE, Achley LC. Russell GA: Patterns of postoperative analgesic use with adults and children following cardiac surgery. Pain 17:71, 1983.

2. Meither L, Muckie J: The incidence of postoperative pain in children. Pain 15:271, 1983

3. Pur се II-J ones G, Dormun F, Sumner D: Paediatric anaesthetists' perceptions of neonatal and infant pain. Pain 33: 181, 1988

4. Schechter NL. Alien DA. Hanson K: Status of pediatric pain control: a comparison of hospital analgesic usage in children and adults. Pediatrics 77:11, 1986

5. Chapman АН, Loeb DG, Gibbons MJ: Psychiatric aspects of hospitalized children. Arch Pediatr 73:77, 1956

6. Lumontcigene LL: Children's locus of control beliefs as predictors of preoperative coping behavior. Nurs Res 33:76, 1984

7. Stevens M: Adolescents' perception of stressful events during hospitalization. J Pediatr Nurs 1:303, 1986

8. Anand KJ. Sippell WG, Aynsley-Green A: Randomized trial of fentanyl anaesthesia in prctcrm neonates undergoing surgery: effects on the stress response. Lancet i:62, 1987

9. Kavanagh С: A new approach to dressing change in the severely burned child and its effect on burn-related psychopathology. Heart Lung 12:612, 1983

10. Anand KJ. Hickey PR: Pain and its effects in the human neonate and fetus. N Engi J Med 317:1321, 1987

11. Anand KJS, Hickey PR: Randomized trial of high-dose sufentanil anesthesia in neonates undergoing cardiac surgery: hormonal and hemodynamic stress response, abstracted. Anes-thesiology 67:A501, 1987

12. Kirva С. Werthmunn MWJr: Neonatal circumcision and penile dorsal nerve block-a painless procedure. J Pediatr 92:998. 1978

13. Halve RL, Bromberger PJ, Groveman HD et ul: Regional anesthesia during newborn circumcision. Effect on infant pain response. Clin Pediatr 22:813, 1983

14. Anand KJ, A\nsley-Green A: Metabolic and endocrine effects of surgical ligation of patent ductus arteriosus in the human preterm neonate: are there implications for further improvement of postoperative outcome? Mod Probi Paediatr 23:143, 1985

15.     Beyer .1 E. Wells N: The assessment of pain in children. Pediatr Clin North Am 36:837, 1989

16.     Barrier G, Atliu J. Mayor MN el al: Measurement of post-operative pain and narcotic          administration in infants using a new clinical scoring system. Intensive Care Mod, suppi 15:S37.

1989

17. Brocidman LM, Rice LJ, Hannallah RS: Testing the validity of an objective pain scale for infants and children, abstracted. Anesthesiology 69:A747, 1988

18. McGrath PJ, Johnson G, Goodman JT et al: The CHEOPS: a behavioral scale to measure postoperative pain in children, p. 395. In Fields HL, Dubnar R, Ververo F (eds): Advances in Pain Research and Therapy. Raven Press, New York, 1985

19. McGrath PJ, Unruh AM: The measurement and assessment of pain. p. 72. In Pain in Children and Adolescents. Elsevier, Amsterdam, 1987

20. Beyer J: The Oucher: a user's manual and technical report. Judson Press, Evanston, IL, 1984

21. Beyer J E. Aradine CR: Content validity of an instrument to measure young children's perceptions of the intensity of their pain. J Pediatr Nurs 1 :386, 1985

22. Richardson GM, McGrath PJ, Cunninaham SJ, Humphreys P: Validity of the headache diary for children. Headache 23:184, 1983

23. Wilkie J, Holzema WL. Tester MD et ah Measuring pain quality: validity and reliability of children's and adolescents' pain language. Pain 44: 151, 1990

24. Abu-Saad H: Assessing children's responses to pain. Pain 19: 163, 1984

25. Grossi E, Borghi С, Cerchiari EL et a!: Analogue chromatic continuous scale (ACCS): a new method for pain assessment. Clin Exp Rheumatol 1:337, 1983

26. Porter JD, Robinson PH, Glasgow JF et al: Trends in the incidence of Reye's syndrome and the use of aspirin. Arch Dis Child 65:826, 1990

27. Ammer В, Greenhlatt DJ: Acetaminophen. Ann Intern Med 87:202, 1977

28. Temple AR: Pediatric dosing of acetaminophcn. Pediatr Pharmacol 3:321, 1983

29. Gaudreault P, Guay J, Nicol 0, Dupuis C: Pharmacokinetics and clinical efficacy of intrarectal solution of acetaminophen. Can J Anaesth 35:149, 1988

30. Rahwan GL, Rahwan RG: Aspirin and Reye's syndrome: the change in prescribing habits of health professionals. Drug Intell Clin Pharm 20:143, 1986

31. Shannon M, Berde С В: Pharmacologic management of pain in children and adolescents. Pediatr Clin North Am 36:855, 1989

32. Mother LE, Owen H: The pharmacology of patient-administered opioids. p. 27. In Ferrante FM, Ostheimer GW, Covino BG (eds): Patient-Controlled Analgesia. Blackwell Scientific, Boston,

1990

33. Bellville JW, Seed JC: The effects of drugs on the respiratory response to carbon dioxide. Anesthesiology 21 :727, 1960

34. Folev KM, Inturrisi CE: Analgesic drug therapy in career pain: principles and practice. Mcd Clin North Am 71:207, 1987

35. Morselli PL, Rovei V: Plancental transfer of pethidine and norpcthidine and their pharma-cokinetics in the newborn. Eur J Clin Pharmacol 18:25. 1980

36. Kaiko RE, Foley KM, Grahinski PYer al: Central nervous system excitatory effects of meperidine in cancer patients. Ann Neurol 13:180, 1983

37. Maunuksela EL, Korpela R, Oikkola KT. Double-blind, multiple-dose comparison of bupre-norphine and morphine in postoperative pain of children. Br J Anaesth 60:48, 1988

38. Maunuksela EL, Korpela R, Oikkola KT: Comparison of buprcnorphinc with morphine in the treatment of postoperative pain in children. Anesth Analg 67:233, 1988

39. Arnold JH, Truotf RD, Orav J E et al: Tolerance and dependence in neonates scdaled with fentanyl during extracorporeal membrane oxygenation. Anesthesiology 73: 1136, 1990

40. Miser A W, Miser JS: The treatment of cancer pain in children. Pediatr Clin North Am 36:979, 1989

41. Koren G. Maurice L: Pediatric uses of opioids. Pediatr Clin North Am 36:1141, 1989

42. O'hara M, McGrath PJ, D'Astous J, Vair CA: Oral morphine versus injected meperidine (Demerol) for pain relief in children after orthopedic surgery. J Pediatr Orthop 7:78, 1987

43. Austin K.L, Stapleton JV, Mather L E: Multiple intramuscular injections: a major source of variability in analgesic response to meperidine. Pain 8:47, 1980

44. Austin KL, Stapleton JV, Mather LE: Relationship between blood meperidine concentrations and analgesic response: a preliminary report. Anesthesiology 53:460, 1980

45. Purcell-Jones G, Dormon F, Sumner E: The use of opioids in neonates. A retrospective study of 933 cases. Anaesthesia 42:1316, 1987

46. Berde С В, Beyer JE, Bournaki MC et al: Comparison of morphine and mcthadonc for prevention of postoperative pain in 3- to 7-year old children. J Pediatr 119:136, 1991

47. Gourlay GK, Willis RJ. Wilson PR: Postoperative pain control with methadone: influence of supplementary methadone doses and blood concentration-response relationships. Anesthesiology 61:19, 1984.

48. Hendrickson M, Myre L. Johnson DG et al: Postoperative anaglesia in children: a prospective study of intermittent intramuscular injection versus continuous intravenous infusion of morphine. J Pediatr Surg 25: 185, 1990

49. Millar AJ. Rode H, Cywes S: Continuous morphine infusion of postoperative pain in children. S Afr Mcd J 72: 396, "1987

50. Brav RJ: Postoperative analgesia provided by morphine infusion in children. Anaesthesia 38:'1075, 1983

51. Lvnn AM, Opheim KE, Tvlc'r DC: Morphine infusion after pediatric cardiac surgery. Crit Care Mcd 12:863, 1984

52. Koren G, Butt W, Chinyanga H et al: Postoperative morphine infusion in newborn infants:

assessment of disposition characteristics and safety. J Pediatr 107:963, 1985

53. Beaslcy SW, Tihhalls J: Efficacy and safety of continuous morphine infusion for postoperative analgesia in the paediatric surgical ward. Aust N Z J Surg 57:233, 1987

54. Berde С В: Pediatric postoperative pain management. Pediatr Clin North Am 36:921, 1989

55. Lynn AM, Slatterv JT. Morphine pharmacokinetics in early infancy. Anesthesiology 66:136, 1987

56. Koelmtop DE, Rodman JH. Brundaqe DM et al: Pharmacokinetics of fentanyl in neonates. Anesth Analg 65:227, 1986

57. Hudson RJ.: Variability of fentanyl pharmacokinetics in neonates (letter). Anesth Analg 65:1369,

1986

58. Way Wl., Costley EC, Way EL: Respiratory sensitivity of the newborn infant to meperidine and morphine. Clin Pharmacol Ther 6:454, 1965

59. Lynn AM. Slatterv JT. Morphine pharmacokinetics in early infancy. Anesthesiology 66:136,

1987

60. Collins С, Koren G, Crean P et al: Fentanyl pharmacokinetics and hemodynamic effects in pretcrm infants during ligation of patent ductus arteriosus. Anesth Analg 64: 1078, 1985

61. Hug CC Jr: Pharmacokinetics and dynamics of narcotic analgesics, p. 187. In Prys-Roberts C, Hug CC Jr (eds): Pharmacokinetics of Anaesthesia. Blackwell Scientific, London, 1984

62. Hertzka RE. Gaunflett IS, Fisher MD, Spellman MJ: Fentanyl-induced ventilatory depression:

effects of age. Anesthesiology 70:213, 1989

63. Liu LMP. Cote CJ, Coudsouzian NG et al: Life-threatening apnea in infants recovering from anesthesia. Anesthesiology 59:506, 1983

64. Welborn LG, Ramirez N, Oh TH el al: Postanesthetic apnea and periodic breathing in infants. Anesthesiology 65:658, 1986

65. Welborn LG, Rice L. Hannallah RS et al: Postoperative apnea in former prcterm infants:

prospective comparison of spinal and general anesthesia. Anesthesiology 72:838, 1990

66. Brown RE, Broadman LM: Patient-controlled analgesia (PCA) for postoperative pain in adolescents, abstracted. Anesth Analg 66:S22, 1987

67. Means LJ. Alien HM, Lookahill SJ, Krishna G: Recovery room initiation of patient-controlled analgesia in pediatric patients, abstracted. Anesthesiology 69:A772, 1988

68. Rodgers BM. Wehb CJ. Sterqios D, Newman BM: Patient-controlled analgesia in pediatric surgery. J Pediatr Surg 23:259, 1988

69. Tyier DC: Patient-controlled analgesia in adolescents. J Adolesc Health Care 11 : 154, 1990

70. Berde CB, Lehn BM, Yee JD et al: Patient-controlled analgesia in children and adolescents:

a randomized, prospective comparison with intramuscular morphine for postoperative analgesia. J Pediatr 118:460, 1991

71. Steward DJ: Outpatient pediatric anesthesia. Anesthesiology 43:268, 1975

72. Sethna NF, Berde CB: Pediatric regional anesthesia, p. 647. In Gregory GA (cd): Pediatric Anesthesia, 2nd ED. Chirchill Livingstone, New York, 1990

73. Dalens В: Regional anesthesia in children. Anesth Analg 68:654, 1989

74. Vaster M, Maxwell LG: Pediatric regional anesthesia. Anesthesiology 70:324, 1989

75. Broadman LM, Hannallah RS, Norden JM, McGill WA: "Kiddie caudals": experience with 1154 consecutive cases without complications, abstracted. Anesth Analg 66:S18, 1987

76. Gunter JB, Dunn CM, Bennie JB: Optimum concentration of bupivacainc for combined caudal-general anesthesia in children. Anesthesiology 75:57, 1991

77. Dalens В. Hasnaoui A: Caudal anesthesia in pediatric surgery: success rate and adverse effects in 750 consecutive patients. Anesth Analg 63:83, 1989

78. Desparment J. Desmazes N, Mazoit X, Ecoffey C: Evolution of regional anesthesia in a pediatric surgical practice, p. 201. In Tvlcr DC. Krane EJ (ed): Advances in Pain Research Therapy. Raven Press, New York, 1990

79. Thompson J E: An anatomical and experimental study of sacral anaesthesia. Ann Surg 66:718, 1917

80. Black MG: Anatomic reasons for caudal anesthesia failure. Anesth Analg 28:33, 1949

81. Owens WD, Slater EM, Bullit GE: A new technique of caudal anesthesia. Anesthcsiology 50: 549, 1979

82. Ecoffey С, Despcirment J, Maury M et ul: Bupivacaine in children: pharmacokinetics following caudal anesthesia. Anesthesiology 63:447, 1985

83. Wolf A R, Valley RD, Fear DWet al: Bupivacaine for caudal analgesia in infants and children: the optimal effective concentration. Anesthesiology 69:102, 1988

84. Broadman LM, Hannallali RS, Norrie WC et ul: Caudal analgesia in pediatric outpatient surgery:

a comparison of three different bupivacaine concentrations, abstracted. Anesth Analg 66: SI 9, 1987

85. Sp'ieuel P: Caudal anesthesia in pediatric surgery: a preliminary report. Anesth Analg 41:218, 1962

86. Sutoyoshi M, Kamiyama Y. Caudal anaesthesia for upper abdominal surgery in infants and children: a simple calculation for the volume of local anaesthetic. Acta Anaesthesiol Scand 28 :57, 1984

87. Lourev CJ. McDonald 1H: Caudal anaesthesia in infants and children. Anaesth Intensive Care 1:547, 1973

88. Takasaki M, Dohi S, Kuwabata Y, Takahashi f. Dosage of lidocaine for caudal anesthesia in infants and children. Anesthesiology 47:527, 1997

89. Schulte-Steinherg 0, Rahlfs VW. Caudal anaesthesia in children and spread of 1 percent lignocaine. A statistical study. Br J Anaesch 42: 1093, 1970

90. Me/man E, Arenas JA, Tandazo WE: Caudal anesthesia for pediatric surgery. An easy and safe method for calculating dose requirements, abstracted. Anesthesiology 63: A463, 1985

91. Fortuna A: Caudal Analgesia: a simple and safe technique in paediatric surgery. Br J Anaesth

39:165, 1967 9 la. Armitage EN: Caudal block in children, abstracted. Anaesthesia 34:396, 1979

92. Krone EJ, Jucobson LE, Lunn AM et al: Caudal morphine for postoperative analgesia in children: a comparison with caudal bupivacaine and intravenous morphine. Anesth Analg 66:647, 1987

93. Krone EJ: Delayed respiratory depression in a child after caudal epidural morphine. Anesth Analg 67:79, 1988

94. Krone EJ, Tyier DC, Jocobson LE: The dose response of caudal morphine in children. Anesthesiology 71:48, 1989

95. Lunn JN: Postoperative analgesia after circumcision. A randomized comparison between caudal analgesia and intramuscular morphine. Anaesthesia 34:552, 1979

96. Bramwell RG, Bullen C, Radford P: Caudal block for postoperative analgesia in children. Anaesthesia 37:1024, 1982

97. Martin LV: Postoperative analgesia after circumcision in children. Br J Anaesth 54: 1263, 1982

98. Meignier M, Souron R, Le Neel JC: Postoperative dorsal epidural analgesia in the child with respiratory disabilities. Anesthesiology 59:473, 1983

99. Ecoffey С, Duhousset AM, Samii K: Lumbar and thoracic epidural anesthesia for urologic and upper abdominal surgery in infants and children. Anesthesiology 65:87, 1986

100. Desparment J, Saint-Maurice C: Continuous epidural anesthesia in children under 10 years old. Reg Anesth 11: 168, 1986

101. Desparmet J, Mesitelman C, Barre J, Saint-Maurice C: Continuous epidural infusion of bupivacaine for postoperative pain relief in children. Anesthesiology 67: 108, 1987

102. Bosenherg AT, Bland BA, Schulte-Steinberg 0, Downing JW. Thoracic epidural anesthesia via caudal route in infants. Anesthesiology 69:265, 1988

103. Rasch DK, Webster DE, Pollard TG, Gurkowski MA: Lumbar and thoracic epidural analgesia via the caudal approach for postoperative pain relief in infants and children. Can J Anaesth 37:359, 1990

104. Attia J, Ecoffey C, Sandouk P et ul: Epidural morphine in children: pharmacokinetics and СОд sensitivity. Anesthesiology 65:590, 1986

105. Berde С В, Sethna NF, Yemen ТА et al: Continuous epidural bupivacaine-fentanyl infusions in children following ureteral re-implantation, abstracted. Anesthesiology 73: All 28, 1990

106. Longer J, Shandling KB, Rosenberg M: Intraoperative bupivacaine during outpatient hernia repair in children: a randomized double-blind trial. J Pediatr Surg 22:267, 1987

107. Shandling В, Steward DJ: Regional analgesia for postoperative pain in pediatric outpatient surgery. J Pediatr Surg 15:477, 1980

108. Hinkle A3: Percutaneous inguinal block for the outpatient management of postherniorrhaphy pain in children. Anesthesiology 67:411, 1987

109.   Katz J: Atlas of Regional Anesthesia, p. 115 Appleton-Century-Crofts, Norwalk, CT, 1985

110.   Epstein RH, Larijani GE, Wolfson PJ et ul: Plasma bupivacaine concentrations following         ilioinguinal-iliohypogastric nerve blockade in children. Anesthesiology 69:773, 1988

111. Roy-Shapira A, Amoury RA, Ashcraft KW et al: Transient quadriceps paresis following local inquinal block for postoperative pain control. J Pediatr Surg 20:554, 1985

112. Hunnalluh RS, Broadman LM, Belman AB et al: Comparison of caudal and ilioinguinal/iliohy-pogastric nerve blocks for control of post-orchiopexy pain in pediatric ambulatory surgery. Anesthesiology 66:832, 1987

113. Soliman MG. Tremblay NA: Nerve block of the penis for postoperative pain relief in children. Anesth Analg 57:495, 1978

114. Blaise G, Roy WL: Postoperative pain relief after hypospadias repair in pediatric patients:

regional analgesia versus systemic anaglesics. Anesthesiology 65:84, 1986

115. Williamson PS, Williamson ML: Physiologic stress reduction by a local anesthetic during newborn circumcision. Pediatrics 71:36, 1983

116. Stang HJ, Gunnar RM, Snellman L et al: Local anesthesia for neonatal circumcision. Effects on distress and cortisol response. JAMA 259:1507, 1988

117. Carlsson P, Svensson J: The duration of pain relief after penile block to boys undergoing circumcision. Acta Anaesthesiol Scand 28:432, 1984

118. Lau JTK: Penile block for pain relief after circumcision in children. A randomized, prospective trial. Am J Surg 147:797, 1984

119. May AE, Wandless J, James RH: Analgesia for circumcision in children. A comparison of caudal bupivacaine and intramuscular buprenorphine. Acta Anaesthesiol Scand 26:331, 1982

120. Yeoman PM, Cooke R, Hain WR: Penile block for circumcision? A comparison with caudal blockade. Anaesthesia 38:862, 1983

121. Maxwell LG, Vaster M, Wetzel RC, Niebyl JR: Penile nerve block for newborn circumcision. Obstet Gynecol 70:415, 1987

122. Sara CA, Lowry CJ: A complication of circumcision and dorsal nerve block of the penis. Anaesth Intensive Care 13:79, 1984

123. Broadman LM, Hannullah RS, Belman В el al: Postcircumcision analgesia-a prospective evaluation of subcutaneous ring block of the penis. Anesthesiology 67:399, 1987

124. Dalens В, Vanneuville G, Dechelotte P: Penile block via the subpubic space in 100 children. Anesth Analg 69:41, 1989

125. Tree-Trakarn T, Pirayavaraporn S: Postoperative pain relief for circumcision in children:

comparison among morphine, nerve block, and topical analgesia. Anesthesiology 62:519, 1985

126. Berry FR: Analgesia in patients with fracture shaft of femur. Anaesthesia 32:576, 1977

127. Grossbard GD, Love BR: Femoral nerve block: a simple and safe method of instant analgesia for femoral shaft fractures in children. Aust N Z J Surg 49:592, 1979

128. Tondare AS, Nadkarni A V: Femoral nerve block for fractured shaft of femur. Can Anaesth Soc J 29:270, 1982

129. Berkowitz A, Rosenberg H: Femoral block with mepivacane for muscle biopsy in malignant hyperthermia patients. Anesthesiology 62:651, 1985

130. Khoo ST, Brown TCK: Femoral nerve block-the anatomical basis for a single injection technique. Anaesth Intensive Care 11:40, 1983

131. Ronchi L, Rosenbaum D, Athouel A el al: Femoral nerve block with bupivacaine in children. Anesthesiology 70:622, 1989

132. Dalens В, Vanneuvelle G, Tanguv A: Comparison of the facia iliaca compartment block with the 3-in-l block in children. Anesth Analg 69:705, 1989

133. Mcllvaine WB, Knox RF, Fennessey PV, Goldstein M: Continuous infusion of bupivacaine via intrapleural catheter for analgesia after thoracotomy in children. Anesthesiology 69:261, 1988

134. Mcllvaine WB. Chang JH, Jones M: The effective use of intrapleural bupivacaine for analgesia after thoracic and subcostal incisions in children. J Pediatr Surg 23:1184, 1988

135. Hashemi K, Middleton MD: Subcutaneous bupivacaine for postoperative analgesia after herniorrhaphy. Ann R Coil Surg Engi 65:38, 1983

136. Tree-Trakarn T, Pirayavaraporn S, Lertakyamanee J: Topical analgesia for relief of post-circumcision pain. Anesthesiology 67:395, 1987

137. Fell D, Derrington MC, Taylor E, Wandless JG: Paediatric postoperative analgesia. A comparison between caudal block and wound infiltration of local anaesthetic. Anaesthesia 43:107, 1988

138. Eyres RL, Kidd J, Oppenheim R, Brown TC: Local anaesthetic plasma levels in children. Anaesth Intensive Care 6:243, 1978

содержание   ..  20  21  22  23  24  25  26  27  28  ..