Глава 70

Психтерапия сексуальной дисфункции

Thomas D. Stewart, M.D.

1.    Могут ли сексуальные дисфункции быть симптомом соматического заболевания?

Да. Наличие сексуальной дисфункции часто не отражено в медицинской документации. Она может быть первым симптомом таких различных состояний, как сахарный диабет и ви­сочная эпилепсия, рассеянный склероз и нарушения функции щитовидной железы.

2.   Как строится клиническая оценка сексуальных дисфункций?

Masters и Johnson, хорошо известные сексологи, разработали парадигму цикла сексуаль­ных реакций для лучшего понимания и лечения сексуальных дисфункций:

Фаза желания состоит в обращении внимания на привлекательных в сексуальном отно­шении субъектов и возникновении либидо. Специфических физиологических реакций нет.

Возбуждение отличительно приливом крови к органам малого таза, сопровождается люб-рикацией у женщин и эрекцией у мужчин. Эти реакции сопутствуют покраснением кожи, постепенно нарастают и достигают максимума в фазе плато перед оргазмом.

Оргазм связан с сокращением мышц таза и удовольствием, которое у мужчин сопровож­дается эякуляцией.

Разрешение кровенаполнение сосудов органов малого таза постепенно снижается. На­грузка во время полового акта может привести к появлению пота во всех фазах, но именно в этой фазе потливость является специфическим ее признаком и не зависит от величины фи­зической нагрузки.

Все сексуальные дисфункции связаны с одной или более фаз этого цикла.

3.   Назовите соматические заболевания, нарушающие фазу желания. Какие препараты исполь­
зуются?

Расстройство снижения сексуального желания может быть вызвано эпилепсией височной доли, гиперпролактинемией и гипогонадотропным гипогонадизмом. Карбамазепин может

 

 

стабилизировать влияние височной доли на передний гипоталамус, который нарушается при сложных частичных бессудорожных припадках. Стабилизация этого влияния позволяет ги­пофизу увеличить продукцию лютеинизирующего гормона (LH), который, в свою очередь, ведет к повышению продукции тестостерона клетками Лейдига, находящихся в тестикулах. Тестостерон регулирует либидо у обоих полов.

Бромкриптин, D-агонист (агонист дофамина. — Примеч. пер.), может снижать уровень продукции пролактина в гипофизарных микроаденомах. Внутримышечное введение тестос­терона компенсирует низкий уровень естественного тестостерона в результате сниженной продукции LH при гипогонадотропном гипогонадизме. Эти препараты могут восстановить сексуальное желание, воздействуя на лежащие в основе дисфункции заболевания.

4.   Что есть похожего в фазе возбуждения между мужчинами и женщинами?

Эрекция, вагинальное кровенаполнение и любрикация аналогичны друг другу. Есть сход­ство с эмбриологической и физиологической точек зрения. Факторы, повреждающие функ­ционирование, в эти фазы у мужчин и женщин (см. вопросы 7—9) практически идентичны.

5.   Какие факторы, отмеченные в соматической истории болезни, могут вызывать нарушение фа­
зы возбуждения?

Вот простое правило: если что-то вредно для сердца, то это вредно для эрекции, любри-кации и кровенаполнения. Например, курение, диабет, злоупотребление алкоголем, гипер-тензия и гиперлипидемия связаны с нарушением фазы возбуждения.

6.   Назовите соматические патологические изменения, связанные с нарушением эректильной
функции.

Гинекомастия, гипогонадизм, гиперрефлексия, снижение периферического кровоснаб­жения, потеря кожной чувствительности.

7.   Что нужно проверять при эндокринном нарушении сексуальных функций в фазе возбужде­
ния?

Функции щитовидной железы, печени, тест на толерантность к глюкозе, а также уровни тестостерона и пролактина плазмы.

8.   Какие исследования состояния сосудов могут помочь прояснить происхождение нарушений
в фазе возбуждения?

Несколько, включая допплеровское УЗИ кровотока полового члена, сравнение давления крови в плечевой артерии и в кавернозных телах. Ангиография полового члена может вы­явить окклюзию артерий. Венозная каверноскопия может помочь определить нарушение со­стоятельности венозных клапанов, ведущее к импотенции. Ангиография внутренних тазовых артерий выявляет артериальные окклюзии, ведущие к нарушению потенции и любрикации.

9.   Перечислите препараты, которые могут вызвать нарушение фазы возбуждения.

р-блокаторы, такие как индерал (в России известен как обзидан или анаприлин. — Примеч. пер.), антихолинергики, такие как трициклические антидепрессанты, фенотиазины 1-го поколения и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС); а также некоторые диуретики, например гидрохлортиазид (гипотиазид).

10. Что такое исследование эректильной функции во сне?

Это исследование проводится обычно в течение двух ночей. Плетизмографическое уст­ройство в виде кольца надевают на половой член. Оно трансформирует изменения кровена­полнения полового члена в графические данные. Быстрая REM-фаза сна на ЭЭГ у здоровых субъектов совпадает с моментом твердой эрекции. Такое исследование позволяет выявить физиологически интактную эректильную функцию, в основе нарушения которой лежат пси­хогенные факторы, такие, например, как страх в бодрствующем состоянии.

 
 

11. Является ли исследование эректильной функции во сне «золотым стандартом» для разделе­
ния органических и психогенных причин сексуальных дисфункций?

При этом исследовании есть тенденция к выявлению так называемых ложнопозитивных результатов. Посмотрите на ход проведения этого исследования: мужчина пытается заснуть в незнакомом ему месте с электродами на голове. К половому члену прикреплен датчик в виде кольца. Ему должно сильно повезти, чтобы у него возникла эрекция во время сна в ЭЭГ-лабо-ратории, а иногда может зайти техник и начать проверять правильность расположения элек­тродов. Удивительно ли, что у некоторых субъектов эрекция не возникает? К тому же клини­чески оформленные тревога и депрессия могут привести к ложнопозитивным результатам у мужчин, в отношении которых точно известно, что их эректильная функция физиологиче­ски интактна. Результаты такого исследования могут быть позитивными при нормальной эректильной функции. Хотя исследование эректильной функции во сне и не является «золо­тым стандартом», это все же очень полезный диагностический инструмент.

12. Назовите категории некоторых антигипертензивных препаратов которые, по-видимому, не
вызывают нарушения фазы возбуждения.

АПФ ингибиторы (эналаприл, каптоприл), блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) и a-антагонисты (теразозин, празозин). Последняя категория может улучшать потенцию и любрикацию.

13. Каковы некоторые практические возможности улучшения сексуальной функции в фазе воз­
буждения?

Водорастворимые любриканты могут помочь женщине с проблемами в фазе возбужде­ния. Эти любриканты не повреждают диафрагмы и кондомы, в отличие от масел. Мужчины могут усилить эрекцию, сдавливая указательным и средним пальцами основание полового члена, что частично перекрывает венозный отток. Этот метод требует от женщины находит­ся в позиции сверху (угол между телами составляет 45°) и перенести свой вес на руки.

14. Какие препараты могут восстановить эректильную функцию?

Интрауретральные аппликации алъпростадила — вазодилататора и аналога простагланди-на Е — могут восстановить эрекцию при относительно интактной ее сосудистой составляю­щей. Эта эрекция наблюдается и при отсутствии сексуальной стимуляции, но усиливается при ней. Дозы 500—1000 мкг.

Силденафил - пероральный препарат, усиливающий эрекцию путем ингибирования мета­болизма циклического гуанозинмонофосфата, который расслабляет генитальные артериолы, создавая вазодилатацию и эрекцию. Силденафил не дает эффекта при отсутствии сексуаль­ного возбуждения. Продолжаются исследования его эффективности при нарушении фазы возбуждения у женщин. Побочные эффекты включают покраснение кожи, диспепсию и го­ловную боль. Приапизм не встречается. Силденафил противопоказан пациентам, получаю­щим нитраты по поводу сердечных заболеваний. Дозы 50—100 мг.

15. Имеются ли какие-нибудь дополнительные положительные эффекты использования силдена-
фила помимо усиления эрекции?

Да. Есть доказательства того, что общий уровень сексуального удовлетворения и интен­сивность оргазма увеличиваются. Проведенное открытое исследование показало улучшение оргазмической функции при ее ингибировании СИОЗС.

16. Что такое вакуумная помпа?

Это трубка из пластика, закрытая с одного конца, одеваемая на половой член. Для герме­тичности между устройством и кожей лобка используется вазелин. Воздух откачивают из труб­ки, создавая частичный вакуум. Через 5—10 мин развивается эрекция. Сдавливающее кольцо затем помещают на основание полового члена, что дает возможность убрать помпу. Эта эрек­ция позволяет совершать коитус в течение 20—30 мин. Эрекция, которая возникает при ис-

 

пользовании этих устройств, сильнее и менее продолжительна, чем естественная. Эти устрой­ства бледно-голубого цвета и приятны на ощупь. Осложнения их использования включают боль и кровоподтеки. Несколько исследований показали их эффективность и безопасность.

17. Что дает психодинамический подход к лечению расстройств фазы возбуждения?

Психодинамическая психотерапия может разрешить бессознательные конфликты выра­жения своих сексуальных реакций, ведя к возвращению нормального реагирования. Этот ме­тод раскрывает значение потенции и возбуждения, сопутствующими им страхами, заставля­ющими избегать полового акта.

18. Дайте пример поведенческого подхода к дисфункции возбуждения.

Masters и Johnson описали подход, в основе которого лежит практика декондиционирования связанных со стрессом реакций, которые нарушают сексуальное функционирование. Парам пред­лагается прекратить попытки совершения полового акта и начать исследование того, как можно доставить друг другу удовольствие без генитального контакта. По мере того, как достигается боль­ший комфорт в этой ситуации, они могут приступить к более откровенной стимуляции, согласно плану, разработанному с целью обеспечения наибольшего чувства безопасности и контроля.

H.S.Kaplan модифицировала эту технику, включив больший уровень исследования инди­видуальной и парной динамики и паттернов взаимоотношений. Она использует технику де­кондиционирования, подобно рекомендованной Masters и Johnson. Ее метод состоит в боль­шей концентрации на оценке и исправлении дезадаптивных паттернов взаимоотношений, которые негативно воздействуют на отношения пары в постели и вне ее. Метод также вклю­чает работу с личностными, психодинамическими, конфликтологическими аспектами сек­суальной дисфункции. Партнеры лучше начинают понимать друг друга, избавляясь от ирра­циональных страхов сексуальной активности.

19. Какие мероприятия могут быть предприняты для восстановления сосудистой составляющей
эректильной функции?

•   Баллонная ангиопластика может восстановить проходимость внутренних тазовых арте­
рий, ведя к возвращению потенции или любрикации.

•   Восстановление несостоятельных венозных клапанов, которые являются наиболее ча­
стой сосудистой причиной импотенции, также может восстановить эрекцию.

20. Опишите интракавернозные инъекции в половой член, использовавшиеся ранее для восста­
новления эректильной функции.

Вазодилататор, такой как фентоламин или йохимбин, либо простагландин Е вводят через 0,29 мм иглу в кавернозные тела на 3 и 9 ч. Уретра расположена на 6 часах, дорсальная арте­рия полового члена на 12 часах (по циферблату). Инъекции на 12 или 6 часов поэтому могут привести к повреждению, в то время как на 6 и 9 часов обеспечивают безопасное введение в кавернозные тела. Простагландин Е метаболизируется на месте введения и поэтому менее опасен в отношении развития приапизма, так как другим препаратам необходимо попасть в общий кровоток, чтобы достичь печени, где они метаболизируются. Простагландин также легче дозировать, для задания определенной продолжительности эрекции, но он может вы­звать болезненность (жжение) на месте введения.

21. Каковы осложнения этих инъекций?

Есть небольшой риск развития приапизма. Возможны болезненные кровоподтеки и раз­витие фиброза, ведущего к болезни Пейрони, характеризующейся болезненным искривле­нием полового члена во время эрекции.

22. Расскажите о протезах полового члена.

Протезы полового члена сейчас широко используются; проведено уже более 100 000 опе­раций. Имплантанты различны по своему дизайну. Некоторые имеют внутри силикона стер-

 

-
 

жень, позволяющий привести протез в активное состояние. Другие могут надуваться и созда­ют более естественное впечатление. Хирургические осложнения после имплантирования весьма редки, даже у больных диабетом. Основные из них - это послеоперационная инфек­ция и эрозии кожи. Несколько исследований показали, что более 80% пар удовлетворены ре­зультатами операции.

23. Какие представления мужчин о протезах ведут к разочарованию?

«Это потрясет ее».

«Я возвращу свою самооценку».

«У меня теперь кое-что есть ей предложить».

Если даже уролог рекомендует проведение имплантации протеза, консультирующий пси­хиатр должен тщательно исследовать ожидания и представления пациента от операции. Эти представления приведут к разочарованию, если не будут сочетаться с достаточным качеством взаимоотношений с партнером, которых они пытаются достичь. Пациентам настоятельно рекомендуется обсудить протезирование с партнером, чтобы достичь общего согласия отно­сительно предполагаемой операции. Одна женщина удивила своего партнера, сказав: «Твое желание поговорить со мной для меня более важно, чем твой метод». Было ясно, что она хо­тела его, а не протез.

24. Существуют ли нарушения, специфичные для фазы плато?

Нет, нарушения в этой фазе по своей природе вторичны и отражают дисфункцию других фаз. Расстройства возбуждения лежат в основе нарушения развития фазы плато. Оргазмиче-ская дисфункция удлиняет фазу плато у обоих полов, ведя к дискомфорту и раздражительно­сти из-за нереализации сексуального напряжения и кровенаполнения генитальных органов.

25. Каковы некоторые причины нарушения оргазмической фазы?

Периферическая нейропатия, психодинамический конфликт, фармакотерапия.

26. Какие препараты ведут к оргазмической дисфункции?

СИОЗС (флуоксетин, пароксетин и сертралин), блокаторы МАО (фенелзин, транилцип-ромин), препараты с антихолинергическим действием (нейролептики первого поколения, трициклические антидепрессанты) могут подавлять оргазм, о^-блокаторы, такие как траза-дон, празозин и тиоридазин, подавляют эякуляцию, парализуя сосуды семенного протока.

27. Что помогает восстановлению оргазма пациентам, получающим СИОЗС?

4 мг ципрогептадина, антагониста серотонина, за 30 мин до полового акта.

28. Есть ли другие антидепрессанты с незначительными побочными эффектами, менее склонные
вызывать сексуальные дисфункции, чем СИОЗС?

Да. Это нефазадон и бупропион.

29. Какое лечение может быть назначено в случаях преждевременной эякуляции?

СИОЗС, возможно, могут помочь. Masters и Johnson описали поведенческий подход, по­зволяющий паре достигнуть контроля над временем эякуляции. Эта техника состоит в декон-диционировании тревоги, ведущей к преждевременной эякуляции. Мужчина дает знать партнеру, что он близок к эякуляции, партнер прекращает стимуляцию, охватывает головку полового члена указательным и средним пальцами и нажимает большим пальцем на уретру. Пара может таким образом продлевать сексуальную активность до наступления оргазма.

30. Существует ли расстройство, специфичное для фазы разрешения?

Да, приапизм — это непрекращающаяся эрекция. Это состояние может быть вызвано а-блокаторами, например тразодоном, или инъекциями в кавернозные тела (см. вопросы 19 и 20).

 

-

 

ДИСКУССИЯ

31. Насколько безопасно лечение эректильной дисфункции силденафилом?

Небезопасно. Есть несколько наблюдений о случаях внезапной смерти после использова­ния силденафила. В фатальном сценарии присутствует мужчина с заболеванием коронарных артерий (ЗКА) в плохой физической форме. С помощью силденафила он становится сексу­ально активным и у него развивается инфаркт миокарда (ИМ) в результате такой активнос­ти. Согласно стандартам оказания помощи, медперсонал, оказывающий неотложную меди­цинскую помощь, проводит внутривенную инфузию нитратов. Мужчина не говорит им о том, что он принимал сидденафил. Развивается гипотензивное состояние при несостоя­тельном сердце. Он умирает при явлениях острого кардиоваскулярного шока.

Безопасно. При правильном использовании силденафил — безопасный препарат, даже для использования больными с гипертонической болезнью и ЗКА. Он был первично разработан для лечения стенокардии, и его использование безопасно, пока он не применяется вместе с нитратами. В исследовании 2722 больных по методу двойного слепого контроля принима­ли ненитратные антигипертензивные препараты и силденафил. Частота прекращения тера­пии по причинам кардиоваскулярных нарушений, связанных с приемом силденафила, была равной с плацебо.

В этих же исследованиях частота ИМ у больных, использующих силденафил, была 1,7 на 100 человеколет лечения, против 1,4 у плацебо - статистически достоверных различий меж­ду группами не получено. Открытое исследование силденафила показало еще более низкие результаты по ИМ: 1 инфаркт на 100 человеческих лет.

Силденафил безопасен при правильном использовании. Пациенты, получающие сидде­нафил, должны быть способны выдерживать умеренные физические нагрузки и не прини­мать агонисты нитратов.

ЛИТЕРАТУРА

1.           Condra M, Morales A, Surridge D, et al: The unreliability of nocturnal penile tumescence recording as an outcome

measurement in the treatment of organic impotence. J Urol 135:280-282, 1986.

2. Drags that cause sexual dysfunction. Med Lett 34:73-78, 1992.

3. Fava M, Rankin M, Alpert J, et al: An open trial of oral sildenafil in antidepressant-induced sexual dysfunction.

Psychother Psychosom 67:328-331, 1998.

4.           Goldstein I, Lue TF, Nathan-Padma H, et al: Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. N Engl J Med

338:1397-1404, 1998.

5. Kaplan HS: The New Sex Therapy. Active Treatment of Sexual Dysfunction. New York, Bruner/Mazel 1974.

6. Masters W, Johnson V: Human Sexual Inadequacy. Boston, Little Brown, 1970.

7. Morales A, Gingell C, Collins M, et al: Clinical safety of oral sildenafil citrate in the treatment of erectile dysfunction.

Int J Impot Res 10:69-74, 1998.

8. Nadig PW: Vacuum constriction devices in patients with neurogenic impotence. Sexuality Disability 12:99-105, 1994.

9. Nathan-Padma H, Hellstrom WJ, Kaiser FE, et al: Treatment of men with erectile dysfunction with transurethral

alprostadil. N Engl J Med 336:1-7, 1997.

10. Rendell M, Rajfer J, Wicker P: Sildenafil for treatment of erectile dysfunction in men with diabetes. JAMA 281:421-425, 1999.