Глава 75.

СУИЦИД: ФАКТОРЫ РИСКА И ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ (ПСИХОТЕРАПИЯ)

Randall D. Buzan, M.D., and Lester Butt, Ph.D.

1.   Дайте определение суицида.

Суицид — это акт сознательного лишения себя жизни, но пациенты часто используют этот термин более широко. Например, пациенты, склонные наносить поверхностные раны для того, чтобы успокоить тяжелую тревогу, часто называют свое поведение «суицидальным», но при более тщательном расспросе выявляется, что они, в действительности, не имели в ви­ду самоубийство. Вот почему важно прояснить, что же имеет в виду пациент, поведение ко­торого можно назвать «суицидальным».

1% американцев умирает в результате суицида и более 30 000 самоубийств происходит ежегодно в США, таким образом смерть от суицида занимает 8-е место среди других причин смерти. На 8—10 попыток суицида приходится одна успешная. В XX в. в США частота суици­да составляла 12,5 на 100 000; частота повышалась во время Великой депрессии 1932 г. — 17,4, падала в 1957 г. — 9,8 и в течение всего столетия составила в среднем 12,4.

2.   Насколько распространены суициды?

За последние 40 лет частота суицидов среди подростков утроилась: от 4 на 100 000 до 13,2 на 100 000, что вывело суицид на 3-е место среди других причин смерти в этой популяции. Преобладание смерти от суицида над всеми другими естественными причинами смерти примерно двукратное. Хотя суицид в предподростковом возрасте довольно редок, более 12 000 детей в возрасте до 13 лет госпитализируются после попыток суицида.

3. Назовите четыре демографических фактора риска

Возраст. Среди кавказоидов (имеются в виду лица с белой кожей и темными волосами. — Примеч. пер.) риск суицида коррелирует с возрастом в последние 40 лет; риск суицида в воз­расте 75—84 лет в 2 раза выше по сравнению с возрастом 15—24 года. Среди афроамериканцев частота суицида выше у мужчин в возрасте 25—34 года, но все же ниже, чем среди белых того же возраста.

Раса. В среднем частота суицидов среди белых примерно в 2 раза выше, чем среди афро-или латиноамериканцев. Уровень суицидов среди американских индейцев и народностей Аляски примерно в 1,7 раза выше, чем среди белых; они встречаются преимущественно у подростков.

Пол. Хотя взаимоотношение между частотой суицидов и возрастом значительно варьиру­ет у разных рас, частота суицидов среди мужчин выше, чем у женщин любой расы, с общим соотношением мужчин к женщинам 3:1, 4:1. С другой стороны, женщины чаще совершают 60—70% попыток самоубийства, частота которых у женщин превышает завершенные суици­ды в соотношении 23:1.

Семейный статус. Разведенные или вдовые лица определенно чаще совершают суициды, чем одинокие, затем следуют женатые (замужние). У женщин частота суицидов тем ниже, чем больше у них детей.

4.   Перечислите наиболее распространенные способы самоубийств в порядке их частоты.
Мужчины: огнестрельное оружие, повешение, отравление газом, отравление.
Женщины: отравление, огнестрельное оружие, отравление газом, повешение.

 

 

 

Большая депрессия Биполярное расстройство Шизофрения Алкогольная зависимость Пограничное расстройство личности Антисоциальный тип личности

* Обратите внимание на то, что эти цифры хорошо известны и широко цитируются, однако основаны на устаревших исследованиях, в которые диспропорционально включались пациенты с недавно диагности­рованным психическим заболеванием (больные имеют существенно более высокий риск суицида в пер­вые месяцы заболевания). Недавние исследования показали, что действительный пожизненный риск су­ицида при большой депрессии и биполярном расстройстве составляет 6%, а при шизофрении — 4%.

6. Какие заболевания повышают риск совершения суицида?

Несмотря на эмпирический дизайн и различия в методах оценки, следующие данные от­ражают диагнозы заболеваний, при которых увеличен риск суицида (т.е. увеличенный по от­ношению к риску суицида в общей популяции, риск стандартизирован по возрасту): Синдром приобретенного иммуно-    Рассеянный склероз (5 раз)

Порфирия (5 раз) Алкогольный делирий (?) Болезнь Кушинга (5 раз)

Почечная недостаточность + гемодиализ (40 раз) Пептическая язва желудка (5 раз) Повреждения спинного мозга (5-10 раз)

Синдром Клайнфельтера (?)

В большинстве исследований не описывается психическое состояние пациента; таким образом, остается неизвестным, связан ли повышенный риск с сопутствующей депрессией, органическим поражением головного мозга или имеются другие факторы медицинского ха­рактера.

7. Опишите, что можно обнаружить у жертвы суицида на биологическом уровне.

По наиболее твердо установленным данным отмечен относительный дефицит серотони-на (5-гидрокситриптамина [5-НТ]) в ЦНС жертв суицида. Посмертные исследования обна­руживают снижение пресинаптических ингибиторных 5-НТ-рецепторов и увеличение пост-синаптических 5-НТ-рецепторов в префронтальной коре. Содержание 5-гидроксииндолук-сусной кислоты (5-ГИУК), главного метаболита серотонина, снижено в цереброспинальной жидкости у депрессивных больных и еще более снижено у депрессивных больных с суици­дальной настроенностью или у тех больных, которые уже пытались совершить суицид. Эти данные наиболее очевидны у пациентов, пытавшихся совершить суицид с применением на­силия, например, пытались застрелиться.

 

 

 

По сравнению с теми, кто умер от естественной причины, у жертв суицида обнаружива­ются: 1) увеличение активности |3- и снижение а_гадренорецепторов, 2) увеличение числа ре­цепторов кортикотропин-рилизинг фактора во фронтальной коре. Эти данные предполагают дисрегуляцию адренергической системы ЦНС и гипоталамо-гипофизарно-адренергических взаимоотношений, но они же могут отражать нейрофизиологию депрессии и не быть связан­ными с суицидальным поведением.

Исследования дексаметазон-подавляющего теста, теста на стимуляцию тиреотропин-ре-лизинг гормона, тромбоцитарного уровня моноаминооксидазы дали неоднозначные резуль­таты. Одни исследования показали, что холестерол-снижающие препараты снижают смерт­ность по причине сердечно-сосудистых заболеваний и повышают смертность по причине су­ицида, другие исследования не обнаружили повышения риска суицида. Так что вопрос без­опасности использования холестерол-снижающих препаратов остается открытым.

8.   Передается ли риск суицида по наследству?

Частично. Исследования частоты суицида среди усыновленных детей, родители которых совершили суицид, показали уровень в 4%, а среди усыновленных детей, приемные родите­ли которых совершили суицид, уровень частоты суицидов был значительно ниже - всего 1%. Исследования близнецов показали, что уровень конкордантности по суициду среди монози­готных близнецов был в 19 раз выше, чем среди дизиготных (13,2% против 0,7%). Эти данные скорее говорят не о врожденной склонности к суициду, а о врожденной склонности к разви­тию психических нарушений, хотя одно из исследований, проведенное в Австралии на 5995 близнецах, где контролировалось влияние психопатологии, все же выявило значительную, статистически достоверную конкордантность у близнецов по суицидальным мыслям и пове­дению, которая была выше у монозиготных, чем дизиготных.

Один из аспектов суицидального поведения состоит в том, что пациент может копировать поведение близкого человека, совершившего суицид; если пациент лично знает человека, со­вершившего самоубийство, то это в действительности является фактором риска. Этот эле­мент семейного анамнеза важно знать, когда вы оцениваете суицидального больного.

9.   Почему люди убивают себя?

Суицид имеет много детерминант, но он всегда, в определенной степени, попытка найти решение проблемы, хотя и дезадаптивным способом. Полюбопытствуйте у пациента, почему он или она чувствуют, что суицид может помочь разрешить их проблемы. Спрашивая боль­ного о том, что, по его мнению, случилось бы, если бы он совершил суицид, можно выявить желания мести, силы, контроля, наказания, искупления, самопожертвования, восстановле­ния, бегства, сна, спасения, перерождения, воссоединения с мертвыми или новой жизни.

10. Какие психотропные средства могут снижать риск суицида?

В нескольких больших, недавних исследованиях обнаружено, что литий снижает риск су­ицида у больных биполярным расстройством в 7 раз. Суицидальный риск у больных, прекра­тивших прием лития, в 4,8 раза выше в период прекращения использования препарата и до­стигает 20-кратного превышения в течение 1-го года после прекращения приема лекарства. Антипсихотические препараты, и особенно атипический нейролептик клозапин, определен­но снижают риск суицида у больных шизофренией.

В то время как клиницисты наблюдают значительную дезактуализацию суицидальной на­строенности и саморазрушающих форм поведения при использовании антидепрессантов, исследования не обнаруживают столь же значительного снижения фактического риска суи­цида в процессе лечения. Причины этого неясны, но изучение этого вопроса показало, что депрессивные больные в значительной своей части получают недостаточное лечение; лишь 8—25% больных получали антидепрессанты в адекватных дозах и в течение достаточного вре­мени, чтобы препарат показал свою полную эффективность. Таким образом, даже пациенты, «пролеченные» антидепрессантами, как показали исследования, в целом не получают адек­ватной психотропной терапии для купирования депрессивных расстройств и снижения рис-

 

11. Что важно помнить, когда назначаете антидепрессанты?

Антидепрессанты — самые распространенные препараты для совершения суицида. Их нужно назначать осторожно. Поделив дозу препарата, летальную для 50% субъектов (ЛД50), на дозу, которая эффективна для лечения 50% субъектов (ЭД50), мы получим терапевтиче­ский индекс. У лабораторных животных индексы нейролептиков, антидепрессантов и лития составляют 100, 10 и 3 соответственно. У людей нейролептики, принятые изолированно, ред­ко вызывают смерть из-за передозировки, но даже 10-дневная доза антидепрессантов и 3-дневная доза лития убьет 50% пациентов. Таким образом, когда пациент на пике вероят­ности совершения суицида, рискованно выписывать ему одномоментно дозы препарата бо­лее чем на неделю лечения, а зачастую лучше за один раз выписывать еще меньше. Из-за вли­яния на функцию проводимости сердца трициклические антидепрессанты более опасны, чем флуоксетин и более новые препараты. Поэтому некоторые клиницисты предпочитают выпи­сывать эти препараты.

12. Спрашивая пациента о суицидальной настроенности, можно ли «вложить эту идею ему в го­
лову»?

Нет. Доказательство этого заблуждения отсутствует. Пациенты с суицидальной настроен­ностью обычно испытывают лишь облегчение, рассказывая об этом.

13. Как нужно спрашивать пациента о суицидальной настроенности?

Проявление искреннего участия к больному и его настроению много важнее прямых во­просов для выяснения, есть ли у него какой-нибудь суицидальный потенциал. Следующий список вопросов составлен в порядке от довольно общих к более специфическим:

•   Вы когда-нибудь хотели (не здесь и не сейчас) умереть?

•   У вас были когда-нибудь мысли повредить себе как-то или убить себя?

•   Вы как-нибудь реагировали на эти мысли? (Когда, как, что вызвало каждую из попы­
ток? Было ли это действительное желание умереть? Кто спас/нашел вас? Какое лечение
вы получали?)

•   Когда последний раз вы думали о суициде?

•   Думали ли вы о суициде недавно?

•   Есть ли у вас сейчас мысли о том, чтобы убить себя?

•   Есть ли у вас конкретный план/возможность совершить суицид (например, веревка,
таблетки, пистолет)?

•   Есть ли у вас легкий доступ к оружию? Дома? Заряжено ли? (Всегда обсуждайте нали­
чие оружия у суицидальных пациентов, даже если они не планируют им пользоваться
из-за его высокой летальности и частого использования при совершении суицида.)

•   Насколько близко вы сейчас к выполнению этого плана?

•   Вы сейчас хотите умереть?

•   У вас бывают мысли убить кого-нибудь еще? (Гомицидные и суицидальные мысли час­
то сосуществуют, и эти гомицидные тенденции должны быть изучены таким же обра­
зом, как суицидальные.)

14. Опишите следующие шаги по оценке суицидального больного.

Когда суицидальный больной выявлен и вышеперечисленные идеаторные и поведенче­ские аспекты исследованы, процесс оценки движется дальше:

Ответьте на вопрос «почему сейчас»?То есть попытайтесь понять, какие события или пе­реживания привели пациента к мысли о суициде и какую проблему он пытается таким обра­зом «решить».

 

Сформулируйте диагноз. Психологические факторы не детерминируют всей клинической картины, суицид — это индикатор, лежащего в его основе психического заболевания. Боль­шинство пациентов, находящихся в депрессии, злоупотребляют алкоголем, имеют личност­ные расстройства, и диагностика лежащего в основе этих состояний расстройства позволит определить соответствующее лечение.

Проведите изучение психического статуса. Наличие делирия или психоза может сделать со­бранный анамнез недействительным и предрасполагает к импульсивному и непредсказуемому поведению, увеличивая таким образом риск суицида. Наличие «императивных галлюцинаций» (например, голоса, приказывающие пациенту убить себя) может быть особенно угрожающим.

Встретитесь с семьей (или наиболее близким другом). Оценка существующих источни­ков социальной поддержки пациента и поиск дополнительных (таких, как лечащий терапевт пациента или семейный врач) — это ключевые шаги в принятии решения о том, насколько надежное и безопасное окружение будет у больного после выписки и насколько на него мож­но будет опереться в ходе лечения.

15. Перечислите пять основных непосредственных задач по ведению острого суицидального больного.

1.  Защитите пациента от самого себя, пока кризисное состояние не пройдет. Суицидаль­
ные мысли всегда эпизодичны, и цель заключается в том, чтобы создать безопасные условия
для пациента, пока вы помогаете ему разрешить кризис.

2.  Предугадайте и лечите любые медицинские осложнения суицидальной попытки.

3.  Выявите и разрешите, при возможности, острую проблему, ставшую непосредственной
причиной суицидальной настроенности.

4.  Диагностируйте и проводите лечение психических расстройств, лежащих в основе суи­
цидального поведения.

5.  Проводите лечение реакций горя членов семьи суицидального больного.

16. Перечислите критерии, на основании которых вы можете отпустить суицидального больного
из своего кабинета или выписать его из отделения неотложной терапии.

•   Пациент соматически стабилен.

•   Вы верите, что пациент вернется в отделение неотложной терапии или придет в ваш ка­
бинет до того, как совершит повторную попытку суицида, если суицидальные мысли
возникнут вновь.

•   Пациент не находится в интоксикации, делирии или психозе.

•   Все оружие из дома пациента удалено.

•   Непосредственные острые причины суицидальной настроенности пациента выявлены,
вы с ними работали и до некоторой степени разрешили.

•   Лечение основного психического расстройства проводится.

•   Лечащий терапевт полагает, что больной будет следовать его рекомендациям.

,• Вы находитесь в контакте со службами социальной поддержки (или с его семьей, на­пример), и они согласны с вашим решением о выписке больного.

Пациент, который не удовлетворяет этим критериям, должен или 1) оставаться в отделе­нии неотложной терапии, пока он не будет соответствовать всем требованиям, или 2) быть помещенным в психиатрическое отделение.

17. По каким юридическим основаниям может быть возбужден судебный процесс о врачебной ха­
латности/ошибке?

•   Неправильно поставленный диагноз.

•   Ваша неспособность принять адекватные меры обеспечения безопасности пациента.

•   Преждевременная выписка больного.

•   Неправильное лечение.

•   Ответственность госпиталя за систематические недостатки в обеспечении мероприятий
по безопасности больных.

•   Пренебрежение (халатность).

 

18. Какие мероприятия по ведению больного лучше всего могут защитить психиатра?

1. Тщательно, педантично и дотошно заполняйте документацию.

2. Собирайте информацию о предыдущих попытках лечения больного и его госпитализациях.

3. Привлекайте к сотрудничеству близких больного и членов его семьи.

4.  Постарайтесь получить консультацию от более квалифицированного специалиста
в этой области.

5.  Учитывайте соматическое состояние, которое может увеличивать риск.

6.  Получите детальную информацию о возможностях социальной поддержки больного.

7.  Регулярно документируйте суицидальную(ые) попытку(и).

ДИСКУССИЯ

19. Имеют ли пациенты право на самоубийство?

Да. Люди имеют фундаментальное право на совершение любых действий, если такие дей­ствия не нарушают права других людей. Предупреждение суицида представляет собой иска­женно понимаемый патернализм, который нарушает права человека.

Нет. У всех, кроме смертельно больных людей, суицид — это симптом излечимого психи­ческого расстройства. Доказательства этой точки зрения весьма распространены, так как по­чти все пытавшиеся совершить суицид в последующем были очень благодарны, что их по­пытка не удалась. Даже в исследованиях смертельно больных, желавших более раннего при­хода смерти, многие из них страдали от клинически выраженной депрессии.

Мнение о том, что самоубийство — это акт свободной воли, иногда возникает в результа­те антипатии к этим часто не слишком приятным в общении больным, а не в результате про­думанного, объективного желания следовать их интересам.

Моральные и религиозные аспекты (например, суицид против заповедей Бога) весьма многочисленны и убедительны.

ЛИТЕРАТУРА

1.           Baldessarini RJ, Tondo L, Hennen J: Effects of lithium treatment and its discontinuation on suicidal behavior in bipo-

lar manic-depressive disorders. J Clin Psychiatry 60(suppl 2):77—84, 1999.

2.           Blumenthal SJ, Kupfer DJ (eds): Suicide over the Life Cycle: Risk Factors, Assessment, and Treatment or Suicidal

Patients. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1990.

3.           Brown JH, Hentelff P, Barakat S, Rowe CJ: Is it normal for terminally ill patients to desire death? Am J Psychiatry

143:208-211, 1986.

4.           Buzan RD, Weissberg MP: Suicide: Risk factors and therapeutic considerations in the emergency department. J Emerg

Med 10:335-343, 1992.

5.           Mann JJ, Oquendo M, Underwood MD, Arango V: The neurobiology of suicide risk: A review for the clinician. J Clin

Psychiatry 60(suppl 2):7—11, 1999.

6.           Oquendo MA, Malone KM, Ellis SP, et al: Inadequacy of antidepressant treatment for patients with major depression

who are at risk for suicidal behavior. Am J Psychiatry 156:190-194, 1999.

7.           Palmer DD, Henter ID, Wyatt RJ: Do antipsychotic medications decrease the risk of suicide in patients with schizo-

phrenia? J Clin Psychiatry 60(suppl 2):100—103, 1999.

8.           Roy A, Nielsen D, Rylander G, et al: Genetics of suicide in depression. J Clin Psychiatry 60(suppl 2): 12—17, 1999.

9. Simpson SG, Jamison KR: The risk of suicide in patients with bipolar disorders. J Clin Psychiatry 60(suppl 2):53—56,1999.
10. Bongar B: The Suicidal Patient: Clinical and Legal Standards of Care. Washington, DC, American Psychological

Association, 1991.