ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ

Проводится немедленное лечение цитостатическими пре­паратами и только по специальным программам.

Целью лечения острых лейкозов является достижение и мак­симальное продление улучшения или выздоровление.

Острые лимфобластный и недифференцируемый лейкозы у де­тей. Лечение проводится по программам (разработанным раз­личными авторами), которые позволяют более чем у 50% де­тей сохранять улучшение дольше 5 лет.

Улучшение достигается за 4—6 недель с помощью одной из 3 схем, следует отметить, что данные схемы были внедрены еще в 1980—1990 гг. и до сих пор не потеряли свою актуаль­ность.

 

Винкристин по 1,4 мг/м² 1 раз в 7 дней внутривенно, пред-низолон по 40 мг/м² в день (в схемах, рассчитанных на 4—6 недель, преднизолон отменяют в течение 6—8 дней).

Винкристин по 1,4 мг/м² 1 раз в 7 дней внутривенно, пред-низолон по 40 мг/м² в день, рубомицин по 60 мг/м² 2 дня под­ряд на 2-й неделе терапии (на 10-й и 11-й дни курса).

Винкристин по 1,4 мг/м² 1 раз в 7 дней внутривенно, пред-низолон по 40 мг/м² в день, L-аспарагиназа в течение 10 дней по 100 ЕД/кг в день внутривенно после 4—6 недель примене­ния винкристина и преднизолона (если нет полного эффекта).

При неэффективности лечения по схеме 1 в течение 4— 6 недель (у лиц моложе 10 лет) назначают лечение по схеме 2 или 3.

При отсутствии эффекта от лечения по схемам врач назна­чает комбинации с онковином или с винбластином.

Закрепляющие курсы проводят 1—3 раза, в зависимости от значительности нарушения условий выполнения лечения в пе­риод улучшения, протяженности этого периода, распростра­ненности лейкемического процесса в начале лечения, полноты полученного улучшения. Если врач обнаруживает селезенку в глубине подреберья, то это может послужить основанием для повторения курса закрепляющего лечения. Если селезенка увели­чена, то врач ее пунктирует и в случае ее лимфоцитарного состава назначает лечение, направленное на поддержание улучшения.

Сразу после установления диагноза проводят спинномоз­говую пункцию с введением в спинномозговой канал мето-трексата в дозе 12,5 мг/м²; во время улучшения и курса, закреп­ляющего улучшение, регулярно 1 раз в 2 недели повторяют спинномозговые пункции с введением метотрексата в дозе 12,5 мг/м². В случае обнаружения любого числа бластных кле­ток в спинномозговой жидкости начинают лечение нейролей-кемии, профилактическое облучение головы отменяется.

Достижение улучшения обязательно подтверждается конт­рольной пункцией костного мозга; первую после диагности­ческой пункцию костного мозга в период улучшения произво­дят через 7 дней после начала лечения (уменьшение бластоза в этом пунктате на 50% от исходного и более означает хоро­ший прогноз), затем через 4 недели от начала лечения.

Пролиферативная активность лейкозных клеток резко воз­растает после периода улучшения, как и после любого цитоста-тического курса. В связи с этим непосредственно после дости­жения улучшения врач назначает поддерживающее лечение.

 

В комбинации в период поддерживания улучшения дозы цитостатических препаратов, исключая винкристин и пред-низолон, уменьшают вдвое.

Развитие полиневрита (снижение сухожильных рефлексов, мышечного тонуса, онемение в пальцах рук и ног и в дальней­шем развитие пареза конечностей с атрофией мышц), обуслов­ленное токсическим действием винкристина, требует сни­жения дозы этого препарата вдвое, а при выраженности или нарастании изменений — замены его винбластином (через не­сколько недель после отмены препарата полиневрит прохо­дит). Лечение цитостатическими препаратами отменяется при уровне лейкоцитов ниже 1 ґ 10³ (1000) в 1 мкл, язвенном сто­матите, диарее, тяжелой рвоте, при высокой температуре, сох­раняющейся более 2 дней.

Профилактику нейролейкемии при острых лимфобластном и недифференцируемом лейкозах у детей проводят при цито­логически нормальном составе спинномозговой жидкости (бластных клеток нет, цитоз менее 10 в 1 мкл) с первой недели улучшения.

Первая схема профилактики: облучение головы в суммар­ной дозе 24 Гр и параллельно 5 введений метотрексата эндо-люмбально. Профилактику можно проводить в основном ам-булаторно.

Профилактика

Дозу 24 Гр на голову дают на 3 недели по 1,5 Гр за сеанс с двух латеральных полей.

Одну из двух инъекций метотрексата, вводимого 2 раза в неделю в спинномозговой канал, во время облучения головы целесообразно производить в субботу, так как в этот день, как правило, не бывает лучевой терапии, другую — в один из первых дней недели после сеанса облучения головы; в день эндолюм-бального введения метотрексата больной остается в стационаре.

В период профилактики нейролейкемии с помощью как облучения, так и введения метотрексата и цитозара, больные получают внутрь 6-меркаптопурин ежедневно в дозе 25 мг/м² и циклофосфамид в дозе 100 мг/м² 1 раз в неделю.

После окончания профилактики нейролейкемии делают пункцию костного мозга, и если признаков рецидива нет, то начинают поддерживающую терапию.

Вторым методом профилактики нейролейкемии является эндолюмбальное введение метотрексата и цитозара. Препара-267

ты вводят с интервалом 3—4 дня, при плохой переносимости 1 раз в неделю.

Оба метода профилактики нейролейкемии надежны и по­зволяют отказаться от поддерживающих интралюмбальных введений метотрексата.

Непрерывное поддерживающее лечение в период улучше­ния острых лимфобластного и недифференцируемого лейко­зов детей проводится амбулаторно, в течение 5 лет до полного улучшения. Начинают лечение сразу после достижения пол­ного улучшения или после курсов, закрепляющих достигнутое улучшение.

Дети получают непрерывное лечение тремя препаратами по следующей схеме: 6-меркаптопурин внутрь ежедневно; ме-тотрексат внутрь на 6-й день недели; циклофосфамид внутрь на 7-й день недели, в эти дни 6-меркаптопурин не отменяют.

Для «группы риска» в период непрерывного поддерживаю­щего лечения тремя препаратами каждые 1,5—2 месяца прово­дится курс СОАР. Во время данного курса в течение недели после него поддерживающее лечение тремя препаратами от­меняется, а затем в течение недели проводится половинными дозами. После этого поддерживающее лечение проводится полными дозами.

Условия проведения непрерывного лечения:

1)     анализ крови с определением тромбоцитов и ретикулоци-тов 1 раз в неделю;

2)     при снижении уровня лейкоцитов до 1 ґ 10³—2 ґ 10³ (1000—2000) в 1 мкл врач снижает дозу цитостатических препаратов вдвое, при последующем его повышении более 2,5 ґ 10³ (2500) в 1 мкл восстанавливают прежнюю дозу;

3)     лечение прерывают на любом этапе при падении уровня лейкоцитов в крови ниже 1000 в 1 мкл, при значительном повышении температуры, стоматите, диарее;

4)     пункцию костного мозга в первый год улучшения произво­дят 1 раз в месяц; на 2—5-м году улучшения — 1 раз в 3 ме­сяца. Лечение острого лимфобластного лейкоза усиливается,

когда речь идет о процессе Т-клеточной природы. По програм­ме американских педиатров-онкологов для устранения про­явлений болезни при Т-лимфобластном остром лейкозе начи­нают с внутривенного введения циклофосфана по 1200 мг/м² в 1-й день лечения или между 2-м и 5-м днем (при уровне лей­коцитов более 5 ґ 10⁴ (50 000) в 1 мкл и значительной органо-268

мегалии, требующих предварительного назначения аллопури-нола из-за высокого уровня мочевой кислоты в сыворотке и опасности развития мочекислого диатеза). С 3—4-го дня (или в 1-й день, если введение циклофосфана отсрочено) еже­недельно (1 раз в неделю) по этой программе, как и по про­грамме Aur, вводится винкристин в течение 4 недели, а также применяют преднизолон и рубомицин в дозах и в сроки, соот­ветствующие схеме 2 лечения острого лимфобластного лейкоза.

При достижении ремиссии проводится курс ее консолида­ции, включающий 5-дневное непрерывное введение цитозара по 100 мг/(м²/сут.), прием тиогуанина (или 6-меркаптопури-на) по 50 мг/м² каждые 12 ч в течение 5 дней введения цито-зара. Проводят 3 курса лечения цитозаром и тиогуанином (6-меркаптопурин) с интервалом между курсами 14 дней.

Затем в течение 7—14 дней внутривенно капельно вводят L-acnapaгиназу по 200—300 ЕД/кг. В случае высокого уровня лейкоцитов и большой массы опухолевых лимфатических уз­лов спленомегалии или гепатомегалии терапию нужно про­водить, назначая больному большое количество жидкости, щелочное питье, наряду с аллопуринолом для профилактики мочекислого диатеза.

Если при Т-клеточном остром лейкозе в средостении определяются увеличенные лимфатические узлы, плохо со­кращающиеся от химиотерапии, то рекомендуется локальное облучение этой области в дозе 30 Гр; локальное облучение це­лесообразно и при значительном увеличении лимфатических узлов любой другой области.

Лечение в период улучшения при Т-клеточном лейкозе должно быть усилено: наряду с непрерывной терапией 6-мер-каптопурином, метотрексатом, циклофосфаном.

Лечение острых нелимфобластных лейкозов

Основным принципом лечения острых нелимфобластных лейкозов взрослых является быстрое освобождение костного мозга от опухолевых клеток с помощью комбинации цитоста-тических препаратов в достаточных дозах. Более быстрое ис­чезновение бластов из костного мозга ведет к более быстрому восстановлению нормального кроветворения.

Другим принципом лечения острых нелимфобластных лейкозов является обеспечение периода улучшения вспомога­тельной терапией, тоже называемой терапией поддерживания.

Вспомогательное лечение в период улучшения включает изоляцию больных в палатах, предотвращающую инфициро-269

вание, применение антибиотиков, предотвращающих актива­цию внутренней инфекции, профилактическое применение тромбоцитной массы, защищающее от кровоизлияний. Такие мероприятия, как правило, не нужны при лечении острого лимфобластного лейкоза детей. Наконец, программное лече­ние острых нелимфобластных лейкозов взрослых, достаточно интенсивное, проводится у больных как моложе, так и старше 60 лет. Исследования последних лет показали, что эффектив­ность применяемых при этих лейкозах средств существенно не зависит от возраста больных.

Лечение должно начинаться сразу после постановки диаг­ноза, если речь не идет о малопроцентной форме острого лейкоза.

Лечение должно проводиться сразу по программе (эффек­тивность терапии снижается при предшествующем программ­ному лечению применении преднизолона, 6-меркаптопурина, комбинаций VAMP).

Для устранение проявлений болезни при программном ле­чении острых нелимфобластных лейкозов используются ком­бинации:

1)     цитозара и рубомицина (даунорубицина) — схемы «7 + 3», «5 + 2»;

2)     рубомицина (даунорубицина), цитозара и тиогуанина (ДАТ);

3)     сначала только цитозара и тиогуанина, к которым, если они не дают полного эффекта, присоединяют рубомицин;

4)     адриабластина, винкристина, преднизолона и цитозара (АД-ОАР); рубомицина, винкристина, цитозара и предни-золона.

Одной из лучших комбинаций снижения проявлений бо­лезни при острых нелимфобластных лейкозах оказалось соче­тание цитозара и рубомицина (Rai, Holland et al., 1981). Данная комбинация позволяет достичь улучшения в 77% случаев у лиц моложе 60 лет и в 47% у лиц старше 60 лет. При изуче­нии эффективности вышеуказанных схем лечения было выяв­лено, что эффект оказался сходным при остром промиелоци-тарном, монобластном и миеломонобластном лейкозах.

Ввиду быстрого разрушения в крови дозировка цитозара связана со скоростью его введения: доза увеличивается при быстром введении и уменьшается при непрерывном круглосу­точном. Цитозар для индукции ремиссии вводят внутривенно капельно в течение 7 дней через катетер непрерывно в дозе 100 мг/(м²/сут.) или внутривенно одномоментно в дозе 100 мг/м²

 

2 раза в день. Рубомицин вводят в 1-й, 2-й, 3-й дни 7-дневного курса внутривенно одномоментно в дозе 45 мг/(м²/сут.).

Комбинация 2 этих же препаратов применяется в схеме «5 + 2»: 5 дней вводят цитозар, при этом первые 2 дня парал­лельно вводят рубомицин. Комбинация «5 + 2» используется в качестве второго и последующих курсов после комбинации «7 + 3». Комбинация «5 + 2» обычно применяется у лиц старше 60 лет, но лучший эффект и у этих больных дает комбинация «7 + 3», причем дозу рубомицина нужно уменьшить до 30 мг/м².

В большинстве случаев улучшение достигается после 2—3 курсов лечения цитозаром и рубомицином, но возможно и по­сле первого такого курса. Иногда после него обнаруживают­ся лишь отдельные признаки улучшения (исчезновение или уменьшение бластных клеток в крови, уменьшение бластоза в костном мозге, повышение содержания тромбоцитов в слу­чае тромбоцитопении, ретикулоцитоз как показатель восста­новления красного ростка, увеличение содержания нейтрофи-лов в крови). Если 3 полных курса «7 + 3» и «5 + 2» не дают эффекта, то следует отказаться от этой комбинации.

При содержании лейкоцитов меньше 2 ґ 10³ (2000) в 1 мкл и/или тромбоцитов меньше 5 ґ 10⁴ (50 000) в 1 мкл дозу цито-зара и рубомицина уменьшают вдвое.

Через 7 дней после проведенного курса лечения, если бластные клетки исчезают из крови или остаются единичны­ми, то производится пункция костного мозга. При наличии в пунктате костного мозга больше 5% бластных клеток и до­статочной клеточности (более 25% исходной) нужно повто­рять курс лечения цитозаром и рубомицином. Если клеточ-ность костного мозга при этой пункции резко снижена (менее 25% исходной), необходимо продлить перерыв до 14 дней, повторить пункцию и при повышении клеточности возобно­вить лечение цитозаром и рубомицином.

Рубомицин в программе, описываемой Rai, Holland и соав­торами, можно заменить адриабластином, при этом авторы показали, что токсичность адриабластина уменьшается при его использовании в дозе 30 мг/м² (как и рубомицин, препарат вводится в 1-й, 2-й и 3-й дни курса одномоментно).

Для ослабления болезни по некоторым программам (Sha­ikh) применяется тиогуанин. Оказалось, что сочетание тиогуа-нина с цитозаром позволяет достичь улучшения только в 14% случаев острого нелимфобластного лейкоза, и лишь добавле­ние рубомицина повышает процент улучшения до 50% и более.

 

Peterson и соавторы опубликовали программу химиотера­пии острого нелимфобластного лейкоза, по которой для сни­жения проявлений болезни используют 5 цитостатических препаратов: адриабластин, цитозар, винкристин, тиогуанин, преднизолон. Дни введения и дозы адриабластина и цитозара такие же, как в программе «7 + 3»: винкристин вводят в 1-й день в дозе 1,2 мг/м², преднизолон дают внутрь по 40 мг/м² ежедневно в течение 7 дней, тиогуанин — внутрь каждые 12 ч по 80 мг с 1-го по 7-й день. Второй курс, если он необходим, начинают через 14—21 день (в зависимости от времени выхо­да из цитопении); общая длительность этого курса — 5 дней, причем адриабластин вводят в 1-й и 2-й день. Авторы про­граммы отметили улучшение в 82% случаев.

Поддерживающее лечение до улучшения можно проводить разными способами. Принятая в нашей стране тактика: по­вторять в период ремиссии ту комбинацию цитостатических препаратов, в частности цитозара и рубомицина, которая по­зволила достичь ремиссии (Л. Г. Ковалева).

Курс повторяют через 2 недели (максимум 3 недели) после окончания предыдущего курса с теми же дозами препаратов, что для снижения выраженности заболевания. Сейчас для поддержания улучшения чаще используют несколько комби­наций цитостатиков, сменяющих друг друга.

Наиболее удобна программа терапии поддерживания ре­миссии, предлагаемая авторами комбинации «7 + 3» (Rai, Hol­land с соавторами). Она состоит из ежемесячных 5-дневных курсов цитозара, вводимого подкожно 2 раза в день по 100 мг на каждое введение, в сочетании или с тиогуанином, даваемым внутрь 2 раза в сутки по 100 мг/м² (каждые 12 ч) в течение 5 дней, или с циклофосфамидом, вводимым внутривенно в дозе 1000 мг/м² в 1-й день 5-дневного курса цитозара, или в сочета­нии с CCNU, даваемым однократно в дозе 75 мг/м² внутрь, или в сочетании с рубомицином, вводимым в 1-й и 2-й день 5-дневного курса цитозара в дозе 45 мг/м² внутривенно.

Лечение острого промиелоцитарного лейкоза

Эффективно лечение рубомицином либо рубомицином в комбинации с цитозаром, проведение которого в полной дозе возможно при уменьшении кровоизлияний и повышении уров­ня тромбоцитов.

При остром промиелоцитарном лейкозе врачу следует иметь в виду частоту ДВС-синдрома, существование в связи с ним тримбоцитопении потребления, необходимость исполь-272

зования контрикала, гепарина, свежезамороженной плазмы для подавления ДВС-синдрома.

Поскольку нередко при этой форме острого лейкоза наблю­дается глубокая нейтропения, больного госпитализируют в па­лату-изолятор. В первые дни наблюдения за таким больным, если нет тромбоцитной массы, для снижения кровоизлияний используют большие дозы преднизолона, препятствующего вы­ходу протеолитических ферментов из клеток, и контрикал по 80 000—100 000 ЕД несколько раз в сутки внутривенно капель-но как антипротеолитическое средство и средство, помогаю­щее поддерживать нормальную гемодинамику, что необходи­мо в случаях тяжелой интоксикации. ДВС-синдром требует применения гепарина по 1000—2000 ЕД каждые 2—4 ч внутри­венно. Кровотечения, обусловленные ДВС-синдромом, оста­навливает наряду с большими дозами контрикала и гепарина переливание больших количеств свежезамороженной плаз­мы — 600 мл и более одномоментно струйно.

Переливания тромбоцитной массы по 2—4 дозы 2—3 раза в неделю — мероприятие, необходимое для достаточной ци-тостатическои терапии как при промиелоцитарном, так и при других формах лейкоза с глубокой тромбоцитопенией (ниже 20 ґ 10³ в 1 мкл). При повышении уровня тромбоцитов приме­нение рубомицина или рубомицина с цитозаром в комбина­ции «5 + 2» или «7 + 3» становится менее опасным. Рубомицин в этих курсах вводят в суммарной дозе 120—200 мг на курс за 3—5 дней. При отсутствии тромбоцитной массы приходится вводить рубомицин в малых дозах (20—40 мг в день), добавляя преднизолон, переливая контрикал; можно использовать 6-мер-каптопурин в сочетании с преднизолоном и винкристином, но достижение ремиссии становится существенно менее вероятным.

Переливания эритроцитной массы или отстоя цельной кро­ви при остром промиелоцитарном лейкозе производят лишь по жизненным показаниям (появление гемодинамических на­рушений); они возможны лишь после подавления геморраги­ческого синдрома, так как усиливают ДВС-синдром. При ост­ром промиелоцитарном лейкозе цитостатические препараты, ведущие к ликвидации лейкемических клеток, являются ос­новным средством стойкого подавления ДВС-синдрома.

Плохие результаты дает цитостатическая терапия при ост­рых нелимфобластных лейкозах, которые какое-то время те­кут с относительно невысоким процентом бластов в костном мозге, но с парциальной цитопенией или с панцитопенией,

 

а именно те формы, которые по классификации относят к так называемой миелопоэтической дисплазии. На стадии невысо­кого бластоза и в период лейкемизации процесса он, как пра­вило, не контролируется цитостатиками, назначаемыми в ком­бинации или по отдельности. Процент улучшений при этих формах острого лейкоза — не более 20%.

Лишь в 10% случаев удается достичь улучшения при так на­зываемых вторичных острых нелимфобластных лейкозах, раз­вивающихся у лиц, лечившихся цитостатиками и облучением или только цитостатиками от лимфогранулематоза, рака и дру­гих заболеваний. Такие улучшения короткие и продолжаются примерно 3 месяца.

Малопроцентная форма острого лейкоза не требует актив­ного лечения цитостатическими препаратами. Лечение огра­ничивается назначением небольших доз стероидных гормонов (20 мг/сут), или подключением на 10—14 дней каждого месяца к этому лечению небольших доз 6-меркаптопурина (100 мг), если он не вызывает нарастания нейтропении, или небольших доз цитозара (10 мг/сут). Чаще всего такие больные нуждают­ся в поддержании показателей красной крови, гемоглобина приблизительно на уровне 8,3 г/л с помощью повторных пере­ливаний эритроцитной массы (лучше замороженной).

Лечение острых нелимфобластных лейкозов в период обостре­ния. Эффективными при обострениях данных форм лейко­зов могут оказаться те цитостатические препараты, которые ис­пользовались ранее. В период обострения врач назначает либо комбинацию цитостатиков, позволившую добиться первого улучшения, если обострение возникло не на фоне использова­ния именно этой комбинации цитостатиков, либо другие ком­бинации активных цитостатических препаратов. Могут ока­заться эффективными также высокие дозы цитозара — по 3 мг/м² 2 раза в день в течение 6 дней при двухчасовом внутривенном введении.

Повторные улучшения при нелимфобластных лейкозах, при острых лейкозах лимфатической природы, как правило, коро­че предыдущих, особенно первого.

В связи с малой перспективностью химиотерапии острых нелимфобластных лейкозов разрабатывается лечение этих форм лейкозов в период обострения, и особенно в период улуч­шения, с помощью пересадки костного мозга. Профилактика обострения острого лейкоза с помощью пересадки костного мозга в период первого улучшения является наиболее эффек-274

тивной. Для подготовки к пересадке костного мозга исполь­зуются разные схемы: например, циклофосфан в дозе 50 мг/кг в день 4 дня и затем одномоментное полное облучение в дозе 10 Гр или фракционированное в суммарной дозе 14 Гр; или комбинация сильных цитостатических препаратов типа миело-сана в дозе 4 мг/ (кг/сут) 4 дня и циклофосфана 50 мг/(кг/сут) 4 дня. После такой подготовки может оказаться эффективной и пересадка собственного костного мозга, заготовленного в пе­риод улучшения. Для уничтожения переживающих в таком нор­мальном костном мозге опухолевых клеток используют (4-HC), предложенный в США, или синтетический аналог этого соеди­нения — ASTA, моноспецифические антитела (при остром лим-фобластном лейкозе в ряде случаев антитимоцитарный глобу­лин — АТГ).

Лечение острого лимфобластного и недифференцируемого лей­козов взрослых. Острый лимфобластный и недифференцируе-мый лейкозы взрослых, как и детский, целесообразно лечить по программе.

Для устранения проявлений болезни при этих формах лей­козов взрослых эффективной оказывается комбинация вин-кристина, преднизолона и рубомицина (или адриабластина), которая применяется в программе лечения острого лимфоб-ластного и недифференцированного лейкозов детей из группы риска. Как и в детской программе, лечение проводится 4—6 не­дель, препараты назначаются в тех же дозах.

Профилактика нейролейкемии у взрослых больных с ост­рым лимфобластным лейкозом проводится по тем же схемам, что и у детей.

Лечение периода обострений при лимфобластном и недиффе-ренцируемом лейкозе у детей и взрослых

Обострение острого лимфобластного лейкоза возникает в костном мозге или в центральной нервной системе, возможно в яичках, причем в этом органе чаще у детей, чем у взрослых.

Повторные улучшения, как правило, бывают короткими.

Первой схемой лечения, способствующей улучшению, яв­ляется комбинация винкристина, преднизолона и рубомицина, применяемых 4—6 недель. Если данный метод лечения не дает эффекта, то можно пробовать последовательно СОАР, РОМП, СОР. Как правило, при обострении эффективна L-аспарагина-за (доза 300 ЕД/кг в день в течение 10—30 дней).

В качестве терапии поддерживания улучшений врачи ис­пользуют СОАР, СОР, POMP, если они позволили снизить ос-275

новные проявления заболевания, или винкристин, предни-золон, рубомицин. Поддерживающее лечение осуществляется тремя препаратами (6-меркаптопурин, метотрексат, циклофос-фамид), если они применялись во время первого улучшения, во второй нецелесообразно, поскольку обострение сформирова­лось на фоне лечения этими препаратами.

При обострении лимфобластного лейкоза у детей врач на­значает спинномозговую пункцию и эндолюмбально метотрек-сат в дозе 12,5 мг/м², повторяя затем это введение каждые 2 недели в период улучшения. При достижении улучшения проводят профилактику нейролейкемии метотрексатом и ци-тозаром по принятой схеме.

Если не удается достичь улучшения, то нейролейкемия, развившаяся в период обострения, нередко не контролирует­ся, процесс в центральной нервной системе обостряется даже при лечении метотрексатом и цитозаром. Для взрослых с обо­стрением лимфобластного и недифференцируемого лейкоза, как и для детей, врач назначает контрольную спинномозговую пункцию при диагностике обострения и введение метотрекса-та. При достижении повторного улучшения у взрослых также целесообразна профилактика нейролейкемии.

При обострении лимфобластного и недифференцируемого лейкоза у взрослых и детей возможна пересадка костного мозга.