ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В ОТДЕЛЕНИИ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ

Глава 68.

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В ОТДЕЛЕНИИ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ

Steven Kick, M.D., M.S.P.H.

1. Насколько распространены психические расстройства в отделении первой помощи?

Отделение первой помощи de facto служит отделением первой психиатрической помощи, так как почти две трети всех психически больных в США наблюдаются исключительно в условиях этого отделения. Исследование общей популяции больных, поступающих в отделение первой помощи, показывают значительный процент (до 30%) больных, состояние которых отвечает критериям DSM-IV. Возможно, однако, что этот процент еще выше из-за наличия так называемых смешанных или малых нарушений, не полностью отвечающим всем диагностическим критериям. В любом случае, отделения первой помощи несут основную нагрузку по приему пациентов с психическими расстройствами в США.

2. Какие расстройства встречаются чаще всего?

Тревожные расстройства, нарушения настроения и злоупотребление психоактивными веществами распространены более всего. Следующий список иллюстрирует распространенность психических нарушений в порядке убывания:

Расстройство %

Большая депрессия 17,1

Алкогольная зависимость 14,1

Социальная фобия 13,3

Простая фобия 11,3

Злоупотребление алкоголем 9,4

Наркотическая зависимость 7,5

Дистимия 6,4

Агорафобия 5,3

Генерализованное тревожное расстройство 5,1

Паническое расстройство 3,5

Маниакальный эпизод 1,6

Неаффективный психоз 0,7

3. Каким образом больные с психическими нарушениями попадают к врачу общей практики?

Пациенты с психическими расстройствами часто обращаются в отделение первой помощи с различными соматическими жалобами, в основе которых лежат психические нарушения. При расстройствах настроения наиболее частые жалобы — усталость, нарушение сна и хроническая боль. Среди тревожных расстройств паническое расстройство наиболее интенсивно изучалось на предмет сопутствующих ему и не имеющих органических причин жалоб. Следующая таблица иллюстрирует распространенность панического расстройства среди пациентов с различными симптомами:

Симптомы

У пациентов, имеющих 5 симптомов и более, которые вы не можете объяснить, вероятность наличия панического расстройства 204:1.

Часто пациенты предъявляют неспецифические симптомы, которые ставят в тупик как самого пациента, так и врача. Например, молодой, но уже седой человек, с атипичной формой болей в груди проходит магнитно-резонансное сканирование головного мозга, электроэнцефалографию, холтеровский мониторинг, мониторинг на бегущей дорожке, эхокардио-графию, церебральную ангиографию и многочисленные анализы крови. Тщательный анамнестический анализ обнаружил, что у него было паническое расстройство. В этом случае хороший сбор анамнеза мог сэкономить ненужный расход тысяч долларов.

4. Какие соматические состояния напоминают психические расстройства?

Некоторые соматические болезни могут проявляться симптомами, симулирующими психические расстройства. Заболеваниям со значительным нарушением функций организма и часто ведущих к летальному исходу сопутствуют тревога и депрессия. Обычно соматические нарушения могут быть определены при хорошем сборе анамнеза, физическом осмотре и лабораторных тестах, например при дифференциальной диагностике панического расстройства и феохромоцитомы. Паническое расстройство связано с интенсивным страхом, опасениями и часто с избегающим поведением, в то время как феохромоцитома характерна повторяющимися приступами гипертензии, сердцебиений, потливости; страхи же и опасения развиваются позже по мере развития приступа.

Установление причинных взаимосвязей соматического и психического заболевания может быть затруднительным, особенно если распространенность каждого из этих состояний довольно велика. Таков пример депрессивного расстройства и гипотиреоза. Хотя стало популярным назначать многочисленные тесты, сбор анамнеза и соматический осмотр должны быть первоочередным диагностическим мероприятием врача. Например, компьютерная томография или ЯМРТ имеют смысл, только в том случае если больной находится в деменции, или вы подозреваете какой-то фокальный процесс головного мозга; сканирование мозга бессмысленно при других психических заболеваниях.

Фармакотерапия также может вызвать симптомы, симулирующие психические нарушения. В особенности седативные препараты и центрально действующие антигипертензив-ные средства, такие как резерпин и клонидин, симулирующие депрессивное состояние. Вопреки распространенной точке зрения (3-адреноблокаторы в целом редко вызывают симптомы депрессии. Некоторые средства нарушают сон, вызывают возбуждение или ано-рексию, например псевдоэфедрин и тироксин. Тщательное ведение медицинских записей о назначенной фармакотерапии, пробное изменение доз или отмена препарата помогают выявить и остановить дальнейшее развитие симптомов, напоминающих психическое заболевание.

5. Насколько распространены явления зависимости у пациентов, поступающих в отделение пер
вой помощи?

Зависимость и злоупотребление психоактивными веществами совершенно обычны

СреДИ ПОСТУПаЮШИХ пациентов и дают значительную часть смертности в отделении.

По оценкам, около 10% всей взрослой популяции нации и 30-50% всех поступающих в отделение первой помощи страдают от злоупотребления алкоголем или зависимости. Цена для общества вследствие затрат на медицинское обслуживание и потери продуктивности оценивались в 246$ млрд. в 1992 г. Злоупотребление алкоголем и зависимость от него — самое распространенное заболевание, само оно может ухудшать течение других заболеваний либо создает требующие коррекции симптомы, например: расстройство сна, гипертензия, диабет, язва желудка, анемия, расстройства настроения. Часто такие необъяснимые ухудшения в состоянии либо измененные лабораторные показатели (повышенный уровень ACT, AJ1T, гаммаглутамилтранспептидазы, гематокрит) заставляют подозревать злоупотребление алкоголем. Сходным образом нарушение повседневной деятельности, такой как плохое качество выполняемой работы и/или проблемы с законом, сопутствуют алкоголизму.

Скрининговые методики, такие как опросник CAGE, легки в использовании и имеют диагностическую чувствительность в 85-89%:

1. Обеспокоены ли вы частотой и количеством принимаемого алкоголя?

2. Окружающие вас люди сердятся на вас по поводу употребления вами алкоголя?

3. Есть ли у вас чувство вины по поводу употребления алкоголя?

4. Использовали ли вы когда-нибудь с утра алкоголь, чтобы привести себя в «норму»?

К сожалению, клиницисты часто не выясняют в анамнезе о злоупотреблении алкоголем либо используют лишь те скрининговые методы, что находятся под рукой.

И наконец, употребление алкоголя, как и других психоактивных веществ, сильно коррелирует со многими психическим расстройствами, особенно с большой депрессией (эпизодом), биполярным расстройством, паническим расстройством, социальной фобией и посттравматическим стрессовым расстройством.

6. При каких психических заболеваниях можно оказывать помощь в условиях отделения первой
помощи?

Психическое заболевание, при котором врач общей практики может стать единственным лечащим врачом, зависит от тяжести расстройства, компетентности врача, доступности набора лечебных мероприятий и желания самого пациента. Те расстройства, где наблюдается психотическое состояние, тяжелые поведенческие нарушения (например, отклоняющееся поведение), высокий уровень летальности (суицид или гомицид) должны быть адресованы психиатру либо наблюдаться совместно с психиатром. Так как психические нарушения часто встречаются у поступающих пациентов, врач отделения первой помощи должен хорошо ориентироваться в оценке этих больных. Действительно, больные склонны чувствовать себя более комфортно и меньше стигматизируются, общаясь с терапевтом отделения первой помощи. Часто можно провести и лечение и наблюдение в условиях такого отделения. Однако, если не наступит облегчение в состоянии больного, его следует направить к психиатру.

7. Почему врачу отделения первой помощи не следует назначать всем депрессивным больным
новые типы антидепрессантов, таких как флуоксетин, которые совершенно очевидно безопасны?

Совершенно ясно, что врачу отделения первой помощи очень легко назначить новые антидепрессанты, это подтверждается огромным количеством рецептов, которые они на них выписывают. Эти препараты весьма привлекательны, так как просты в определении необходимых доз, не требуют мониторинга их в плазме крови и в целом хорошо переносятся. Тем не менее, легкость, с которой они выписываются, не дает основания их использовать вне предписанных показаний. Неизвестна их эффективность при малых или смешанных расстройствах (т.е. либо несоответствующих всем диагностическим критериям DSM-IV, либо подпадающих частично под несколько диагностических рубрик. — Примеч. пер.). К тому же они могут вызвать психомоторное возбуждение, маниакальное состояние, и поэтому их не следует применять у больных, имеющих в анамнезе гипоманию, маниакальные эпизоды или психомоторное возбуждение. Они не свободны от побочных эффектов, возможны нежелательные взаимодействия с другими, часто назначаемыми препаратами, и к тому они недешевы. Поэтому их назначение должно быть полностью обоснованным.

Исследования показывают необходимость проведения психотерапии у многих депрессивных больных. Комбинация фармакологического лечения и психотерапии дает лучшие результаты. Поэтому, назначая антидепрессанты изолированно, вы получаете лишь частичный эффект.

8. Какие есть полезные скрининговые методы для выявления психических нарушений?

В настоящее время, есть несколько доступных для врача инструментов скрининга: от самозаполняемых больным опросников до более формализованных, заполняемых интервьюером. Все они имеют преимущество экономии времени в условиях его нехватки большой загруженности врача. Однако даже лучшие из них дают чувствительность не более 70—85%, и, к сожалению, лишь немногие из них были валидизированы на соответствие стандартному структурированному интервью. Эти методики следует использовать только для скрининга, но не для постановки диагноза.

Часто используемые скрининговые методы