ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СПИДа

2. Как ВИЧ действует в организме?

ВИЧ хорошо размножается в лимфоцитах и ведет к разрушению клеток хозяина, преимущественно СО4-хелперов. Разрушение этих клеток нарушает способность организма формировать эффективный иммунный ответ. ВИЧ также поражает центральную нервную систему и ведет к нарушению ее функций, например периферической нейропатии и энцефалопатии. В настоящее время лечение состоит в подавлении репликации вируса для поддержания нормального функционирования иммунной системы.

3. Как выявляется ВИЧ?

ВИЧ-антитела, которые появляются в ответ на ВИЧ-инфекцию, могут быть определены двумя стандартными тестами: энзимным иммунологическим исследованием (Е1А, ранее ELISA, или иммуносорбентный анализ) и иммуноблот-анализ. EIA анализирует плазму и тест считается положительным, если уровень абсорбции превышает определенный уровень. EIA обладает чувствительностью в 99,7% при специфичности лишь 98,5% (при двухре-активном EIA). Поэтому EIA используется для скрининга ВИЧ-антител. Позитивные результаты теста EIA подтверждаются затем с помощью иммуноблот-анализа (обнаружение антигена с помощью антител контактным способом. — Примеч. пер.), который определяет специфические вирусные протеины и гликопротеины. Иммуноблот-анализ высокоспецифичен.

В целом, диагноз СПИД выставляется, если обнаружены ВИЧ-антитела и наблюдается оппортунистическая инфекция или рак, ВИЧ-энцефалопатия или уровень Т-хелперов менее 200 клеток/мм³. Центр по контролю заболеваний (CDC) выработал это оригинальное определение для СПИДа в 1981 г., когда этиология и патофизиология СПИДа еще не были раскрыты.

4. Как передается ВИЧ?

ВИЧ передается тремя путями: половым, парентеральным и перинатальным.

Половой путь передачи ВИЧ. Выясняется точный сексуальный анамнез, чтобы оценить риск передачи или заражения для пациента. Половой путь передачи встречается, когда гени-тальные выделения или кровь передаются от одного партнера к другому. Риск снижается при использовании кондомов. Любриканты должны быть водорастворимые; основанные на вазелине или маслах повреждают кондомы. Помните, что использование одного лишь кондома недостаточно для предупреждения заражения. Необходимо формирование представления о безопасных половых отношениях до того, как произойдет нечто непоправимое. Виды сексуального поведения, которые повышают риск передачи, включают следующие (в порядке снижения риска):

• Незащищенный анальный акт. Передача ВИЧ может произойти, когда вирус сопри
касается со слизистой оболочкой прямой кишки. Она может содержать большое
число маленьких слизистых фиссур, через которые вирус проникает в кровь. Неко
торые действия, предпринимаемые перед половым сношением, могут увеличивать
риск заражения (например, манипуляции в прямой кишке руками или «фистинг»).
Незащищенный рецептивный анальный акт более опасен, чем инсертивный.

• Оральный контакт с попаданием спермы в ЖКТ. ВИЧ может проникать в кровоток
через небольшие повреждения слизистых оболочек полости рта или ЖКТ. Эпидеми
ологические исследования показали, что гомосексуальные мужчины не восприни
мают заглатывание спермы, как фактор риска заражения ВИЧ.

• Оральный контакт без попадания спермы в ЖКТ.
Парентеральный путь передачи.

• До того, как стало возможным проведение скрининга на ВИЧ всех продуктов крови,
происходили случаи передачи этим путем. Главный парентеральный путь передачи
в настоящее время — это инъекции одним шприцом среди внутривенных наркома
нов. Программы раздачи бесплатных шприцов — эффективный путь предупрежде
ния этого пути передачи. Очистка шприцов также снижает риск заражения. Однако
для многих наркозависимых проведение этой процедуры представляет значитель
ную трудность, так как требует некоторого времени.

Перинатальный путь передачи. В США менее 30% ВИЧ-позитивных матерей передают вирус своим детям. Первичная профилактика передачи инфекции новорожденным состоит в предупреждении ВИЧ-инфекции у матерей. Кормление грудью может быть опасным для ребенка. ВИЧ-позитивные матери должны рассмотреть возможность альтернативных способов кормления. U.S. Public Health Service Task Force рекомендует использование зидовудина (AZT) для снижения риска перинатальной трансмиссии инфекции.

5. Какие мероприятия снижают распространение инфекции?

Половой путь Парентеральный путь Перинатальный путь

Способ передачи Мероприятия по снижению риска

Информирование о безопасном сексе

Латексные кондомы (с водорастворимыми любрикантами)

Скрининг продуктов крови до трансфузии

Программы раздачи шприцов для наркозависимых IV группы

Первичная профилактика ВИЧ (см. выше)

? Избегание кормления грудью

? Фармакологическое лечение в период беременности ВИЧ-инфицированных

(Психоактивные вещества в США подразделены на классы опасности: IVгруппа наркозависимых подразумевает употребление препаратов IV класса, к которым относятся в том числе вводимые внутривенно опиаты. — Примеч. пер.)

6. Опишите эпидемиологию ВИЧ и СПИДа.

В США эпидемия СПИДа поразила все социальные группы. Наибольшее число зараженных наблюдалось среди гомосексуальных и бисексуальных мужчин, затем среди внутривенных наркоманов. Распределение ВИЧ-инфекции диспропорционально в разных расовых и этнических группах. Три четверти случаев ВИЧ-инфекции в педиатрии и четыре пятых, связанных с внутривенным употреблением наркотиков, встречаются среди национальных меньшинств. Эпидемия СПИДа имеет определенные параллели с эпидемией употребления наркотиков. Первичная профилактика дала результат — количество новых случаев СПИДа среди гомосексуальных мужчин снизилось; однако эта профилактика не была столь же успешной среди других групп риска. Знание социокультуральных аспектов каждой группы необходимо для успешного проведения первичной профилактики.

7. Опишите психологическое и эмоциональное воздействие ВИЧ-инфекции.

Пациентам следует предоставить информацию о ВИЧ и СПИДе перед проведением тестирования на ВИЧ-антитела. Тем не менее, пациент никогда не сможет быть эмоционально готовым к восприятию факта своей болезни. Такая информация ведет к сильнейшему психологическому стрессу и формированию стресс-реакций, которые включают процесс отрицания (отказ поверить или слышать о том, что они ВИЧ-инфицированы), дезорганизация (переполнение мыслями, представлениями, чувствами), формирование симптомов (тревога, горе, депрессия, гнев) и адаптивное или дезадаптивное реагирование. Примеры адаптивного реагирования включают принятие информации о болезни, включение в образ жизни и активные попытки улучшения своей формы и общего здоровья. Примеры дезадаптивного реагирования включают отрицание, отказ от медицинской помощи, импульсивное поведение, суицидальные тенденции и другие виды поведения, которые не ведут к улучшению состояния здоровья, включая продолжение рискованной половой жизни. Симптомы оцениваются по их тяжести и влиянию на способность человека справляться с возникшей ситуацией.

8. Каким образом тревожное состояние действует на ВИЧ-позитивного больного?

Тревога может вызывать соматические симптомы, нервозность, потливость, тремор, гас-троинтестинальные нарушения (диарею, тошноту) или нарушения зрения. Эти симптомы могут быть следствием ВИЧ-инфекции, тревоги либо их сочетания; тщательно соберите анамнез, чтобы уточнить причину нарушений. Реакция на известие о своем ВИЧ-инфициро-

вании состоит в возникновении таких специфических тревожных расстройств, как фобии, генерализованное тревожное расстройство или паническое расстройство. Иногда можно наблюдать ПТСР.

Лечение состоит в поддерживающей терапии, обращении к общественным группам поддержки и другим службам, чтобы уменьшить как физическое, так и эмоциональное воздействие болезни. Члены семьи (как биологические, так и выбранные) должны получить информационную поддержку и консультирование.

9. Рекомендуется ли лечение депрессии ВИЧ-позитивным больным?

Выраженность депрессии может варьировать от мягких симптомов, не вызывающих нарушений в функционировании, до большой депрессии. Лечение назначают пациентам при нарушении функционирования и оно не зависит от лежащей в основе депрессии болезни. Консультант-психиатр должен провести дифференциальный диагноз для разграничения большой депрессии от когнитивных нарушений, являющихся ранними признаками деменции.

Лечение включает когнитивную терапию, групповую терапию и назначение антидепрессантов или психостимуляторов. Больные ВИЧ-инфекцией могут быть особенно чувствительными к антихолинергическому действию антидепрессантов, нарушающему у них процессы запоминания. Поэтому выбирают обычно антидепрессанты с наименьшим антихолинерги-ческим действием (например, венлафаксин, флуоксетин). При групповой терапии члены группы могут быть раздавлены известием о смерти одного из ее членов. Поэтому групповая терапия проводится с формированием группы больных, находящихся на одной стадии заболевания, например только ВИЧ-инфицированные либо уже больные СПИДом.

10. Может ли возникать психоз?

Психоз может возникать при прямом воздействии вируса на головной мозг. Дифференциальный диагноз проводят с острыми инфекциями головного мозга, реакциями на препараты, сопутствующими психическими расстройствами (например, биполярное расстройство или психотическая депрессия) и продолжающимся действием психоактивных веществ у наркозависимых. Лечение состоит в антипсихотической терапии нейролептиками с минимальным антихолинергическим действием (рисперидон, галоперидол) в наименьшей эффективной дозе; контролю за поведением (ограничение) и в тяжелых случаях — ЭСТ.

11. Какие пациенты нуждаются в проведении психиатрического осмотра?

Пациенты, испытывающие расстройства настроения, восприятия, или если наблюдается поведение, которое нарушает их способность ухаживать за собой либо небезопасно для них — нуждаются в проведении осмотра психиатра. Неотложное вмешательство необходимо, если обнаруживаются суицидальные или агрессивные тенденции, либо неспособность к самообслуживанию. Уровень суицидов среди больных хроническими заболеваниями выше, чем в среднем по популяции. У больных СПИДом уровень суицидов в 7,4 раза выше, чем в общей популяции; у ВИЧ-позитивных частота суицидов также значительно выше. ВИЧ-позитивные больные составляют значительный процент среди всех суицидов, происходящих в больницах. Некоторые сообщества больных СПИДом рассматривают суицид как адекватную реакцию на утяжеление течения болезни и нарастание деменции. Эта точка зрения поддерживается Hemlock Society в их Final Exit (1991) (последний выход). Больные с суицидальной настроенностью должны быть тщательно диагностированы на наличие большой депрессии, деменции и/или бредовых расстройств.

12. Опишите ВИЧ-деменцию.

Деменция при ВИЧ-инфекции — это синдром, возникающий при непосредственном поражении вирусом головного мозга. Постановка диагноза непроста и требует соответствия времени обнаружения ВИЧ и снижения абстрактного мышления, нарушений памяти и обучения, жалоб больного на изменения восприятия и моторных функций, подтверждения об этих изменениях от родственников и друзей больного. Дифференциальный диагноз включа-

13. Что нужно считать наиболее важным при работе или уходе за пациентом с ВИЧ-деменцией?

Как для людей осуществляющих уход, так и для самих дементных больных важна безопасность. Часто близкие пытаются ухаживать за совершенно дементным больным слишком долго. Нужно рассмотреть возможность помещения больного в хоспис или, по крайней мере, обратиться в службу приходящих медсестер. Больной и его близкие могут отказываться от этих возможностей, считая, что таким образом они будут побеждены болезнью. Необходимо помочь им осознать, что получение внешней помощи не то же самое, что бросить больного.

14. Каков риск заражения медицинского персонала?

Страх заражения — это комплексная реакция, в основе которой лежит личностное развитие, включая его культуральные и эмоциональные компоненты. Медперсонал должен знать о риске инфицирования при трансмиссивных инфекциях. Стандартные предосторожности в работе с кровью вполне могут защитить от таких инфекций, как гепатит В, ВИЧ и др. ВИЧ не распространяется при случайных контактах, таких как рукопожатие или физический осмотр.

15. Что такое безопасный секс?

Безопасный секс снижает вероятность заражения ВИЧ при сексуальных отношениях. Его цель — модифицировать поведение. Большинство профессиональных информаторов используют модель снижения риска, когда работают со взрослыми субъектами в сексуально активном возрасте, желающими изменить свое сексуальное поведение. Эта модель поощряет продолжение практики безопасного секса, даже если в прошлом были эпизоды небезопасного секса. Информация о безопасном сексе принесла хорошие результаты в снижении уровня рас-

16. Как следует лечащему врачу информировать пациентов о профилактике ВИЧ?

Пациенты должны понимать, что они не могут быть полностью уверены в том, что их половая жизнь абсолютно безопасна; можно лишь оценить относительный риск их полового поведения. Хотя ВИЧ определяется в слюне, доказанных случаев заражения через слюну не было. Пациенты должны самостоятельно решить, повлияет ли эта информация на их поведение и как они могут оценить относительный риск каждого своего действия. Обучение безопасности в сексе направлено на эмоциональную составляющую полового поведения (например, эротизация использования кондомов). Многие сообщества предлагают курсы обучения безопасности в сексе через департаменты общественного здоровья и общественные организации. Вопросы, задаваемые врачом или медперсоналом о сексуальном поведении, могут стать первой возможностью для пациента открыто обсудить свои представления и опасения о ВИЧ-инфекции.

17. Как ВИЧ-инфекция влияет на самовосприятие пациента?

Некоторые инфицированные больные считают себя париями, не заслуживающими более сексуальных эмоций в свой адрес. Страх передачи вируса может остановить всю сексуальную активность. Страх расставания с партнером может привести к сокрытию своей инфициро-ванности.

Необходимо помочь ВИЧ-позитивным больным сформировать представление об их будущей половой жизни, обсудив с ними эти аспекты сексуальности. Оценка степени риска должна быть основана на знаниях, а не на невежественных страхах и заблуждениях.

18. Как дискриминация больных СПИДом мешает проведению лечения?

Особенно в начальные годы распространения инфекции дискриминация больных СПИДом во многом основывалась на гомофобии, предрассудках и страхе прикоснуться к больному. Дискриминация также происходит, если люди боятся заразиться ВИЧ. Гомофо-бия — это страх и неприятие гомосексуальности и гомосексуалов; для таких людей гомосексуальность нетерпима, ненавистна, это зло; это конденсация различных негативных культу-ральных стереотипов о геях и лесбиянках. По мере распространения эпидемии, правильная информация о гомосексуальности в США помогла уменьшить влияние негативных стереотипов о геях.

Геи и лесбиянки могут скрывать свою сексуальную ориентацию от медицинского персонала, боясь ухудшения отношения к ним. Медицинский персонал может чувствовать дис-

комфорт, оказывая им помощь, из-за сильных культуральных предубеждений о гомосексуализме. Медицинский персонал должен вникнуть в ситуацию больных, чтобы не скомпрометировать их. ВИЧ-позитивные пациенты могут беспокоится о сохранении своей конфиденциальности и опасаться дискриминации на работе как со стороны работодателя, так и коллег. Наибольший подъем заболеваемости ВИЧ-инфекцией наблюдается среди меньшинств. Расизм и распространяемая расистская литература значительно снижают шансы проведения эффективной профилактики инфекции среди этнических меньшинств.

19. Какую информацию следует предоставлять внутривенным наркоманам о предупреждении рас
пространения ВИЧ?

Программы раздачи бесплатных шприцев показали свою эффективность в снижении распространения ВИЧ-инфекции. Сложные социальные барьеры мешают реальному внедрению этих эффективных мероприятий. Чистые шприцы необходимо использовать для снижения распространения гепатита и ВИЧ. В некоторых штатах существуют программы обучения наркозависимых чистке шприцев с помощью отбеливателей и/или воды. Очистка шприцев почти эффективна. Отбеливатель может приводить к свертыванию крови в игле и в этих кровяных свертках может все же распространяться вирус. Для наркозависимых часто трудно выделить время для дезинфекции шприца, особенно в случае, если начинаются явления абстиненции.

20. Как врач может использовать аббревиатуры AIDS и HIV при оформлении истории болезни?

Мнемоническое правило AIDS помогает в проведении клинического интервью больных групп риска по ВИЧ. Мнемоническое правило: начинать с менее сенситивных вопросов с постепенным переходом к более откровенным.

А — Are you afraid you may have been exposed to AIDS? — Вы боитесь, того что в прошлом у Вас мог быть риск заражения ВИЧ?

I — Intravenous drug use — Внутривенное введение наркотика.

D — Diagnostis signs and symptoms of HIV — Диагностические признаки и симптомы ВИЧ.

S — Sexual behaviors — Сексуальная активность.

Если больной отвечает «Да» на любой из этих вопросов, то он в группе риска, и следует рассмотреть возможность проведений серологических тестов на ВИЧ.

21. Каковы специфические аспекты дискриминации для семей ВИЧ-позитивных?

Больные СПИДом дети часто приходят из семей, в которых многие члены семьи могут быть инфицированы ВИЧ. Эти семьи часто сталкиваются со сложными социальными проблемами, включая наркозависимость, бедность и социальный остракизм. Взаимоотношения в этих семьях между членами семьи также могут быть нарушены из-за необходимости держать в секрете информацию о ВИЧ-инфекции. Эта необходимость часто является результатом опасений семьи о дискриминации ребенка в яслях или школе. ВИЧ-позитивные дети сталкиваются с социальной изоляцией, ухудшением в своем развитии и возможностью смерти. У ВИЧ-инфицированных возникает вопрос о том, каким образом их дети получили инфекцию. Они должны найти в себе силы справиться с болезнью, материнством, скрывать существование болезни от детей.

ЛИТЕРАТУРА

1. Alfonso CA, Cohen MA, Aladjem AD, et al: HIV seropositivity as a major risk factor for suicide in the general hospi-

tal. Psychosomatics 35:368-373, 1994.

2. Chung JY, Magraw MM: A group approach to psychosocial issues faced by HIV-positive women. Hosp Community

Psychiatry 43:891-894, 1992.

3. Cote TR, Biggar RJ, Dannenberg AL: Risk of suicide among persons with AIDS — a national assessment. JAMA

268:2066-2068, 1992.

4. Mahler J, Stebinger A, Yi D, et al: Reliability of admission history in predicting HIV infection among alcoholic inpa-

tients Am J Addictions 3:222-226, 1994.

5. Mueller TL, Swift RM: Screening for risk of HIV exposure using the A-I-D-S mnemonic. Am J Addictions 1:203—209,

1992.