Глава 72.

ПРОВЕДЕНИЕ КОНСУЛЬТАЦИИ ПСИХИАТРА БОЛЬНЫМ С КАРДИОВАСКУЛЯРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Andrew В. Littman, M.D.

1.   Опишите поведение типа А.

Наиболее известный фактор риска развития заболевания коронарных артерий (ЗКА) — поведение типа А. Поведение типа А определяется, как привычное реагирование на внешние стимулы с нетерпимостью, раздражительностью, легким возникновением гнева и агрессии. Глобальная концепция личности с таким поведением включает такие компоненты личности, как упрямство, перфекционизм и заниженная самооценка. Эти значимые черты личности все же уступают такому наиболее характерному признаку, как враждебность, которая являет­ся, вероятно, токсическим элементом поведения типа А. Враждебность связывают с плохим исходом течения ЗКА, это взаимодействие, очевидно, опосредовано многочисленными ме­ханизмами: утяжелением течения атеросклероза и внезапной кардиальной смертью, стено­кардии и ее приступов, и частое, постоянное курение сигарет.

2.   Какие другие психосоциальные факторы риска связаны с плохим исходом ЗКА?

Недостаток социальной поддержки Социальная изоляция и/или отчуждение Низкое социоэкономическое положение Финансовые затруднения

Характер работы (высокие требования и низкий контроль)

3.   Каково влияние большого депрессивного расстройства и депрессивных симптомов на боль­
ных ЗКА?

Влияние выраженное. Большое депрессивное расстройство распространено среди боль­ных ЗКА, и 20% из этих больных имели депрессивные симптомы до развития ЗКА. Лишь 30% больных с большим депрессивным расстройством был поставлен диагноз, и они прошли курс лечения по поводу депрессии; среди больных же с депрессивными симптомами практически никто не проходил курс лечения по поводу своего депрессивного состояния. В недавнем ис­следовании обнаружено, что у 18% больных, поступивших в отделение с инфарктом миокар­да (ИМ), обнаруживается большое депрессивное расстройство, относительный риск смерти за 6 мес. у этих больных равен 4,3, т.е. риск был аналогичен таковому при сочетании дисфункции левого желудочка сердца и ИМ в анамнезе — наиболее тяжелом в прогностическом плане.

Ранее, при отсутствии развернутого большого депрессивного расстройства, депрессив­ные симптомы рассматривались как ограниченные и преходящие, не имеющие большого клинического значения. Однако депрессивные симптомы также распространены среди коро­нарных больных. Как и в случае с большим депрессивным расстройством, депрессивные симптомы обычно появляются незадолго до начала клинических проявлений ЗКА. Влияние депрессивных симптомов и расстройств на функциональный статус и качество жизни, по сравнению с органическими кардиальными факторами, например нарушением функции левого желудочка, одинаково. В исследовании пациентов с коронарными заболеваниями ли­бо исследований, базирующихся на обшей популяции, депрессивные синдромы связывают с резистентностью к лечению лекарственными средствами, недостаточным эффектом от применения физиотерапии, увеличением риска смертности от коронарного атеросклероза.

4.   Насколько эффективна поведенческая терапия стрессовых состояний у больных с ЗКА?

Существуют многочисленные виды терапии для поведения типа А и гневливости сопут­ствующей больным ЗКА, включая йогу, эмоциональную поддержку и групповую терапию.

 

 

Наиболее эффективные техники отличаются своей многосторонностью и включают обуче­ние и информационную поддержку больного а также тренинги, фокусирующиеся на релак­сации либо на когнитивных аспектах стресса, и достаточно часто тренинги, в которые вклю­чены методы поведенческой терапии.

Ранние исследования эффективности когнитивной групповой терапии, т.е. методов, по­зволяющих снижать выраженность стрессовых состояний, у больных с ИМ показали 50% снижение 3-летней комбинированной смертности и рецидива ИМ. Более свежие исследова­ния, проведенные Frasure-Smith на пациентах с ИМ, оценивали влияние эффективности ме­тодик, снижающих выраженность психологического стресса. Уровень смертности по сравне­нию с пациентами, с которыми не проводилось никакой психокоррекционной работы, был в 3 раза ниже.

5.   Насколько полезны специальные диеты?

Ornish использовал многосторонний подход с полным изменением стиля жизни, низко­жировой вегетарианской диетой (жиры составляли менее 8% ежедневно потребляемых кало­рий), техники снижения стресса и умеренные физические упражнения при полном отказе от снижающих липиды крови препаратов. Наблюдение в течение 1 и 4 лет показало регрессию явлений атеросклероза по сравнению с группой больных, которые получали стандартную те­рапию и у которых наблюдалось прогрессирование атеросклероза.

Средиземноморская диета, которая не столь сильно ограничивает жиры как предыдущая, но отличается отказом от употребления насыщенных жиров при повышенном употреблении ненасыщенных (оливковое масло) и со₃-жирных кислот (рыбий жир), была исследована в Lyon Heart Study. Выявлено существенное (85%) снижение кардиальных приступов и смерт­ности, связанной с сердечно-сосудистой патологией. Более того, несколько предваритель­ных исследований с использованием контрольной группы обнаружили эффективность при­менения юз-жирных кислот в уменьшении раздражительности, уровня стресса, стабилиза­цию настроения.

Следует помнить, однако, что эффективность специальных диет не отрицает влияние из­менения поведенческих стереотипов у этих больных.

6.   Может ли фармакотерапия поведения типа А, гневливости и враждебности снизить заболева­
емость ЗКА и связанную с ней смертность?

Этот вид терапии все еще находится в стадии разработки. В отличие от поведенческой те­рапии, исследований эффективности психофармакотерапии по смертности и заболеваемос­ти ЗКА не проводилось, р-блокаторы эффективны в снижении смертности коронарных больных с ИМ. В дополнение, Р-блокаторы показали свою эффективность в снижении уров­ня агрессивности у пожилых людей и при органическом мозговом синдроме. Однако первич­ные исследования влияния р-блокаторов на поведение типа А и враждебность больных с ЗКА показали их неэффективность. Бензодиазепины не оказывают никакого влияния на поведе­ние типа А, но уменьшают продолжительность бессимптомной ишемии у небольшого числа больных ЗКА.

7.   Какова роль серотонина при поведении типа А?

Превалирующая нейробиологическая гипотеза о происхождении синдрома враждебности связывает его с низким уровнем центрального серотонина. Все большее число литературных источников говорят о том, что пациенты с личностными и депрессивными расстройствами, как и нормальные субъекты-добровольцы, при снижении уровня центрального серотонина имеют более низкий порог развития агрессивных реакций или склонны реагировать агрес­сивно.

Серотонинергические препараты используются для снижения агрессивности как у паци­ентов с сопутствующими расстройствами настроения, так и у пациентов без сопутствующих развернутых психических нарушений. Лечение флуоксетином снижало проявления гнева на 70%. В дополнение у пациентов с ЗКА и враждебностью, но без сопутствующих диагнозов

 

психических расстройств, враждебность снижалась при использовании буспирона, частич­ного агониста щ -рецепторов серотонина. Поэтому серотонинергические препараты могут сыграть определенную роль в терапии поведения типа А.

8.   Какой эффект оказывают трициклические антидепрессанты (ТЦА) на больных ЗКА?

Трициклические антидепрессанты вызывают различные кардиоваскулярные эффекты, включая тахикардию, ортостатическую гипотензию, снижение проводимости и нарушение сердечного ритма. Дезипрамин обладает наименьшим антихолинергическим эффектом и, как правило, вызывает наименьшую тахикардию. Ортостатическая гипотензия обычна (до 50%) среди больных с сердечно-сосудистой недостаточностью, нортриптилин в наименьшей степени склонен ухудшать это состояние, чем любой другой антидепрессант из группы ТЦА. Предшествующие дефекты проведения по системе пучков Гиса, такие как блокады отдель­ных ножек или самого узла, создают серьезный риск вторичных и третичных блоков. ТЦА также увеличивают интервалы Р—R и Q—Т, сегмент QRS и укорачивают высоту Т.

9.   Опишите кардиоваскулярные эффекты других антидепрессантов.

Антидепрессанты, подобные амоксапину, создают нарушения проводимости и предсерд-ные аритмии. Мапротилин вызывает хаотичную полиморфную желудочковую тахикардию, характерную своей злокачественностью на высоте терапевтических дозировок. Тразодон име­ет незначительное воздействие на сердечную проводимость, улучшает гемодинамику, в редких случаях усиливает желудочковую экстрасистолию. Венлафаксин, по-видимому, безопасен для применения у больных ЗКА, за исключением незначительной тенденции к гипертензии на высоких дозах. Бупропион не имеет кардиотоксических или антихолинергических эффектов. Флуоксетин, сертралин, пароксетин, нефазадон и циталопрам (ассентра, опра) имеют неболь­шую кардиотоксичность, нет антихолинергического действия, не изменяют показатели ЭКГ и, по ряду исследований, функцию сердца. Таким образом, селективные ингибиторы обратно­го захвата (СИОЗС) могут безопасно использоваться у больных ЗКА. Однако каждый препа­рат этой группы изменяет активность Р450 зависимого пути метаболизма, поэтому возможны взаимодействия между группами препаратов, метаболизирующихся этим путем.

10. Какое лечение эффективнее при депрессии у больных после ИМ?

Проводится несколько исследований для определения наиболее безопасного лечения больных после ИМ и снижения смертности. ENRICHD определяет эффективность исполь­зования когнитивно-поведенческой терапии в сочетании с СИОЗС у больных после ИМ. SADHART — это полностью психофармакологическое исследование больных после ИМ.

11. Как больные отрицают свое заболевание?

Многие больные ЗКА отрицают свои эмоциональные реакции, что особенно характерно в острые фазы в период госпитализации. Они также отрицают наличие кардиальных симпто­мов, таких как боли в сердце. В действительности, недавние исследования показали, что эмо­циональное отрицание ведет к отрицанию симптомов и к задержке в обращении за помощью.

Ранние исследования эффекта эмоционального отрицания на течение болезни и уровень смертности в острый период госпитализации по сердечно-сосудистым заболеваниям предпо­лагали, что отрицание имеет адаптивное значение. Однако долговременные наблюдения по­казали, что отрицание оказывает негативное действие на больных в перспективе. Пациенты с эмоциональным отрицанием своей болезни не склонны придавать значение факторам ри­ска и отказываться от нездорового образа жизни и вредных привычек, например курения.

12. Влияет ли уровень холестерина плазмы на поведение?

Снижение холестерина плазмы снижает смертность от коронарного атеросклероза, но не улучшает общий уровень выживаемости из-за повышения числа несчастных случаев, суици­дов и насильственных действий. В одном исследовании на обезьянах найдено, что сниже­ние ежедневного потребления жиров ведет к повышению агрессивности и снижает уровень

 

центрального серотонина. Другие исследования показали увеличение риска насильственной смерти у пациентов, принимающих препараты, которые снижают уровень холестерина в кро­ви; депрессивные симптомы встречались у этих пациентов чаще по сравнению с больными, не получающими подобного лечения. Возможные эффекты сниженного содержания липидов крови на поведение становятся объектом все большего внимания. Случаи развития депрес­сивных состояний у больных с гиперлипидемией, получающих снижающие липиды препара­ты, наблюдаются нередко. Нельзя дать однозначных рекомендаций по этому поводу, кроме как более тщательное наблюдение за поведением больных, находящихся на таком лечении.

13.          Какой эффект оказывают физические упражнения на больных ЗКА?

Регулярные занятия аэробикой снижают смертность больных ЗКА на 25%. Не так извест­но, что даже очень незначительные в своей интенсивности занятия также полезны для коро­нарных больных. Средние уровни физической активности (30—60 мин легкой или умеренной нагрузки в день) достаточны для уменьшения риска смертности при ЗКА на 63%; усиление на­грузки не ведет к снижению смертности.

Занятия аэробикой снижают как кардиоваскулярный, так и симпатоадреналовый ответ на психический стресс. Несмотря на всю пользу от этих упражнений, склонность к регулярным занятиям не высока; более половины больных бросают занятия через несколько месяцев. Две трети американцев не занимаются регулярными физическими упражнениями. Для пациентов с ЗКА включение в хорошо спланированную, структурированную программу реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями — хороший шанс приобрести склонность к регулярным физическим упражнениям. Структурированная, длительная программа с актив­ной социальной поддержкой становится обычной в настоящее время. Для пациентов, не име­ющих хронического соматического заболевания, желание регулярно заниматься усиливается спонсорством работодателей и удобным расположением мест для занятий.

14.          Каково влияние ожирения?

Ожирение оказывает негативное воздействие на гипертензию, сахарный диабет, изменен­ный уровень липидов крови, снижает физическую активность и является независимым фак­тором риска развития коронарного атеросклероза. Примерно 1/3 людей с повышенной мас­сой тела и пытающихся похудеть достигает успеха; 2/3 вновь набирают вес. Успех программы по снижению массы тела состоит в долговременности изменений пищевого поведения с огра­ничением жиров и изменении пищевых стереотипов и диетических пристрастий. Физические упражнения 4 раза в неделю также критично важны. Если поддержание нормального веса за­труднительно или не происходит вообще, небольшое (10—15%) снижение массы тела при ре­гулярных физических упражнениях может помочь снизить связанный с ожирением риск.

15.          Можно ли фармакологически лечить ожирение?

С момента обнаружения активности амфетаминов 20 лет назад и до недавнего времени они часто использовались для снижения массы тела. Наиболее обычным было сочетание дексфенфлурамина, прямого и непрямого серотониномиметика, и фентермина, иногда на­зываемого фен/фен. В настоящее время они не используются, так как было найдено их пря­мое повреждающее действие на клапаны сердца у группы больных, принимающих комбина­цию этих препаратов. Сейчас проводятся многочисленные исследования новых оригиналь­ных препаратов, которые имеют разные механизмы действия, снижая вес тела. (См. гл. 79.)

16.          Можно ли лечить системное повышение артериального давления поведенческими техниками?

Многие исследования показали взаимосвязь психосоциального стресса с увеличением артериального давления (АД). Хотя релаксационные тренинги и биологическая обратная связь могут значительно снизить как систолическое, так и диастолическое АД и в определен­ной степени продлить этот эффект на некоторый период, лишь одно исследование подтвер­дило эффективность этих методов в долговременном снижении АД. Девять других исследо­ваний показали минимальное (2 мм рт.ст.) снижение АД у пациентов, не принимающих ле-

 
 

карственных средств. Последние исследования, сравнивающие эффективность снижения количества потребляемой соли, техники снижения психологического напряжения, пищевые добавки, снижение массы тела, показали, что какой-либо устойчивый эффект наблюдается лишь от снижения массы тела и, во вторую очередь, при ограничении соли в пище. Таким об­разом, поведенческие методики для снижения АД должны в первую очередь быть направле­ны на снижение веса в сочетании с антигипертензивными препаратами.

17. Как достичь хорошего отношения больного к проведению антигипертензивной терапии?

Существует несколько элементов достижения успеха в лечении гипертензии или других соматических расстройств у пациентов, недовольных проводимой терапией:

•  Сочетание препаратов должно давать минимально негативный эффект на качество
жизни. В процессе выбора лекарственного средства нужно учитывать побочные действия
препарата на физиологическое состояние пациента (например, застойная сердечно-сосудис­
тая недостаточность, постоянная тахикардия, нарушение сна) и на представления пациента
о хорошей физической и умственной форме. В исследовании качества жизни пациентов, по­
лучающих антигипертензивные препараты, каптоприл был лучше других средств. Однако по­
явление новых препаратов с еще меньшими побочными эффектами значительно расширило
выбор врача.

•  Режим дозирования. Препарат должен приниматься один раз в день, либо нужно подби­
рать дозу в соответствии с наименьшим числом приемов препарата в день.

•  Информация для пациента о болезни и назначаемом лечении должна содержать, в том
числе, и данные не только об эффективности, но и о риске и побочных действиях проводи­
мой терапии.

•  Психиатрические компоненты, такие как сниженное настроение, тревога, посттравма­
тический стресс, злоупотребление психоактивными веществами, органические когнитивные
нарушения, могут также привести к несогласию с проводимой терапией. Часто предшеству­
ющий личный опыт больного от лечения, зависимости от лекарственных средств может объ­
яснить это недовольство. Лечение сопутствующих расстройств и выявление путей копинга
для больных в состоянии быстро исправить положение.

18. Как можно помочь больным бросить курить?

Если вы работаете в отделении первой помощи, спросите больного, курит ли он, кратко, но неформально обсудите вред курения и договоритесь с ним о дате, когда он попытается бросить курить. Такой подход удваивает средний ежегодный уровень частоты успешного пре­кращения курения с 4 до 8%. Для пациентов, требующих дополнительной помощи, стандарт­ная бихевиористски ориентированная программа прекращения курения имеет долговремен­ные позитивные результаты у 30% больных. Эти программы имеют психообразовательный характер, предусматривая дидактическую информацию для больных о зависимости от нико­тина, процессе бросания курения; специфические поведенческие копинг-техники для борь­бы с симптомами абстиненции и предупреждения рецидива, тренинги уверенности и релак­сации, а также групповую социальную поддержку. Эффективность программ прекращения курения больше, если они опираются на усвоение новых поведенческих стереотипов, а не строятся лишь на дидактическом подходе.

19. Какие средства помогают прекратить курение?

Жевательная резинка с никотином улучшает длительность периода без сигарет, но ее эф­фективность зависит от нескольких элементов. Она оказывает минимальный эффект, если используется изолированно, вне рамок специальной программы по прекращению курения, без четких инструкций по ее применению или без соответствующей социальной поддержки. Трансдермальные никотиновые пластыри используются часто и показали свою эффектив­ность, особенно в рамках специальных структурированных программ. Также никотин может быть назначен терапевтически, как в виде назального спрея, так и введением с помощью ин­галятора.

-

 

20. Как связаны депрессия и другие расстройства настроения с курением?

Последние исследования выявили взаимосвязь депрессивных и импульсивных расстройств с курением. Пациенты, много курящие, имеющие в анамнезе регулярное курение или испыты­вавшие значительные трудности, бросая курить, имеют в анамнезе большое депрессивное рас­стройство чаще, чем те, кто бросил курить относительно легко. В дополнение, у пациентов, име­ющих в анамнезе депрессивное состояние, после прекращения курения симптомы депрессии ча­сто возникают вновь. Таким образом, эти больные с меньшей вероятностью смогут бросить ку­рить. Другие нарушения настроения, например, гневливость, раздражительность и напряжен­ность, так же как и нарушения сна, весьма вероятно, приведут к неспособности бросить курить.

21.  Какова роль лекарственных средств в прекращении курения?

Сначала следует проводить лишь поведенческую терапию для курильщиков с незначи­тельными нарушениями настроения или среди тех, кто развил эти симптомы только в про­цессе бросания. Если симптомы не поддаются психокоррекции, следует перейти на психо­фармакологическое лечение. Доксепин и нортриптилин улучшают частоту успешного прекра­щения курения у депрессивных курильщиков, а СИОЗС улучшают вероятность успешного курения у недепрессивных курильщиков. Буспирон уменьшает интенсивность тяги к куре­нию, раздражительность, беспокойство и дисфорию в период никотиновой абстиненции, и курильщики с тревожными состояниями показали значительно более высокий уровень ус­пешного прекращения курения по сравнению с курильщиками, принимавшими плацебо. Бу-пропион, обычно назначаемый в медленно растворяющейся форме, улучшает показатели у недепрессивных курильщиков. Бупропион особенно эффективен для курящих, испытыва­ющих затруднения из-за малоконтролируемой тяги к никотину. В дополнение, использова­ние бупропиона в течение 1 года после прекращения курения улучшило годичный уровень воздержания от курения, по сравнению с теми, кто использовал бупропион только в течение 8 нед. после прекращения курения.

22.  Каковы причины инвалидности у пациентов с ЗКА?

Клинические проявления ЗКА оказывают глубоко негативный эффект на функциональ­ное состояние и качество жизни больных. Менее известно, что депрессивные симптомы и де­прессивные расстройства оказывают не менее негативное влияние, но независимым обра­зом. Это дополнительное негативное влияние может быть уменьшено прямым воздействием на депрессивное расстройство. В дополнение, около 25% больных ЗКА не возвращаются к работе после ИМ. Неспособность возвращения к работе обычно связана с низким образо­вательным уровнем, числом предшествующих ИМ и степенью депрессии. Уровень депрес­сии — это лучший индикатор потери работы после ИМ.

Современная клиническая практика требует проведения реабилитационной программы для больных, чей функциональный или профессиональный статус нарушен, а также проведе­ние консультации психиатра пациентам, неспособным улучшить свое состояние в ходе про­граммы реабилитации, если это не может быть объяснено их физиологическим состоянием.

23.  Как нарушается сексуальная активность больных ЗКА?

Большинство пациентов с ЗКА отмечают уменьшение сексуального желания и частоты сексуальной активности; не столь редка импотенция. Существует множество причин сексу­альной дисфункции, но нарушение сексуальной функции только из-за нарушений со сторо­ны сердца происходит достаточно редко. Физиологическая способность к сексуальной ак­тивности возвращается, когда пациент становится способным подняться по лестнице два пролета быстрым шагом. Иногда пациент может испытывать ангиальный приступ во время секса; при этом могут помочь изменение позиции для снижения изометрического напряже­ния мышц или профилактический прием нитроглицерина. Разрешение возвратиться к поло­вой жизни и недвусмысленное, прямое реагирование на страхи и сомнения пациента и его парт­нера чрезвычайно важны для успешного возвращения сексуальной функции. Пациенты с ЗКА так­же могут иметь вызванные препаратами, нейрогенные, сосудистые причины сексуальных ди-

 

 

сфункций. р-блокаторы также являются причиной этих нарушений. Часто незамеченными остаются семейные конфликты после серьезных нарушений сердечной деятельности; они обычны, когда выздоровление совпадает с нарушением сексуальных функций.

24. Каковы важнейшие психические причины некардиальной боли в груди?

Как в общей медицинской практике, так и в специальном кардиологическом отделении встречается боль в груди без объективных органических объяснений симптомов. Историче­ски эти пациенты рассматривались как имеющие нейроциркуляторную дистонию, синд­ром X (т.е. неизвестный, неопределенный синдром, практическими врачами (не психиатра­ми) часто рассматривается как проявление неизвестного психического нарушения, выстав­ляется временно, до консультации психиатра. — Примеч. пер.) или синдром гипервентиляции. Эти больные часто демонстрируют психиатрические симптомы, такие как тревожные рас­стройства, нарушения настроения и соматизированные расстройства. Некоторые исследова­ния показали уровень распространенности панических расстройств около 50% среди боль­ных с некардиальной болью в груди. Исследования, проведенные с использованием групп сравнения об эффективности использования когнитивно-поведенческой терапии и антиде­прессантов, таких как имипрамин, обнаружили выраженное снижение болей в груди, устра­нение психосоциальных ограничений, уменьшение дистресса даже у больных, не имеющих сопутствующего панического расстройства.

ЛИТЕРАТУРА

1.             Beitman BD, Basha I, Flaker G, et al: Atypical or nonanginal chest pain, panic disorder, or coronary artery disease?

Arch Int Med 147:1548-1552, 1987.

2.             Fava M, Rosenbaum JF, Pava JA, et al: Anger attacks in unipolar depression. Part 1: Clinical correlates and response to

fluoxetine treatment. Am J Psychiatry 150(8): 1158-1163, 1993.

3.             Frasure-Smith N, Lesperance F, Talajic M: Depression following myocardial infarction: Impact on 6-month survival.

J Am Med Assoc 270:1819-1825, 1993.

4.             Hlatky MA, Haney T, Barefoot C, et al: Medical, psychological, and social correlates of work disability among men with

coronary artery disease. Am J Cardiol 58:911-915, 1986.

5. Littman AB: Prevention of disability due to cardiovascular disease. Heart Dis Stroke 2:274-277, 1993.

6. Littman AB, Fava M, McKool K, et al: The use of buspirone in the treatment of stress, hostility, and type A behavior

in cardiac patients: An open trial. Psychother Psychosom 59:107-110, 1993.

7.             Littman AB: A review of psychosomatic aspects of cardiovascular disease. In Fava GA, Freyberger H (eds): Handbook

of Psychosomatic Medicine. Madison, CT, International Universities Press, 1998, pp 261-294.

8.             Littman AB, Ketterer MW: Behavioral medicine in consultation-liaison psychiatry. In Rundell J, Wise M (eds):

American Psychiatric Press Textbook of Consultation-Liaison Psychiatry, 1st ed. Washington, D.C., American Psychiatric Press, Inc., 1996, pp 1080-1109.

9.             Milani RV, Littman AB, Lavie CJ: Depressive symptoms predict functional improvement following cardiac rehabilitation

and exercise program. J Cardiopul Rehab 13:406—411, 1993.

10. Milani RV, Littman AB, Lavie CJ: Psychological adaptation to cardiovascular disease. In Messerli FH (ed):

Cardiovascular Disease in the Elderly, 3rd ed. Boston, Kluwer Academic Publishers, 1993, pp 401—412.

11.Ornish D, Brown SE, Scherwitz LW, et al: Can lifestyle changes reverse coronary heart disease? Lancet 336:129-133,1990.

12.Rosal M, Downing J, Littman AB, Ahern DK: Sexual functioning post-myocardial infarction: Effects of beta-blockers,

psychological status, and safety information. J Psychosom Res 38(7):655—667, 1994.

13.           Wells KB, Stewart A, Hays RD, et al: The functioning and well-being of depressed patients: Results from the medical

outcome study. J Am Med Assoc 262:914-919, 1989.