Глава 69.

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ (ПСИХОТЕРАПИЯ)

Robert N. Jamison, Ph.D.

1.   Какая разница между острой и хронической болью?

Острая боль чаще связана с повреждением тканей и представляет собой предупреждение о повреждении организма. Такая боль пропорциональна степени повреждения тканей и длит­ся до тех пор, пока поврежденная ткань и/или афферентная иннервация не вернется к нор­мальному функционированию. Хроническая неонкологическая боль, напротив, это посто­янное состояние, связанное с инициальным эпизодом острой боли, но который продолжает­ся длительное время после восстановления тканей. Хроническая нераковая боль не имеет за­щитного биологического значения и рефрактерна к соматическому лечению.

2.   Какие виды боли существуют?

Болевые синдромы можно классифицировать по характеру и происхождению боли:

•  Острая боль — ограниченный во времени синдром, обычно не более 6 мес. по продол­
жительности и, в целом, адаптивна по своей природе (например, боль после операций,
зубная боль, боль после травмы).

•  Рецидивирующая острая боль включает в себя серию интермиттирующих эпизодов боли,
которые являются острыми по характеру и не хроническими, если только не длятся бо­
лее 6 мес. (например, мигренозные головные боли, тригеминальные боли, темпороман-
дибулярное расстройство).

•  Хроническая неонкологическая боль существует более 6 мес. и с трудом купируется. Ин­
тенсивность боли меняется время от времени и болевой синдром может иметь, а может
и не иметь отношения к активному патофизиологическому или патоанатомическому
процессу (например, хроническая поясничная боль, диффузный миофасциальный бо­
левой синдром).

•  Хроническая прогрессирующая боль увеличивается в своей интенсивности с течением
времени и часто связана со злокачественным раковым заболеванием или дегенератив­
ным расстройством (например, метастазы в кости скелета, ревматоидный артрит).

3.   Как различить психогенную и органическую боль?

Хроническая боль представляет собой сложный комплекс факторов. Боль обычно связана с неким инициальным соматическим нарушением, но затем все в большей степе­ни подвержена влиянию личности больного, его представлениям и окружению. Попытки надежно разграничить органическую и психогенную боль в большинстве своем не успеш­ны. Многие врачи неправильно представляют, что хроническая боль должна иметь либо органическую причину, либо психогенную. Если найденная соматическая основа хрони­ческой боли неадекватна интенсивности болевого синдрома, то часто боль рассматрива­ется как имеющая преимущественно психогенные причины своего возникновения. Од­нако чаще всего нельзя принимать психологические факторы как первичную причину боли.

 

 

 

4.   Как можно измерить интенсивность боли?

Интенсивность боли может быть измерена по субъективной болевой шкале (шкала от 1 до 10 или от 1 до 100), визуальной аналоговой шкале, вербальной шкале, рисование боли и ком­бинированные стандартизированные опросники.

5. Что такое визуальная аналоговая шкала?

Популярный способ измерения интенсивности боли это визуальная аналоговая шкала (VAS), где используется прямая линия, обычно 10 см длинной, с крайней позицией на ней от­мечающей максимально возможную боль. Подсчет идет таким образом: с одного конца этой линии есть отметка «нет боли», другой конец не маркируется, на полоске нет каких-либо дру­гих делений и надписей. Пациент указывает на этой полоске свое настоящее состояние, чем дальше от пометки «нет боли», тем сильнее боль. Расстояние измеряют затем линейкой. Хо­тя этот метод довольно распространен, измерение боли с помощью VAS отнимает время, и поэтому данный метод имеет сомнительную валидность у пожилых больных.

6. Что такое вербальная шкала боли?

Вербальная шкала состоит из 4—15 слов, ранжированных для выражения интенсивности своей боли (от «нет боли» до «мучительной боли»). Пациент выбирает слова, которые лучше описывают его боль. Вербальная шкала не только измеряет интенсивность, но также позво­ляет затрагивать сенсорные и аффективные аспекты боли. Вербальная шкала также может из­мерять описание пациентом его боли. Больной выбирает слова из списка, например, колю­щая, сверлящая, стреляющая, жгучая, пульсирующая, которые лучше описывают его воспри­ятие боли.

7. Что такое опросник боли МакГилла (McGill Pain Questionnaire)?

Опросник боли МакГилла (MPQ) — популярный и надежный опросник, включающий как 20 подклассов признаков, так и цифровую шкалу интенсивности боли и схему частей тела че­ловека для закрашивания. Это часто используемый в клинике метод субъективной оценки боли. Краткая его форма также популярна. MPQ позволяет оценивать различные аспекты восприятия боли, хорош для оценки эффективности лечения болевого синдрома и диффе­ренциальной диагностики.

8.   Какие методики лучше для оценки психопатологии больных с хроническим болевым синдромом?

Среди специалистов по психическому здоровью идут постоянные споры о том, как лучше выявлять психопатологию при хроническом болевом синдроме. Большинство больных не имеют в анамнезе психических нарушений, но развивают реактивное состояние в ответ на свою боль. Однако если выявляются психопатологические синдромы психотического или эндогенного спектра, то они являются прогностически неблагоприятным признаком для ле­чения болевого синдрома. Среди этих пациентов, страдающих от хронической боли, допол­нительные соматические жалобы лишь подтверждают наличие психических нарушений. По­этому необходима осторожность в интерпретации психологических тестов, где некоторые со­матические жалобы служат индикатором наличия психического заболевания.

Наиболее распространенные методики для оценки психопатологических нарушений и эмоционального дистресса у больных хроническим болевым синдромом включают Минне-сотский многофазный личностный опросник (MMPI), Перечень симптомов 90 (Symptom Checklist 90, SCL-90-R), Millon Behavior Health Inventory (MBHI), Illness Behavior Questionnaire (IBQ) и Beck Depression Inventory (BDI).

Оценочные категории и часто используемые психометрические тесты

ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ Опросник CAGE. Comprehensive Pain Questionnaire. Michigan Alcoholism Screening Test (MAST). Self-Administered Alcoholism Screening Test (SAAST).

468

 

-

Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID).

ИНТЕНСИВНОСТЬ БОЛИ Цифровые шкалы. Рисование боли. Вербальные шкалы (VRS). Визуальные аналоговые шкалы (VAS).

НАСТРОЕНИЕ И ЛИЧНОСТЬ

Beck Depression Inventory (BDI).

Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D).

Illness Behavior Questionnaire (IBQ).

Millon Behavior Health Inventory (MBHI).

Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI-2).

Symptom Checklist 90-R (SCL-90).

ВОСПРИЯТИЕ БОЛИ И КОПИНГ

Coping Strategies Questionnaire (CSQ).

Inventory of Negative Thoughts in Response to Pain (INTRP).

Pain Management Inventory (PMI).

Pain Self-Efficacy Questionnaire (PSEQ).

Survey of Pain Attitudes (SOPA).

СТЕПЕНЬ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ

Multidimensional Pain Inventory (MPI). Oswestry Disability Questionnaire (ODQ). Pain Disability Index (PDI). Short-Form Health Survey (SF-36). Sickness Impact Profile (SIP).

* Названия большинства методик, за небольшим исключением, оставлены без перевода, так как они не адаптированы для применения в России и поэтому не представляют интереса для практической работы. Для исследователей же выгоднее иметь дело с оригинальным названием метода.- Примеч. пер.

9.   Каким образом используется MMPI для оценки больных с хронической болью?

MMPI, состоящий из 561 вопроса, формирует характерный профиль больного с синдро­мом хронической боли (в русской адаптации этот тест имеет иное число вопросов, это так на­зываемые СМИЛ и ММ ИЛ. — Примеч. пер.). Исследования показывают, что при анализе про­филя возможно определить вероятность успешного возвращения к труду и реакцию на хи­рургическое лечение у мужчин. Обновленная версия MMPI-2 повторяет характерные профи­ли у этих больных. Несмотря на популярность этого теста для определения психопатологии, помните, что профили больных с синдромом хронической боли могут быть неправильно ин­терпретированы из-за наличия большого числа соматических жалоб.

10.          Опишите Beck Depression Inventory (BDI).

BDI состоит из 21 вопроса, это самозаполняемый опросник, в котором предусмотрено определение тяжести депрессивного состояния. Он также часто используется для выявления депрессивной симптоматики у больных с хронической болью и для определения эффектив­ности антидепрессивной терапии. Подсчет показателей и освоение метода легок.

11.          Какие еще методы доступны для оценки депрессивного состояния?

Другие методы включают Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) и Hamilton and Zung Depression Scale. Независимо от того, какой метод используется, сущес­твует общее ограничение, ведущее к неправильной интерпретации результатов теста: боль­ные с хронической болью часто жалуются на усталость, нарушения сна и потерю интереса к сексу, которые интерпретируются тестом как признаки клинической депрессии.

12.          Опишите SCL-90-R, MBHI и IBQ.

SCL-90-R состоит из 90 утверждений, каждое имеет градацию интенсивности из 5 пунк­тов. Он дает как общий индекс эмоционального дистресса, так и значения по каждой из

 

9 шкал. SCL-90-R относительно небольшой тест и имеет некоторую валидность для больных с хронической болью (по крайне мере, утверждения имеют для них смысл). Легко проследить отдельные утверждения, которые специфичны для лиц с синдромом хронической боли. Не­достатком этого метода является то, что все 9 шкал коррелируют друг с другом и отсутствуют шкалы, оценивающие достоверность ответов.

MBHI состоит из 150 вопросов (по типу да-нет) для оценки настроения и личности, в нем предлагается 20 шкал, измеряющих отношение к лечащему врачу, психосоциальные стрессо­ры и реакцию на болезнь. К преимуществам этого метода относится независимость его ин­терпретации от соматических симптомов. В отличие от других методик в этом тесте основное внимание уделяется медицинским, а не эмоциональным составляющим.

IBQ выявляет эмоциональные и поведенческие аспекты больных с синдромом хрониче­ской боли. Он содержит 62 утверждения и 7 шкал, определяющих измененное поведение и симптоматичные жалобы. Пациенты с соматической патологией показывают более высо­кие показатели по шкалам IBQ. Результаты по шкалам этого теста также повышаются при тревожных расстройствах.

13.          Как измеряется восприятие боли?

Представление личности о своей боли важно для построения прогноза заболевания. Не­гативные представления о проблеме непрекращающейся боли делают определенный вклад в ее усиление, увеличивают эмоциональный дистресс, снижают адаптивные возможности личности, заставляют врача в большей степени опираться на фармакотерапию. Некоторые больные имеют дезадаптивное восприятие своей боли, не совпадающей с тяжестью их состо­яния (например, «Эта боль сведет меня с ума», «Скоро я стану инвалидом»). Наиболее рас­пространенные тесты для оценки дезадаптивных представлений включают: Coping Strategies Questionnaire, Pain Management Inventory, Pain Self-Efficacy Questionnaire, Survey of Pain Attitudes, Inventory of Negative Thoughts in Response to Pain.

14.          Какие способы оценки функциональных возможностей лучше?

Оценка функциональных возможностей и ее влияние на активность важна, поскольку ок­ружающие часто оценивают эффективность лечения как успешную, если наблюдается улуч­шение функций и возвращение к работе. Надежным инструментом оценки функциональных возможностей являются Sickness Impact Profile, the Short-Form Health Survey, the Multi­dimensional Pain Inventory, the Pain Disability Index и Oswestry Disability Questionnaire.

Другие методы оценки функции не столь популярны и включают the Chronic Illness Problem Inventory, the Waddell Disability Instrument и the Functional Rating Scale. Автоматичес­кие устройства, подобные секундомеру и шагомеру, полезны для точного измерения актив­ности. Эти устройства следует использовать в сочетании с техниками самомониторинга.

15.          Перечислите возможные виды лечения хронической боли.

Лечение прогреванием или холодом                   Психотерапия

Массаж                                                                          Акупунктура

Физиотерапия                                                            Фармакотерапия

Дидактические техники                                            Блокада нервов

Релаксационные тренинги                                      Имплантируемые устройства

Гипноз                                                                           Хирургическое лечение
Биологическая обратная связь

16.          Что такое междисциплинарная программа лечения хронической боли?

Хроническая боль — это сложное взаимодействие физиологических и психологических факторов, и успешное лечение требует координированных усилий группы специалистов раз­личных медицинских направлений. Хотя некоторые центры предлагают унимодальный под­ход к лечению, большинство программ предусмотрено взаимодействие медицинских, психо­логических, профессиональных и образовательных техник. Ядро междисциплинарной группы

470

 

-

обычно составляют врач общей практики, клинический психолог и физиотерапевт. Другие специалисты, которые могут играть важную роль, включают клинических медсестер, трудо-терапевтов, консультантов по профессиональной реабилитации и акупунктологов.

17.  Какова типичная структура амбулаторной программы помощи?

Междисциплинарные программы помощи, проводимые на основе амбулаторной помо­щи, часто высокоструктурированы, ограничены во времени, организованы по индивидуаль­но разработанной программе. От пациента требуется регулярное посещение и активное уча­стие в программе. Эти требования следует сделать обязательными для пациента. Со своей стороны пациенты часто должны подписать контракт на лечение, в котором оговорены как все общие требования к нему, так и цели и задачи программы. В дополнение к объяснению больному его обязательств, контракт позволяет выявить тех больных, кто еще до лечения не показывает должной заинтересованности в лечении или не согласен со структурой програм­мы. Пациентов просят вести ежедневные записи о своем состоянии, интенсивности боли, использовании обезболивающих и уровне физической активности.

18.  Какие результаты лечения можно считать удовлетворительными?

Терапевтической целью междисциплинарной программы лечения хронической неонко­логической боли является снижение интенсивности боли, повышение физической активно­сти, снижение использования обезболивающих, меньшая эксплуатация медицинских служб.

19.  Перечислите основные цели когнитивно-поведенческой терапии больных хронической болью.

•   Помощь больным — воспринять их проблемы не как безнадежные, а вполне решаемые.
Для пациентов, склонных к «катастрофическому» восприятию своего состояния, полезно
проанализировать их способ восприятия боли и проблем вокруг нее. То, что воспринималось
поначалу как безнадежная ситуация, может изменить свое значение на трудную, но решае­
мую проблему, над которой вполне можно одержать победу.

•   Убедить больного в том, что лечение, которое он получает, соответствует его пробле­
мам, и ему необходимо активнее участвовать в лечении и реабилитации.

•   Научить пациента замечать дезадаптивные мысли и поддерживать позитивный настрой на
лечение. Сознательно или бессознательно лица с негативным восприятием своих проблем ощу­
щают себя «зачумленными». Эти негативные представления о себе и своем состоянии часто за­
крепляют поведение, связанное с болью, и чувство безнадежности. Техника формирования по­
зитивного мышления является важной частью когнитивной реструктуризации личности.

20.  Какова роль групповой терапии больных хронической болью?

У больных часто наблюдаются признаки эмоционального дистресса, очевидной депресси­ей, тревогой, раздражительностью. Групповая терапия когнитивно-поведенческой направ­ленности должна помочь больным обрести контроль над своими эмоциональными реакция­ми, вызванными хронической болью. Могут быть использованы специальные техники, вклю­чающие: выявление негативного и дезадаптивного мышления, разрыв иррациональных пред­ставлений и восприятия, создание и повторение позитивных идеальных конструктов, техни­ки отвлечения, работа по предупреждению «катастрофического» восприятия, выявление пу­тей усиления социальной поддержки пациента. В дополнение групповая терапия дает возмож­ность обсудить любые проблемы в группе, так как у этих больных они могут быть схожими.

21.  Насколько важно привлекать семью к лечению?

Синдром хронической боли оказывает значительное влияние на членов семьи. Членам семьи следует рассказать о целях лечения и о том, что они могут обсуждать свои опасения и свою обеспокоенность с врачом. Более того, активное привлечение членов семьи служит определенной гарантией долговременности достигнутых успехов в лечении этих больных. Поэтому как пациента, так и членов его семьи необходимо приглашать на специальные заня­тия для семейной терапии. Помимо улучшения взаимоотношений, важным результатом этих

занятий становится обучение членов семьи помощи больному в достижении целей и задач те­рапии, также важно довести до них осознание того факта, что они не одиноки в своем пере­живании проблем больного.

22. Какая польза от релаксационных тренингов для больных с хронической болью?

У больных с хронической болью наблюдается тенденция к развитию резидуального мы­шечного напряжения в результате попыток занять определенное положение тела для умень­шения боли, либо в результате эмоционального напряжения, связанного с болью. Эти реак­ции, особенно если они наблюдаются в течение долгого времени, могут усиливать боль в по­раженной области и увеличивать мышечный дискомфорт. Например, пациенты с хрониче­скими поясничными болями часто страдают от напряжения мышц шеи и спровоцированной этим головной боли. Релаксационные тренинги могут помочь снизить интенсивность боли путем уменьшения напряжения групп мышц, снижения тревоги, отвлечения больного от бо­ли и усиливают уверенность больного в успешном исходе лечения. Эти тренинги могут уве­личить контроль пациента над своими физиологическими реакциями.

В программе управления болью больные учатся практиковать различные релаксационные стратегии и техники, включая: диафрагмальное дыхание, прогрессивную мышечную релак­сацию, аутогенную тренировку, направленные представления. Гипноз и биологическая об­ратная связь также часто используются.

23. Что обусловливает низкую вероятность возвращения к работе?

Наиболее важный признак, который оказывает влияние на вероятность возвращения к работе, это продолжительность периода без работы. После 6 мес. незанятости вследствие синдрома хронической боли вероятность возвращения к работе составляет около 50%; веро­ятность возвращения к работе после 1 года незанятости лишь 10%. Другие факторы, оказы­вающие негативное влияние на вероятность возвращения к работе, включают незавершен­ное образование, узкую специализацию, недостаточную социальную поддержку, продолжаю­щийся судебный процесс с работодателем и недостаточную удовлетворительность работы.

24. Как профессиональная реабилитация может помочь больным с хронической болью?

Цель профессиональной реабилитации — это возвращение больных с хроническим боле­вым синдромом к работе. После длительного периода пациенты становятся неспособными физически и психологически соответствовать требованиям и стрессам профессиональной деятельности. Консультант по профессиональной реабилитации помогает пациенту вырабо­тать план, который включает кратковременные и долговременные мероприятия по профес­сиональной реабилитации, основываясь на имеющейся у него информации о психологиче­ском, социальном и профессиональном состоянии больного. Эти консультанты должны быть специалистами в оценке склонностей и интересов, возможностей расширения профес­сиональных навыков, физических возможностей, профессиональному обучению и созданию у больного готовности к работе.

25. Какова роль физической активности и упражнений у больных хронической болью?

Большинство пациентов теряют физическую выносливость и гибкость из-за отказа от уп­ражнений и представления о необходимости защиты себя от дополнительных возможных травм. Некоторым пациентам врачи советуют ограничить физическую активность при усилении болей. Больные с хронической болью должны знать о том, что физические упражнения важны для них. Следует вернуться к обычным физическим нагрузкам сразу, как только станет возможным, что­бы предупредить развитие инвалидности. Небольшая, умеренная физическая нагрузка на сер­дечно-сосудистую систему, соответствующая количеству потребляемых калорий, необходима.

26. В каких случаях следует назначать опиаты?

Использование опиатов у больных с хронической неонкологической болью является спор­ным, вследствие частых сомнений об их эффективности, возможности побочных действий

-

и общей переносимости, а также вероятности развития привыкания. Лечение опиатами про­тивопоказано в случаях, когда в анамнезе больного есть упоминания о злоупотреблении пси­хоактивными веществами, больших психиатрических заболеваниях, стремлении к полифар­макотерапии, если больной склонен к самостоятельному повышению доз, и/или не слишком высокая мотивация на лечение. Больные со значительными побочными эффектами от при­менения опиатов тоже не слишком хорошие кандидатуры для их использования. Оконча­тельное решение о проведении терапии опиатами лежит, клинической оценке потенциаль­ных выгод, которые могут принести опиаты и на общей направленности лечения.

27.  Какова роль инвазивных методов и имплантируемых устройств при синдроме хронической
боли?

Существует множество видов инвазивной терапии боли. Они варьируют от анестезии то­чек выхода нервов до стимуляции спинного мозга и оперативных вмешательствах на голов­ном мозге. Пациенты обычно согласны на любое лечение, которое позволит им избавиться от боли. Однако тщательная оценка пациентов до проведения процедуры, включая углублен­ное психологическое исследование, помогает выявить несоответствующих данной процеду­ре кандидатов и повысить шансы на успешность проведенной операции. Многие медицин­ские страховки требуют проведения углубленного психологического обследования до приня­тия решения о проведении имплантации каких-либо устройств.

28.  Как избежать рецидива?

Большинство больных с хронической болью нуждаются в поддержке после завершения программы лечения, чтобы сохранить тот психологический настрой и те навыки, которые они получили в ходе лечения. Больных следует направить на выявление и, что важно, избе­гание тех ситуаций, где возможно возвращение к прежним дезадаптивным формам поведе­ния. Следует напоминать больным о необходимости повторения и закрепления методик и поведенческих реакций, которые они освоили в ходе занятий по программам управления болью, чтобы предупредить развитие рецидива. К задачам, призванным помочь больному из­бежать рецидива, относятся: 1) поддержание постоянного уровня активности, эмоциональ­ной стабильности и соответствующего использования обезболивающих; 2) предугадывать и заранее позитивно настраивать себя в отношении ситуаций, угрожающих рецидивом; 3) приобрести навыки самостоятельного функционирования без помощи со стороны врачей. Наблюдение за этими больными рассматривается как жизненно важное для предупреждения рецидива. Специальный план наблюдения должен быть разработан заранее.

29.  Какие критерии важны для оценки эффективности междисциплинарной программы управле­
ния болью?

Важной составляющей любой, основанной на работе группы специалистов программы является как оценка обшей эффективности работы этой программы, так и отдельных служб. Некоторые рекомендации по оценке эффективности таких программ были выработаны Ко­миссией по аккредитации реабилитационных учреждений (CARF).

•   Система должна позволять осуществлять наблюдение за пациентом во время курса
лечения и получение информации о нем, включая использование обезболивающих
средств, эксплуатацию смежных медицинских служб, возвращение к труду, функциональ­
ной активности, способности справляться с болью и субъективным уровнем интенсивнос­
ти боли.

•   Следует предусмотреть возможность периодического наблюдения за пациентом после
выписки.

•   Программа должна быть направлена на достижение тех целей и задач, которые являют­
ся достижимыми, а результаты — поддающимися измерению.

^•   В докладе об эффективности программы должны быть отражены первичные задачи ле­
чения, проведенные мероприятия, источники получения информации и предполагаемый
исход.

 

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1.            Accident Rehabilitation and Compensation Insurance Corporation and the National Health Committee: New

Zealand Acute Low Back Pain Guide. Wellington, New Zealand, AAC and NHC, 1997.

2.            American Academy of Pain Medicine and American Pain Society Consensus Statement: The use of opioids for the

treatment of chronic pain. Pain Forum 6:77-79, 1997.

3.            Cicala RS, Wright H: Outpatient treatment of patients with chronic pain: An analysis of cost savings. Clin J Pain

5:223-226, 1989.

4.            Commission on the Accreditation of Rehabilitation Facilities: Standards Manual for Organizations Servicing People

with Disabilities, Tucson, Arizona, CARF, 1999.

5.            Fishbain DA, Cutler R, Rosomoff HL, Rosomoff RS: Chronic pain-associated depression: Antecedent or conse-

quence of chronic pain? A review. ClinJ Pain 13:116-137, 1997.

6.            Follick MJ, Ahern DK, Aberger EW: Behavioral treatment of chronic pain. In Blumenthal JA, McK.ee DC (eds):

Applications in Behavioral Medicine and Health Psychology: A Clinician's Source Book. Sarasota, Florida, Professional Resource Exchange, Inc., 1987, pp 237-270.

7.            Fordyce WE (ed): Back Pain in the Workplace: Management of Disability in Nonspecific Conditions. Seattle,

International Association for the Study of Pain Press, 1995.

8.            Gatchel RJ, Turk DC (eds): Psychological Approaches to Pain Management: A Practitioner's Handbook. New York,

The Guilford Press, 1996.

9.            Jamison RN: Learning to Master Your Chronic Pain. Sarasota, FL, Professional Resource Press, 1996.

10.           Jamison RN: Mastering Chronic Pain: A Professional's Guide to Behavioral Treatment. Sarasota, FL, Professional

Resource Press, 1996.

11.Karoly P, Jensen MP: Multimethod Assessment of Chronic Pain. New York, Pergamon Press, 1987.

12.Nigl AJ: Biofeedback and Behavioral Strategies in Pain Treatment. New York, Spectrum Publications, Inc., 1984.

13.Turk DC, Melzack R (eds): Handbook of Pain Assessment. New York, The Guilford Press, 1992.