Глава 76.

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА И ВЕДЕНИЕ АГРЕССИВНЫХ БОЛЬНЫХ (ПСИХОТЕРАПИЯ)

Jane L. Erb, M.D.

1. Насколько часто встречается агрессивное поведение в клинической практике?

До 60% больных иногда начинают проявлять физическую агрессию. Частота зависит от многих переменных, включая клиническое окружение, того чтб исследователь понимает

под «агрессивным» поведением и метод, которым это поведение регистрируется. Хотя экстра­поляция результатов этих исследований на специфические клинические популяции трудна, агрессия довольно обычна и, по всей видимости, ее уровень все увеличивается. Большинство агрессивных действий, к счастью, не сопровождается серьезными последствиями, но понима­ние их причин и знание того, как вести больных в этих случаях, абсолютно необходимо.

2.   Что вызывает агрессивное поведение?

Широко распространенная точка зрения гласит, что акт насилия связан с психическими нарушениями. Хотя многочисленные исследования, включая изучение лиц, склонных к на­силию, подтверждают взаимосвязь насилия и психических нарушений, не все акты агрессии происходят при наличии психического расстройства. Обдуманные насильственные дей­ствия, особенно если они не имеют систематического характера, могут иметь место при от­сутствии какого-либо определенного заболевания. Агрессивное поведение поэтому является неспецифическим симптомом, который может быть связан или не связан, с соматическим или психическим заболеванием.

3.   При каких расстройствах чаще всего наблюдаются агрессивные формы поведения?

Шизофрения

Маниакальная фаза биполярного расстрой­ства

Злоупотребление психоактивными вещест­вами и алкоголем Личностные расстройства

Антисоциальное расстройство личности Пограничное расстройство личности Расстройства детского возраста

Расстройство в виде деструктивного по­ведения

Расстройство в виде оппозиции Умственная отсталость

4.   Какие из больших психических расстройств чаще всего связаны с агрессивным поведением?

Шизофрения. Либо вследствие императивных галлюцинаций или по причине параноид­ных переживаний при шизофрении наблюдается нарастающая дезорганизация мышления и соответствующее повышение склонности к агрессивным формам поведения. Признаки ве­роятного агрессивного поведения могут и не присутствовать: насильственное поведение мо­жет быть внезапным, без предупреждения, в ответ на внутренние стимулы. Осознание этого факта необходимо клиническому врачу для оценки и лечения больных шизофренией.

5.   Что вызывает агрессивное поведение у маниакальных больных?

Комбинация психомоторного возбуждения, импульсивности и бредовых мыслей или гал­люцинаций создает для маниакальных больных риск агрессивного поведения. Насилие, про­являемое этими больными, часто весьма неожиданно из-за недостаточной способности больных контролировать свое поведение. Невнимательность, проявленная к больным, осо­бенно на высоте маниакальной фазы, часто приводит к насилию, проявляемому этими боль­ными в отношении окружающих.

6.   Какое действие оказывают алкоголь и наркотики на вероятность агрессивного поведения?

Безусловно, психоактивные вещества создают риск агрессивного поведения в значитель­но большей степени, чем психические расстройства. Риск еще более увеличивается при на­личии сопутствующего психического нарушения. Алкоголь повышает риск за счет своего рас­тормаживающего действия и появления психомоторного возбуждения, делирия и галлюци­наций при абстинентном синдроме. Как стимуляторы, так и галлюциногены часто вызывают

 

It.

 

Кокаин и амфетамины могут приводить к возбуждению, эмоцио­нальной неустойчивости и психозу, особенно когда эйфорическое действие их пропадает при хроническом употреблении. Амфетамины известны своей способностью изменять психиче­ское состояние в течение 2 нед. после их употребления. Фенциклидин (РСР) среди других гал­люциногенов, вероятно, самый опасный вследствие вызываемых им тяжелейших форм аг­рессивного поведения, из-за его способности влиять на мышление, критичность и воспри­ятие. Наличие вертикального или горизонтального нистагма должно насторожить врача в от­ношении возможной интоксикации РСР. Барбитураты и бензодиазепины связаны с насиль­ственными формами поведения в двух случаях: 1) во время абстиненции может возникнуть психомоторное возбуждение, 2) у пожилых, дементных и больных с некоторыми формами органического поражения ЦНС реакция на эти препараты может быть парадоксальной — с агрессией и возбуждением. Механизмы возникновения этих явлений сходны с алкоголь­ным абстинентным синдромом и патологической интоксикацией алкоголем. Опиаты связа­ны с насилием опосредованно, поведение может стать агрессивным, если оно необходимо для получения наркотика, с психогенными же эффектами опиатов оно напрямую не связано.

7.   Опишите взаимосвязь расстройств личности и агрессивного поведения.

При пограничном расстройстве личности черты гневливости, импульсивности, агрессив­ности часто сочетаются с злоупотреблением психоактивными веществами и другими форма­ми саморазрушающего поведения. Эти пациенты имеют высокий риск как агрессивного, так и суицидального поведения. При их тенденции к аффективной нестабильности, исключение расстройств настроения становится важной частью дифференциально диагностического процесса. При антисоциальном расстройстве личности пациент пренебрегает многими соци­альными нормами, и насилие — одно из клинических проявлений этого расстройства.

8.   Опишите взаимоотношения расстройств детского возраста и насилия.

Расстройство в виде деструктивного поведения, по определению, это антисоциальное рас­стройство личности в детском возрасте, хотя и не у всех детей это состояние развивается, ко­гда они становятся взрослыми. У детей с расстройством в виде оппозиции часто наблюдаются вспышки гнева с дерзким и непослушным поведением; физическая агрессия возникает неча­сто, но может иметь место. Наконец, у детей с умственной отсталостью и взрослых есть риск появления физической агрессии к окружающим. Их порог агрессивности может быть понижен по следующим причинам: 1) тенденции к импульсивности и 2) затруднении эффек­тивного общения с окружающими.

9.   Дайте определение интермиттирующего эксплозивного расстройства.

Интермиттирующее эксплозивное расстройство, ранее называвшееся эпизодическим на­рушением контроля — это состояние, когда акты агрессии возникают диспропорционально стимулам. Поведение между эпизодами не носит открыто импульсивный характер. Диагнос­тика этого нарушения требует исключения всех расстройств и состояний, ведущих к агрес­сии.

10. Какие неврологические и соматические заболевания могут вести к агрессивному поведению?

Многие соматические заболевания могут вести к насильственным формам поведения, вызывая расстройства личности или настроения, делирий или деменцию. Неврологические заболевания:

Дементные состояния (например, болезни Альцгеймера, Пика, гидроцефалия).

Синдромы нарушения мозгового кровообращения.

Аноксическая энцефалопатия.

Болезнь Вильсона.

Инфекции ЦНС (сифилис, ВИЧ, herpes simplex, другие энцефалиты и менингиты).

Опухоли, особенно височной и фронтальной доли.

Рассеянный склероз.

 

11.          Какие есть факторы риска агрессивного поведения?

Совершенно очевидно, что любое заболевание, повышающее вероятность агрессивного поведения является фактором риска, особенно при несоответствующем лечении. В дополне­ние, многочисленные исследования обнаружили другие специфические факторы риска, мно­гие из которых встречаются вместе с расстройствами, о которых шла речь в 10-м вопросе:

•  Наличие в анамнезе физического насилия над пациентом, когда он был ребенком или же
был свидетелем такого насилия, все чаще признается как один из факторов, коррелирующих
с насилием во взрослом возрасте.

•  Культуральное окружение необходимо принимать во внимание; например, субкультуры,
в которых физическое насилие является нормальным проявлением гнева или фрустрации,
ведет к более высокой вероятности агрессивного поведения. Такие субкультуры также связа­
ны с большим уровнем безработицы, скученности в местах проживания и бедностью, все это
независимые факторы риска. Этническая принадлежность фактором риска не является.

•  Мужчины в целом более склонны к агрессии, чем женщины. Хотя частота агрессии сре­
ди пациентов клиник по половому признаку различий не имеет, возможно, это связано с тем,
что значительная часть наиболее агрессивных мужчин находится тюрьмах.

•  Молодой возраст. Лица этой группы в значительно большей степени склонны к прояв­
лению насилия. Однако исследование полного возрастного спектра показывают, что в пожи­
лом возрасте склонность к насилию также повышается, возможно, из-за явлений деменции
или делирия.

•  Как и в случае суицида, наличие в анамнезе импульсивности и агрессивного поведения или
высказываемого плана насильственных действий с возможным доступом к оружию неимо­
верно повышает риск насилия. Это критические элементы анамнеза (см. вопросы 15 и 16).

12.          Какая взаимосвязь между судорожными припадками и насилием?

Увеличение распространенности психических нарушений у больных эпилепсией не уве­личивает риск агрессивного поведения. Агрессия, возникающая в период припадка, не име­ет направленности на окружающих людей или окружающих больного предметы. Однако це­ленаправленная агрессия может происходить в постиктальных состояниях. Эти состояния имеют психотическую природу, и агрессия не является атрибутом помрачения сознания пос­ле припадка. Агрессивное поведение, наблюдаемое у этих больных, более всего походит на поведение, которое можно обнаружить у психотических пациентов вследствие других, не связанных с эпилепсией, расстройств.

13.          Каков нейробиологический субстрат агрессии?

Хотя и не наблюдается строгой корреляции между агрессией и конкретным органическим поражением ЦНС, эксперименты на животных и случайные наблюдения показывают, что повреждение в зоне медиальной темпоральной доли, гипоталамуса и межжелудочковой пере­городки связаны с агрессивными формами поведения. Нарушение критики, которое может

 

14. Какие неявные признаки заставят подозревать потенциальную агрессию со стороны пациента?

Агрессивное поведение не всегда сопровождается какими-либо явными внешними при­знаками до его начала. Однако клиницист должен знать некоторые общие индикаторы по­тенциальной агрессии со стороны пациента. Диагностические группы, которые обсуждались в вопросе 3, и факторы риска из вопроса 11 необходимо рассматривать в сочетании со следу­ющими аспектами:

•   В отделении первой помощи отказ медперсонала в назначении лечения или предостав­
лении каких-либо услуг, ожидаемых пациентом — частый пусковой момент для начала
агрессивных действий.

•   В первые дни госпитализации, в течение которых пациент еще не осознает приемлемые
границы своего поведения, риск насилия более высок.

•   Неожиданные изменения в поведении, подозрение на интоксикацию, ношение солн­
цезащитных очков в помещении должно служить признаком потенциальной угрозы аг­
рессивного поведения или же должно привлечь внимание к возможным паранойяль­
ным нарушениям или к злоупотреблению наркотиками.

•   Возбуждение, неусидчивость, громкая или тихая речь, гневливость нуждаются в более
пристальном наблюдении.

•   Помимо всего вышеперечисленного, прямые угрозы, высказанные вслух, всегда следу­
ет воспринимать серьезно и предпринимать попытку тщательного расспроса больного.

15. Как проводить клиническую оценку агрессивного поведения?

Агрессия — это симптом, и поэтому его оценка проводится так же, как и оценка любых других наблюдающихся у больного симптомов:

•  Тщательный сбор анамнеза:

агрессивное поведение на момент наблюдения и в прошлом; другие виды импульсивного поведения.

•  Детальные вопросы об угрозах насильственных действий:

начало, продолжительность, частота; способы осуществления таких действий; цели.

•   Доступ к оружию.

•   Психический статус и обследование когнитивных функций:

возбуждение;

признаки психоза, маниакального состояния или интоксикации;

нарушения внимания и памяти.

•   Исследование неврологического и физического состояния.

•   Лабораторные тесты:

скрининговые гематологические анализы, тесты на наркотики в моче и плазме;

исследование функции щитовидной железы;

определение уровней витамина В₁₂, фолиевой кислоты, магния, фосфатов;

токсичность сыворотки крови и мочи;

другие клинические исследования по мере необходимости (например, томография

головного мозга, специальные исследования цереброспинальной жидкости, плазмы

или мочи).

•  Томография головного мозга.

 

16. Как лучше собирать анамнез?

Описание истории агрессивного поведения с точки зрения как пациента, так и третьих лиц чрезвычайно важно. Обычно полезно начинать беседу с обсуждения ведущих жалоб и лишь затем, после установления раппорта, перейти к обсуждению с больным его поведения и того значения, которое оно имело для него.

17. Как вы должны вербально реагировать на агрессивное поведение?

Старайтесь вести себя спокойно и корректно. Гнев — обычная, нормальная реакция на уг­розы, но если вы будете реагировать таким образом, это приведет лишь к эскалации агрессии со стороны пациента. Эскалация агрессивных реакций со стороны больного также весьма обычна, если врач вступает в пререкания с больным и начинает, в свою очередь, угрожать больному. Старайтесь держать себя в руках, даже если вам напрямую угрожают физическим насилием, сохранение самообладания чрезвычайно важно. Вы можете сохранить определен­ный контроль, приняв игру пациента и выбрав подчиненную поведенческую стратегию. Притворитесь, что вы испуганы; этот способ часто ведет к успокоению больного и возвраще­нию его поведения к относительно безопасным рамкам. Также полезна идентификация эмо­ции, которая вызвала агрессивную вспышку, идентификацию следует проводить в форме во­проса (например, «Кажется вы сильно расстроены?»). Поговорите с больным, узнайте, что именно привело к такому поведению.

Если агрессивное поведение продолжается, скажите больному, что вы собираетесь по­звать на помощь — и делайте это немедленно. Если агрессия совершенно очевидно неизбеж­на, врач должен покинуть кабинет, мобилизовать персонал, принять меры по обеспечению своей безопасности и безопасности других больных.

18. Опишите как правильно вести себя в ответ на угрозы пациента.

Вербальное реагирование на действие пациенты должно быть предпринято в первую оче­редь, хотя этого не всегда достаточно, особенно у пациентов с органическими или психоти­ческими расстройствами. Вот почему у врача должна быть хорошо организованная поведен­ческая стратегия своих действий в таких ситуациях и налаженное взаимодействие с персона­лом в случае необходимости. В местах, где повышен риск, например в отделениях неотлож­ной помощи или амбулаторных психиатрических клиниках, палаты необходимо оборудовать звонком тревоги, или должны быть предусмотрены кодовое слово, или соответствующий си­гнал персоналу для его немедленного информирования о происходящем. Медперсонал дол­жен знать, как реагировать в таких ситуациях, включая то, кого звать дополнительно (напри­мер, службу безопасности) и как обеспечить безопасность других членов персонала и осталь­ных больных. Проведение «учений» хотя бы время от времени, может спасти жизнь вам и больному. В любом случае, когда есть вероятность агрессивного поведения, необходимо по­стоянное наблюдение со стороны персонала (службы безопасности или медицинского пер­сонала), который должен находиться рядом, либо в одном помещении с больным.

Врач, проводящий беседу с агрессивным больным, должен таким образом организовать свое рабочее место, чтобы обеспечить себе и больному быстрый, не затрудненный доступ к двери. Никогда не сидите за столом, ограничивающим доступ к двери, удалите из комнаты все тяжелые или острые предметы. Подумайте, стоит ли носить серьги, ожерелья или другие украшения, когда работаете с такими больными.

Если больной побежал, не бегите за ним. Если у больного есть оружие, не пытайтесь его отобрать; лучше попытайтесь вовлечь больного в беседу, сигнализируйте о необходимости помощи и попытайтесь убедить пациента положить оружие в нейтральное место.

 

19. Какова роль изоляции и ограничения?

Это особая форма ведения больного, которая дает возможность обеспечить безопасность его и персонала, когда все другие методы оказались неэффективными. Применение такого рода мероприятий требует регулярного обучения и тренировок персонала в проведении огра­ничительных мер и наблюдения за больным в этот период. Сформированная из состава пер­сонала группа по ограничению больных имеет назначенного лидера группы, который на­правляет ее действия и контактирует с больным после проведения ограничения. Члены груп­пы должны знать, что испытывает больной; в некоторых штатах существуют законодатель­ные требования включить в тренировку таких групп пребывание под ограничением в течение определенного периода самих членов этой группы.

Какой вид ограничения лучше, физический или химический, все еще остается неясным; в целом, выбор индивидуален и зависит от доступности того или иного вида ограничения в конкретной ситуации. Когда причина агрессии неясна или присутствует делирий, психот­ропная терапия должна быть минимальной, поскольку она искажает клиническую картину болезни.

20. Опишите соответствующую терапию психотропными препаратами и химическое ограничение
при агрессивном поведении больного.

Первое, и самое главное, лежащее в основе агрессивного поведения расстройство, долж­но быть основной целью фармакологического лечения. Использование химического ограни­чения острых агрессивных больных — это другая форма терапевтических мероприятий. Фар­макологическое ограничение может быть использовано после того, как вербальные и пове­денческие меры оказались неэффективными, и применяется либо изолированно, либо в со­четании с мерами физического ограничения. Психотропная терапия - это идеальный метод в случаях, когда лежащее в основе агрессивного поведения заболевание реагирует на те же препараты, что используются для ограничения. Всем пациентам должна быть дана возмож­ность принимать лекарства добровольно, перорально или внутримышечно.

21. Какие психотропные препараты применяются для химического ограничения.
Бензодиазепины. Благодаря своему седативному действию, бензодиазепины обычно

оказывают успокаивающий эффект и могут давать быстрое и эффективное снижение аг­рессии, особенно при внутримышечном введении. Необходимо тщательное наблюдение за пациентом, мониторинг витальных функций, поскольку возможна респираторная деп­рессия. Возможны парадоксальные реакции в виде возбуждения, повышения агрессивно­сти, особенно у пожилых людей, расстройствах личности и при умственной отсталости. При органических синдромах головного мозга также повышен риск парадоксальных реак­ций.

Нейролептики. Хотя нейролептики могут быть особенно эффективны для лечения психо­тических больных с агрессивным поведением, непосредственное антипсихотическое дей­ствие может не проявляться в течение 7—10 дней. Вероятнее всего, транквилизирующие эф­фекты нейролептиков ответственны за седативный эффект у этих больных. Как и в предыду­щем случае, необходимо наблюдение за больными, мониторинг возможных экстрапирамид­ных нарушений, дистонии и акатизии. Паттерны увеличивающегося возбуждения должны заставить врача заподозрить побочные эффекты нейролептиков. В противном случае, есть вероятность быть пойманным в ловушку непрерывного цикла увеличения доз, когда нейро­лептик вызывает акатизию, врач расценивает это как усиление психомоторного возбуждения и еще более увеличивает дозу препарата. При подозрении на акатизию первое, что необходи­мо сделать, это снизить дозу нейролептика. Если это ведет к усилению возбуждения, попро­буйте бензодиазепины или р-блокаторы, поскольку они зачастую более эффективны против акатизии, чем антихолинергические средства.

Барбитураты. Угнетение дыхания и риск ларингоспазма в большинстве случаев заставля­ет отказаться от их использования. При отсутствии серьезных преимуществ перед нейролеп­тиками и бензодиазепинами использование барбитуратов весьма ограничено.

22. Каковы рекомендуемые дозы бензодиазепинов и нейролептиков для неотложного купирования
агрессивного поведения?

Бензодиазепины:

Лоразепам: 0,5—2 мг перорально или в/м каждые 1—4 часа. Используйте более низкие дозы у пожилых или соматически больных. Наблюдайте за возможным угнетением дыхания или ларингоспазмом (редко). Возможно парадоксальное возбуждение. Нейролептики:

Галоперидол: 0,5-5 мг перорально или в/м каждые 1-4 часа. Дроперидол: 5 мг в/м или медленное в/в введение каждые 15 минут до достижения се-

дативного эффекта, но не более 50 мг/сут. Аминазин: 10—25 мг каждые 1—4 часа.

Наблюдайте за возможной ортостатической гипотензией, особенно при назначении

аминазина.

Регулярно проверяйте признаки экстрапирамидных расстройств; назначьте антихо-линергические препараты (например, бензотропин 1—2 мг перорально или в/м каж­дые 1—4 часа).

Будьте особенно внимательны к признакам появления акатизии; снижайте дозу ней­ролептика или попробуйте назначить пропранолол (анаприлин) 10-20 мг перораль­но или в/м каждые 4 часа, лоразепам 0,5—2 мг каждые 4 часа.

23. Что необходимо делать, если член персонала или другой пациент получил повреждения?

При нападении одного пациента на другого больного даже при отсутствии внешних при­знаков ранения должен быть немедленно вызван терапевт для физического осмотра. Если пострадал член персонала или посетитель, направьте его в ближайшее отделение неотложной помощи. Запись в документации о наличии или отсутствии физических повреждений дела­ется как в отчете терапевта, проводившего обследование, так и в вашем докладе о происшес­твии, которые затем направляются в другие инстанции.

После обнаружения физических повреждений и оказания помощи необходимо поддержать пострадавшего эмоционально — не только сразу после инцидента, но в течение нескольких не­дель после него. Эмоциональное воздействие нападений могут быть весьма тяжелыми и занять несколько недель для его устранения. Симптомы часто принимают форму постгравматического стрессового состояния, с возбудимостью, гиперактивностью, нарушениями сна и даже отклоня­ющимся поведением. В дополнение, могут возникать идеи самообвинения, чувство вины, агрес­сивные тенденции, значительно усиливающиеся, если ощущение своей уязвимости возрастает.

Дополнительно осложняет ситуацию реакция или, лучше сказать, отсутствие реакции со стороны лечебного учреждения. Динамика личностных отношений внутри клиники может включать, в определенном смысле, контагиозно распространяющийся страх и бессознательную угрозу пострадавшему; коллеги и администраторы больницы могут бессознательно патологизи-ровать жертву. Такие реакции со стороны окружающих могут еще в большей степени актуализи­ровать идеи самообвинения. По этим причинам некоторые клиники создают специальные ко­митеты, которые проводят беседу со всеми пострадавшими из числа медперсонала и оказывают необходимую в этих случаях помощь. Такие комитеты обладают возможностью привлечения квалифицированных специалистов в этой области, если считают это необходимым.

24. Возможно ли проведение длительной и эффективной терапии больных с агрессивным поведением?

Да. Если лежащее в основе агрессивного поведения заболевание определено и проводится его лечение. Если лечение основного заболевания не приводит к уменьшению агрессивных тенденций, можно рассмотреть следующие терапевтические альтернативы, которые были одобрены FDA (Управление по контролю за продуктами и лекарствами США — Примеч. пер.):

Фармакологические методы:

• Средства, стабилизирующие настроение. Литий в особенности, а также карбамазе-

пин и вальпроевая кислота показали свою эффективность у некоторых больных.

 
 

Новейшие препараты, такие как габапентин и ламотриджин, также могут быть полезны­ми, но формальных исследований их эффективности не проводилось.

•   Р-блокаторы. Пропранолол (анаприлин) уже длительное время используется для ле­
чения такого поведения. Его доза должна повышаться постепенно, начиная с 10—20 мг
3 раза в день, чтобы минимизировать кардиоваскулярные побочные эффекты. Эффект
может задерживаться на 1—2 мес. Другие р-блокаторы, такие как пиндолол, могут в мень­
шей степени вызывать ортостатическую гипотонию и сонливость из-за частичного агони-
стического действия.

•   Нейролептики. Атипичные нейролептики могут составить ценное дополнение к вы­
бору альтернативных стратегий лечения, частично из-за их некоторой серотонинергичес-
кой активности. Клозапин показал свою эффективность, снижая агрессивные тенденции
у больных с хроническими психозами. Риспердал (оланзапин), по-видимому, также эф­
фективен, а при сравнительном исследовании его активность в отношении редукции аг­
рессии и враждебности была значительно выше, чем у галоперидола.

•   Антидепрессанты. Флуоксетин, вероятно, наиболее исследован в отношении своей
способности снижать агрессию и импульсивность. В то время как обнаружение его спо­
собности повышать риск суицида взбаламутило общественность, более тщательные и ос­
торожные исследования показали его эффективность в снижении агрессивных форм по­
ведения, в том числе и аутодеструктивных. Тем не менее, если вы используете эти препа­
раты, весьма благоразумно проводить мониторинг, особенно за проявлениями акатизии
и вероятным усилением возбуждения пациента.

•   Анксиолитики. Бензодиазепины не являются долговременным методом ведения аг­
рессивных больных, и могут даже увеличивать риск агрессии путем подавления сдержи­
вающих агрессию факторов. Однако использование буспирона может оказаться полез­
ным для длительной терапии благодаря его хорошему антиагрессивному действию.
Поведенческие стратегии. Модификация агрессии с использованием поведенческого

подхода может быть успешной в стационарных условиях. Лечение может включать поощре­ние пациента за овладение навыками самоконтроля над агрессивным поведением. Надо, од­нако, помнить, что повышенное внимание к пациенту может усиливать негативные паттер­ны поведения. Разумеется, необходимо химическое или физическое ограничение, если есть непосредственная угроза физической агрессии или физическое нападение уже состоялось. Медперсонал должен знать, каким образом проявлять внимание к пациенту в ходе процесса ограничения, поскольку это внимание в дальнейшем будет в значительной мере менять эф­фективность проводимой терапии. Важным дополнением к поведенческой терапии должны стать тренинги социальных навыков, особенно для регрессивных, психотических или ум­ственно отсталых больных, которые могут вести себя агрессивно вследствие фрустрации, ес­ли их требования не удовлетворяются. Эти пациенты должны обучиться более социализиро­ванным нормам общения с окружающими.

Психотерапия. Индивидуальная, семейная и/или групповая терапия может быть полезна для лиц, искренне пытающихся изменить свое поведение и обладающих способностью контро­лировать свое поведение до такой степени, когда психотерапевт и другие участники группы мо­гут чувствовать себя достаточно безопасно. Крайне важно для терапевта контролировать свои эмоциональные реакции и их внешние проявления. Правильная работа с нарастающим уров­нем агрессии — это самый ответственный момент для продолжения лечения в психотерапевти­ческом ключе (см. вопросы 17 и 18). Психотерапевт также должен сознавать потенциальное возникновение агрессивных реакций у него (у нее) самого, как проявления своей уязвимости. Неконтролируемый гнев может повлиять на проведение терапии совершенно деструктивно.

ЛИТЕРАТУРА

1. Beck JC: The potentially violent patient: Legal duties, clinical practice, and risk management. Psychiatr Ann

17:695-699, 1987.

2. Birkett DP: Violence in geropsychiatry. Psychiatr Ann 27(11):752—756, 1997.

3. Blair DT: Assaultive behavior. Does provocation begin in the front office? J Psychosoc Nurs 29(5):21-26, 1991.

 

4.  Citrome L, \folauka J: Psychopharmacology of violence. Part II: Beyond the acute episode. Psychiatr Ann

27(10):696-703, 1997.

5. Davis S: Violence by psychiatric inpatients: A review. Hosp Community Psychiatry 42:585-590, 1991.

6. Eichelman B: Aggressive behavior: From laboratory to clinic. Quo vadit? Arch Gen Psychiatry 49:488-492, 1992.

7. Elliot FA: Violence. The neurologic contribution: An overview. Arch Neurol 49:595-603, 1992.

8. Franzen MD, Lovell MR: Behavioral treatments of aggressive sequelae of brain injury. Psychiatr Ann 17:389-396,1989.
8a. Kanemoto K, Kawasaki J, Mori E: Violence and epilepsy: A close relation between violence and postictal psychosis.

Epilepsia40(l):107-109, 1999.

9.            Lanza ML: The reactions of nursing staff to physical assault by a patient. Hosp Community Psychiatry 34:44-47, 1983.

10.McNiel DE: Correlates of violence in psychotic patients. Psychiatr Ann 27(10):683—690, 1997.

11.McNiel DE, Myers RS, Zeiner HK, et al: The role of violence in decisions about hospitalization from the psychiatric

emergency room. Am J Psychiatry 149:207-212, 1992.

12.           Miller RJ, Zadolinnyi K, Hafner RJ: Profiles and predictors of assaultiveness for different psychiatric ward popula-

tions. Am J Psychiatry 150:1368-1373, 1993.

13.Randolph LB: When a patient becomes violent. Psychiatr Resident, May/June 1992, pp 18-22.

14.Stevenson S: Heading off violence with verbal de-escalation. J Psychosoc Nurs 29(9):6—10, 1991.

15.Swartz M, Swanson J, et al: Violence and severe mental illness: The effects of substance abuse and nonadherence to

medication. Am J Psych 155(2):226-231, 1998.

16.           Tardiff K: Concise Guide to Assessment and Management of Violent Patients. Washington, DC, American Psychiatric

Press, 1989.

17.           Tardiff K: The current state of psychiatry in the treatment of violent patients. Arch Gen Psychiatry 49:493—499, 1992.