содержание   ..  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  ..

23

Аналгезия после операции кесарева сечения

Бет Минзтер (Beth Minzter)

Эффективное обезболивание после операции кесарева сечения может стать крайне необходимым. Важное значение имеет не только само обезболивание, но и небольшая седация, а также возможность передвигаться, позволяющая матери обслуживать новорожденного. Кроме того, жела­тельно быстро устранить боли, удерживая концентрацию препаратов на низком уровне и сводя к минимуму проникновение их в организм ребенка при грудном вскармливании. Именно эти цели имеются в виду в этой главе, содержащей обзор потенциальных возможностей аналгезии, применяемой и после кесарева сечения.

ПОСЛЕРОДОВОЕ РАЗРЕШЕНИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ АДАПТАЦИИ ПЕРИОДА БЕРЕМЕННОСТИ

В задачи данной главы не входит обзор механизмов физиологической адаптации при беременности (табл. 23-1), но было бы неверным полностью их игнорировать. В частности, следует рассмотреть вопрос о влиянии этой физиологической адаптации на последующее обезболивание после кесарева сечения. Дискуссия о физиологической адаптации при беременности и ее воздействии на анестезию во время беременности и родоразрешения отра­жена во многих обзорах [1].

Сердечный выброс заметно возрастает после родов, возвращаясь к уровню, наблюдавшемуся до беременности, лишь через 2-4 нед после родов [2]. Наибольшему риску декомпенсации сразу после родоразрешения подвержены пациентки со стенозом сердечных клапанов и легочной гипертензией. Кроме того, возвращение сердечного выброса к исходному уровню играет очень небольшую роль у подавляющего большинства женщин.

Уменьшение размеров матки способствует быстрому устранению легочных изменений, вызванных подъемом диафрагмы и механическим сдавлением легких (см. табл. 23-1). Величины функционального резервного объема и остаточного объема быстро нормализуются. Альвеолярная вентиляция отражает степень падения уровня прогестерона в крови и его возвращение к исходным показателям, наблюдающееся через 23 нед после родов [3].

Таблица 23-1.

Физиологическая адаптация во время беременности

Отечность верхних дыхательных путей начинает уменьшаться по мере развертывания послеродового диуреза. Объем плазмы значительно снижается, и отек дыхательных путей ликвидируется в течение 2-4 нед после родов [4].

Повышенный уровень прогестерона в крови может вызывать снижение двигательной активности кишечника, ослабление всасывания в нем и уменьшение тонуса сфинктеров пищевода [5]. Последствия механического воз­действия увеличенной матки на кишечник ликвидируются через 2-3 дня после родов, но повышенный уровень прогестерона удерживается несколько недель.

Таким образом, при быстрой нормализации величин функциональной резервной емкости и остаточного объема, даже несмотря на затянувшееся повышение уровня прогестерона и объема плазмы, разрешающаяся фи­зиологическая адаптация периода беременности способна оказывать лишь незначительное влияние на тактику аналгезии после операции кесарева сечения. Некоторый отек дыхательных путей и снижение тонуса пище­водного сфинктера могут иметь клиническое значение у «загруженных» больных с притупленной реакцией. В подобных ситуациях пока не выра­ботано определенной тактики аналгезии.

Поскольку разрешающаяся физиологическая адаптация периода беременности весьма незначительно воздействует на тактику аналгезии и на исходы кесарева сечения, то и «усовершенствованная» аналгезия вряд ли будет заметно влиять на показатели летальности, все же имеющей место у этой в остальном здоровой группы пациенток [6]. Поэтому реверсия физиологических отклонений в послеоперационном периоде вряд ли может быть использована как исходный критерий у больных после кесарева сечения. Следовательно, главной целью аналгезии в этом периоде является облегчение общения матери с новорожденным. Наконец, именно самочувствие матери (в большей степени, чем улучшение исхода) является основным критерием успешного проведения аналгезии после кесарева сечения.

АНАЛЬГЕТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ

Внутримышечное введение опиоидов

Традиционно послеоперационную боль устраняют внутримышечными инъекциями опиоидов, обычно меперидина или морфина. Стандартные дозы меперидина равны 50-100 мг каждые 3-4 ч («по мере необхо­димости»), 5-15 мг морфина или 1-2 мг гидроморфона каждые 3-4 ч. Неодинаковая абсорбция препарата из места его внутримышечного вве­дения приводит к значительным колебаниям и непредсказуемости его концентрации в крови [7]. Эта неравномерная абсорбция объясняет су­щественные колебания величин пика концентрации препарата в крови и времени его наступления. (Полное обсуждение колебаний этих пока­зателей при внутримышечном введении препаратов приведено в гл. 10.)

Внутримышечными инъекциями опиоидов можно обеспечить эффектив­ную аналгезию (особенно при регулярном введении). Однако врачи часто назначают опиоиды в недостаточных дозах (например, менее 75–100 мг меперидина в однократной инъекции) [8]. Более того, опиоиды по традиции назначаются в фиксированных дозах, вводимых по мере надобности и без учета более выраженного действия первых инъекций. Повторные назна­чения, даже несмотря на указанную их периодичность, зачастую запазды­вают [9, 10]. Фиксированная дозировка опиоидов, их введение «по мере надобности» или через фиксированные промежутки времени являются наиболее частыми причинами неадекватной аналгезии. Это так называемые рутинные назначения без необходимой вариации дозы и/или интервалов между их введением (более полное обсуждение вопроса о неадекватности обезболивания приведено в гл. 1).

Внутривенное введение опиоидов

По сравнению с внутримышечным назначением опиоидов и сопряженным с ним колебанием абсорбции и концентрации их в плазме внутривенное введение препаратов более надежно. При этом (особенно при введении опиоидов в малых дозах и повторно) устраняются резкие колебания пиков концентрации препарата в крови, а также снижается время наступления такого пика. В целом внутривенные вливания лучше комплексируются с аналгезией, контролируемой пациентом (АКП). В случае внутривенной АКП опиоиды поступают непосредственно в центральное венозное русло, что устраняет значительные колебания их концентрации в крови, харак­терные для внутримышечного пути введения. При этом легче приспо­собиться к самым различным потребностям в аналгезии, так как АКП позволяет пациенту самому «титровать» обезболивающее действие в соот­ветствии со своими специфическими потребностями. При немедленном поступлении опиоида по требованию пациента одновременно снижается возбуждение, неизбежно связанное с промедлением в проведении тра­диционных внутримышечных инъекций [II]. Полное обсуждение АКП приведено в гл. 10.

В общем дозы, применяемые при АКП или требуемые больным, составляют 0,5-2 мг морфина через каждые 5-12 мин (локаутный интер­вал) либо 10-20 мг меперидина каждые 5-12 мин. При АКП, помимо морфина и меперидина, могут применяться и другие опиоиды (см. гл. 10), но обычно адекватное обезболивание достигается с помощью этих двух препаратов. АКП дает возможность врачу учитывать пожелания пациента и назначать не только обычные интермиттирующие инъекции, но и непре­рывные инфузии опиоидов. Скорость инфузии морфина обычно равна 0,2 0,5 мг/ч, а меперидина 46 мг/ч.

Очень часто пациентки, не получавшие премедикацию перед кесаревым сечением, для обеспечения аналгезии нуждались в больших нагрузочных дозах опиоидов. Кроме того, роды у них длились дольше (если заранее не было запланировано кесарево сечение). Высокий уровень эндогенных опиоидов в крови, зависящий от сроков беременности и родов [12, 13], может быстро снижаться, в результате чего потребность в экзогенных анальгетиках увеличивается. Весьма важно с самого начала назначать достаточно высокие дозы опиоидов, чтобы состояние комфорта достига­лось до того, как приступают к АКП. Последний метод гораздо эффектив­нее в поддержании уже достигнутого комфортного уровня аналгезии, но не в его формировании, поскольку с помощью АКП не удается вводить большие дозы препаратов, достаточные для быстрого устранения острых болей.

Если у пациента появляются тошнота и зуд, то следует снизить дозу опиоида или увеличить локуатный интервал. В отдельных случаях ра­ционально сменить препараты, а также назначить антигистаминные (ди­медрол) или противорвотные средства. При непреодолимой тошноте и сильном зуде оправдано применение антагонистов опиоидов.

Эпидуральное введение опиоидов

Для эпидуральной аналгезии после кесарева сечения обычно назначают такие опиоиды, как морфин, меперидин, фентанил и суфентанил (табл. 23-2). Подробный обзор по эпидурально вводимым опиоидам приведен в гл. 11. В данном же разделе рассматривается их применение только после операции кесарева сечения.

Морфин

Эпидуральное введение морфина создает длительную аналгезию и хорошо изучено у пациенток после операции кесарева сечения [14, 15].

Таблица 23-2.

Режимы дозировки эпидурально и суб-арахноидально вводимых опиоидов для аналгезии после кесарева сечения

¹ Поскольку действие морфина наступает медленно, то более быстрая аналгезия достигается при одновременном назначении фен-танила в дозе 50-100 мкг.

² При разведении растворов изменяются время наступления и длительность действия фентанила. Эпидуральное введение 10 мл фентанила оптимизирует время наступления и сроки аналгезии. Остальные опиоиды не дают такого эффекта, но их также рекомен­дуют вводить в объеме 10-15 мл.

Обычно перед удалением эпидурального катетера через него вводят 5 мг (или меньше) морфина без консерванта. Это обеспечивает аналгезию в течение 26 ч после родов. Катетер можно не удалять и в случае возобновления болей вводить через него дополнительные дозы опиоида. Побочное действие проявляется выраженным зудом (у 20-30% больных), тошнотой и рвотой (20%) и отсроченными нарушениями дыхания (0,1-0,9%). Аналгезия при введении морфина наступает медленно, поэтому можно одновременно с морфином вводить небольшие дозы (50-100 мкг) фентанила.

Меперидин

Эпидуральное введение меперидина обеспечивает быстрое наступление обезболивания с незначительным риском поздних нарушений дыхания. В дозе 30-100 мг препарат хорошо устраняет боли на период 6-8 ч. Побочное действие характеризуется зудом, небольшой седацией. Преимущество меперидина перед морфином состоит в значительно меньшем риске позднего угнетения дыхания, однако продолжительность создаваемой этим препаратом аналгезии меньше (почти на ²/₃).

Фентанил

Минимальная действующая доза фентанила – 50 мкг [16]. Препарат вводят в нормальном солевом растворе (10 мл) без консерванта, что обеспечивает максимальный эффект его действия [17]. Аналгезия наступает быстро (через 7 мин после введения 50 мкг). Увеличение дозы лишь незначительно ускоряет наступление аналгезии (6-3 мин). Продолжитель­ность аналгезии не более 4 ч (3-7 ч). Более продолжительное действие обеспечивается однократной инъекцией 50-100 мкг фентанила с после­дующей инфузией препарата по 50-100 мкг/ч. Высокая липофильность фентанила и его быстрая абсорбция приводят к тому, что в развитии аналгезии после введения большое значение имеют также и супраспинальные механизмы [18, 19].

Суфентанил

Суфентанил для обезболивания после кесарева сечения вводят эпидурально в дозах 30 60 мкг (в 10 мл нормального солевого раствора без консерванта) [20-23]. При таком способе введения 20 мкг суфентанила эквивалентны 100 мкг фентанила. По предварительным данным, аналгезия, обусловленная суфентанилом, наступает быстрее, чаще возникают побоч­ные реакции, чем можно было бы ожидать на основании коэффициента его распределения (см. гл. 11). Rosen и сотр. [22] подтвердили быстрое наступление аналгезии (около 15 мин). По их данным, после введения 30 мкг аналгезия сохраняется в течение 4 ч (2,8-5,2 ч). Введение 50 мкг суфентанила очень часто сопровождается осложнениями (сонливость, зуд, рвота) [20, 23]. При изучении эпидурального пути введения суфентанила в дозе 10 мкг/ч удовлетворительного обезболивания достигнуто не было [22].

Отрицательными моментами при назначении фентанила и суфентанила в однократных инъекциях является непродолжительность создаваемой аналгезии, особенно по сравнению с морфином [21]. Это обусловлено высокой липофильностью данных препаратов. Обезболивающее действие суфентанила, как и фентанила, вследствие их липофильности включает значительный супраспинальный компонент. Этому способствует также быстрая абсорбция препарата из эпидурального пространства.

Буторфанол

Было подтверждено, что буторфанол (смешанный агонист-антагонист) обеспечивает хорошую аналгезию после кесарева сечения [24-26]. При дозе препарата выше 66 мг развивается выраженная сонливость, но не тошнота или зуд. Оптимальная доза при однократной инъекции состав­ляет 2 мг препарата в 10 мл нормального солевого раствора без кон­серванта.

Бупренорфин

Бупренорфин (частичный агонист) применяют для эпидуральных инъек­ций как в однократных дозах, так и в продолжительных инфузиях [27]. После введения 0,3 мг препарата в 15 мл нормального солевого раствора аналгезия сохраняется в течение 12 ч. По наблюдениям Cohen и соавт. [28, 29], применение бупренорфина по 0,3 мг в виде инъекций вместе с бупи-вакаином часто сопровождалось тошнотой и рвотой. До настоящего времени действие бупренорфина изучено недостаточно для того, чтобы предложить точную его дозировку. Обычно препарат назначают по 0,3 мг однократно.

Сочетанное применение препаратов

Сочетанное эпидуральное назначение двух разных опиоидов изучали с целью использовать следующие преимущества: 1) разные липофильные свойства препаратов и 2) разную собственную активность этих опиоидов. Одновременное введение гидрофильных и липофильных препаратов (на­пример, морфин/фентанил или суфентанил) обеспечивает быстрое наступление аналгезии, свойственное липофильным опиоидам, и значительную ее продолжительность, создаваемую гидрофильными опиоидами (см. гл. 11). Были изучены комбинации фентанила (50-100 мкг) с морфином (4 мг) или суфентанила (20 мкг) с морфином (2,5 мг) [30]. При подобном сочетании препаратов частота побочных реакций была значительно ниже, а эффектив­ность выше, чем при назначении каждого из опиоидов в отдельности.

Совместное применение агонистов/антагонистов и μ-агонистов способно значительно снизить частоту побочных эффектов, вызванных эпидуральным введением опиоидов, не нарушая их обезболивающего действия [31, 32]. Так, при одновременной эпидуральной инфузии 3 мг буторфанола с 50 мкг фентанила или с 4 мг морфина реже наблюдались тошнота и кожный зуд. Продолжительность аналгезии, угнетение дыхания и седативный эф­фект оставались прежними. Несомненно, необходимы дальнейшие иссле­дования по уточнению практической пригодности комбинированного на­значения опиоидов разной липофильности или активности.

Субарахноидальное введение опиоидов

Субарахноидальное введение опиоидов дает выраженный обезболи­вающий эффект после операций кесарева сечения. Опиоиды применяют наряду с локальными анестетиками в начальном этапе спинальной анесте­зии. Для этого используют фентанил, суфентанил и морфин.

Морфин

Гидрофильность морфина способствует наиболее длительной аналгезии, создающейся после введения этого препарата. Обычная доза морфина при субарахноидальном введении после кесарева сечения равна 0,2-0,3 мг. Abouleish и сотр. [33] при сочетанном применении морфина и бупивакаина добивались аналгезии длительность до 27 ч.

Максимальная доза морфина при субарахноидальном введении ограничена возможностью развития побочных реакций. Abbonud и сотр. [34] показали, что дозы морфина 0,1 и 0,25 мг обеспечивают аналгезию на протяжении 18 и 28 ч соответственно, если одновременно назначается гипербарический бупивакаин. Правда, при подобных низких дозировках кожный зуд появлялся все же довольно часто. При субарахноидальном введении 0,3 мг морфина наблюдалось угнетение дыхания.

По опубликованным данным [35], отсроченные нарушения дыхания при субарахноидальном введении морфина встречались в 4 раза чаще, чем при эпидуральном. По некоторым данным, после эпидурального введения морфина нарушения вентиляция наблюдались в 0,1-0,9% случаев, а после субарахноидального-в 4-7% [14, 36, 37]. Проведено всего одно иссле­дование по сопоставлению действия эквивалентных доз морфина, введен­ного эпидурально (3-5 мг) или субарахноидально (0,3-0,5 мг) при проведении аналгезии после кесарева сечения [38]. После субарахноидального введения морфина аналгезия была более длительной (свыше 20 ч), чем после эпидурального. В то же время частота и характер побочных реакций оставались одинаковыми. Таким образом, результаты этого единственного исследования с использованием эквивалентных доз морфина подтвердили, что субарахноидальное введение опиоида обеспечивает более длительное обезболивание после кесарева сечения, чем эпидуральное. Побочные реак­ции при обоих способах аналгезии оказались одинаковыми [38]. Необхо­димы дальнейшие исследования для подтверждения этих сведений.

Фентанил

При введении фентанила в дозах 6,25-50 мкг в сочетании с бупивакаином степень выраженности спинальной аналгезии заметно повышается [39]. Дозы, равные или превышающие 6,25 мкг, обеспечивают эффективную аналгезию примерно на 3 ч. Помимо дозировки, не обнаружено факторов, определяющих частоту побочных реакций или потребность в опиоидах в течение первых суток после операции.

Суфентанил

Субарахноидальное введение суфентанила в дозе 10 мкг вызывает аналгезию в течение 2,5 ч после операции кесарева сечения [40]. Более высокие дозы препарата дают более продолжительное обезболивание, но одновременно возрастает и частота побочных реакций. При повышении дозы суфентанила до 20 мкг угнетения дыхания не наблюдалось [40].

Эпидуральное введение клофелина

Клофелин, препарат из группы (α₂-агонистов (см. гл. 31), использовали в экспериментах для аналгезии после операции кесарева сечения. Mendel и сотр. [41] вводил клофелин эпидурально в дозах 400 и 800 мкг с после­дующими его эпидуральными инфузиями по 10 и 20 мкг/ч соответственно. Полученные результаты сравнивали с эпидуральными инъекциями и ин­фузиями нормального солевого раствора. Дополнительная аналгезия обес­печивалась морфином, вводимым методом АКП. Степень аналгезии и время первого требования дополнительного морфина были одинаковыми в обеих группах больных, получавших разные дозы клофелина. Но эти показатели были значительно выше, чем в контрольной группе пациентов, которым в течение первых 6 ч после операции вводили изотонический раствор. Однако снижение потребности в морфине на протяжении 24 ч отмечено лишь при введении клофелина в дозе 20 мкг/ч. Следовательно, продолжительные эпидуральные инфузии клофелина показаны при обеспе­чении аналгезии длительностью более 6 ч. При эпидуральном назначении клофелина снижаются кровяное давление, частота сердечных сокращений и наблюдается непродолжительный седативный эффект.

Второе исследование, посвященное эпидуральному введению 2-хлоро-прокаина с целью анестезии, установило выраженное угнетающее действие этого препарата на последующее обезболивающее влияние клофелина [42]. В этих случаях было предложено вводить клофелин по 400 мкг с после­дующей инфузией по 40 мкг/ч для обеспечения адекватной послеоперационной аналгезии. Побочное действие заключается в снижении кровяного давления, частоты сердечных сокращений и некоторой седации.

Окончательное решение вопроса об эпидуральном введении клофелина для аналгезии после кесарева сечения может быть принято после дополни­тельных исследований. Несмотря на отличное качество аналгезии, сопро­вождающая ее седация нежелательна для молодой матери.

АНАЛГЕЗИЯ ОПИОИДАМИ И ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Особое значение при обезболивании после родов с помощью кесарева сечения имеет вопрос о содержании опиоидов в грудном молоке, а также о их влиянии на новорожденного. Подробное обсуждение побочного дейст­вия опиоидов при их парентеральном и нейроаксиальном введении предста­влено в гл. 8 и 11.

В недавно опубликованной работе Wittels и соавт. [43] дана оценка неврологического статуса новорожденных, вскармливаемых матерями, которым после кесарева сечения вводили морфин или меперидин методом АКП внутривенно. Аналгезия обеспечивала хорошее самочувствие матери. Новорожденные от матерей, получавших морфин, на третий день жизни были более активными и лучше ориентированными, чем дети матерей, получавших меперидин (измерения по шкале состояния новорожденных Brazelton). Подобные неврологические особенности были связаны с накоплением нормеперидина, который весьма медленно удалялся из организма новорожденных (это имело место также в отношении морфина и мепери-дина). Ко времени обследования новорожденных (72 ч после рождения) соотношение нормеперидин/меперидин в грудном молоке было 3: 1. В про­тивоположность этому отношение морфина к его неактивному метаболиту морфин-3-глюкуронид составляло 1:1 (содержание морфин-6-глюкуронида не исследовали, см. гл. 8) [43].

В других исследованиях сопоставлялось содержание опиоидов в грудном молоке и плазме крови после эпидурального или парентерального введения. Feilberg и сотр. [44] обследовали кормящих матерей, подвергшихся опера­ции не позднее 1 мес после родов и получавших морфин эпидурально или парентерально (внутривенно или внутримышечно). Во всех случаях и при любых путях введения содержание морфина в грудном молоке было выше, чем в плазме крови матери. Так, после парентерального введения 15 мг морфина максимальная концентрация его в молоке достигала примерно 500 нг/мл (в течение 30 мин). Через 2 ч она снизилась до 100 нг/мл. После эпидурального введения 4 мг морфина его уровень в грудном молоке повышался до 82 нг/мл. Соотношение концентрации опиоида в молоке и плазме крови (М:П) варьировало в пределах 3,6 и 1,1. Это соответство­вало результатам изучения М:П морфина, определявшим это соотношение равным 2,46 [45]. По заключению авторов, количество морфина, прини­маемого с грудным молоком, невелико (даже при пике концентрации 500 нг/мл) и вряд ли способно вызывать угнетение дыхания или сонливость [46].

Bernstein и сотр. [47] изучали содержание морфина в молозиве при эпидуральном введении препарата сразу же после родов. Молозиво соби­рали в самом начале лактации (24-100 ч после назначения морфина).

Концентрация связанного морфина в нем колебалась от 1,2 до 8,6 нг/мл, а свободного – от 0,6 до 4,5 нг/мл. В 4 из 6 собранных образцов свободного морфина вообще не содержалось. Столь низкие концентрации свободного морфина, создававшиеся после его эпидурального введения матери, вряд ли были способны заметно повлиять на новорожденного [47].

Следовательно, имеющиеся сведения подтвержают, что эпидуральное или парентеральное назначение обычных доз морфина матери может оказывать лишь незначительное влияние на новорожденного. Правда, в одном исследовании отмечено накопление нормеперидина у новорожден­ного после назначения меперидина матери методом внутривенной АКП. Это исследование было проведено у небольшого числа пациентов. Пред­стоит проделать более обширное исследование по влиянию анальгетиков, назначаемых кормящим матерям, на неврологический статус новорожденных.

ВЫБОР АНАЛГЕЗИИ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

Приведенные в этой главе сведения указывают на многочисленные возможности обеспечения надежной и эффективной аналгезии после кесарева сечения. Как показано выше, разрешение физиологической адаптации периода беременности оказывает незначительное влияние на исходы после кесарева сечения. Поэтому и «хорошая» аналгезия вряд ли изменит и без того низкие показатели осложнений у данной группы пациентов [6]. Первоочередной целью аналгезии после операции кесарева сечения должно быть облегчение контакта между матерью и новорожденным. Этот контакт облегчается при правильном выборе метода аналгезии, обеспечивающем удовлетворительное комфортное состояние матери. Именно оно и ста­новится действенным и закономерным мерилом успешности послеопера­ционного ведения больной.

Сравнение и сопоставление характера аналгезии, побочного действия и состояния матери при аналгезии методом внутримышечного, эпидураль­ного и внутривенного АКП-введения опиоидов после операции кесарева сечения проводилось во многих исследованиях [46, 48, 49]. Во всех этих работах подчеркивалось, что внутривенная АКП обеспечивает более ком­фортное состояние пациентки, чем внутримышечное или эпидуральное назначение опиоидов [49, 50]. Различия между внутримышечным и АКП методами аналгезии в отношении количества используемых препаратов, качества аналгезии и степени седации весьма вариабельны, но при всех условиях метод АКП обеспечивает наилучшую комфортность в состоянии и самочувствии пациентки. Однократная инъекция морфина эпидурально создает наиболее совершенное обезболивание при минимальном количестве препарата. Однако побочные реакции на эпидуральное введение морфина заставляют предпочесть более хорошее самочувствие, создаваемое АКП.

Результаты приведенных исследований не следует воспринимать как обвинение в адрес эпидурального или субарахноидального введения опиоидов после операции кесарева сечения. Однако эти работы подчеркивают необходимость идти навстречу желанию матери полноценно проводить время с новым членом семьи. Возвращение ощущения «контроля» после хирургического вмешательства объясняет высокую оценку этого метода [50]. Нежелательные побочные реакции могут отрицательно влиять на взаимоотношения матери и ребенка, исключая при этом ощущение контроля и удовлетворенности. Вероятно, будущее принадлежит комбинации высокой аналгезии, обеспечиваемой эпидуральным назначением опиоидов, и удовлетворенности, создаваемой АКП. Например, это может быть эпидуральная аналгезия, контролируемая самим пациентом [51, 52].

В настоящее время конечной целью обезболивания после операции кесарева сечения должно быть улучшение взаимодействия между матерью и новорожденным. Успех любого метода аналгезии у данной категории пациентов следует оценивать по его способности содействовать этим взаимоотношениям, а не только устранять боли.

Список литературы

1. Сатапп WR, Ostheimer GW. Physiologic adaptation during pregnancy, p. 1. In Ostheimer GW (ed): Manual of Obstetric Anesthesia. Churchill Livingstone, New York, 1992

2. Ueland К: Maternal cardiovascular hemodynamics. VII. Intrapartum blood volume changes Am J Obstet Gynecol 126:671, 1976

3. Gugell DW: Pulmonary function in pregnancy. 1. Serial observations in normal women. Am Rev Tuberc 67:568, 1953

4. Davison JM: Kidney function in pregnant women. Am J Kidney Dis 9:248, 1987

5. Lind LJ, Smith AM, Mclver DK el oil: Lower esophageal sphincter pressures in pregnancy. Can J Anacsth 98:571, 1968

6. Eisenach JC: Patient-controlled analgcsia for the treatment of obstetric pain: postcesarean delivery, p. 122. In Ferrantc FM, Ostheimer GW, Covino BG (eds): Patient-Controlled Analgesia Blackwell Scientific, Boston, 1990

7. Austin KL, Stapleton JV, Mother LE: Multiple intramuscular injections: a major source of variability in analgesic response to meperidine. Pain 8:47, 1980

8. Marks RM, Sachar EJ: Undertreatment of medical inpaticnts with narcotic analgesics. Ann Intern Med 78:173, 1973

9. Ferrunte FM, Orav EJ, Rocco AG, Gallo J: A statistical model for pain in patient-controlled analgesia and conventional intramusular opioid regimens. Anesth Analg 67:457, 1988

10. Graves DA, Foster TS, Batenhorst RL: Patient-controlled analgesia. Ann Intern Med 99:360, 1983

11. Ferrante FM: Patient characteristics influencing effective use of patient-controlled analgesia. p. 51. In Ferrante FM, Osfheimer GW, Covino BG (eds): Patient-Controlled Analgesia. Blackwell Scientific, Boston, 1990

12. Goland RS, Wardlaw SL, Stark RI, Frantz AG: Human plasma beta-endorphin during pregnancy, labor and delivery. J Clin Endocrinol Metab 52:74, 1981

13. Lyrenas S, Nyberg F, Lindberg B, Terenius L: Ccrebrospinal fluid activity of dynorphin-converting enzyme at term pregnancy. Obstet Gynecol 72:54, 1988

14. Leicht CH, Hughes SC, Dailey PA et al: Epidural morphine sulfate for analgesie after cesarean section: a prospective report of 1000 patients, abstracted. Anesthesiology 65:A366, 1986

15. Rosen AM, Hughes SC, Shnider SM et al: Epidural morphine for the relief of postoperative pain after cesarean delivery. Anesth Analg 62:666, 1983

16. Naulty JS, Datta S, Ostheimer GW et al: Epidural fentanyl for postcesarean delivery pain management. Anesthesiology 63:694, 1985

17. Birnbach DJ, Johnson MD. Arcario T et al: Effect of diluent volume on analgesia produced by cpidural fentanyl. Anesth Analg 68:808, 1989

18. Loper KA, Ready LB, Downey M et al: Epidural and intravenous fentanyl infusions are clinically equivalent after knee surgery. Anesth Analg 70:72, 1990

19. Glass PSA, Estok P, Ginsberg В et al: Use of patient-controlled analgesia to compare the efficacy of epidural to intravenous fentanyl administration. Anesth Analg 74:345, 1992

20. Madej TH, Strunin L: Comparison of epidural fentanyl with sufentanil. Analgesia and side effects after a single bolus dose during elective cesarean section. Anaesthesia 42:1156, 1987

21. Rosen MA, Dailey PA, Hughes SC et al: Epidural sufentanil for postoperative analgesia after cesarean section. Anesthesiology 68:448, 1988

22. Rosen MA, Hughes SC, Shnider MD el al: Continuous infusion epidural sufentanil for postoperative analgesia, abstracted. Anesth Analg 70:S331, 1990

23. Cohen SE. Tan S, White PF: Sufentanil analgesia following cesarean section: epidural versus intravenous administration. Anesthesiology 68:129, 1988

24. Naulty JS, Weintrauh S. McMahon J et ul: Epidural butorphanol for post-ccsarean delivery pain management, abstracted. Anesthesiology 61:A415, 1984

25. Abboud TK, Moore M, Zhu J: Epidural butorphanol for the relief of postoperative pain after cesarean section, abstracted. Anesthesiology 65:A397, 1986

26. Abboud TK, Moore M, Zhu J et al: Epidural butorphanol or morphine for relief of post-ccsarean section pain: ventilatory responses to carbon dioxide. Anesth Analg 66:887, 1987

27. Lanz E. Simko G, Teiss D, Glocke MH: Epidural buprenorphine-a double-blind study of postoperative analgesia and side effects. Anesth Analg 63:593, 1984

28. Cohen S, Amar D, Puntuck С В et al: Continuous epidural-PCA post-cesarean section:

buprenorphine-bupivacaine 0,03% vs fentanyl-bupivacaine 0,03%, abstracted. Anesthesiology 73:A975, 1990

29. Cohen S, Amar D. Pantuck CB et al: Epidural patient-controlled analgesia after cesarean section:

buprenorphine-0,15% bupivacaine with cpinephrine vs fentany 1-0,015% bupivacaine with and without epinephrine. Anesth Analg 74:226, 1992

30. Naulty JS, Parmet J, Pate A et al: Epidural sufentanil and morphine for post-cesarean delivery analgesia, abstracted. Anesthesiology 73:A965, 1990

31. Lawhorn CD, McNitt JD, Fibuch ЕЕ et al: Epidural morphine with butorphanol for postoperative analgesia after cesarean delivery. Anesth Analg 72:53, 1991

32. Hunt CO, Naulty JS, Malinow AM et al: Epidural butorphanol-bupivacaine for analgesia during labor and delivery. Anesth Analg 68:323, 1989

33. Abouleish E, Rawal N, Fallen K, Hernandez D: Combined inlrathecal morphine and bupivacaine for cesarean section. Anesth Analg 67:370, 1988

34. Abboud TK, Dror A, Mosuad P et al: Mini-dose intrathecal morphine for the relief of post-cesarean section pain: safety, efTicaty, and ventilatory responses to carbon dioxide. Anesth Analg 67:137, 1988

35. Rawal N. Arner S. Gustafsson LL. Allvin R: Present state of extradural and intrathecal opioid analgesia in Sweden. Br J Anaesth 59:791, 1987

36. Cousins MJ, Mother LE: Intrathecal and epidural administration of opioids. Anesthesiology 61:276, 1984

37. Gustafsson LL, Schildt B, Jacobsen K: Adverse effects of extradural and intrathecal opiates: report of a nationwide survey in Sweden. Br. J Anaesth 54:479, 1982

38. Chadwick HS, Ready LB: Intrathecal and epidural morphine sulfate for postcesarean analgesia- a clinical comparison. Anesthesiology 68:925, 1988

39. Hunt CO, Naulty JS, Bader AM et al: Perioperative analgesia with subarachnoid fentanyl-bupivacaine for cesarean delivery. Anesthesiology 71:535, 1989

40. Courtney M. Bader AM, Hartwell BL et al: Perioperative analgesia with subarachnoid sufentanil-bupivacaine, abstracted. Anesthesiology 73:A994, 1990

41. Mendez R, Eisenach JC, Kashlan K: Epidural clonidine analgesia after cesarean section. Anesthesiology 73:848, 1990

42. Huntoon M, Eisenach JC, Boese P: Epidural clonidine after cesarean section. Appropriate dose and effect of prior local anesthetic. Anesthesiology 76: 187, 1992

43. Wittels B. Scott DT, Sinatra RS: Exogenous opioids in human breast milk and acute neonatal behavior: a preliminary study. Anesth Analg 73:864, 1990

44. Feilberg VL, Rosenborg D. Christensen CB. Mogensen JW. Excretion of morphine in human breast milk. Acta Anaesthesiol Scand 33:426, 1989

45. Findlay JWA, DeAngelis RL, Kearnev MF et al: Analgesic drugs in breast milk and plasma. Clin Pharmacol Ther 29:625, 1981

46. Harrison DM, Sinatra R, Morgese L, Chung JH; Epidural narcotic and patient-controlled analgesia for post-cesarean section pain relief. Anesthesiology 68:454, 1988

47. Bernstein J, Patel N, Moszczynski Z et al: Colostrum morphine concentrations following epidural administration, abstracted. Anesth Analg 68:S23, 1989

48. Rayburn WF, Geranis BJ, Ramadei CA et al: Patient-controlled analgesia for postcesarean pain. Obstet Gynecol 72:136, 1988

49. Eisenach JC, Grice SC, Dewan DM: Patient-controlled analgesia following cesarean section:

a comparison with epidural and intramuscular narcotics. Anesthesiology 68:444, 1988

50. Eqan KJ: What does it mean to a patient to be "in control"? p. 17. In Ferrante FM, Ostheimer GW, Covino BG (eds): Patient-Controlled Analgesia. Blackwell Scientific, Boston, 1990

51. Ferrante FM, Lu L, Jamison SB, Datta S: Patient-controlled epidural analgesia: demand dosing. Anes'th Analg 73:547, 1991

52. Parker RK, White PF: Epidural patient-controlled analgesia: an alternative to intravenous patient-controlled analgesia for pain relief after cesarean delivery. Anesth Analg 75:245, 1992

содержание   ..  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  ..