Глава 65.

МИРОВОЗЗРЕНЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАЗВИТИЯ ЛИЧНОСТИ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ (ПСИХОТЕРАПИЯ)

Roberta M. Richardson, M.D.

 

 

1.   Каковы основные тенденции развития личности в последние годы жизни?

Согласно Nemiroff и Colarusso (9), центральная тема личностного развития в пожилом

возрасте — «кризис, вызванный растущим осознанием конечности отпущенного нам време­ни и неизбежности личной смерти». Этот кризис ведет к размышлениям и вопросам о смыс­ле жизни, о достигнутом, о том, какой след мы оставили после себя в окружающем нас мире, и может вести к депрессивной настроенности, сопутствующей уходу из активной жизни, ухудшению в собственном здоровье.

Эриксон определяет задачу развития личности в пожилом возрасте, как целостность про­тив отчаяния. Он обращает нас к задаче пересмотра событий своей жизни и интеграции их в личную систему ценностей, которая должна наполнить нас ощущением завершенности и удовлетворения. Если эта задача не выполнена, то эмоции, которые связывают нас с этим периодом жизни, ближе всего к отчаянию, когда то, что мы считаем важным и необходимым, не завершено и уже нет времени сделать это.

Юнг отмечает, что во вторую половину жизни мужчины в большей мере осознают свою «женскую» половину, а женщины — «мужскую».

Другая важная часть личностного развития — непрекращающееся снижение самооценки по мере того, как человек обнаруживает падение своих перспектив на работе, ухудшения в физиче­ском облике, сексуальной привлекательности и должен принять все увеличивающуюся степень зависимости от окружающих. Реальность старения размывает психологическую защиту многих людей, ведя к интенсивному чувству зависти, соперничества, ярости и, как следствие, к одино­честву. Психотерапия может быть особенно эффективной у этих пациентов, помогая им принять изменения, сопутствующие старости, и направляя их внимание на позитивные стороны жизни.

2.   Как изменения во взаимоотношениях с окружающими могут стимулировать мировоззренчес­
кий кризис у пожилых людей?

Старение и смерть одного из родителей — одно из важнейших событий в жизни. Если родите­ли становятся немощными, роли часто меняются. Это изменение в некоторой степени болезнен­но для большинства взрослых детей. Психологически дети уже не могут поддерживать свое убеж­дение в том, что родители могут дать им поддержку. Это может быть особенно трудно, если психо­логическое отделение от родителей состоялось не полностью, и детские воспоминания о своих ро­дителях остаются амбивалентными. Мысли о смерти сильно обостряются со смертью родителей, и оставшиеся без них дети приходят к заключению, что их поколение уйдет следующим.

Изменения во взаимоотношениях с выросшими детьми также могут привести к возраст­ному кризису у родителей. Классический синдром «пустого гнезда» встречается чаще, если воспитание детей слишком продолжительно и дети дольше остаются с родителями. Некото­рые родители отказываются терять свою родительскую роль, видя свою старость и другие со­путствующие ей изменения. Они могут чувствовать зависть к собственным детям, так как ви­дят, что «у них вся жизнь впереди».

3.   Расскажите о компенсирующих аспектах общения с внуками.

В большинстве случаев взаимоотношения с внуками идеализированы. От внуков роди­тель «в отставке» может вновь получить безусловную любовь и обожание. Престарелые роди-

 
 

тели взрослых детей могут идентифицировать себя с внуками и впасть в самообман, потакая своему стремлению баловать внуков, они как бы балуют себя. Этот процесс также может ком­пенсировать чувство зависти к своим детям - родителям внуков.

Внуки также представляют для них некую форму символического бессмертия. Иногда не­вероятно радостно и приятно заметить собственные черты у внуков, размышляя о своем на­следии и задавая вопрос «Когда я уйду, вспомнит ли кто-нибудь обо мне?»

4.   Каким образом переживания пожилых людей могут воздействовать на психотерапевта?

Восприятие психотерапевтом переживаний пожилых людей может быть подвержено вли­янию широкого круга событий, происшедших в его собственной жизни, включая отношения с родителями, супругой, сиблингом или его детьми. Когда психотерапевт молод, перенос, вызванный взаимоотношениями пациента с его детьми, совершается легче. Легко могут воз­никать паттерны несбывшихся ожиданий или разочарований в отношении детей. Психотера­певт может быть идеализирован как «хороший» ребенок, который делает то, что дети паци­ента не делают, или терапевт может стать фокусом гневных чувств, связанных с детьми паци­ента.

Реакции психотерапевта, возникающие в ходе работы, могут значительно изменяться в зависимости от темы беседы и реакций пациента. Терапевт может ощущать дискомфорт, на­пример, обсуждая вопросы сексуальности пожилых людей или иные сенситивные проблемы, интересующие пожилых. Если у пациента есть дети, он (она) уже является родителем, бессо­знательные желания или страх доминирования психотерапевта могут повлиять на проведе­ние терапии. Проблемы терапевта с его собственными родителями в реальной жизни могут сделать работу терапевта с пожилыми людьми особенно трудной.

5. Имеют ли секс и сексуальность какое-либо значение для людей после 60?

В 1974 г. длительное исследование по проблемам старения выявило, что 70% мужчин в возрасте 63 лет и 25% мужчин в возрасте 78 лет были все еще сексуально активны. Pearlman (10) нашел, что 25% мужчин после 60-ти и 10% мужчин после 70-ти имели, по крайней мере, один половой акт в неделю. Данных в отношении пожилых женщин не столь много. Christenson и Gagnon (4) отметили, что 50% замужних женщин в возрасте более 65 лет сооб­щали о регулярной половой жизни. Для женщин доступность социально разрешенного парт­нера (супруга и т.п.) является наиболее значительным фактором, ограничивающим частоту сексуальной активности, в то время как для мужчин этот фактор не столь важен. Например, культурально, более приемлемо для мужчин, чем для женщин встречаться с более молодыми партнерами. Одинокие женщины в свои пожилые годы, тем не менее, интересуются сексом и многие из них компенсируют недостаток общения с партнером мастурбацией.

Многие врачи не понимают важности сексуальных отношений и распространенности сексу­альных нарушений у пожилых людей, потому и не спрашивают об этом. Врачи, задающие во­просы пожилым пациентам о сексуальной активности, оценивают, что распространенность

СЯЯЗаННЫУ С Ней Сексуальных Ж9ЛО6 СОСТаШтает ОКОЛО 50%, в то время как врачи, не заааю-ЩИе таких вопросов, оценивают распространенность сексуальных дисфункций меньше 10%.

6.   Какие изменения сексуальной активности наступают в норме с возрастом?

У мужчин с возрастом возникает все меньше спонтанных эрекций. Прямая стимуляция требуется для достижения полной эрекции, и весь процесс занимает больше времени. Сила эякуляции снижается вместе с количеством семенной жидкости. Контроль за эякуляцией да­ется легче, но рефрактерный период дольше (т.е. удлиняется период, необходимый для по­вторной эрекции).

У женщин в средние годы (т.е. 40—50 лет) наблюдается увеличение сексуального желания, с постепенным последующим его снижением к старости. Влагалищная секреция снижается в постменопаузе и более длительный период времени требуется для получения ее адекватно­го уровня. Емкость влагалища уменьшается, наблюдается истончение его стенок. Оргазм ста­новится короче, а оргазмические сокращения матки могут вызывать боль внизу живота.

7.   Опишите причины мужской импотенции.

В соответствии с Hackett (6), «достижение эрекции — это комплексный процесс, требую­щий адекватного кровоснабжения и иннервации области пениса в сочетании с нужным пси­хологическим состоянием». Хотя ранее считалось, что психологические факторы являются первичной причиной большинства случаев импотенции, сейчас доказано, что не менее 50% случаев импотенции имеют в своей основе органическую природу. Естественно, распростра­ненность органических факторов увеличивается с возрастом.

Сосудистая (васкулогенная) импотенция — это, вероятно, самая распространенная импотенция органического типа. Обычно возникает после 50 лет и проявляется в виде частичной (неполной) эрекции и трудностей в достижении оргазма. Неврологическая импотенция встречается при таких заболеваниях, как болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, повреждения спинного мозга, диа­бет, алкоголизм или наличие опухоли, давящей на нервы, участвующие в возникновении и под­держании эрекции. Эндокринная импотенция возникает тогда, когда уровень тестостерона низок. И, наконец, назначаемые препараты, особенно антигипертензивные средства и антидепрессанты, могут снижать либидо либо потенцию или подавлять способность к эякуляции.

Психологические факторы являются первичной причиной мужской импотенции приблизи­тельно в половине случаев. Депрессивное состояние, как первичное большое аффективное расстройство, так и расстройства настроения, связанные с горестными событиями и потерями близких, — наиболее общие психологические причины импотенции и других сексуальных рас­стройств. Другая большая категория психологических причин импотенции включает в себя со­матические заболевания, биологически не связанные с сексуальной функцией, например, страх физической активности после инфаркта миокарда или страх нанести повреждение себе или партнеру при таких заболеваниях, как артриты или хронические легочные заболевания.

Психологические факторы играют значительную роль в случаях импотенции, первичной в которых является органическая причина. Низкая самооценка и страх оказаться не на высо­те могут стать причиной дальнейшего усугубления сексуальной дисфункции.

8.   Каковы наиболее распространенные жалобы и причины сексуальных дисфункций у женщин
пожилого возраста?

Диспаурейния (болезненный половый акт) — обычная жалоба после менопаузы из-за уменьшения количества влагалищного секрета и/или сужения влагалища. Слизистая оболоч­ка влагалища также атрофируется. Эти проблемы можно преодолеть назначением эстрогенов перорально или местно в виде кремов. Также полезны негормональные любриканты.

Психологические факторы равно важны для нормальной сексуальной активности как по­жилых женщин, так и мужчин. Женщины могут страдать от чувства своей непривлекательно­сти, заставляющей их отказаться от половой жизни. Это чувство может быть вызвано или ос­ложнено снижением интереса со стороны супруга или партнера, который испытывает свои собственные сексуальные проблемы. Часто партнеры не обсуждают эти проблемы друг с дру­гом, и женщина приходит к выводу, что причиной снижения сексуальной активности парт­нера стала ее непривлекательность.

Мастэктомия часто заставляет многих женщин чувствовать себя непривлекательными и отказаться от сексуальной активности. К счастью, во многих медицинских учреждениях предупреждают эту проблему и начинают работать с женщиной сразу после или даже перед операцией. Часто необходимо привлекать помощь партнера. Привлечение партнера на ста­дии послеоперационного ухода и реабилитации - хороший путь десенситизировать беспо­койство женщины. Использование внешнего протеза во время полового сношения не лучший способ решить проблему, поскольку это часто ведет лишь к отдалению окончательного реше­ния об имплантатах и закрепляет сомнения в своей привлекательности.

9.   Каким образом лечащий врач может помочь пациентам, имеющим проблемы, связанные
с сексом и сексуальностью?

Очень важно включить вопросы о половой жизни в ход стандартного опроса и беседы с больным. Многие люди, даже врачи, чувствуют дискомфорт, спрашивая об этом. Часто

 

 

простая возможность высказаться пациенту и последующая информация о происходящих в норме с возрастом изменениях сексуальной активности оказывает значительный эф­фект.

Когда сексуальные проблемы определены, терапевт в первую очередь должен изучить ис­торию болезни, чтобы выяснить есть ли какой-нибудь причинный соматический фактор, ко­торый можно устранить. Следует также расспросить об употреблении алкоголя и принимае­мых препаратах, которые можно приобрести без рецепта. Также рекомендуется направление к урологу или гинекологу для последующей диагностики.

Необходимо провести скрининг депрессивных расстройств, расспросить о проблемах во взаимоотношениях и сексуальных нарушениях у партнера. Медикаментозное лечение деп­рессии рекомендуется, но следует иметь в виду высокую распространенность сексуальных нарушений, вызванных самими антидепрессантами. Может быть также крайне полезным на­правление к специалисту в области психического здоровья.

10. Опишите реакцию горя и ее роль в диагностике и лечении пожилых людей.

Горе — это эмоциональное страдание, переживаемое как реакция на потерю близких. По­следняя часть жизни характерна увеличением тяжести и числа потерь. Смерть супруга, воз­можно, наиболее известная причина горя у пожилых людей и одна из наиболее разрушитель­ных. Однако многие другие потери столь же тяжелы. Родители, сиблинги и, поскольку мно­гие люди живут все дольше, — смерть детей. Друзья также быстро уходят один за другим.

Смерть близких - не единственная причина горя. Пожилые люди теряют взаимоотноше­ния, выходя на пенсию, меняя место жительства (как их самих, так и окружающих их людей). Другая причина связана с невозможностью участия в социальной активности из-за снижения подвижности или плохого здоровья. Горе может быть также вызвано материальными утрата­ми, например потерей дома или собственности (когда необходимо переехать в более скром­ное жилище). Переезд также иногда заставляет избавиться от любимого домашнего животно­го. Наконец, горе может быть вызвано потерей части тела или его функций, например, поте­ря зрения, слуха или подвижности. Люди, для которых чтение много значит, могут испыты­вать настоящее отчаяние, потеряв зрение. Потеря слуха изолирует человека, делая общение все более и более трудным.

Симптомы горя различны. Потеря близких — это часто лишь инструмент, вызывающий депрессивные эпизоды. Хотя антидепрессивная терапия часто полезна и может быть необхо­дима, столь же важной является психотерапия. Иногда депрессивное состояние представля­ет собой кульминацию серии потерь, идущих одна за другой столь близко, что они превыша­ют способность человека справиться с ними.

Гнев и негодование также обычные реакции на потери, особенно в основе тех, где есть компонент, влияющий на чувство самооценки, например, потеря физических функций или способностей. Тревога и страх могут быть скрыты гневом или могут быть явно видны при по­тере. Суицидальные мысли или попытки могут рассматриваться как способ обретения чув­ства контроля над своим телом и жизнью.

Модель дефицита при потере близких полезна в качестве направления помощи. Потеря ведет к дефициту в жизни страдающего. Горе не станет легче, пока не будет найдено что-то, способное заполнить этот дефицит. Например, потеря супруга ведет к потере его помощи в обычных домашних делах («он всегда выписывал счета из нашей чековой книжки»), кото­рая была важна для эмоциональной поддержки и улучшения самооценки. Потеря также ве­дет к дефициту социальной идентичности. Пожилые люди с большим числом социальных контактов, разнообразием исполняемых ролей в браке менее уязвимы, чем те, кто был про­сто супругой (ом), с небольшим числом внешних контактов.

11. Каковы задачи психотерапии в работе с пожилыми пациентами, страдающими от горя?

Психотерапевт помогает пациентам, поощряя их говорить о потере своих близких. Хотя простая необходимость выслушать пациента звучит как некое клише, тем не менее терапевт может быть единственным человеком, который согласен сидеть рядом, когда он (она) плачет,

 

выражает свои чувства и повторяет свои болезненные воспоминания. Некоторые психотера­певты излишне спешат, сразу переходя к ободрению, банальностям, пытаются отвлечь вни­мание, давая понять на самом деле, что они просто не желают слышать эти болезненные пе­реживания. Терапевт должен быть терпим к интенсивным эмоциям и дать пациенту понять, что избегание боли лишь удлиняет горе и оставляет его неразрешенным.

Обучение или наставление о том, как следует поступать и что думать о своей потере и го­ре, очень важно, так как многие люди находятся под влиянием обывательских представле­ний, которые заставляют их думать и поступать непродуктивным образом с точки зрения раз­решения своих переживаний. Оставаться со своим горем наедине, «стиснуть зубы», не жалеть себя — вот примеры распространенных в обществе мифов. Выявить, дать выход всем чув­ствам, включая гнев, вину — очень важно.

Помощь в разрешении проблем также помогает возместить дефицит, вызванный потерей. В случае тяжелой утраты необходимо вернуться в ту обстановку, откуда ушел близкий чело­век, и вновь обрести эмоциональную поддержку и участие в общении с другими людьми. Возможно, в этом потребуются конкретная помощь и руководство со стороны терапевта.

Согласно Taylor, эффективная работа с реакциями горя должна заставить пациента вновь найти смысл в окружающем, вновь стать хозяином своей жизни и быть направленной на по­вышение самооценки. Эти направления работы особенно полезны в случаях потери функци­онально-ролевых составляющих повседневной деятельности, которая почти неизбежна в старости. Например, человек вынужден выйти на пенсию по возрасту, однако у него нет чувства, что он готов оставить свою работу, которая была основным источником его самоува­жения и была областью, где он ощущал свою необходимость и компетентность. В результате он ощущает свою бесполезность и разочарование. Задача терапевта — помочь пациенту вы­глянуть за рамки своей работы, чтобы найти для него другие источники самоуважения и удовлетворения.

12. Опишите распространенные страхи пожилых людей о смерти и процессе умирания.

Отношение к смерти имеет культуральную основу. Культура Северной Америки (имеют­ся виду в основном США и Канада. — Примеч. пер.) склонна отрицать смерть и стигматизи­рует мысли о ней как признак слабости. Независимость, самоконтроль, самостоятельность (автономность) высоко ценятся. Поэтому многие пожилые люди, старея, встречаются со сво­им страхом смерти и должны бороться с ним в одиночку.

Большинство людей в Северной Америке не умирают неожиданно, но становятся все бо­лее больными, приобретая одну болезнь за другой, одна из которых и убивает их. Большин­ство этих болезней хронические и исход их неопределенный. Даже рак становится заболева­нием, которое может быть, а может и не быть смертельным. Таким образом, пожилые люди обречены думать и размышлять о своей будущей смерти.

Наиболее распространенные страхи, связанные с процессом умирания, это изоляция, или одиночество, и потеря достоинства и контроля. К счастью, по всей видимости, время расцве­та высокотехнологичной смерти уже прошло, но многие люди до сих пор боятся умереть в одиночестве палаты с трубками во рту и венах, нажимая на звонок, чтобы хоть кто-нибудь к ним пришел. Многие боятся унизительного осмотра незнакомыми им людьми, когда они испытывают сильную физическую боль и, возможно, постепенно теряют свою интеллекту­альную состоятельность.

Пожилые люди должны иметь возможность обсудить эти вопросы со своими близкими и врачами. Их следует убедить, что за ними будут ухаживать вежливо, уважая их достоинство, и с вниманием к усилению физических страданий. Большинство людей нуждаются в уверен­ности, что будут предприняты все усилия, чтобы они не умирали в одиночестве. Вдобавок следует прояснить все специфические желания пациента относительно медицинских мани­пуляций перед смертью (например, искусственное поддержание жизненных функций), до того как человек потеряет возможность ясно выражать свои требования. Эти вопросы сле­дует оформить в виде инструкции для медперсонала в соответствии с юридическими аспек­тами, принятыми в каждой стране.

 

 

13. Расскажите о людях, для которых характерен значительный страх смерти.

У людей, имеющих неразрешенные религиозные вопросы относительно смерти и умира­ния, может развиться значительный страх смерти. Они могут бояться, что умрут до того, как разрешатся их сомнения, и что они будут вечно страдать после смерти. Или они были воспи­таны в религиозной традиции, обещающей радостную «послежизнь», но боятся, что встретят после смерти лишь вечное невыносимое ничто.

Для некоторых осознание своей личной смерти сопряжено с интенсивным страхом отчуж­дения и одиночества. Эти люди борются со страхом одиночества на протяжение всей жизни. Они могут представлять свою смерть как агонию в одиночестве. Возобновление адгезивных, регрессивных форм поведения может стать проявлением этих невысказанных страхов.

У людей с давним, старым чувством вины за какие-то жестокие или импульсивные дей­ствия в прошлом, незрелая структура Эго может заставить их рассматривать смерть как нака­зание и таким образом создавать сильный страх смерти. Они продолжают бороться со своим жребием, испытывая гнев, считая, что все это несправедливо по отношению к ним, и одно­временно испытывают вину за эти чувства. Для них характерно сочетание таких эмоций, как враждебность, депрессия и тревога.

На бытовом уровне, у людей, живущих одиноко, чаще развивается страх смерти, потому что они боятся заболеть и умереть до того, как кто-нибудь сможет им помочь. К тому же мно­гие боятся оставить тяжело больного супруга(у) в одиночестве.

14. Какие мероприятия нужны людям, близким к смерти?

Необходима помощь пациенту в том, чтобы он высказал все свои пожелания, и разрешить его вопросы, связанные с концом жизни. Это можно обсуждать с лечащим врачом, священ­ником, членами семьи и друзьями или психотерапевтом. Семья может нуждаться в помощи, нужно рассказать им о том, как помочь умирающему родственнику. Качество взаимоотноше­ний с близкими часто играет ключевую роль в отношении человека к своей смерти.

Если проблемы значительны и требуют профессиональной помощи, психотерапевт мо­жет помочь, создав «иллюзию бессмертия». Это успокаивает большинство людей, если созда­ется ощущение, что жизнь продолжается в их детях, их творчестве и даже в вещах, которые им принадлежали. Обзор событий жизни также имеет терапевтическое значение в этот мо­мент. Терапевт направляет воспоминания пациента о событиях и достижениях его или ее жизни, развивая у пациента чувство, что жизнь его (ее) имела смысл и цель. Помните, что эта техника противопоказана пациентам, имеющим клинически выраженную депрессию. При­рода депрессивного состояния заставляет пациента вспоминать избирательно события, име­ющие негативный характер, и поэтому этот метод скорее принесет вред, чем пользу.

ЛИТЕРАТУРА

1.           Adams SG Jr, Dubbert PM, Chupurdia KM, et al: Assessment of sexual beliefs and information in aging couples with

sexual dysfunction. Arch Sex Behav 25:249-260, 1996. la. Atchley RC: The aging self. Psychother Theory Res Pract 19:388-396, 1982.

2. Baum N, Sakauye K: What's causing your patient's impotence? Senior Patient Oct:21-26, 1990.

3. Butler RN: The life-review: An unrecognized bonanza. Intl J Aging Hum Dev 12:35-38, 1980.

4. Christenson CV, Gagnon JG: Sexual behavior in a group of older women. J Gerontol 20:351—356, 1965.

5. Fry PS: Depression, Stress, and Adaptations in the Elderly. Rockville, MD, Aspen, 1986, pp 323—347.

6. Hackett TP: Sexual activity in the elderly. In Jenicke MA (ed): Clinical Perspectives on Aging. Philadelphia Wyeth-

Ayerst Laboratories, 1985.

7. James JW, Cherry F: The Grief Recovery Handbook. New York, Harper & Row, 1988.

8. Meston CM: Aging and sexuality. West J Med 167:285-290, 1997.

9. Nemiroff RA, Colarusso CA: The Race Against Time. New York, Plenum Press, 1985.

 

10.Pearlman CK: Frequency of intercourse in males at different ages. Med Aspects Hum Sex 6:92, 1972.

11.Pipher M: Another Country: Navigating the Emotional Terrain of Our Elders. Riverhead Books, 1999.

12.Weisman A: On Dying and Denying. Behavioral Publications, 1972, pp 137-157.

13.Zarit SH, Knight BG (eds): A Guide to Psychotherapy and Aging: Effective Clinical Interventions in a Life State

Context. Washington, DC, American Psychological Association, Oct 1997.