ПРОВЕДЕНИЕ КОНСУЛЬТАЦИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ (ПСИХОТЕРАПИЯ)

• Ожидание результатов анализов.

• Узнать о том, что лечение было неэффективным или наблюдается рецидив.

• Продолжающиеся болезненные медицинские процедуры.

• Борьба с неконтролируемой болью.

Психиатров и психологов часто просят оказать помощь пациентам и их семьям в эти кризисные периоды. Аспекты умирания, паллиативного лечения, последние желания больного (такие, как назначение душеприказчиков или пожелания «не реанимировать») также должны быть затронуты. Семьи больных должны справиться с собственной усталостью, быть толерантными к перерывам в работе, воспитании детей, социальной и школьной деятельности для оказания поддержки и практической помощи их близким.

2. Все ли онкологические больные впадают в депрессивное состояние?

Нет. Наблюдаемый уровень распространенности большого депрессивного расстройства различен (1—53%) в зависимости от использованных диагностических методов и изучаемой популяции. Повышение уровня депрессий наблюдается по мере прогресса заболевания. Большинство пациентов испытывают кратковременный период отрицания или недоверия, сменяемый дистрессом со смешанными симптомами депрессивного настроения, тревоги, бессонницы, анорексии и раздражительности. Они испытывают трудности в выполнении обычной ежедневной активности и навязчивые мысли о неопределенности будущего. Эти симптомы длятся от нескольких дней до нескольких недель, после которых обычно возвращаются паттерны адаптивного реагирования. В кризисные моменты (см. вопрос 1) симптомы дистресса часто возвращаются.

Эта нормальная реакция крайне вариабельна и зависит от медицинских факторов, таких как продолжительность болезни, соматических симптомов, тяжести инвалидизации и прогноза. Около 25% онкологических больных сохраняют высокий уровень тревоги и депрессии в течение недель или месяцев. Эти расстройства называются расстройствами адаптации с депрессивным, тревожным или смешанным настроением в зависимости от основных симптомов.

Конечно, перед постановкой диагноза депрессии или тревожного состояния необходимо сначала убедиться, что причиной этих расстройств не стала неконтролируемая боль или другие симптомы рака.

3. Считая, что многие онкологические больные страдают от дистресса, как можно проводить ди
агностику депрессивных состояний?

Если депрессивное настроение пациента постоянно или ухудшается, если оно сочетается с чувством безнадежности, отчаяния, виновности, суицидальными мыслями, диагноз «большое депрессивное расстройство» весьма вероятен. Депрессию вполне можно лечить и она не «нормальна» у этих больных. Настроение пациента, физические симптомы (вегетативные или соматические) и тяжесть депрессии должны быть оценены. Необходимо с осторожностью подходить к оценке таких физических симптомов, как усталость, бессонница и сниженное либидо, так как они могут быть вызваны депрессией, раком или лечением. Врачи часто недооценивают роль депрессии в увеличении смертности, так как склонны верить, что если они поменяются местами с больным, то сами впадут в депрессивное состояние, и даже с возможной суицидальной настроенностью.

Биологические корреляты депрессии или нейровегетативные симптомы (например, снижение аппетита, бессонница, упадок сил, потеря либидо и психомоторная заторможенность) очень хороши для диагностики депрессивных состояний у физически здоровых людей. Они, однако, крайне ненадежны у больных раком, которые не имеют аппетита из-за химиотерапии, плохо спят из-за болей или потому, что госпитализированы, и они чувствуют сильную усталость под влиянием онкологического процесса, лучевой терапии или химиотерапии.

Помните, что в случаях, когда наблюдаются и признаки депрессии, и признаки психосоматической ослабленности у больных с продвинутыми стадиями рака, решить какое состояние было трудным первично, и поэтому рекомендуется пробное лечение антидепрессантами.

4. Какие медицинские состояния или препараты вызывают депрессию у больных раком?

Препараты Стероиды

Интерферон и интерлейкин-2 Метилдопа Резерпин Барбитураты Пропранолол

Некоторые антибиотики (амфотерицин В) Некоторые химиотерапевтические препараты

(винкристин, винбластин, прокарбазин,

L-асгиназа)

Неконтролируемая боль (т.е. не снимаемая

обезболивающими препаратами. — Примеч.

пер.)

Метаболические нарушения

Гиперкальциемия

Нарушения кислотно-щелочного состояния

Анемия

Дефицит витамина В₁₂ или фолиевой кислоты Эндокринные нарушения

Гипер-и гипотиреоидизм

Адреналовая недостаточность

Неконтролируемая боль — это частая причина депрессивного настроения у онкологических больных. Сопровождается симптомами тревоги и мучительным ощущением того, что жить так нельзя, пока не будет устранена боль. Больные воспринимают возникновение или усиление боли, как признак прогрессирования рака, что вызывает еще большую депрессию и чувство безнадежности. Суицид — это реальный риск у этих больных, особенно если они не верят, что боль может отступить или ее снижение возможно. Суицидальная настроенность и симптомы большой депрессии обычно снижаются, когда удается взять боль под контроль.

Когда соматическое состояние становится причиной депрессивного настроения, то настроение может значительно улучшиться в дальнейшем при улучшении физического состояния либо под влиянием антидепрессантов.

5. Как лечить депрессию у онкологических больных?

Лечение направлено на помощь больным с целью адаптации к стрессам, которым они подвергаются, и на усиление способности к копингу. Групповая или индивидуальная психотера-

ПРЕПАРАТ

НАЧАЛЬНАЯ/ЕЖЕДНЕВНАЯ ДОЗА, МГ*

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)

Флуоксетин (прозак) 10/20—40

25/50-100 10/20-50

20/20-40

Сертралин (золофт) Пароксетин (рексе-

тин, паксил) Циталопрам

(ассентра, опра)

Второе поколение

75/200-450

Бупропион (велбут-рин)

Тразодон (дезирел) 50/150—200

ОСНОВНОЕ ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ/КОММЕНТАРИИ

СИОЗС имеют незначительные побочные антихолинергичес-кие или кардиоваскулярные эффекты

Сексуальная дисфункция, включая аноргазмию. Головная боль, тошнота, тревога. Очень долгий период полувыведения может удлиняться у соматически ослабленных больных

Тошнота, бессонница

Тошнота, сонливость, астения, нет активных метаболитов

По сообщениям, стала меньше выраженность гастроинтести-нальных и сексуальных побочных эффектов; стало меньше взаимодействие с другими препаратами

Может вызывать судороги при сниженном судорожном пороге; первично активирующий эффект. Меньшая выраженность сексуальных дисфункций. Полезен для облегчения прекращения курения

Седативный; нет антихолинергического эффекта; риск при-

* Начальные дозы, используемые у онкологических больных, отличаются от предписанных для здоровых физически депрессивных больных.

7. Как выбрать антидепрессант?

Важно принимать во внимание вторичные эффекты антидепрессантов, которые могут иметь положительное значение. Например, препараты с седативным эффектом (такие как амитриптилин, тразодон, нефазадон или миртазапин) полезны для ажитированных пациентов, имеющих нарушения сна, поскольку эти препараты оказывают как успокаивающее, так и значительное снотворное действие. Наличие в анамнезе пациента хорошей реакции на определенный антидепрессант либо наличие такой реакции у одного из близких родственников больного также может сыграть большую роль в выборе препарата.

Энергизирующие антидепрессанты или психостимуляторы полезны больным, испытывающим истощаемость и усталость как вследствие болезни, так и проводимого им лечения. Бу-пропион, нефазадон и миртазапин имеют очевидно меньшие побочные эффекты на сексуальную функцию больных, чем большинство СИОЗС. Миртазапин имеет меньше побочных гастроинтестинальных эффектов и может вызывать увеличение массы тела, что можно считать желательным у онкологических больных, имеющих расстройства аппетита.

8. Опишите селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

В последние годы СИОЗС широко вошли в практику благодаря их эффективности и незначительным побочным эффектам:

• Флуоксетин — диспепсия и тошнота, краткий период тревоги, головных болей, бессон
ницы (реже, сонливость) и аноргазмия.

• Сертралин — тошнота, диарея, диспепсия, тремор, головокружение, задержка эякуля
ции и бессонница.

• Пароксетин — тошнота, сонливость и астения.

• Циталопрам (ассентра, опра) — сонливость.

Сертралин имеет более короткий период полувыведения, чем флуоксетин, быстрее мета-болизируется в печени и выводится с мочой, поэтому более выгоден для использования у соматических больных. Пароксетин не имеет активных метаболитов и поэтому также достаточно быстро экскретируется после прекращения терапии. Так как все эти препараты хорошо связываются с белками плазмы, то следует ожидать повышения в плазме уровня других препаратов, таких как кумадин, дигоксин, некоторые антиконвульсанты и цисплатин. Циталопрам — новейший доступный в США препарат группы СИОЗС, по наблюдениям, имеет незначительные гастроинтестинальные симптомы и меньший уровень взаимодействия с другими препаратами по сравнению с остальными СИОЗС.

9. Опишите трициклические антидепрессанты.

В прошлом трициклические антидепрессанты, или ТЦА (амитриптилин, доксепин, ими-прамин, нортриптилин и дезипрамин), широко использовались для лечения депрессии и купирования нейропатической боли. Прием начинался с небольших доз (10—25 мг на ночь), особенно у ослабленных больных, и дозы медленно возрастали на 10—25 мг каждые несколько дней до получения положительного эффекта. По неясным пока причинам у онкологических

больных терапевтический эффект на ТЦА наблюдается на более низких дозах (75—125 мг), по сравнению с необходимыми для физически здоровых больных (150—300 мг). Необходимо контролировать уровень антидепрессантов в крови. Это важно для амитриптилина, имипра-мина, дезипрамина и нортриптилина. Исследование проводится через 5 дней после каждого изменения доз для уменьшения вероятности проявлений токсичности, при этом следует убедиться в хорошей переносимости лечения больным. В случае нортриптилина необходимо контролировать так называемое терапевтическое окно в плазме крови — 50—150 нг/мл.

10. Как определить, правильно ли вы выбрали ТЦА для лечения.

Выбор ТЦА также зависит от природы депрессивных симптомов, существующих медицинских проблем и побочных эффектов. Для депрессивных больных с психомоторной заторможенностью более показаны препараты с наименьшим седативным эффектом, такие как дезипрамин. Пациенты с вторичным стоматитом после химио- или лучевой терапии должны получать антидепрессанты с наименьшим антихолинергическим действием, а именно: буп-ропион, тразодон, дезипрамин, нортриптилин или СИОЗС. Бупропион менее кардиотокси-чен, чем ТЦА, и обладает активирующим действием на соматических больных. Его следует с осторожностью использовать у больных, склонных к судорогам, или при наличии метастазов в головной мозг или первичных мозговых опухолей, так как он снижает судорожный порог в большей степени, чем другие антидепрессанты.

11. Какие есть возможные альтернативные способы приема препаратов у больных, испытываю
щих трудности с пероральным приемом?

Больные, неспособные глотать антидепрессанты в виде таблеток, могут их принимать в виде эликсиров (амитриптилин, нортриптилин, доксепин, флуоксетин или пароксетин). Можно рассматривать возможность парентерального введения ТЦА больным, неспособным к пероральному приему (например, при отсутствии глотательного рефлекса, наличия дренажа желудка или пищевода, непроходимости кишечника). Три ТЦА доступны для парентерального введения: амитриптилин, имипрамин и кломипрамин. Все три можно вводить внутривенно; однако только имипрамин и амитриптилин можно вводить внутримышечно (в/м). В/м путь введения может вызвать кровотечение у онкологических больных с пониженной свертываемостью крови. Также при в/м введении больные могут испытывать дискомфорт из-за объема вводимой жидкости; максимально за одну инъекцию можно ввести не более 50 мг. Тщательный мониторинг сердечной деятельности необходим при внутривенном введении.

Больничные аптеки могут приготовить некоторые ТЦА (например, амитриптилин) в виде ректальных суппозиториев, но всасывание препарата при этом пути введения у онкологических больных не исследовано.

12. Эффективны ли ТЦА, полезны ли для купирования нейропатической боли?

Да. Имипрамин, доксепин, амитриптилин, дезипрамин и нортриптилин часто используются для борьбы с нейропатической болью у онкологических больных. Дозировки подобны используемым для лечения депрессии, и наступление анальгетической эффективности обычно наблюдается с доз 50—150 мг/день; более высокие дозы нужны лишь в некоторых случаях. Хотя первично предполагалось, что анальгетический эффект антидепрессантов вторичен и возникает при их воздействии на депрессию, сейчас становится ясно, что антидепрессанты имеют самостоятельное анальгетическое действие, опосредованное, возможно, через несколько нейромедиаторных систем, вероятнее через НА и серотонин-рецепторы. ТЦА можно использовать для усиления анальгетического эффекта опиатов.

13. Какова роль психостимуляторов для лечения депрессии у онкологических больных?

Психостимуляторы полезны в небольших дозах для больных с признаками сниженного настроения, апатией, снижением энергии, нарушенной концентрацией и слабостью. Они улучшают самочувствие, уменьшают усталость и стимулируют аппетит. Они полезны для борьбы с седативными эффектами морфина и дают более быстрый эффект, чем антидепрес-

Лечение декстроамфетоамином или метилфенидатом начинают с небольших доз в 2,5 мг в 8.00 и в 12.00, повышают дозы на 2,5 мг по мере необходимости. Обычно если больные получают эти препараты в течение 1—2 мес, то при отмене у 2/3 пациентов возможны явления абстиненции без усиления явлений депрессии. Пемолин, менее мощный психостимулятор, выпускается в виде жевательных таблеток, так что пациенты, испытывающие затруднения при глотании, могут усваивать препарат через слизистую оболочку рта. Пемолин следует с осторожностью использовать у больных с нарушением функции почек; также необходимо периодически проверять функцию печени при длительном использовании препарата.

14. Насколько распространены тревожные расстройства среди онкологических больных?

У более 2/3 больных раком в структуре имеющихся психических нарушений преобладают реактивная депрессия или тревога (расстройство адаптации с депрессивным или тревожным настроением). Около 4-5% этих больных имели тревожные состояния в анамнезе. Эти расстройства могут серьезно беспокоить пациентов и снижать эффективность лечения. Раннее распознавание и лечение этих нарушений с последующим наблюдением необходимы для оптимизации помощи больному.

Реактивная тревога — усиленная форма нормальной реакции — наиболее распространенная форма тревоги у онкологических больных. Отличается от типичных страхов, связанных с раком, своей продолжительностью и интенсивностью, также увеличен уровень наблюдаемых функциональных нарушений, что часто проявляется в несогласии с предлагаемым лечением. Страх, сопровождаемый симптомами тревоги, ожидаем и является нормальной реакцией перед проведением болезненных и эмоционально напряженных манипуляций (аспирация костного мозга, химиотерапия, лучевая терапия, обработка ран), перед операцией и во время ожидания результатов теста.

Многие тревожные пациенты хорошо реагируют на слова ободрения, некоторым требуется более агрессивное лечение. Пациенты, если они находятся в состоянии крайнего страха, могут испытывать трудности в восприятии важной информации или неправильно себя ведут во время манипуляций; они часто нуждаются в проведении психотерапии, психофармакотерапии и/или поведенческого подхода для снижения интенсивности симптомов до уровня, который они сами уже могут контролировать.

15. Какие могут быть медицинские причины тревоги у онкологических больных?

Другая частая причина возникновения тревоги у онкологических больных — это сочетание ряда медицинских факторов: неконтролируемая боль, нарушения метаболизма, препараты, создающие явления абстиненции, и реже гормонопродуцирующие опухоли. Этот тип тревоги классифицируется как тревожные расстройства, имеющие медицинское происхождение.

Острое начало тревоги может быть связано с изменениями в метаболическом статусе или при ожидании катастрофического события. Внезапное возникновение тревоги сопровождается болью в груди или респираторным дистрессом, заставляя думать о легочной эмболии. Больные, которые изначально были в гипоксии и тревоге, могут начать бояться задохнуться и умереть. Сепсис и расстройства восприятия также могут быть причиной тревоги.

Многие препараты могут стать причиной тревожного состояния у соматических больных. Кортикостероиды могут давать психомоторное возбуждение, депрессивные симптомы и суицидальную настроенность. Симптомы чаще возникают на высоких дозах или при быстром снижении доз кортикостероидов. Бронходилататоры и р-адренергические стимуляторы могут вызывать тревогу, раздражительность и тремор.

Акатизия — моторное беспокойство, сопровождающееся субъективным ощущением дистресса и гиперактивности, — побочный эффект некоторых нейролептиков (например, про-хлорперазина, метоклопрамида), используемых для уменьшения тошноты и рвоты. Метокло-

17. Как работать с тревогой, вызванной болевым синдромом?

Пациенты с сильным болевым синдромом часто становятся тревожными и возбужденными и хорошо реагируют на контроль боли с помощью анальгетиков. Обратите внимание, что анальгетики никогда не следует назначать по «мере необходимости» в случаях выраженной боли потому, что такой режим доз создает дополнительное напряжение для пациента, пытающегося избавиться от боли. Анальгетики, назначаемые на регулярной основе, достигают стабильного уровня в крови, который позволяет больному расслабиться и поверить, что боль не вернется между приемами препарата, хотя при возобновлении болей введение анальгетика следует провести немедленно. Можно использовать анксиолитики для контроля вторичной тревоги; однако устранение боли должно быть в центре терапии.

18. Какие еще тревожные синдромы можно наблюдать у онкологических больных?

Стресс, вызванный раком, может реактивировать предшествующую фобию, паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство или посттравматическое стрессовое расстройство. Некоторые пациенты становятся очень тревожными перед проведением операции, химиотерапии и болезненных процедур, смены повязок (антиципирующая тревога), которая и обусловливает тревожные реакции.

19. Как лечить тревогу у онкологических больных?

Первичные мероприятия предусматривают адекватную информацию и поддержку пациента. Психологические подходы включают комбинацию когнитивно-поведенческих психотерапевтических техник, краткую поддерживающую терапию и кризисную терапию, инсайт-ориентированную терапию и бихевиористский подход. Поведенческая терапия (например, прогрессивная релаксация, направленные представления, биологическая обратная связь и гипноз) может быть использована для симптомов, связанных с тревогой перед болезненны-

ми процедурами, болевым синдромом, ожиданием результатов тестов (например, уровни специфичных антигенов простаты), антиципаторными страхами перед химиотерапией и облучением или другими видами лечения рака.

20. Какие формы терапии лекарственными средствами лучше?

Анксиолитические препараты обычно комбинируются с психологическими подходами. Выбор бензодиазепина основывается на продолжительности действия, в большей степени удовлетворяющего больного, желаемой скорости наступления эффекта, доступных путей введения, наличия или отсутствия активных метаболитов и метаболических нарушений самого пациента. Наиболее часто используемые бензодиазепины для онкологических больных — это клоназепам, лоразепам и альпразолам. Режим дозирования зависит от толерантности пациента и требует индивидуального подхода.

Короткодействующие бензодиазепины (например, альпразолам и лоразепам) принимаются от 3 до 4 раз в день. Они активно используются среди соматических больных. Альпразолам может всасываться сублингвально, что важно для пациентов с затруднением глотания. Клоназепам — более долгоиграющий препарат, дополнительно обладает антиконвульсивной активностью, полезен для больных с паническими расстройствами и бессонницей. Наиболее общие побочные эффекты бензодиазепинов являются дозозависимыми и контролируются подбором дозы, не вызывающей сонливость, легкую спутанность, нарушение координации и седативный эффект.

Все бензодиазепины могут вызывать угнетение дыхания и должны использоваться с осторожностью (или вообще не использоваться) при наличии дыхательных нарушений. Этот эффект аддитивен или даже синергичен в присутствии других препаратов, таких как антидепрессанты, антиэмети-ки или анальгетики. Низкие дозы антигистаминного препарата гидроксизина (атаракс) или нейролептика хлорпромазина — безопасная и относительно эффективная альтернатива бензодиазепинам.

У пациентов с нарушением функции печени используйте короткодействующие бензодиазепины, которые метаболизируются преимущественно путем конъюгации и выделяются почками (например, оксазепам или лоразепам) или те препараты, которые не имеют активных метаболитов (лоразепам).

21. Какие альтернативы могут быть для бензодиазепинов?

Буспирон (небензодиазепиновый анксиолитик) хорош для пожилых больных, для тех, кто ранее не получал лечения бензодиазепинами, и для тех, кто имеет риск привыкания к ним. Лечение начинается обычно с доз 5 мг 3 раза в день и может быть увеличено до 15 мг 3 раза в день. Небольшие дозы нейролептиков (например, тиоридазина 10—25 мг 3 раза в день) используются для лечения тяжелой тревоги, когда адекватная доза бензодиазепинов не может быть достигнута или не помогает или когда пациент имеет легкую спутанность, сопровождающуюся симптомами тревоги.

22. Каковы некоторые медицинские причины тревоги у онкологических больных?

Акатизия может быть быстро устранена путем отмены препарата, или его замены на другой (если возможно), или путем назначения бензодиазепинов или Р-блокаторов, таких как пропранолол, или антипаркинсонических средств, например бензотропин. Лечение симптомов абстиненции зависит от конкретного препарата, который ее вызвал. Иногда достаточно стабилизировать состояние, сменив препарат (например, бензодиазепин), либо заменить его другим (например, алкоголь и барбитураты заместить бензодиазепинами). Тревога перед химиотерапией, болезненными процедурами и сменой повязок может быть купирована назначением короткодействующих бензодиазепинов, таких как лоразепам, который может давать также полезную частичную антероградную амнезию. При внутривенном введении лоразепам также снижает частоту рвоты у пациентов, получающих химиотерапию. Как лоразепам, так и альпразолам уменьшают тошноту и рвоту при химиотерапии.

23. Есть ли риск развития зависимости у этих пациентов?

В целом, больные раком должны получать препараты в количествах, достаточных для купирования тревоги и боли. При исчезновении симптомов психофармакотерапию следует прекра-

тить; беспокойство по поводу развития наркозависимости у пациентов, не имеющих в анамнезе злоупотребления психоактивными веществами, сильно преувеличивается (см. вопрос 45).

24. Какой наиболее вероятный психиатрический диагноз, если больной был дезориентирован
и возбужден, когда его час назад навещала семья, но сейчас он спокоен?

Наиболее вероятный диагноз — это делирий (также называемый энцефалопатией*). Консультации психиатра часто назначаются пациентам, которые становятся депрессивными, агрессивными, психотическими или тревожными, но при дальнейшей оценке выявляется делирий. Дифференциация между расстройствами важна, поскольку лечение этих состояний совершенно различно. Нелеченный делирий может привести к смерти. Делирий, деменция или другие когнитивные расстройства, вызванные тяжелым соматическим состоянием или лекарственными средствами, встречаются приблизительно у 15-20% всех госпитализированных больных раком и у 75% всех онкологических больных в терминальной стадии.

Делирий этиологически неспецифичен, глобален, церебральная дисфункция характеризуется неспособностью к поддержанию внимания или его отвлечению. Другие симптомы включают сниженный уровень сознания; расстройства цикла день—ночь; дезориентация в личности, в месте, времени; нарушения восприятия, такие как зрительные или слуховые (менее часто) галлюцинации; когнитивные нарушения, такие как расстройства памяти и речи (например, дисномия или дисграфия). Важным диагностическим признаком делирия является ослабление и усиление интенсивности этих симптомов.

Делирий отличается от деменции более быстрым началом, флуктуацией симптомов, возможностью обратного развития и не столь серьезными нарушениями памяти.

25. Какие метаболические нарушения могут вызывать состояния спутанности и другие психиат
рические симптомы?

Гиперкортицизм +++ ++ ++ + +++ + +

Гипокортицизм ++— + + + — +

Гипертиреоидизм + + ++ + ++ +++ +

5-азацитидин

Блеомицин х

Кармустин х

Цисплатин х

Цитозина арабинозид х х

Дакарбазин

Флюдарабин х

Флуороурацил х

Гексилметиламин х х

Гидроксиуреа х х

Имидазолокарбоксамид (DITC)

Интерферон х х х

Интерлейкин х х х

Изофосфамид ххх

Метотрексат х х

Преднизон х х

Прокарбазик ххх

Винбластин ххх

Винкристин ххх

DEL - делирий; LET — апатия; HALL — галлюцинации; DEM — деменция; DEP — депрессия; PER - изменения личности; MAN — мания; PSY — психоз; EPS — экстрапирамидные симптомы; COG - когнитивные нарушения.

(Адапт. из: Breitbart W, Holland JC: Psychiatric Aspects of Symptom Management in Cancer Patients. Washington, DC, АРА Press, 1993, p 33.)

27. Как диагностировать делирий?

Лежащая в основе болезни этиология должна быть выявлена и, если возможно, устранена. Тестовые методики включают исследование метаболического статуса (натрий, калий, кальций, магний, функция почек, печени), уровеней витамина В₎₂ и фолиевой кислоты, функции щитовидной железы, анализа получаемого лечения и, при подозрении на острые инфекции головного мозга или кровоизлияния, люмбальная пункция. Томограммы головного мозга могут быть необходимы.

28. Каково лечение делирия?

Лечение делирия включает обеспечение безопасности для пациента и назначение симптоматической терапии. Если делирий вызван медицинскими препаратами, это лекарство (например, стероиды) должно быть отменено или его доза должна быть снижена, а клинические проявления делирия должны копироваться с использованием психотропных средств. Создание для пациента безопасных условий и назначение низких доз нейролептиков полезно в случаях нетяжелого, мягкого течения делирия без возбуждения. Частое напоминание пациенту о его местонахождении, дате, времени и событий окружающего помогают больному отвлечься от своих мыслей, галлюцинаций и иллюзий и приобрести правильную ориентировку.

Галоперидол (мощный нейролептик, используемый в небольших дозах перорально) — предпочтительный препарат для лечения мягких органических расстройств больных раком. Его можно также безопасно использовать парентерально. Обычная начальная доза 0,5 мг однократно или 2 раза в день (перорально, в/м, в/в, подкожно), дозы можно повторять каждые 45—60 мин и следить за изменением психического состояния больного. Галоперидол дает мягкий седативный эффект и снижает нарушения поведения.

Малоактивные нейролептики, такие как тиоридазин и хлорпромазин, используются в низких дозировках, если желательно получение большего седативного эффекта; однако они

создают более высокий риск постуральной гипотензии и антихолинергического действия. Более новые нейролептические препараты, такие как рисперидон (рисполепт, сперидан) и оланзапин (зипрекса), не изучены в отношении своего применения у больных раком. Эти препараты довольно многообещающие, так как имеют меньше побочных эффектов, особенно экстрапирамидных нарушений. Однако их применение ограничено из-за отсутствия лекарственных форм для парентерального введения.

Назначения бензодиазепинов и барбитуратов следует избегать, поскольку они парадоксально ухудшают состояние больного по мере накопления активных метаболитов в крови.

29. Опишите мероприятия, необходимые для лечения делирия с выраженным психомоторным
возбуждением.

Когда делирий сопровождается возбуждением, агрессивностью, параноидным мышлением, требуются быстрые и адекватные меры по распознаванию этого состояния и коллективная работа онкологического, психиатрического, медсестринского персонала, включая службы безопасности больницы. Переместите пациента в спокойную, немного затемненную, но хорошо просматриваемую палату с наблюдением изнутри, удалите все потенциально опасные предметы, такие как ножницы, иглы, стекло, ножи. Нейролептики можно давать перорально или парентерально, для более быстрой абсорбции и для уверенности. Следует начать с минимально эффективных доз и постепенно повышать до возникновения нужного седативного действия, но при минимальных экстрапирамидных эффектах. Относительно низкие дозы галоперидола (1-3 мг/день) обычно достаточны для купирования возбуждения, паранойи и страха. При парентеральном введении эффективность препарата примерно в 2 раза выше. Добавление лоразепама внутривенно 0,5—1 мг каждые 1—2 ч (можно перорально) усиливает седативный эффект галоперидола и уменьшает вероятность экстрапирамидных явлений.

По мере стабилизации состояния больной может быть переведен на пероральное или внутривенное введение галоперидола в дозах, составляющих половину или две трети от дозы, которая потребовалась для того, чтобы успокоить больного в первые 24 ч. Доза может быть разделена на 2 или 3 приема.

30. Как действовать при делирии в терминальной стадии рака?

Метотримепразин (внутривенно или подкожно) часто используется для уменьшения явлений спутанности и возбуждения при терминальном делирии. Дозы для большинства больных от 12,5 до 50 мг каждые 4—8 ч при общей суточной не более 300 мг. Мидазолам внутривенно или подкожно в дозах от 30 до 100 мг/сут. также используется для снижения возбуждения, связанного с делирием в терминальных стадиях. Цель назначения этих препаратов — только в достижении успокоения больного.

31. Что делать, если пациент говорит вам, что он или она достаточно уже пострадали и хотят со
вершить самоубийство?

Сядьте и поговорите с больным. Выясните, что послужило причиной такого желания, было ли это экспромтом в результате фрустрации и отвращения (например, «Если придется в этом году делать еще одно ЯМРТ, то лучше я в окно выброшусь»), или же это жест отчаяния («Я не могу более выносить все то, что эта болезнь делает со всеми нами»). Есть ли у больного план? Копит ли он таблетки? Есть ли у него оружие или доступ к нему?

Помните, что существуют психологические предрасполагающие к суициду факторы (например, наличие психического расстройства, в особенности депрессии или злоупотребления психоактивными веществами; недавно перенесенная утрата; неполноценная социальная поддержка) и медицинские факторы (например, малоконтролируемая боль, развернутые стадии болезни с утяжелением соматического состояния, мягкий делирий с импульсивными нарушениями, беспомощность или безнадежность в контексте депрессии). Устранение этих факторов способствует устранению суицидальной настроенности.

ВОПРОСЫ

Были ли у вас подобные мысли ранее?

Какие-нибудь мысли о нежелании жить или было бы вам легче, если бы вы умерли?

Вы думаете о самоубийстве? Знаете как?

Вы размышляете о том, как бы вы это сделали?

У вас когда-нибудь была депрессия или вы пытались совершить самоубий- Анамнез ство?

Вы когда-нибудь получали лечение по поводу психологических проблем или может быть когда-то были госпитализированы по этому поводу до того, как у вас обнаружили рак?

У вас были какие-нибудь проблемы, связанные с употреблением алкоголя Злоупотребление психо-
или наркотиков? активными веществами

Вы потеряли кого-нибудь недавно? (члена семьи, друга, знакомого боль- Утрата ного по палате)

* Обратите внимание на то, что утверждение не увеличивает риск.

32. Как поступить с суицидальным больным?

Мероприятия должны включать поддержание неформальных отношений с больным, дающих ему ощущение, что от него или нее многое зависит и многое еще может быть сделано для улучшения качества, если не количества отпущенной ему или ей жизни. Следует немедленно начать активно лечить такие симптомы, как боль, тошноту, бессонницу, тревогу и депрессию. Если пациент действительно угрожаем по суициду, надо обеспечить 24-часовое наблюдение за ним, предупреждать ситуации, в которых легче совершить суицид, и стараться ободрить больного.

33. Что делать, если пациент желает, чтобы вы помогли совершить суицид?

Часто мы говорим: «Наша работа была неэффективной, если самоубийство становится единственным выходом для вас». Рассмотрите медицинские и психологические аспекты, которые поддаются улучшению. Например, продолжительная неконтролируемая боль может привести к желанию «положить конец страданиям». Энергичное лечение боли, депрессии, бессонницы и тревоги или, по крайней мере, создание союза с больным по разрешению этих проблем, может повернуть настроенность пациента в другую сторону. Больные, постоянно размышляющие о своей смерти, часто имеют в виду что-то особенное, расстраивающее их, врач должен помочь им обрести некоторую надежду. Возможно, что больному удобнее находиться не в больнице, а дома. Медперсонал иногда может помочь организовать какие-нибудь семейные торжества не дома, а в больнице, например перенести часть церемонии свадьбы родственников ближе к больному. Просьба пациента о помощи — это еще одна возможность для врача мобилизовать систему поддержки больного (например, семью, коллег и членов религиозной общины). Добровольцы могут навещать одиноких больных в больнице или дома, давая хорошее отвлечение от медицинской атмосферы госпиталя.

Аспекты суицида с помощью врача дискуссионны по юридическим и этическим причинам. Обсуждение этих аспектов и выработка реалистичных альтернатив такому исходу с навещающим врачом, больничным священником и психиатром крайне рекомендуется.

34. Если пациент желает присоединиться к группе поддержки, как к этому нужно относиться?

Обязательно поддержать больного в этом! Группы поддержки для больных раком существуют во многих местах. Они часто разделяются по типу заболевания, профессиональных

склонностей лидеров групп и различных психотерапевтичеких школ. Помните, что не все больные желают терапии (групповой или индивидуальной) и не всем больным это приносит пользу. Это связано с предшествующим опытом участия больного в работе таких групп, уровня психологического самосознания, социальной поддержки, выраженности соматических проблем и налагаемых ими ограничений, наличием когнитивных расстройств. Однако два исследования показали, что участие больных в работе таких групп улучшает качество жизни пациентов, по ряду данных, также может увеличить ее продолжительность.

35. Пациент хочет попробовать альтернативные методы лечения, как вы должны реагировать?

Если это лечение не мешает проведению традиционной терапии и не вредно, вы можете поддержать решение больного. Много альтернативных методов лечения доступны в США и за границей. В последние годы доверие к этим методам возросло: Национальный институт здоровья создал отдел альтернативной медицины в 1992 г., и большие онкологические центры развивают дополнительные/интегрированные программы лечения. Методы нетрадиционной медицины варьируют от откровенного жульничества, которое часто смертельно, до вполне приемлемых, направленных на улучшение самочувствия. Последние обычно предполагают своей целью улучшение способности организма противостоять раку. Эти виды лечения обычно включают специальные диеты и пищевые добавки, психолого-спиритуалистический подход, иммунотерапия или какие-то комбинации этих перечисленных методик.

По мере того как личность берет все больше ответственности за свое собственное здоровье и приобретает более целостное отношение к нему, интерес к таким видам лечения увеличивается. Врачи все больше узнает о новых методах альтернативной терапии, и медперсонал должен с уважением относиться к больным, проходящим это лечение. Клиницисты должны с готовностью отвечать на вопросы, предоставлять информацию о негативных и положительных сторонах альтернативных методов лечения.

36. Что вы можете рассказать больному, который хочет больше знать о направленных представ
лениях, и как они могут помогать ему?

Направленные представления — это техника, усиливающая и облегчающая релаксацию. Она дает компонент отвлечения внимания от других методов контроля симптомов, например фармакологических. Некоторые пациенты используют направленные представления с надеждой лечить свой рак и контролировать рост опухоли. Они визуализируют защитные механизмы своего организма, борющиеся с раковыми клетками. Например, представляют белые клетки крови как «маленьких людей», пожирающих раковые клетки в определенной части тела.

Обратите внимание, что на настоящий момент не существует убедительных научных доказательств того, что специфические визуализации имеют какое-либо антираковое действие. Пациенты должны обсудить эти аспекты с лечащим врачом. В целом, если это необходимо, можете поддерживать попытки пациента справиться со своим заболеванием, если они не нарушают основного курса лечения.

37. Рак у детей — тяжелое событие. Как реагирует семья?

Рак у ребенка — это тяжело для пациента, разрушительно для семьи и медперсонала. Родители начинают сомневаться в себе, когда болезнь поражает их ребенка. Взрослые сиблин-ги часто ощущают вину, гнев, грусть и свою заброшенность. Ребенок, которого лечили от рака в возрасте до 3 лет, практически ничего не вспомнит об этом; его родители же не забудут этого никогда.

38. Что важно знать о том, как ребенок справляется с раком?

Специфические периоды развития влияют на восприятие и принятие ребенком различных медицинских процедур, незнакомых людей и современных сложных медицинских устройств.

От рождения до 2 лет важнейшая приобретенная информация ребенком - это то, что окружающие реагируют на его нужды определенным образом и они дают ему все, что он про-

DM различит-: ких уст-то, что ок-пс он про-

сит. Обычно мать — это главное лицо, осуществляющее уход за ребенком, от нее он получает общее чувство доверия и надежды. Ребенок также учится взаимодействовать и исследовать окружающее. К концу этой фазы дети начинают развивать чувство автономности и независимости.

Когда связь с родителями теряется из-за госпитализации, воздействие на ребенка очень глубоко. Непостоянная родительская опека, болезненные процедуры, окружающие ребенка незнакомцы ведут к чувству безнадежности, страхам, недоверию и усилению страха перед незнакомыми людьми.

39. Реагирует ли ребенок по-другому после 3 лет?

В возрасте от 3 до 5 лет дети экспериментируют с их автономностью и взаимодействуют с миром. Переход к символическому мышлению активизирует развитие речи. Становятся возможны фантазии и игры воображения. Когнитивные и аффективные аспекты развития доминируют. Здоровье и болезнь рассматриваются как два отдельных состояния, а не континуум, как рассматривают это взрослые и более старшие дети. Отделение от родителей и сиб-лингов во время госпитализации воспринимается остро. Больной ребенок может ревновать к здоровым сиблингам и друзьям.

Игра с ребенком — это главное средство для его поддержки, поскольку связано с активностью, нормальной для его уровня развития. Воспроизведение процедур, таких как игра в измерение давления или забор крови на анализ также полезны. Информация для ребенка должна быть конкретной, нетехнической и соответствовать уровню его развития, например: «Нам нужно сделать картинку твоей головы, пока ты лежишь на столе. Там будет очень большой пирожок вокруг твоей головы, и нужно, чтобы ты лежал очень тихо». Это звучит для ребенка значительно лучше, чем: «Мы собираемся провести ЯМРТ твоего головного мозга».

40. Что происходит с семьей в процессе лечения ребенка?

Родители очень хотят защитить своих детей и устанавливают отношения с ребенком в большей степени соответствующие ранним периодам его развития. Когда родители пациента постоянно находятся в палате, это бывает полезным, но, однако, утомительным для них и может привести к ухудшению их родительского внимания к ребенку.

Рак у ребенка любого возраста часто ведет к родительской реакции гиперопеки и ухудшению положения сиблингов.

Уровень дистресса родителей играет большую роль в модуляции уровня дистресса детей. Поэтому поддержка и образование родителей чрезвычайно важно для лечения детей.

41. Как можно помочь ребенку в возрасте от 6 до 11 лет справиться с лечением?

Середина детства (возраст от 6 до 11 лет) характерна вхождением в школьную жизнь - ведущий социализирующий фактор в жизни ребенка. Дети сравнивают себя с другими и совершают важные шаги в своем развитии. Отрыв от школы и изоляция больного ребенка от сверстников может иметь большое значение для детского ощущения своих способностей и самооценки. В этом возрасте дети сознают опасность своей болезни, даже если и не имеют полного осознания необратимости смерти.

Реинтеграция ребенка в школу может быть целью обсуждений с больничным социальным работником или клинической медсестрой либо встреч с учителями и одноклассниками. Помогите пациенту, ставя перед ним реалистичные и достижимые задачи, увеличивая гибкость поведения родителей и создавая дополнительную поддержку.

Лечение ребенка, страдающего онкологическим заболеванием, может быть крайне активным и иногда даже более болезненным, чем сама болезнь. Многократные инфузии чрезвычайно эметических химиотерапевтических средств, пункции костного мозга, люм-бальные пункции и внутривенные инъекции могут быть очень болезненными и страшными для ребенка, который даже не понимает их цели. Некоторые дети верят, что они могут умереть во время процедуры. В результате лечения рака некоторые дети теряют волосы, им ампутируют конечности, что в некоторых случаях приводит к тому, что дети начинают верить,

что врачи и медсестры наказывают их за что-нибудь плохое. Спросите ребенка, что он думает о своем лечении, и определите, как пациент понимает, что с ним происходит. Попытайтесь скорректировать неправильное понимание.

Анксиолитические препараты могут быть полезны; однако многие дети не любят седатив-ное действие этих лекарств и будут сопротивляться их назначению на регулярной основе. Поведенческие терапевтические техники, такие как упражнения на дыхание, отвлечение внимания, усиление, представления и поведенческое воспроизведение, полезны для широкого круга проблем, с которыми сталкиваются дети и их родители, включая боль, тревогу и тошноту.

42. Подростковый период может быть трудным временем для здорового ребенка. Что нужно знать,
чтобы помочь подростку, больному раком?

В подростковом возрасте происходят значительные изменения в физической, когнитивной, социальной, сексуальной и аффективной сферах. На все эти личностные аспекты необходимо обращать внимание, чтобы помочь подростку лучше справиться с заболеванием. Драматические физические и физиологические изменения, происходящие в пубертатном периоде, сопровождаются выраженными изменениями в психологической сфере. Подростки стараются обрести чувство полноценности и самодостаточности, принять взрослые взаимоотношения со сверстниками обоих полов и получить независимость от родителей и семьи. Болезнь и лечение в этот период ведут к нарушениям в некоторых из этих областей взаимоотношений. Госпитализация и продолжительное разобщение с друзьями могут приводить к чувству изоляции и ностальгии по важным для подростка сторонам жизни.

Поддержка со стороны сверстников играет огромную роль для подростка. Обычно лучше воспринимается поддержка со стороны других больных подростков, чем со стороны их «благополучных друзей», которые воспринимаются подростками как неспособные понять переживания больного. Так как группы поддержки популярны в этом возрасте, поощряйте желание подростка в них участвовать. Демонстрация того, как можно справляться с болезнью со стороны «пациентов-ветеранов», может быть полезной.

Чем больше независимости и контроля над ходом лечения вы даете подростку, тем лучше долговременные перспективы адаптации его к болезни. Например, больному следует давать возможность осуществлять уход за собой самостоятельно. Родители все еще могут представлять собой важный источник поддержки для больного, хотя их влияние уже не столь важно, как в более ранние периоды жизни.

43. Вы обнаружили, что у медперсонала появляются слезы в разговоре с пациентом, они начина
ют плакать открыто, уходя от него, и навещают больного в свои выходные дни. Что происходит?

Одно из объяснений этого может состоять в том, что у этого пациента особенно тяжелый период и медперсонал крайне ему эмпатирует. Однако такое поведение говорит скорее о проблемах в личной жизни медоработника, чем о реальности проблем в жизни больного. Например, воспоминания о члене семьи, который был в ситуации, подобной ситуации больного, или воспоминания о всех утратах, которые произошли в жизни врача раньше, могут вновь всплыть в его сознании при контакте с таким больным.

Такие чувства также могут быть связаны с превалирующим настроением у члена медперсонала; например, он или она могут быть подавленными или изнуренными некоторыми рабочими моментами (например, много смертей в какой-то определенной палате) или у них могут быть какие-то семейные осложнения дома. Студенты-медики, обслуживающий персонал, медсестры обычно не осознают своей неблагоприятной аффективной настроенности. И все же необходима поддержка со стороны административного звена больницы, консультантов и коллег.

44. Каковы признаки проблемных отношений медперсонал—пациент?

• Желание спасти пациента приводит к соперничеству между лицами, оказывающими помощь.

• Слишком высокий уровень переживания или, наоборот, избегание больного. Возник
новение неприязненного отношения к больному, если его состояние ухудшается, либо
к другим членам медперсонала, осуществляющим уход за больным.

• Нежелание обсуждать с больным необходимые, но болезненные и эмоционально на
пряженные вещи (например, выбор доверенных лиц для исполнения последних поже
ланий больного, проводить или нет реанимационные мероприятия в терминальной
стадии, безуспешность лечения, плохой прогноз).

Принятие факта нашей уязвимости и неспособности помочь пациенту важно для того, чтобы распознавать эти распространенные реакции.

45. Всегда ли рак связан с болью?

К сожалению, почти всегда. Боль может быть вызвана болезнью, лечением от болезни или болезненными процедурами. Психологические переменные, такие как значение боли, воспринимаемый контроль, страх смерти, депрессивное настроение и безнадежность, признаны оказывающими влияние на переживание раковой боли и могут повышать уровень воспринимаемой боли. По оценкам, около 15% больных с локальным процессом и 60—90% больных при генерализации процесса испытывают изнуряющую боль.

Сегодня все больше внимания уделяется снижению или предупреждению боли. У онкологических больных, однако, боль часто остается недостаточно купированной. Факторы, приводящие к такому положению, включают недостаточную оценку выраженности боли, часто предположение врачей о том, что боль вызвана скорее психологическими, чем физическими причинами, недостатком знаний о современных подходах к обезболиванию, переносе акцента на увеличение продолжительности жизни и лечении вместо адекватного обезболивания, представлении, что опиаты «нужно отложить до момента, когда они действительно вам понадобятся», неправильных отношениях врач—пациент и страхе угнетения дыхания.

Страх развития привыкания — также один из факторов недостаточного купирования боли. Хотя толерантность и физическая зависимость развиваются часто, пристрастие (т.е. психологическая зависимость) развивается редко и почти никогда не происходит у больных, не имеющих в анамнезе злоупотребления наркотиками до заболеванием раком.

46. Какой подход к лечению боли при онкологическом заболевании полезен?

ВОЗ рекомендует пошаговый подход. Незначительная боль купируется неопиатами, например нестероидными противовоспалительными средствами, дозы повышают до достижения токсического порога или устранения боли. Умеренную боль купируют малоактивными опиатами (кодеин или оксикодон), при сильной боли назначают мощные опиаты (морфин) независимо от стадии болезни. Усилители аналгезии (например, трициклические антидепрессанты, фенотиазины, психостимуляторы и бензодиазепины) можно использовать при боли любой интенсивности, когда обезболивание ограничено дозозависимыми побочными эффектами основного анальгетика.

Дополнение к лечению боли включает создание поддержки, информацию и развитие определенных навыков у больного в рамках кризисной модели лечения. Когнитивно-поведенческие техники, такие как релаксация, отвлечение внимания и десенситизация, также полезны.

ЛИТЕРАТУРА

1. American Psychiatric Association: Practice guideline for treatment of patients with delirium. Am J Psychiatry (Suppl)

156:1-20, 1999.

2. Breitbart W, Holland JC: Aspects of Symptom Management in Cancer Patients. Washington, DC, American Psychiatric

Press, 1993.

3. DeFlorio ML, Massie MJ: Review of depression in cancer: Gender differences. Depression 3:66—80, 1995.

4. Derogatis LR, Morrow GR, Fetting J, et al: Prevalence of psychiatric disorders among cancer patients. JAMA

249:751-757, 1983.

5. Holland JC (ed): Psycho-Oncology. New York, Oxford University Press, 1998.

6. Roth AJ, Massie MJ: Psychiatric complications in cancer patients. In Hall L (ed): American Cancer Society Textbook

of Clinical Oncology. Atlanta, Georgia, American Cancer Society, In Press.