Глава 74.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Alan M. Jacobson, M.D.

1.   Почему психологические аспекты лечения так важны для больных сахарным диабетом?

Диабет, как I, так и II типа, требует от пациента значительного изменения образа жизни, изучения непривычной информации, сталкивает с возможностью развития осложнений в бу­дущем и может вести к преждевременной смерти. Диабет также связан с вынужденным изме­нением своей социальной роли, необходимостью готовиться к возникновению болей, мно­гочисленными оскорблениями самого больного и его семьи, трудностями с поиском работы, получением медицинской страховки, жизнью в страхе перед будущим. Лечение основывает­ся на знании врача и других специалистов, оказывающих помощь, о своем больном, а также на знании пациента и его семьи о заболевании.

Пациенты с диабетом I типа должны изучить сложную задачу использования инсулина. Больные диабетом II типа вынуждены значительно изменить свой образ жизни и привычки, которые развивались в течение всей жизни. Пациенты с диабетом II типа часто имеют повы­шенную массу тела и должны изменить свои устоявшиеся диетические пристрастия. Более того, в пожилом возрасте больные диабетом II типа иногда должны получать инсулин, т.е. как раз в то время, когда сложно рассматривать маленькие предметы и манипулировать ими.

По этим причинам — особенно из-за необходимости коренного изменения своих пове­денческих стереотипов — психологическая помощь больному и выявление его эмоциональ­ных проблем играет ключевую роль в успехе проводимого лечения.

2.   Какой первоначальный момент важен в психологическом подходе к лечению?

Успешное лечение сложных хронических состояний, таких как сахарный диабет, основы­вается на взаимоотношении между пациентом и специалистами, оказывающими ему по­мощь, — терапевтами, диетологами, психологами и средним медперсоналом. Терапевтиче­ский союз больного и врача лежит в основе соглашения о целях и подходах к лечению. Струк­тура и сильные стороны такого взаимодействия часто остаются без внимания большую часть курса лечения. Действительно, полная сила такого терапевтического союза иногда остается скрытой от врача. Хотя этот факт может иметь как позитивное, так и негативное влияние на ход лечения.

3.   Приведите пример терапевтического союза.

В течение уже нескольких недель проводится групповая терапия для больных сахарным диабетом, когда на занятие попадает новый больной. Групповой терапевт обеспокоен тем, что больной пропустил эти несколько недель и не развил ясного понимания целей и задач ле­чения. Новый пациент немедленно сталкивается с проблемами, так как он чувствует себя ди­скомфортно и стесняется врача и других больных. На первой встрече с этим больным другие пациенты спонтанно реагируют на его чувства и начинают осторожно объяснять цели груп­повой терапии, стилистический подход к проблемам и их собственные надежды на результа­ты этого лечения. Новый больной чувствует себя более комфортно и свободно с другими па­циентами, которые полностью адекватно реагируют на его опасения, и он приступает к эф-

 

фективной работе. Объяснения, которые пациенты давали новому больному, почти полно­стью повторяют то, что терапевт сам мог бы сказать больному, что отражает сильный, но ла­тентный союз, сформировавшийся в течение занятий.

То же относится к медицинскому лечению, где сила взаимоотношений или союз могут быть не очевидны самому терапевту.

4.   Правда или нет: созданный терапевтический союз неизменен.

Неправда. Временные бреши в этом союзе могут маскироваться очевидными преимуще­ствами в течение некоторого времени. Эти бреши обычно замечаются, когда пациент начи­нает пренебрегать рекомендациями врача, например постоянно забывает принести результа­ты метаболических тестов. Этот же пациент, впрочем, может вполне четко следовать другим, четко и ясно выраженным рекомендациям врача, которые необременительны для больного. Такие вариации отражают динамику терапевтического союза. От одного визита врача к друго­му сила союза может изменяться в зависимости от рекомендаций врача.

Например, пациент забывает забирать результаты тестов на глюкозу крови, возможно, это одна из самых затруднительных и неудобных для него задач в ходе проведения терапии. Это неудобство предполагает, что сила союза недостаточна для того, чтобы справиться с этой проблемой, т.е. дополнительный стресс, связанный с забором анализов, перевешивает силу союза.

Эта текучесть определяет важный принцип лечения: терапевтический союз нельзя воспри­нимать как нечто незыблемое. Необходимо постоянное внимание для поддержания этого со­юза и обращение к нестандартным задачам для пациента в течение периода наблюдения. Действительно, лечение часто движется в направлении от более легких задач к более слож­ным.

Союз может быть достаточно сильным для того, чтобы больной усвоил основные техни­ки использования инсулина, но недостаточно сильным для более сложных задач, например, снижения массы тела и уменьшения потребления углеводов, либо для серьезных изменений образа жизни, позволяющих полностью контролировать метаболизм организма.

5.   Насколько важна «совместная оценка»?

Пациент обращается к терапевту за разъяснениями о значении показателей его анализов. Равно важно для терапевта в ходе объяснения технических деталей курса лечения и результа­тов анализов привлечь больного к совместной выработке решения о ходе дальнейшего лече­ния. По мере того, как обсуждение технических и медицинских подробностей приводит па­циента к врачу, трансактная оценка создает эффективный терапевтический союз и способ­ствует наступлению изменений в поведенческих стереотипах больного.

6.   Есть ли какие-то особенные способы усилить желание больного соблюдать рекомендации
врача?

Некоторые пациенты могут хотеть и даже требовать, напрямую или опосредованно, раз­деления ответственности о каждом решении по курсу их лечения. Другие больные предпочи­тают оставлять всю ответственность на врача. Последние исследования относительно клини­ческой практики в США показали, что привлечение пациента к принятию активной роли в выборе лечения может улучшить вероятность следования рекомендациям врача. Например, в одном из исследований больных диабетом показано, что мероприятия, направленные на привлечение пациентов к большему участию в медицинских аспектах их терапии, приводят к более тщательному контролю за уровнем глюкозы и улучшают качество следования реко­мендациям. Разделение контроля, по-видимому, усиливает уважение пациента к рекоменда­циям врача. Помните, однако, что участие больного в принятии решений не снимает ника­кой ответственности с врача за те решения, которые он принимает.

Эти изменения отражают общую тенденцию предоставлять большую ответственность че­ловеку за принятие решения. Например, на фабрике рабочим дается большая возможность для проявления инициативы по улучшению эффективности и качества исполняемой работы.

510

 

-

 

7.   Что может сделать врач для усиления терапевтического союза?

Первый подход, согласно концепции Lazare и соавт., состоит в выявлении скрытых жела­ний больного и установлению баланса между этими желаниями и необходимыми меропри­ятиями по лечению. Вопросы, задаваемые больному, помогают не только в определении пла­на лечения, но и также открывают новую информацию (например, опасения и цели, пресле­дуемые самим больным), которая также должна быть учтена в этом плане.

Врач обычно выбирает лечение, имея при этом четкие и определенные цели. При этом может изменяться вид терапии. Например, определив, что больной с диабетом II типа не мо­жет поддерживать адекватный уровень глюкозы в крови с использованием пероральных пре­паратов, врач назначает инсулин. Однако больной может самостоятельно прийти к такому же выводу о необходимости изменения лечения, но опираясь на совершенно иные признаки и преследуя другие цели — и это отличие часто остается скрытым.

Во многих случаях, для врача важно рекомендовать больному то, чему он будет в действи­тельности следовать. Это не означает, однако, что врач должен неадекватно подчиняться всем пожеланиям пациента; это означает лишь то, что терапевтический союз установлен и пациент будет с готовностью исполнять требования врача.

8.   Дайте пример ослабления терапевтического союза с больным.

Терапевтический союз может быть ослаблен в результате несогласия больного с опреде­ленными аспектами лечения, проблемами взаимоотношений между врачом и больным или психологическими проблемами с обоих сторон. В этих случаях, когда рекомендации врача начинают не соблюдаться, нужно выявить причины этого. Однако даже после обсуждения пациент может отказываться, например, от терапии инсулином. Он или она могут желать на­чать снова безуспешное следование диете, которая оказалась неэффективной. Как реагиро­вать врачу? Он знает, что в прошлый раз больной уже пытался снизить вес для преодоления резистентности к сахароснижающим препаратам и контролю над глюкозой крови. Но паци­ент боится инъекций инсулина. И если терапевт все же назначает инсулин, больной часто не выполняет его требования.

При таких обстоятельствах, после выявления скрытых опасений и желаний больного, у врача есть возможность достичь соглашения.

9.   Какая выгода от достижения соглашений с пациентом, отказывающимся от рекомендаций
врача?

Во-первых, соглашения усиливают терапевтический союз, давая больному ощущение то­го, что он или она оставляет за собой некоторый контроль за лечением. Во-вторых, и это име­ет даже большее значение, когда больной знает, что врач выслушал и принял во внимание все его пожелания. Это часто становится особенно ценным и воодушевляющим моментом для больного. Быть услышанным врачом зачастую настолько снижает его тревожность, что он го­тов следовать первоначальным рекомендациям врача.

Некоторые пациенты будут настаивать на продолжении неэффективной диеты, не желая назначения инсулина. Такое упорство может быть действительно фрустрирующим для всех сторон, так как больной пытается много раз делать что-то, что очевидно не работает. Однако каждая его попытка дает возможность повторного обсуждения проблемы и неизбежно ведет его к тому, что он не желает делать.

10. Правда или нет: формирование союза начинается с заключения соглашений.

Неправда. Раскрытие скрытых опасений и желаний больного — это первый шаг к форми­рованию сильного союза. Нераскрытые пожелания могут не быть напрямую связаны с лече­нием. Примеры включают просьбы написать запрос на предоставление лучших бытовых ус­ловий, желания обсудить проблемы на работе или требования назначить несоответствующее состоянию лечение.

Соглашение может быть необходимым, когда взаимоотношения между врачом и пациен­том осложняются (см. вопросы 8 и 9).

 

11. Должен ли я всегда выделять время для соглашения с больным?

Не всегда. Могут быть некоторые неотложные ситуации, когда необходимо действовать быстро. Например, результаты анализов больного столь плохи, что развивающийся кетоаци-доз требует госпитализации. Нужно гибко реагировать на ситуацию. Если вы уже ранее рабо­тали в этом ключе с больным, то он будет уверен, что в иной ситуации он был бы услышан и его точка зрения была бы принята во внимание. Когда возникает критическая ситуация, следование рекомендациям врача основано на фундаментальной вере в него и такие безус­ловные и директивные выражения врача, как «время пришло, мы не можем больше ждать», принимаются без возражений.

12. Как возникает ослабление союза?

Если пациент и лечащий врач не достигли общего понимания модели взаимоотношений, то союз может быть ослаблен. Пациенты часто четко представляют образ действий врача. Напри­мер, больной может не оценить рекомендаций врача, пока он не выпишет рецепт. Более того, представления больных о ценности того или иного вида лечения могут основываться на тра­диционных взглядах на медицин /. Культуральные факторы обычно играют важную роль при формировании таких представлений. Врач может предугадать эти особенности, когда боль­ной, выросший в определенной кулыуральной среде, приходит к нему за помощью, но значи­тельные различия могут наблюдаться даже среди различных групп населения в одной стране. В дополнение, личностные особенности, воспитание в семье и опыт жизни больного со своей болезнью вносят еще большее разнообразие в восприятие пациентом своего лечения.

13. Опишите роли специалистов, участвующих в лечении.

Работа обучающей медсестры состоит в обучении больного технике инъекций и работе с инсулином; диетолог должен научить пациента, как правильно выбирать продукты пита­ния; терапевт ставит диагноз, работает с возникающими проблемами и назначает лечение (например, режим введения инсулина и дозировки).

14. Какую роль может играть психиатр в лечении этих больных?

В наиболее трудных ситуациях, когда терапевт затрудняется поддерживать свою объек­тивность и корректные отношения с больным, психологическая консультация и совместный подход к лечению может быть крайне полезен. Психиатр должен дать больному место и вре­мя, чтобы обсудить работу терапевта, и может помочь наладить отношения между больным и лечащим врачом по вопросам лечения. Иногда эти консультации инициируются больным, но гораздо чаще терапевтом, который чувствует, что теряет контроль над ситуацией. Это мо­жет происходить на начальных этапах лечения, когда терапевтический союз слаб.

15. Приведите пример участия психиатра в лечении больного диабетом.

25-летний мужчина был госпитализирован с кетоацидозом, возникшим из-за сахарного ди­абета I типа. После стабилизации его состояния в отделении интенсивной терапии он был пе­реведен в соматическое отделение, где были предприняты первые шаги по его обучению и ин­формированию о ходе лечения. Пациент был испуган перспективой инъекций инсулина и ка­тегорически отказывался от них за исключением первых дней пребывания в отделении. Была назначена консультация психиатра, так как терапевт полагал, что больной не готов следовать его рекомендациям и требуется немедленный перевод больного в психиатрическое отделение. Пациент, согласно наблюдениям медперсонала, имел в течение нескольких месяцев до госпи­тализации выраженные признаки диабета, но отказывался обращаться за помощью. В анамне­зе у больного была госпитализация по поводу психотического расстройства, и он вел марги­нальный образ жизни в обществе. У него была хорошая семья, но он не мог содержать себя.

Психиатр обнаружил, что больной напряжен и напуган, но не страдает каким-либо пси­хотическим или депрессивным расстройством. Он отрицал свое заболевание диабетом до са­мого момента госпитализации, где сделал первые шаги к принятию необходимости приема инсулина. Во время консультации он спрашивал о течении диабета, какое лечение обычно

 

 

 

назначается, и выразил некоторый оптимизм, так как, с его слов, он уже делал себе одну инъекцию. Пациент хотел от персонала дать ему больше времени, чтобы привыкнуть к мыс­ли, что ему необходимы постоянные инъекции. Психиатр ответил на все вопросы больного, предложил обсудить проблемы лечения более подробно с персоналом, а персоналу сообщил, что больной приходит к пониманию необходимости лечения инсулином. Психиатр не нашел нужным переводить больного в психиатрическое отделение и предложил медицинскому пер­соналу дать больному несколько дней, чтобы он получил возможность прийти к полному осознанию своего диагноза. Во время последующих наблюдений психиатр дал возможность больному свободно высказывать мнения о своей ситуации.

Через несколько дней пациент согласился с двукратным ежедневным введением инсулина и начал обучение самостоятельным инъекциям и мониторингу своего состояния. После выпи­ски он самостоятельно делал себе уколы. Страхи пациента исчезли по мере понимания акту­альной необходимости лечения диабета. Он принял рекомендуемое лечение без конфронтации с медперсоналом. По существу, болезнь создала конфликт и персонал — будучи уже готовым начать лечение в весьма конфликтной манере — все же обратился за помощью к эксперту.

16.          Какую роль играет семья в лечении диабета?

Во многих исследованиях изучался эффект диабета на больного и его семью, особенно у больных детей и подростков. Определенного эффекта на личность и психологическое взросление детей с диабетом не обнаружено; есть, однако, некоторые сомнения в том, что диабет увеличивает стресс как для ребенка, так и для его родителей. Пока не ясно, есть ли ка­кие-то определенные изменения в семьях больных диабетом, но имеются свидетельства то­го, что дети, семьи которых лучше адаптируются к болезни, лучше справляются с заболева­нием. Хорошо адаптированные семьи лучше организованы и сплочены, поддерживают теп­лые отношения. Таким образом, фактор семьи оказывает критическое влияние на течение за­болевания, а вовлечение семьи в процесс лечения чрезвычайно важно.

В процесс увеличения самосознания вовлекаются как медицинские специалисты, так и близкие больному люди. Например, супруга может выйти на контакт с врачом по поводу ее мужа, который проверяет содержание глюкозы в крови нечасто, потому что чувствует себя «хорошо», даже если у него при этом наблюдаются гипогликемические эпизоды, которые требуют помощи. В любом случае, противостояние с больным не должно основываться на поверхностных оценках, чтобы избежать негативной реакции, которая может привести к еще большим проблемам.

17.          Существует ли серьезная взаимосвязь между диабетом и депрессией?

Да. Большая депрессия более распространена среди больных диабетом I типа, чем в об­щей популяции; это повышение более характерно для мужчин. Взаимосвязь диабета и деп­рессии не уникальна. Широко известно, что депрессивные расстройства более распростране­ны среди больных хроническими заболеваниями, чем в общей популяции. Эта связь важна, так как депрессия имеет глубокое воздействие на функциональный статус, возможно, даже более глубокое, чем сама хроническая болезнь. Более того, депрессия у больных диабетом связана с ухудшением показателей глюкозы, крови. Такое воздействие депрессивного состо­яния создает риск хронической гипергликемии и более быстрого прогрессирования заболе­вания с более ранним появлением микроваскулярных осложнений.

18.          Влияет ли диабет на лечение и диагностику депрессии?

Диагностика и лечение депрессивных расстройству больных диабетом должны соответ­ствовать общим принципам, применяемым к больным без сопутствующего хронического за­болевания. Однако определенные аспекты заслуживают внимания. Клиническая диагности­ка депрессии основывается на выявлении специфического набора симптомов, которые отра­жают изменения в соматической, когнитивной, аффективной, мировоззренческой сферах. Изменения в мировоззрении приводят к пессимизму в своем будущем, и ощущению, что ни­какие действия не могут привести ни к чему хорошему.

 

 

У большинства больных наблюдается лишь часть этих симптомов. Если наблюдаются преимущественно соматические симптомы, диагностика депрессии может быть затрудни­тельной. Соматические симптомы напоминают субкомпенсированное течение диабета с по­стоянной гипергликемией и кетонурией, поэтому может быть важным оценивать клиниче­ское значение симптомов после достижения компенсации. Если в течение 2 нед. после ком­пенсации соматические симптомы остаются, то диагноз депрессивного состояния можно ставить вполне уверенно. Если соматические симптомы сопровождаются когнитивными и аффективными нарушениями, то весьма маловероятно, что осложненное течение диабета создает все эти проблемы. В таком случае, необходимо как можно раньше начать лечить де­прессию.

19. Какие существуют особенности медикаментозного лечения депрессии у больных диабетом?

Несмотря на представления о том, что антидепрессанты и карбонат лития могут повлиять на уровень глюкозы в крови, на практике это редко становится серьезной проблемой. Паци­енты, начинающие лечение антидепрессантами, должны быть предупреждены о возможнос­ти изменений уровня глюкозы в крови. Поскольку литий обладает некоторым инсулинопо-добным эффектом, можно ожидать небольшого снижения уровня глюкозы. Возможные эф­фекты длительного использования лития (например, нефротоксичность и гипотиреоидизм) не следует принимать как абсолютное противопоказание для его использования у больных диабетом. Как и всем больным, получающим литий, необходимо регулярное обследование.

Часто используемые в клинике антидепрессанты имеют побочные эффекты, которые мо­гут быть особенно неприятными у больных диабетом. Например, трициклические антидеп­рессанты (ТЦА) могут вызывать ортостатическую гипотензию. У пациентов с нейропатией такие эффекты могут быть значительно более выражены. Возможные кардиальные эффекты ТЦА могут увеличивать риск аритмий у диабетических больных с тяжелыми сердечно-сосу­дистыми заболеваниями. Новые антидепрессанты, такие как селективные ингибиторы об­ратного захвата серотонина (СИОЗС), имеют меньше кардиоваскулярных побочных дей­ствий. Однако их использование может вызывать значительные проблемы у больных с гаст-ропарезом; некоторые из побочных эффектов СИОЗС, например тошнота и рвота, могут быть особенно проблемными. Более того, вторичная импотенция при диабете может быть значительно осложнена при использовании ТЦА и СИОЗС.

Пациенты с диабетом могут потребовать пробного назначения нескольких препаратов, чтобы подобрать лучший. Более того, медленное увеличение доз до оптимальных необходи­мо для успешного лечения. Как и у всех депрессивных больных, важно знать, что наиболее частой и распространенной причиной неудачного лечения депрессии является неадекватная продолжительность лечения при неадекватных дозировках. Если у пациента возникают по­бочные эффекты уже на небольших дозах, то при очень медленном изменении доз толерант­ность к препарату может увеличиваться.

20. Почему автономность и самостоятельность депрессивных диабетических больных имеет та­
кое значение?

Депрессивные пациенты могут иметь симптомы, которые значительно ограничивают их способности к обучению, и уровень доверия к их способности самостоятельно ухаживать за собой также может быть под вопросом. Таким образом, лечение депрессии у больных, кото­рые имеют значительные проблемы с самостоятельным контролем за уровнем глюкозы или

 

другие проблемы с самообслуживанием, нуждается в дополнительном наблюдении со сторо­ны медперсонала. Например, пессимистическое отношение к себе часто уменьшает желание или способность пациента следить за своим состоянием и требует повторного обучения на­выкам самостоятельных инъекций инсулина или контроля за уровнем глюкозы в крови, по­скольку они могли быть забыты или не усвоены в период депрессивного настроения.

21. Распространены ли нарушения пищевого поведения среди больных диабетом?

Доступные исследования не дают ясного ответа на этот вопрос. Наличие особых требова­ний к изменению в диете при сахарном диабете, особенно I типа, могут создавать высокий риск расстройств пищевого поведения. Распространение диабета в популяции, имеющей на­иболее высокий риск (женщины в возрасте 15—35 лет) может увеличивать распространен­ность расстройств пищевого поведения. Есть некоторые свидетельства повышения частоты нервной анорексии и булимии среди молодых женщин с диабетом. Идеальные представле­ния о массе тела, ведущие к желанию сбросить вес, имеют печальные последствия для боль­ных диабетом. Polonsky и соавт. обнаружили, что по крайней мере 30% женщин с диабетом I типа в подростковом и зрелом возрасте признают периодическое самостоятельное сниже­ние доз или прекращение приема инсулина, а 9% всех женщин этого возраста признают, что допускали частое самостоятельное изменение режима дозирования инсулина. Естественно, эти изменения чаще встречались у женщин 15—30 лет и почти никогда у женщин более по­жилого возраста.

Меры по очистке ЖКТ (вызывание рвоты и клизмы) воспринимаются как постыдные и часто скрываются. Из-за высокой вероятности сокрытия вышеуказанные цифры измене­ния доз инсулина могут быть занижены. Значительное число женщин, допускающих пропу­ски в приеме инсулина, делают это исключительно из желания сбросить вес. Это изменение режима дозирования связано с высоким уровнем психопатологии и значительными колеба­ниями уровня глюкозы крови. Наличие в анамнезе расстройств пищевого поведения также предрасполагает к раннему развитию ретинопатии. Эти находки обосновывают необходи­мость выявления лиц с проблемными идеалами массы тела и связанными с ними пищевыми привычками.

У многих больных не развивается полная картина расстройства пищевого поведения, хо­тя они знают о «благоприятном» воздействии пропуска приемов инсулина на массу тела. Этих пациентов, не отвечающих критериям расстройства пищевого поведения, может быть труднее всего выявить, хотя они и составляют группу высокого риска.

22. Каковы особенности лечения расстройств пищевого поведения больных диабетом?

Лечение расстройств пищевого поведения и связанных с ним поведенческих стереотипов часто представляет сложность и занимает много времени. Врач и больной могут обнаружить, что они не согласны друг с другом по вопросам целей лечения. Таким образом, проблемы пи­щевого поведения — особенно плодотворная для сотрудничества врача и пациента область.

Основная проблема — это введение инсулина в сниженных дозах как метод «похудения». Эти больные боятся набора массы тела, и снижение доз инсулина чаще всего используется ими для контроля за весом. Введение недостаточных доз инсулина может стать единственным ме­тодом снижения массы. Выявление этой формы расстройств пищевого поведения может по­требовать осторожного расспроса в неосуждающей больного манере. Врач может раскрыть эти проблемы только тогда, когда больной чувствует себя комфортно и не думает о том, что его будут критиковать.

Задержка жидкости при приеме инсулина осложняет проблему. Для возвращения к ис­пользованию инсулина может потребоваться непростое и долгое убеждение пациента. Боль­ные часто не понимают разницы в причинах увеличения массы или изменения формы тела. Для них потеря 4,5 кг массы — это потеря 4,5 кг массы, их не интересует, связано это с изме­нением содержания воды, жировых тканей или мышечной массы. Таким образом, возвраще­ние к использованию инсулина приводит к быстрому набору веса и восстановлению содер-

 

 

23. Приведите пример того, как больному диабетом с расстройствами пищевого поведения могут
потребоваться специальные лечебные мероприятия.

Симптомы булимии у 23-летней женщины состояли в интенсивном употреблении пищи и почти полном отказе от использования инсулина. После госпитализации с явлениями ке-тоацидоза и начала реинсулинизации, вследствие регидратации произошел быстрый набор массы тела и появились отеки на лодыжках. Настроение больной стало подавленным и даже паническим из-за быстрого набора веса, поэтому она просила об уменьшении доз инсулина для контроля своего веса, быстрота увеличения которого ужасала ее. Несмотря на осторож­ное объяснение ей разницы, она не понимала различий между увеличением количества жид­кости в организме и увеличением массы жировой ткани. Таким образом, дозы инсулина при­шлось снизить и затем постепенно вернуть на оптимальный уровень. Госпитализация про­должалась до стабилизации массы тела; согласие пациентеи на продолжение лечения было получено только после устранения угрозы увеличения веса из-за задержки жидкости.

24. Опишите как гастропарез у больных диабетом может быть неправильно принят за анорексию.

В редких случаях гастропарез вызывает рвоту и потерю массы тела, которая мимикрирует или осложняет течение булимии и анорексии. Среди молодых женщин с относительно ко­ротким периодом течения диабета и осложненным семейным анамнезом гастропарез и рас­стройства пищевого поведения может быть сложно дифференцировать. Функциональное га-строинтестинальное исследование может выявить замедленное опорожнение желудка, что позволяет подтвердить гастропаретический компонент наблюдаемых расстройств, но эффек­тивное лечение обычно требует вмешательства на семейном, личностном и медицинском уровне. В некоторых случаях симптомы могут быть вторичным явлением после психологиче­ских и семейных конфликтов; в других случаях психологические и семейные конфликты мо­гут быть вызваны тяжелым, ранним началом неприятных и пугающих осложнений диабета в виде гастропареза.

25. Легко ли диагностировать тревожные расстройства у больных диабетом?

Как любые другие аффективные расстройства, диагностика тревожных расстройств мо­жет быть осложнена наличием симптомов, связанных с диабетом. Чаще всего пациенты не могут разделить симптомы панического расстройства и симптомы гипогликемического со­стояния. Тревожные синдромы включают как соматические симптомы, такие как сердцеби­ение, потливость, головные боли, так и физически и эмоционально воспринимаемые ощу­щения дрожи, плохих предчувствий и испуга. В большинстве случаев систематическое опре­деление уровня глюкозы крови помогает пациентам определить разницу между гипоглике-мическими и тревожными симптомами.

Когда доминируют эмоциональные симптомы, у пациента скорее всего наблюдаются тре­вожные расстройства. То есть пациенты, предъявляющие жалобы на навязчивые мысли, ком-пульсивные действия, страх или навязчивую тревогу, вероятнее всего имеют в основе этих симптомов тревожное расстройство.

Лечение с использованием применяемых в настоящее время противотревожных препара­тов не создает каких-то особенных проблем для больных диабетом. Как и у депрессивных больных, лечение должно включать консультирование пациентов по проблемам, которые, возможно, лежат в основе наблюдаемого тревожного синдрома. В некоторых случаях эти проблемы связаны с диабетом; однако проблема может только частично быть связанной с за­болеванием пациента.

26. Приведите пример лечения тревоги у больного диабетом.

45-летний больной диабетом I типа высказывал жалобы на повышенный страх, навязчи­вые мысли и паническую тревогу. Первоначально симптомы были связаны с его опасениями

 

о будущих осложнениях диабета и начались с того, что больной начал часто проверять свои показатели крови и чаще стал делать инъекции инсулина. Усиление озабоченности своим за­болеванием стало пусковым моментом развития психологической реакции. При последую­щем наблюдении стало ясно, что пациент также испытывает серьезные семейные проблемы, которые играли значительную роль в развитии тревожного расстройства. Поэтому лечение было направлено как на его восприятие болезни, так и на семейный статус.

27. Могут ли психологические скрининговые методики быть полезными для наблюдения за боль­
ными диабетом?

Из-за практических проблем, связанных с недостатком времени для пациентов, психосо­циальный скрининг может помочь врачу в определении проблем, требующих дальнейшей клинической оценки. Эти методы могут использоваться для определения пациентов, входя­щих в группу риска:

•  The Beck Depression Inventory — широко используемый, краткий, самозаполняемый оп­
росник симптомов депрессии. Его можно использовать в отделении первой помощи и/или
его может применять диабетолог для выявления необходимости более подробной беседы или
формализировать выраженность депрессивных симптомов. Множество других скрининго-
вых методов были созданы для оценки симптомов депрессии и тревоги.

•  Оценка качества жизни больных диабетом (the Diabetes Quality of Life Measure) — оп­
росник, созданный в ходе исследования по лечению диабета и его осложнений, может быть
полезен для выявления влияния болезни на восприятие больным его самочувствия и каче­
ства жизни. Метод позволяет определить как общий уровень качества жизни, так и отдель­
ные его параметры. Первичные оценки этого метода показывают его высокую надежность
и валидность. Метод исследования качества жизни может быть усилен дополнительными
вопросами, которые врач находит уместными, или эта методика может быть сокращена пу­
тем исключения вопросов по определенным шкалам. Например, исключение вопросов, ад­
ресованных подросткам и молодым, больным диабетом; хотя эта методика создавалась для
больных диабетом I типа, она также может применяться у более пожилых больных диабе­
том II типа.

•  Шкала специфических проблем больных диабетом (the Problem Areas in Diabetes Scale) вы­
являет личностные представления о заболевании и уровень дистресса, связанный с их суще­
ствованием. Эта методика создана для раскрытия множества аспектов восприятия болезни.
Ее можно использовать для выявления специфических эмоциональных проблем, связанных
с диабетом, и проблем в поведенческой области, которые могут стать объектом особенного
внимания и требовать лечения. Этот метод рекомендуется для внедрения в клиническую
практику.

Эти скрининговые методы служат для определения направления, в котором надо рабо­тать врачу. Они могут использоваться для стимуляции беседы, выявления скрытых опасений больного и лучшего понимания эмоционального состояния пациента.

28. Подведите основные итоги психологической помощи больным диабетом.

•   Развитие новых взаимоотношений и поведенческих стереотипов больного. Поддержание
этих новых стереотипов требует постоянных усилий от пациента, членов семьи и мед­
персонала.

•   Сильные, близкие рабочие взаимоотношения между врачом и больным. Психологичес­
кое решение проблем пациента начинается с признания важности таких взаимоотно­
шений.

•  Понимание врачом психологического содержания восприятия болезни пациентом. Чем
более врач интегрирует психологические аспекты понимания больного и его болезни в лечеб­
ный процесс, тем больше шансы успешного лечения.

Кабинет врача должен быть тем, о чем Хемингуэй сказал: «чистое, хорошо освещенное место», т.е. место, которое светло в самую темную ночь и в моменты самого большого отчая-

ЛИТЕРАТУРА

1. Beck AT: The Beck Depression Inventory. Psychological Corporation, Harcourt-Brace Jovanovich, 1978.

2. Curry S: Commentary: In search of how people change. Diabetes Spect 6:34—35, 1993.

3. DCCT Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-

term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 329:886—977, 1993.

4. Dunn SM, Turtle JR: The myth of the diabetic personality. Diabetes Care 4:640-646, 1982.

5. Gavard JA, Lustman PJ, Clouse RE: Prevalence of depression in adults with diabetes: An epidemiological evaluation.

Diabetes Care 16:1167-1178, 1993.

6. Hemingway E: The Complete Short Stories. New York, Scribners, 1987.

7. Jacobson AM: Psychological care of patients with insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 334:1249-1253,

1996.

8.           Jacobson AM, de Groot M, Samson JA: The evaluation of two measures of quality of life in patients with type I and

type II diabetes mellitus. Diabetes Care 17:267-274, 1994.

9.           Jacobson AM, Hauser S, Anderson B, Polonsky W: Psychosocial aspects of diabetes. In Kahn C, Wfeir G (eds): Joslin's

Diabetes Mellitus, 13thed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1994.

10.           Kaplan S, Greenfield S, Ware J: Assessing the effects of physician-patient interactions on the outcome of chronic dis-

ease. Med Care 27(Suppl):Sl 10-S127, 1989.

11.           Lazare A, Cohen F, Jacobson AM, et al: The walk-in patient as a customer: A key dimension in evaluation and treat-

ment. Am J Orthopsychiatry 42:872-873, 1972.

12.           Lustman PJ, Griffith LA, Clouse RE, Cryer PE: Psychiatric illness in diabetes mellitus. Relationship to symptoms and

glucose control. J Nerv Ment Dis 174:736-742, 1986.

13.Polonsky W, Anderson B, Lohrer P, et al: Insulin omission in women with IDDM. Diabetes Care 17:1178-1185,1994.

14.Rodin GM, Daneman D: Eating disorders and IDDM: A problematic association. Diabetes Care 14:1402-1411,

1992.

15.           Rodin G, Rydall A, Olmstead M, et al: A four-year follow-up study of eating disorders and medical complications in

young women with insulin-dependent diabetes mellitus. Psychosom Med 56:179, 1994.

16.           Wfelch G, Jacobson A, Polonksy W: The problem areas in diabetes (PAID) scale. An examination of its clinical utility.

Diabetes Care 20:760-766, 1997.