ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Наследственные гемолитические анемии

Наследственный микросфероцитоз. Наследственный мик-росфероцитоз, также известный как болезнь Минковского— Шоффара, — наследственно детерминируемое заболевание, передающееся по аутосомно-доминантному типу, характери­зуется дефектом белков мембраны эритроцитов. Как след­ствие, при данном процессе отмечается нарушение ее прони­цаемости, поступает избыточное количество ионов натрия.

Заболевание описано более 100 лет назад. В конце XIX в. установлено наследование болезни (1885; Wilson, 1890; Min-kowsky, 1900; Chauffard, 1907).

Болезнь широко распространена в различных странах Ев­ропы (частота 1 : 5000). Значительно реже болезнь встречается в Японии, странах Африки.

В большинстве случаев у одного из родителей больного ре­бенка удается обнаружить микросфероцитоз. Иногда у ребен­ка заболевание протекает тяжело, а у отца или матери болезнь выявляется лишь после просмотра мазка крови. Однако у ро­дителей 20—25% больных самый тщательный анализ не уста­навливает признаков заболевания. Все описанные больные яв­ляются гетерозиготными носителями гена болезни.

Механизм развития

В основе нарушений при микросфероцитозе лежит дефект структуры мембраны эритроцитов. Первоначально ученые счи­тали главным нарушение структуры липидов, однако в дальней­шем было доказано, что после удаления селезенки содержание

 

липидов становится нормальным. В 1970 г. начались исследова­ния белков мембраны эритроцитов при наследственном микро-сфероцитозе.

По-видимому, микросфероцитоз — это не одно, а несколь­ко заболеваний, имеющих схожую клиническую картину. Те или иные изменения в структуре мембранного белка приводят к повышенной проницаемости мембраны эритроцитов, пас­сивному проникновению через нее внутрь клетки ионов нат­рия. Активный транспорт натрия из эритроцита при микро-сфероцитозе повышен, однако относительный избыток ионов натрия внутри клетки все же приводит к повышенному накоп­лению в ней воды. Сферическая форма эритроцитов и особен­ности структуры белка нарушают способность эритроцитов деформироваться в узких участках кровотока.

Способность селезенки разрушать эритроциты связана со своеобразием селезеночного кровообращения. Кровь входит через селезеночную артерию, которая сразу распадается на трабекулярные артерии. Они проходят через трабекулы, а за­тем в качестве центральной артерии входят в белую пульпу. Затем кровь входит в красную пульпу. Красная пульпа селе­зенки состоит из синусов — продолговатых кровеносных сосу­дов и участков, расположенных между синусами, так назы­ваемых селезеночных связок. Большая часть крови в норме проходит по пути «закрытого» кровообращения, а определен­ная ее часть попадает в межсинусовые пространства, но там не задерживается. Селезеночные межсинусовые пространства и се­лезеночные связки пересечены ретикулиновыми волокнами.

При микросфероцитозе определенная часть крови проникает в межсинусовые пространства. Там эритроциты подвергаются воздействию ряда неблагоприятных факторов. В межсинусовых пространствах снижена концентрация глюкозы и холестерина, что способствует еще большему набуханию эритроцита.

При прохождении через узкую щель такие эритроциты не могут деформироваться. Кроме набухания, имеет значение на­рушение эластичности клеток.

Теряя часть поверхности, эритроциты способны не гемолизи-роваться. Края оборвавшейся оболочки соединяются, эритроцит вновь поступает в кровяное русло, эритроцит теряет ядро, денату­рированные частицы белка, гранулы железа, не теряя части обо­лочки. При микросфероцитозе утрата части оболочки и поверх­ности клетки приводит к постепенному уменьшению эритроцита.

Клиника

Как и при других формах наследственной гемолитической анемии, микросфероцитоз характеризуется внутриклеточным распадом эритроцитов.

Данные нарушения в свою очередь приводят к развитию клинической картины заболевания: желтухе, увеличению раз­меров селезенки, анемии, предрасположенности к образова­нию камней в желчном пузыре, ретикулоцитозу.

Вышеперечисленные признаки в отдельности не являются строго специфичными для данного заболевания. Они встре­чаются и при других формах гемолитической анемии.

Наиболее тяжелые формы микросфероцитоза выявляются уже в подростковом периоде либо у взрослых. В тех ситуациях, когда заболевание развивается с детского возраста, клиниче­ские проявления являются более характерными: деформации скелета, а часто черепа. У таких больных отмечаются башенный квадратный череп, высокое небо, микрофтальмия, нарушается расположение зубов. У ряда больных укорочены мизинцы.

Увеличение селезенки (от незначительного до выраженной спленомегалии) является достаточно специфичным призна­ком для микросфероцитоза. Как правило, неосложненный мик-росфероцитоз не дает увеличения печени.

Самыми распространенными жалобами на данном этапе раз­вития заболевания являются: жалобы на боли в правом подре­берье. Это обусловлено образованием камней в желчевыводя-щих путях и желчном пузыре. Формирование камней является следствием высокого содержания билирубина в желчи. Камни чаще билирубиновые, но встречаются и смешанные, в которых содержится холестерин. Сравнительно редкое осложнение мик-росфероцитоза — трофические язвы голени.

Картина крови

Выраженность анемии при микросфероцитозе различная, у значительной части больных она небольшая. Содержание ге­моглобина 90—100 г/л, в период криза снижается до 40—50 г/л, особенно у маленьких детей. Гемолитические кризы при мик-росфероцитозе чаще всего провоцируются инфекцией.

Количество микросфероцитов при наследственном микро-сфероцитозе бывает различным. У некоторых больных боль­шинство эритроцитов — микросфероциты; у них обычно есть выраженные признаки повышенного гемолиза. У родственни­ков больных микросфероцитозом, которые не предъявляют

 

жалоб и у которых болезнь выявляется лишь при активном осмотре, чаще всего обнаруживается небольшой процент мик-росфероцитов. Большая часть клеток — переходные формы от дискообразных клеток к микросфероцитам.

Количество лейкоцитов при микросфероцитозе чаще нор­мальное, в период кризов наблюдается лейкоцитоз, иногда с выраженным нейтрофильным сдвигом. Количество тромбо­цитов остается в большинстве случаев нормальным.

Как правило, наблюдается раздражение красного ростка костного мозга. В норме соотношение составляет 3 : 1. При мик-росфероцитозе, как и при многих других видах гемолитических анемий, это соотношение изменяется — количество красных ядерных элементов становится равным количеству белых или даже превышает его.

Уровень гипербилирубинемии у больных микросфероцито-зом зависит от тяжести заболевания и периода обследования больного. Вне кризов содержание билирубина может колебать­ся от нормальных цифр до 57—76 ммоль/л, в период криза оно сильно повышается.

При нормальном функциональном состоянии печени и срав­нительно большом увеличении распада эритроцитов содержание билирубина может быть нормальным.

Естественно, что уровень и тип билирубина изменяются при осложнении микросфероцитарной гемолитической ане­мии обтурационной желтухой. В этих случаях содержание би­лирубина повышается (иногда до высоких цифр). Как прави­ло, в моче у больных билирубин не обнаруживается, но при закупорке желчных путей конкрементами возможна и билиру-бинурия. Содержание уробилина в моче, как и при других формах гемолитической анемии, может быть повышенным. Проба Кумбса, как правило, отрицательная. Однако в редких случаях возможны сочетания наследственной микросфероци-тарной гемолитической анемии с аутоиммунной гемолитиче­ской анемией. Доказать это сочетание можно, только обнару­жив микросфероцитоз у других членов семьи, страдающих наследственным микросфероцитозом.

Описаны случаи острой аплазии костного мозга при мик-росфероцитозе.

Морфологические изменения в органах при микросферо-цитозе характерны для гемолитических анемий — желтушная окраска большинства органов, увеличение структур костного мозга в плоских и трубчатых костях, главным образом за счет

 

элементов красного ряда. При этом хорошо сохранены клетки белого и мегакариоцитарного рядов.

Резко выражено кровенаполнение пульпы селезенки. Ве­нозные синусы представляют собой узкие щели, сжатые полно­кровной пульпой. В других участках синусы расширены, содер­жат бледно-окрашенные, с нечеткими контурами эритроциты и их обломки. Отмечена гиперплазия эндотелия синусов. В меж­синусовых пространствах обнаруживается большое количество гемолизированных эритроцитов. Гемосидероз (избыточное от­ложение железосодержащего пигмента гемосидерина) пульпы был преимущественно очаговым.

Дифференциальная диагностика микросфероцитоза сводит­ся прежде всего к диагностике гемолитической анемии вообще.

В каждом из случаев обнаружения желтухи с увеличением селезенки врач тщательно обследует больного. Следует отме­тить, что увеличение содержания непрямого билирубина, ре-тикулоцитов, а также микросфероцитоз дают основание для правильного диагноза. Затем врач проводит дифференциальную диагностику аутоиммунной гемолитической анемии и мик-росфероцитоза, так как аутоиммунные гемолитические ане­мии часто дают симптоматический микросфероцитоз. В этой ситуации помогают тщательное выяснение анамнеза, давности заболевания, наличия подобного заболевания у родственни­ков, постановка проб, позволяющих выявить аутоантитела. У больного производится тщательный осмотр костной систе­мы для выявления характерных деформаций.

При выявлении небольшого количества микросфероцитов и нормального или незначительного повышенного содержа­ния ретикулоцитов необходима стернальная пункция для ис­ключения наследственной дизэритропоэтической анемии, при которой в костном мозге обнаруживаются двуядерные эритрокариоциты, а в периферической крови — нерезко выра­женный микросфероцитоз.

Диагностические трудности возникают в случаях сочета­ния наследственного микросфероцитоза с острым вирусным гепатитом. У больных микросфероцитозом, заболевших ост­рым гепатитом, течение гепатита необычное: отмечаются вы­раженное нарушение оттока желчи, очень длительная желтуха без интоксикации. Отсутствие выраженного болевого присту­па, изменения активности ферментов дают основания подоз­ревать гепатит.

 

Лечение

К сожалению, достаточно частым методом лечения микро-сфероцитоза является удаление селезенки. При микросфероци-тозе резко укорочена продолжительность жизни эритроцитов. Разрушение эритроцитов осуществляется преимущественно в селезенке.

Показанием к необходимости удаления селезенки при мик-росфероцитозе служат постоянная либо возникающая анемия, выраженная гипербилирубинемия.

Следует отметить, что удаление селезенки у детей в возра­сте до 10 лет применяется в крайних случаях, когда другие ме­тоды терапии являются исчерпанными.

После удаления селезенки практически у всех больных нор­мализуются общее состояние и уровень гемоглобина. Уровень билирубина и содержание ретикулоцитов значительно сни­жаются. Следует отметить четкую корреляцию между тяжестью разрушения эритроцитов до удаления селезенки и содержанием билирубина и ретикулоцитов после операции.

Наиболее серьезными, хотя и редкими, осложнениями по­слеоперационного периода, не связанными с хирургической тех­никой, являются тромбозы как легочных, так и мезентериальных сосудов. Повышение содержания тромбоцитов в послеопераци­онном периоде выше 700—800 ґ 10⁹/л требует назначения препа­ратов, способных уменьшать агрегацию тромбоцитов (например, курантила 0,05 г 3 раза в день); целесообразно назначать также гепарин по 5000 ЕД 2 раза в день в кожу живота.

Характерным является исчезновение самых мелких форм микросфероцитов.

Совершенно бесполезной у больных микросфероцитозом без удаления селезенки является холецистэктомия (хирурги­ческая операция по лечению грыж, калькулезного холецисти­та, осуществляемая через проколы брюшной стенки). У мно­гих больных камни в желчном пузыре отсутствуют.

При подозрении на наличие камней необходимо тщательно обследовать больного. Камни в желчном пузыре (а не густая слизистая масса) являются показанием к комбинированному хирургическому вмешательству (удаление селезенки и холецис-тэктомии).

При выявлении микросфероцитоза у беременных при уме­ренной анемизации и спокойном течении болезни беремен­ность можно сохранить и не прибегать к кесареву сечению.

 

В дальнейшем у таких женщин по показаниям проводится уда­ление селезенки. Переливание крови необходимо проводить лишь по жизненным показаниям, при тяжелых гемолитических или апластических кризах. Удаление селезенки в большинстве случаев проводится без переливания эритроцитарной массы.

Глюкокортикостероиды целесообразно применять при ап-ластических кризах.

Дуоденальные зондирования, слабительные и спазмоли­тические средства показаны при сильно выраженных болях в области правого подреберья.

В связи с повышенной склонностью к камнеобразованию больным рекомендуется курортное лечение.

Прогноз заболевания практически всегда хороший, даже в случаях удаления селезенки.

Наследственный эллиптоцитоз. Наследственный эллиптоци-тоз (синоним — овалоцитоз) — наследственно детерминирован­ное заболевание, передающееся по аутосомно-доминантному типу наследования. Развивающаяся при этом аномалия эритро­цитов характеризуется расстройством структуры мембраны эритроцитов. В большинстве случаев данная аномалия не дает никаких клинических проявлений, однако у части больных бо­лезнь сопровождается гемолитической анемией с внутриклеточ­ным распадом эритроцитов, преимущественно в селезенке.

В норме содержание овальных эритроцитов у здоровых лю­дей может достигать 10%. У больных наследственным эллип-тоцитозом эллиптоциты составляют 25—75%.

Причины и механизм развития заболевания

Частота гена эллиптоцитоза в человеческой популяции со­ставляет 0,02—0,04%, заболевание встречается с той же часто­той распространенности, как и микросфероцитоз, однако диаг­ностируется реже, поскольку у значительной части носителей отсутствуют какие-либо проявления заболевания.

Морфологическое исследование крови позволяет поставить диагноз, однако нередко наряду с эллиптоцитозом в мазке об­наруживается определенное количество микросфероцитов, вы­является пойкилоцитоз. При эллиптоцитарной гемолитической анемии осмотическая резистентность эритроцитов значительно снижена, а также повышено саморазрушение эритроцитов, ко­торое полностью нормализуется глюкозой.

 

В литературе описывается множество случаев сочетания эллиптоцитоза с другими формами наследственной анемии, например с серповидно-клеточной анемией, талассемией.

Дифференциальная диагностика заболевания проводится с симптоматическим эллиптоцитозом, возможным при сублей-кемическом миелозе. В этом случае пациенту проводят исследо­вание гистоморфологии и архитектоники костного мозга. Очень важно обследовать родственников больных. Овоидные эритро­циты могут выявляться и при витамин-В₁₂-дефицитной анемии.

Лечение не требуется при аномалии; при эллиптоцитарной гемолитической анемии удаление селезенки столь же эффек­тивно, как и при микросфероцитозе.

Наследственный стоматоцитоз. Наследственный стомато-цитоз — наследственно детерминированное заболевание, пе­редающееся по аутосомно-доминантному типу наследования. При данном заболевании наследуемая аномалия эритроци­тов обусловлена дефектом белков мембраны эритроцитов. У некоторых больных сопровождается гемолитической ане­мией с признаками внутриклеточного разрушения эритроци­тов с преимущественным разрушением селезенки и характер­ной формой эритроцитов.

Механизм развития

Клинических проявлений аномалия не дает у большинства носителей. У больных с гемолитической анемией клиническая картина напоминает микросфероцитоз, есть признаки внутри­клеточного разрушения эритроцитов (повышение билирубина, увеличение селезенки, отсутствие гемосидерина в моче). Повы­шено содержание ретикулоцитов, имеется раздражение крас­ного ростка костного мозга. Уровень гемоглобина вне криза 80—100 г/л, а в период криза он нередко резко падает, повыша­ется уровень непрямого билирубина. Так же как и при микро-сфероцитозе, есть склонность к образованию камней. Имеются изменения скелета.

Диагностика наследственного стоматоцитоза основывает­ся на обнаружении стоматоцитов в мазке крови. Желательно также исследовать в этих случаях в эритроцитах содержание натрия и калия. Для стоматоцитоза характерны резкое сни­жение содержания калия в эритроцитах и повышение содер­жания натрия.

 

Лечение не требуется, если стоматоцитоз выявляется как бессимптомная аномалия. При тяжелых кризах, с постоянно низким уровнем гемоглобина, выраженной желтухой, склон­ностью к образованию камней, рекомендуется удаление селе­зенки. Состояние больных после операции значительно улуч­шается, у большинства повышается уровень гемоглобина, однако признаки повышенного разрушения эритроцитов ча­ще всего остаются.

Наследственный пиропойкилоцитоз. Это редкая наследствен­ная гемолитическая анемия, связанная с нарушением структуры белков мембраны эритроцитов; она сопровождается тяжелым внутриклеточным разрушением эритроцитов и пониженной стойкостью эритроцитов к изменению температуры.

У детей, страдающих данным заболеванием, с раннего воз­раста отмечаются резкая желтушность, существенное увеличе­ние размеров селезенки, а также печени. Содержание гемогло­бина снижается до 50—55 г/л, содержание ретикулоцитов повышается до 30%. В мазках крови наблюдаются микросферо-циты, выраженный анизоцитоз, пойкилоцитоз, фрагментация эритроцитов, значительное количество эритрокариоцитов. Бо­лезнь обусловливает повышенную чувствительность эритроци­тов к небольшому нагреванию: эритроциты резко деформи­руются, появляются выраженная фрагментация, пойкилоцитоз. В норме такая деформация наступает при 51—52 °С. В эритро­цитах при пиропойкилоцитозе обнаруживается необычно вы­сокая концентрация ионов кальция в результате их повышен­ного проникновения внутрь клетки и замедленного выведения.

Гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры липидов

Наследственная б-в-липопротеинемия (наследственный акан-тоцитоз). Это редкое аутосомно-рецессивно наследуемое забо­левание, при котором бывают гемолитическая анемия, пиг­ментный ретинит, выраженная неврологическая патология. Резко снижено количество триглицеридов плазмы, холестери­на, фосфолипидов, некоторых жирных кислот, например лино-левой. В эритроцитах также изменена структура фосфолипидов и жирных кислот мембраны. Данные нарушения приводят к своеобразным морфологическим изменениям в эритроцитах. Они имеют зубчатый контур, похожий на листья аканта, поэто­му их называют акантоцитами.

 

Наследственный дефицит активности лецитин-холестерин-ацилтрансферазы. Этот рецессивно наследуемый дефект был впервые описан в 1967 г. Кроме гемолитической анемии, у больных обнаруживаются нарушение прозрачности роговицы, протеинурия. В плазме повышено количество общего холесте­рина, фосфолипидов и триглицеридов. В связи со снижением активности фермента лецитин-холестерин-ацилтрансферазы нарушается образование эфира холестерина и лизолецитина из лецитина.

В основе гемолитической анемии имеют значение накоп­ление на поверхности эритроцитов холестерина, а также нару­шение обновления фосфолипидов мембраны эритроцитов.

Содержание гемоглобина и эритроцитов у больных близко к норме, и, как правило, в лечении они не нуждаются.

Наследственные гемолитические анемии, обусловленные на­рушением активности ферментов эритроцитов

Понижение активности ферментов эритроцитов обычно влечет за собой нарушение выработки АТФ в этих эритроцитах. Данная патология нарушает ионный состав эритроцитов, вследствие чего снижается продолжительность их жизни, а так­же уменьшается способность эритроцитов противостоять воз­действию окислителей. Это вызывает окисление гемоглобина и образование перекисей непредельных жирных кислот мем­браны эритроцитов и быструю гибель эритроцитов. Причиной повышенного разрушения эритроцитов может быть и наруше­ние активности ферментов, участвующих в метаболизме АТФ.

Распад глюкозы в эритроцитах осуществляется главным образом путем гликолиза (процесс расщепления углеводов). 1 молекула глюкозы расщепляется на 2 молекулы молочной кислоты. Единственным источником энергии в эритроцитах является гликолиз. Данный процесс состоит из ряда последо­вательных реакций. Таким образом, после цепи реакций рас­ходуются 2 молекулы АТФ, а образуются 4, так как из каждой молекулы глюкозы возникает 2 молекулы пирувата. Это не­большое количество энергии обеспечивает эритроциту сохра­нение нормального ионного баланса.

В механизме развития анемии, связанной с дефицитом ак­тивности ферментов гликолиза, главную роль играет нарушение выработки энергии, вследствие чего изменяется ионный состав эритроцитов, укорачивается продолжительность их жизни.

 

При нарушении активности ферментов разрушение эритро­цитов связывается с перекисным окислением мембраны, и чаще эритроциты разрушаются при воздействии окислителей, обыч­но в сосудистом русле. Иногда при этих ферментных нару­шениях происходит внутриклеточное разрушение эритроцитов, неотличимое по клинической картине от разрушения эритроци­тов при анемиях, связанных с дефицитом ферментов гликолиза.

Клинические признаки гемолитической анемии при недо­статочности ферментов гликолиза могут быть различными — от тяжелых до бессимптомных форм. В большинстве случаев по клиническим проявлениям невозможно отличить один ферментный дефицит от другого.

У большинства больных имеется нетяжелая гемолитиче­ская анемия с постоянным понижением гемоглобина до 90— 110 г/л и периодическими гемолитическими кризами на этом фоне при инфекции или беременности. У некоторых больных содержание гемоглобина никогда не снижается, болезнь про­является лишь небольшой желтушностью склер. Значительно реже при ферментодефицитных гемолитических анемиях бы­вает выраженная желтуха.

Селезенка увеличивается у большинства больных, у неко­торых значительно. Ее нормальные размеры не исключают ге­молитическую анемию, связанную с нарушением активности ферментов. У некоторых больных увеличивается печень.

Единичные описанные случаи наследственного дефицита активности глюкозофосфатизомеразы сопровождаются тяже­лой гемолитической анемией. При дефиците различных дру­гих ферментов клинические проявления могут отсутствовать, однако описаны случаи очень тяжелых форм ферментативно­го дефекта эритроцитов.

При дефиците активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы чаще наблюдается острая гемолитическая анемия, связанная с приемом лекарств, хотя эти же дефициты могут обусловли­вать постоянную гемолитическую анемию, клинически и гема­тологически не отличимую от гемолитической анемии, харак­теризующуюся дефицитом активности фермента гликолиза.

Гематологические показатели различны в зависимости от клинических проявлений болезни. Содержание гемоглобина и эритроцитов может быть нормальным, но возможна и выра­женная анемия (40—60 г/л). При этом цветовой показатель приближается к единице, а средняя концентрация гемоглоби­на в эритроците находится в пределах нормы.

 

Довольно часто при данной группе патологий обнаружи­ваются: выраженный анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазия эритроцитов. При многих формах анемии определяется мише-невидность.

Количество лейкоцитов и тромбоцитов у большинства боль­ных нормальное. Лишь в редких случаях бывает сочетанный ферментный дефект эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. СОЭ обычно нормальна.

Для всех форм гемолитической анемии с постоянным раз­рушением эритроцитов характерны раздражение красного рост­ка костного мозга, то или иное повышение количества ретику-лоцитов.

При взятии материала для исследования часто обнаружи­вают структурное увеличение костного мозга вследствие по­вышения количества эритрокариоцитов и уменьшение коли­чества жира.

Клинические и гематологические признаки болезни зави­сят от уровня поражения. Важно не только нарушение образо­вания АТФ в результате того или иного дефекта, но и то, какой промежуточный продукт накапливается. Это зависит от лока­лизации наследственного ферментного дефекта. Имеет значе­ние и неоднородность ферментного нарушения при одной и той же локализации дефекта. Так же, как и при гемоглоби-нопатиях, аминокислотные замещения в молекуле фермента эритроцитов по-разному изменяют функцию фермента и об­условливают различия в клинических проявлениях болезни.

Дифференциальная диагностика ферментодефицитных ге­молитических анемий с различными заболеваниями зависит от клинических признаков болезни. Первый этап диагности­ки — это уточнение природы гипербилирубинемии, связан­ной с увеличением свободного, непрямого билирубина; фер-ментодефицитную анемию необходимо дифференцировать от болезни Жильбера и легкой формы хронического гепатита.

Для гемолитической анемии характерны увеличение селе­зенки, раздражение красного ростка костного мозга, ретикуло-цитоз, изменение морфологии эритроцитов, иногда снижение уровня гемоглобина, укорочение продолжительности жизни эритроцитов. При болезни Жильбера признаков повышенного разрушения эритроцитов и нарушения функции печени нет.

Сравнительная диагностика наследственных гемолитиче­ских анемий и хронического гепатита вызывает значительные трудности. Хотя при гепатитах чаще повышен как прямой, так

 

и непрямой билирубин, в ряде случаев хронического или не полностью разрешившегося острого гепатита билирубин по­вышен главным образом за счет непрямого. Дифференциаль­но-диагностические трудности возрастают тогда, когда при ге­патите увеличена селезенка, особенно если хронический гепатит сопровождается аутоиммунной гемолитической анемией.

Исследование функционального состояния печени, а при необходимости и исследование печени помогают установить точный диагноз.

Следует различать наследственные дизэритропоэтическую и гемологическую анемии. Дизэритропоэтическую анемию сопровождают гипербилирубинемия за счет увеличения непря­мой фракции, увеличение селезенки и в отличие от гемолити­ческих анемий нормальный уровень ретикулоцитов. В костном мозге при этом обнаруживаются резкое преобладание клеток красного ряда и большое количество двуядерных эритрокарио-цитов.

Второй этап диагностики — это дифференцировка различных видов гемолитической анемии. Для исключения гемолитических анемий, обусловленных мембранным дефектом эритроцитов (микросфероцитоз, эллиптоцитоз, стоматоцитоз, акантоцитоз), необходимо исследование морфологии эритроцитов.

Для постановки правильного диагноза врачу в большей сте­пени помогает изучение типа наследования болезни. Следует отметить, что формы гемолитической анемии, обусловленные дефектом белков мембраны, например микросфероцитоз, сто-матоцитоз, передаются по доминантному типу, а большинство ферментодефицитных гемолитических анемий — рецессивно.

Наследование дефицита фермента глюкозо-6-фосфатде-гидрогеназы сцеплено с Х-хромосомой, поэтому болеют этой формой наследственной патологии в основном мужчины. При дифференциальной диагностике с гемоглобинопатиями сле­дует иметь в виду, что эти формы анемии наследуются кодоми-нантно и при гемоглобинопатиях, связанных с носительством нестабильных гемоглобинов, болезнь клинически проявляется у гетерозиготных носителей и, следовательно, передается из поколения в поколение.

Достаточно трудно врачу установить точный диагноз при наследственных гемолитических анемиях, характеризующих­ся дефицитом активности ферментов, и аутоиммунной гемо­литической анемии. При ферментодефицитных гемолитиче-148

ских анемиях не всегда удается выявить другого члена семьи, страдающего данным наследственным заболеванием.

Самым главным критерием болезни является лабораторное обнаружение ферментного дефекта эритроцитов. Существуют экспресс-методы для выявления дефицита активности глюко-зо-6-фосфатдегидрогеназы. При выявлении дефицита экспресс-методом необходима количественная проверка активности для подтверждения диагноза.

Лечение назначают лишь тогда, когда клинические про­явления гемолитической анемии требуют активной терапии. Переливания крови требуются только при тяжелых гемолити­ческих кризах с признаками нарушения гемодинамики.