Глава 61.

ПРИНЦИПЫ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ (ПСИХОТЕРАПИЯ)

Frederick В. Herbert, M.D.

1.   Чем вызвана озабоченность врачей, назначающих психотропные препараты детям и подрост­
кам?

Специалисты иногда избегают назначения таких препаратов детям и подросткам, опаса­ясь необычных реакций или самостоятельного изменения доз больными. Однако между взрослыми и детьми, за исключением более слабовыраженной эйфории в ответ на прием психостимуляторов у детей, имеется мало качественных различий в реакции на препараты. У детей препараты выводятся довольно быстро, но для подростков уже вполне подходят до­зы, рекомендуемые взрослым.

2.   Что необходимо принимать во внимание в первую очередь практикующему семейному врачу?

Семьи иногда ищут причины возникающих проблем со здоровьем ребенка в каких-то очень маловероятных соматических заболеваниях или травмах, ожидают, что препараты ли­бо не будут действовать совсем, либо подействуют чудотворным образом. Лекарственные препараты могут позволить лечить серьезно больного ребенка в амбулаторных условиях; это значительный положительный эффект, но чудом его назвать нельзя. Лекарственные средства являются лишь частью общего лечебного плана. Родители и врач должны поддерживать ре­бенка и никогда не применять препараты в качестве наказания. Дети и подростки должны помнить, что препараты не избавляют их от необходимости работать над своим психическим здоровьем. Ниже перечислены конкретные принципы лечения расстройства с дефицитом внимания и гиперактивностью, депрессии, психоза, расстройства поведения и тревожных расстройств.

РАССТРОЙСТВО С ДЕФИЦИТОМ ВНИМАНИЯ И ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ

3.   Почему расстройству с дефицитом внимания и гиперактивностью (РДВГ) уделяется столько
внимания?

РДВГ представляет собой частое и хорошо изученное расстройство детского возраста. Ключевой признак в виде малого объема внимания с гиперактивностью стал известен при­мерно 100 лет назад, после того как немецкий поэт описал «Неугомонного Фила» в своей по­эме. В последующие годы в научной литературе было опубликовано свыше 10 000 статей на эту тему. Хотя психостимуляторы используются уже более 50 лет, время от времени отдель­ные группы исследователей вновь поднимают вопрос о безопасности их использовании. И все же, с точки зрения научного сообщества, психостимуляторы остаются одними из на­иболее безопасных и эффективных психотропных препаратов для лечения РДВГ. Рост ис­пользования этих препаратов отражает, вероятно, осознание того факта, что у 15% детей, страдающих РДВГ, симптомы сохраняются и в подростковом возрасте. Девочки, страдающие РДВГ, составляют лишь около 25% всех больных. При проведении дифференциального диа­гноза сложнее всего исключить расстройства настроения. Наличие в семейном анамнезе рас­стройств настроения и отсутствие расстройств обучения говорит о том, что мы, скорее всего, имеем дело с биполярным расстройством. 30—50% от числа всех обращений детей к психиа­тру связаны с РДВГ.

4.   Остаются ли психостимуляторы основным лекарственным средством лечения РДВГ?

Да. Психостимуляторы остаются лучшим препаратом для лечения РДВГ. Недостатки в ви­де слишком короткой продолжительности действия метилфенидата (риталин) и низких доз в таблетках декседрина привели к разработке смеси этих веществ в одном амфетаминовом препарате, выпущенном на рынок под названием «аддерол». Аддерол оказался эффективнее

402   -

метилфенидата в середине и конце дня по некоторым его способностям влиять на поведен­ческие характеристики. Побочные эффекты были однотипными с другими психостимулято­рами: анорексия, бессонница, боль в желудке, головная боль, раздражительность и потеря веса. Обычная доза аддерола — 0,75 мг/кг или 75% от дозы метилфенидата.

Кроме того, по крайней мере в одном исследовании было выявлено, что бупропион, из­вестный на рынке фармпрепаратов как антидепрессант, был равен по эффективности метил-фенидату, при назначении его в дозе 3 мг/кг. Два препарата выпускаются в больших дозах: ад-дерол (10, 20, 30 мг; таблетки, покрытые оболочкой) и велбутрин (75, 100, 100 SR, 150 SR) -и позволяют назначать их подросткам старшего возраста и взрослым, но они могут вызвать сложности с дозированием у детей. Следует принимать во внимание также и риск развития судорожных припадков при назначении бупропиона (особенно при наличии в анамнезе травмы головы или судорожного расстройства).

5.       Что врач может рассказать родителям о РДВГ?

Врач должен собрать тщательный анамнез и попросить родителей и учителей заполнить опросники, так как лишь у 20% детей симптомы РДВГ удается выявить при обследовании в кабинете. Отягощающими факторами в анамнезе, связанными с беременностью матери, являются: воздействие тяжелых металлов, хронический прием психоактивных веществ или курение более 4 сигарет в сутки. После постановки диагноза и до назначения терапии полез­но дать разъяснения родителям. Можно сравнить мозг с машиной и рассказать о том, что ле­карства выполняют роль смазки для этой системы и позволяют ей функционировать более ровно; они не лечат заболевание. Врач и родители могут рассказать ребенку о том, что эти препараты похожи на бейсбольную перчатку, которую надо носить, не снимая, всю игру; ес­ли ребенок принимает препарат, который помогает ему, то принимать его надо все время, так как игра продолжается.

6.   Какова роль клонидина в лечении расстройств поведения у детей и подростков?

Клонидин эффективен для лечения пациентов, страдающих РДВГ и расстройствами в ви­де оппозиции, которые не реагируют на консервативное лечение с применением психости­муляторов и поведенческой терапии. Клонидин — препарат центрального действия. Он по­давляет высвобождение норадреналина и оказывает успокаивающий эффект, используя цен­тральные механизмы; его эффекты на внимание являются непрямыми. Гипотензивный эф­фект клонидина не является клинически значимым у детей и подростков, несмотря на сни­жение АД на 10%. Клонидин уменьшает возбуждение и раздражительность и повышает толе­рантность к фрустрации. Родители замечают, что дети лучше выполняют домашнюю работу, а учителя отмечают снижение агрессивности ребенка в классе.

Клонидин быстро всасывается, пик концентрации достигается через 60—90 мин. Нахо­дясь в неактивном состоянии (например, сидя в школьном автобусе), пациент может заснуть в течение 30 мин после приема клонидина. Находясь в активном состоянии, пациент бодр и не замечает седативного действия. Клинические эффекты препарата сохраняются в течение лишь 3—4 ч, что обусловлено быстрым метаболизмом препарата и в печени, и в почках. Доза варьирует в диапазоне 4—6 мкг/кг/сут. Обычно лечение начинают с назначения половины таблетки 0,1 мг на ночь (доза не меняется в течение 3 дней). Другую половину таблетки на­значают в обеденное или утреннее время, при этом дозу повышают постепенно, доводя до 2—4 таблеток 2—3 раза в день.

Клонидин используется при проведении теста на высвобождение гормона роста, но его действительное действие на рост не доказано. Между тем препарат повышает аппетит, и этот дополнительный эффект может использоваться для снижения потери веса при его использо­вании в комбинации с метилфенидата гидрохлоридом (риталин). Клонидин также снижает общий уровень энергичности и выносливости, а также снижает АД, поэтому необходимо осуществлять мониторинг этих параметров.

Клонидин доступен в форме кожного пластыря (Катапрес TTS) в дозах 1, 2 и 3 мг; плас­тырь действует в течение 5 дней. Молодые пациенты легче адаптируются, пластырь размеща-

 

 

 

ют на спине. Пластырь может подвергаться кратковременному воздействию воды (например, в душе), но при погружении в воду он отпадает. Поверх пластыря с препаратом можно накле­ивать обычный пластырь, который прилагается к упаковке с препаратом. Каждую неделю ме­сторасположение пластыря следует менять. Примерно у 25—50% пациентов отмечаются ло­кальное раздражение, зуд и эритема. Такая реакция чаще отмечается на клеящее вещество, входящее в состав пластыря, чем на сам препарат. Дети постарше и подростки часто испыты­вают желание проявлять самостоятельность и независимость посредством «улучшения» сво­его поведения или незаметного удаления пластыря. Некоторые подростки полагают, что пла­стырь помогает им воздерживаться от курения, хотя исследования не подтвердили эффек­тивность такого применения клонидина у взрослых.

7.   Можно ли применять клонидин в комбинации с метилфенидата гидрохлоридом?

Пациентам, страдающим расстройством в виде оппозиции или расстройством поведения в сочетании с РДВГ, клонидин лучше комбинировать с метилфенидата гидрохлоридом. Эти пациенты часто рассеянны, проявляют вспышки агрессии, а применение комбинации этих препаратов помогает избежать госпитализации. Часто пациенты принимают высокие дозы (>1 мг/кг) метилфенидата гидрохлорида утром и в полдень и, соответственно, испытывают трудности с концентрацией внимания после полудня и в вечернее время. Добавление клони­дина позволяет обеспечить дневной сон для детей младшего возраста и больший контроль за поведением в вечернее время. В вечернее время клонидин следует принимать перед отходом ко сну; в противном случае, некоторые пациенты просыпаются поздно вечером и не могут за­снуть вновь. Общая доза доза метилфенидата гидрохлорида может быть снижена на треть или более, а побочные эффекты (такие, как анорексия и бессонница) уменьшаются, если клони­дин назначается одновременно с метилфенидатом.

Клонидин может также применяться в комбинации с трициклическими антидепрессан­тами и нейролептиками. Хотя есть сообщения о развитии тяжелой брадикардии при назна­чении клонидина пациенту, за сутки до этого прекратившему принимать пропранолол. Час­тота сердечных сокращений восстановилась лишь после отмены клонидина. Клонидин и пропранолол нельзя назначать одновременно.

8.   Можно ли лечить клонидином болезнь ТУретта у детей?

Главное — быть уверенным в правильности диагноза. Двигательные тики имеются у мно­гих детей, но для постановки диагноза болезни Туретта необходимо наличие дополнительных вокальных нарушений (ворчание, тявканье, эксплозивные звуки или слова). Данное рас­стройство у взрослых обычно купируется галоперидолом, но детские психиатры часто начи­нают лечение с клонидина. Клонидин действует медленнее и слабее, чем галоперидол или пимозид, но у него отсутствует риск развития поздней дискинезии.

ДЕПРЕССИЯ

9.   Страдают ли дети депрессией, подобно взрослым?

В настоящее время возможность существования депрессивных нарушений у детей при­знается, хотя проявления данного заболевания у детей могут сильно отличаться от таковых у взрослых. Учитывая, что многие дети хорошо реагируют на назначение плацебо, трудно сказать, насколько эффективны лекарственные препараты. Симптомы депрессии у детей включают самоосуждение, заторможенность, нарушение сна, утомляемость по утрам, сниже­ние активности, трудности с концентрацией внимания и снижение школьной успеваемости. У детей могут наблюдаться агрессивные тенденции, энурез и ипохондричность — симптомы, нехарактерные для взрослой модели депрессии. Дозы трициклических антидепрессантов (ТЦА) варьируют в диапазоне 1 -5 мг/кг. Назначают обычно имипрамин после предваритель­ного обследования и анализа ЭКГ. При назначении пациенту дозы свыше 4 мг/кг необходи­мо еженедельно определять уровень препарата в крови и проводить контрольный анализ ЭКГ для контроля хинидиноподобного эффекта имипрамина. У детей, хорошо реагирующих на лечение, сывороточный уровень препарата обычно превышает 150 нг/мл, а оптимальный

404   -

эффект наблюдается при уровне имипрамина и его метаболитов около 200 нг/мл. Более вы­сокий уровень препаратов в крови не приводит к увеличению эффективности лечения и в не­которых случаях может привести к развитию делирия.

10. Необходимо ли осуществлять контроль за уровнем препарата в крови у каждого ребенка?

У детей крайне важно определять уровень ТЦА в крови в плановом порядке, так как кли­ническая эффективность связана с уровнем препарата в крови, а не с количеством принима­емого ТЦА; при этом концентрация препарата в плазме у пациентов, получающих одну и ту же дозу, может различаться до 40 раз. Дети отличаются от взрослых по содержанию жировой ткани и воды в организме, а также по уровню и характеристикам связывания препаратов с протеинами, активности ферментных систем. Следовательно, скорость образования и на­копления метаболитов ТЦА у них выше, чем у взрослых. Данные указывают на то, что как по-

ложительные, так и серьезные побочные эффекты ТЦА связаны с концентрацией препарата

в плазме крови. Таким образом, при лечении депрессии у детей необходимо осуществлять контроль за уровнем препарата. Перед началом лечения следует наблюдать ребенка в течение недели, поскольку примерно у 20% детей депрессивное состояние может пройти самостоя­тельно. Проводить контроль содержания в плазме других антидепрессантов нецелесообраз­но, так как их содержание в крови мало коррелирует с клиническим эффектом.

11. Расскажите о депрессии у подростков.

Несмотря на недостаток информации по этой проблеме, большинство клиницистов убеждены в том, что подростки, депрессия которых сходна по своим признакам с эндогенной депрессией у взрослых, хорошо реагируют на прием ТЦА. Большая депрессия у подростков характеризуется постепенным началом, анорексией, потерей веса, бессонницей среди ночи и ранним пробуждением, психомоторными нарушениями и наличием тяжелой депрессии в семейном анамнезе. Ранние утренние пробуждения настолько сильно отличаются от обыч­ного для подростков режима (поздние пробуждения с поздним засыпанием), что они сразу должны вызывать у врача подозрение в отношении депрессии. Многие подростки после ко­роткого пребывания в больнице без фармакотерапии перестают внешне выглядеть депрес­сивными. Достоверность лабораторных тестов для диагностики депрессии (например, декса-метазонового теста) сомнительна. Как и у взрослых, диагноз основывается на анамнезе и объективных данных. Обращайте внимание на наличие расстройств настроения в семей­ном анамнезе.

12. Какие могут возникнуть проблемы в терапии депрессивных состояний у подростков?

Проблемы касаются вопросов диагностики. У большинства подростков проявления деп­рессии отличаются от таковых у взрослых. При наличии у подростков симптомов депрессии, характерных для взрослых (например, потеря веса, уменьшение продолжительности сна, снижение энергии), к этим симптомам могут присоединиться слуховые галлюцинации. Не­которые данные указывают на то, что у этих подростков может в дальнейшем развиваться би­полярное расстройство. Поэтому таким подросткам с галлюцинациями может помочь назна­чение препаратов, стабилизирующих настроение перед терапией антидепрессантами или нейролептиками, или же в комбинации с ними.

Другая проблема с диагностикой возникает, когда у подростков имеется агрессия и раз­дражительность, но отсутствуют идеи величия или галлюцинации. Такое сочетание раздра­жительности и агрессии чаще всего встречается у подростков, страдающих расстройством поведения; такой диагноз обычно и ставят детские психиатры. Взрослые психиатры и психи­атры широкого профиля более склонны ставить диагноз биполярного расстройства и начи­нать лечение с нормотимиков, таких как вальпроевая кислота. Это рискованно, поскольку у подростков вальпроаты вызывают иногда значительные побочные эффекты. У девочек-подростков отмечалось выпадение волос, что является лишь временной проблемой, но поли-кистоз яичников, развивающийся у них, сохраняется на протяжении всей жизни. Многие детские психиатры считают, что диагноз биполярного расстройства не следует ставить при

 
 

отсутствии психоза или мании, даже если отмечается повышенная раздражительность. Эпи­демиологические исследования показывают, что расстройства поведения встречаются во много раз чаще, чем биполярное расстройство. Назначение седативного препарата (подобно­го вальпроатам) каждому подростку с раздражительностью не позволяет подтвердить диа­гноз, но может создавать впечатление, что пациенту стало существенно «лучше», благодаря нормализующему эффекту.

13. Имеется ли у подростков риск передозировки препаратов?

Способность подростков быстро изменять свои решения и поведение диктует необходи­мость быть осторожным. Суицидальные попытки у подростков встречаются чаще, чем в дру­гих возрастных группах, причем многие из них совершаются путем передозировки препара­тов. Это обусловливает необходимость тщательной оценки суицидального риска и наблюде­ния за подростками, принимающими препараты с высоким риском летального исхода при передозировке (например, ТЦА, литий).

14. Расскажите об амбулаторном лечении подростков с депрессивными нарушениями.

В случае амбулаторного лечения за один раз пациенту выписывается лишь небольшое ко­личество препарата. Таким образом, пациента следует тщательнее контролировать или найти в его окружении ответственного взрослого, способного контролировать прием или выдачу препарата. При повторных визитах пациента необходимо задать вопросы о нарушениях сна. При повторяющейся бессоннице с пробуждениями среди ночи или ранними пробуждения­ми пациент должен возобновить прием терапевтических доз препарата и продолжать поддер­живающую терапию в течение года. Подобный длительный терапевтический подход являет­ся экстраполяцией соответствующих схем лечения у взрослых. На сегодняшний день испы­тания препаратов у подростков не продемонстрировали серьезных преимуществ антидепрес­сантов перед плацебо, но практические врачи отмечают значительное клиническое улучше­ние у больных с клинической картиной большой депрессии.

15. Являются ли новые препараты более безопасными?

Да. Многие из новых антидепрессантов (например, флуоксетин и сертралин) используют­ся у подростков и являются менее токсичными при передозировке, чем ТЦА, и поэтому они более безопасны при использовании. Флуоксетин представляет собой селективный ингиби­тор обратного захвата серотонина (СИОЗС), который наиболее часто назначают подросткам с депрессией, поскольку получены хорошие результаты его широкого применения у взрослых. Тразодон также успешно применяется в дозах до 400 мг/сут. Учитывая, что тразодон является полностью седативным препаратом и может вызывать сонливость, раньше его назначали, раз­деляя дневную дозу на несколько приемов. В настоящее время тразодон чаще используется в качестве дополнения к терапии флуоксетином для облегчения засыпания. Его принимают перед отходом ко сну после приема пищи. Развитие антихолинергических и кардиальных по­бочных эффектов маловероятно, но сообщалось о случаях приапизма после начала лечения.

Этот побочный эффект является относительным противопоказанием для назначения препа­рата подросткам мужского пола. Подобно всем известным сегодня антидепрессантам, тразо­дон выделяется с грудным молоком и не должен назначаться кормящим матерям. Он относит­ся к препаратам категории С вследствие повышенной легкости проникновения через фе-топлацентарный барьер. В целом, указанные препараты более безопасны, чем трицикличес-кие антидепрессанты и, по меньшей мере, столь же эффективны и лучше переносятся.

16. Все ли виды депрессивных состояний у подростков похожи на депрессии у взрослых?

Хотя большинство депрессивных нарушений поддаются терапии антидепрессантами, многие депрессивные состояния у подростков не соответствуют всем стандартным критери­ям депрессии. Атипичные депрессии у взрослых сопровождаются дисфорией, но у подрост­ков на фоне депрессии сохраняется реактивность настроения (т.е. они отвечают изменением настроения на замечания собеседника). Кроме того, в анамнезе пациента может иметь место

406   -

повышенная чувствительность к отказам на просьбы. Вместо потери веса и нарушений сна у подростков может отмечаться увеличение аппетита или увеличение веса, а также продолжи­тельность сна свыше 10 ч в сут. Любое нарушение сна у подростков необходимо дифферен­цировать от частой подростковой привычки поздно засыпать и просыпаться при адекватной общей продолжительности сна в целом. Пациенты могут также жаловаться на сильную уста­лость и свинцовую тяжесть в конечностях.

17. Какие препараты применяются при атипичной депрессии?

В ранних исследованиях было продемонстрировано, что ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО) эффективнее ТЦА для лечения атипичной депрессии у лиц молодого возраста. В од­ном исследовании обнаружено, что у 75% подростков, не реагирующих на терапию ТЦА, эф­фективным оказался фенелзин. Побочные эффекты были довольно многочисленными, но проблем с соблюдением диетических рекомендаций было меньше, чем у 1/3 больных. У боль­шинства пациентов не наблюдалось выраженных побочных эффектов, даже в случае нарушения диеты. В последних исследованиях показано, что картина атипичной депрессии может опреде­ляться в том числе и возрастом пациента. Обнаружено, что у подростков, не реагирующих на ле­чение ТЦА, часто отмечается улучшение при присоединении к лечению лития. При приеме те­рапевтических доз лития эффект развивается постепенно (через 2 нед.), но улучшение довольно стойкое. Атипичная депрессия может быть также проявлением биполярного расстройства; в та­ких случаях может возникнуть необходимость в смене терапии. При атипичной депрессии хоро­ший эффект также может быть достигнут с помошью СИОЗС и венлафаксина.

18. Могут ли более новые препараты использоваться для лечения атипичной депрессии?

Опасения в отношении возможности смертельной передозировки лекарственных средств привели к поиску более безопасных препаратов для лечения депрессивных состояний у под­ростков. Флуоксетин получил широкое применение у взрослых, но есть ряд исследований, проведенных среди подростков. Бупропион, который не относится ни к ТЦА, ни к СИОЗС, оказался эффективен для лечения атипичной депрессии у взрослых. Он показал стимулиру­ющий эффект, а его внедрение было отсрочено в связи с развитием судорожных припадков у пациентов с булимией, принимающих бупропион. Суммарный риск низок, если принима­емая доза не превышает 400 мг/сут.; при этом разовая доза не должна превышать 150 мг. Обычная доза у взрослых составляет 150 мг перорально 2 раза в сут.; типичная доза для под­ростков - 250 мг/сут. или даже меньше. При приеме бупропиона изредка отмечались нару­шения менструального цикла. Оба препарата безопаснее при передозировке, чем ТЦА, ИМАО или литий.

ПСИХОЗ

19. Какие типы психозов наблюдаются у детей и подростков?

Психоз у детей и подростков может быть проявлением первичного психическое заболева­ния или быть вторичным, т.е. симптомом соматического состояния (например, интоксика­ции). Делирий обычно является результатом приема лекарственных препаратов (случайным образом у детей или с целью развлечения — у подростков). В любом случае лечение направ­лено на причину психоза, но возбуждение и ажитация, вызванные делирием, могут нуждать­ся в отдельной специальной терапии.

20. Опишите лечение делирия у детей и подростков.

Лечение обычно начинается с госпитализации в отделение закрытого типа (при необхо­димости используется изоляция или ограничение). Ажитация, вызванная делирием, также может потребовать назначения соответствующего препарата. Мечущегося ребенка также мо­жет понадобиться успокоить перед проведением сканирования мозга, ЭЭГ или рентгеногра­фического исследования.

Подростков, принимающих галлюциногены, обычно можно успокоить словами. У паци­ентов, принимающих фенциклидин (РСР), возбуждение может быть вызвано неожиданным

 
 

для них вмешательством врача. Такие пациенты могут наносить серьезные повреждения себе и окружающим, поскольку анестетическое действие фенциклидина не позволяет им чувство­вать болезненные ранения (даже переломы длинных трубчатых костей. — Примеч. пер.).

Возбуждение и делирий можно купировать с помощью галоперидола в дозе 0,1—0,3 мг/кг в течение 1 ч; при этом побочным эффектом может быть развитие острой дистонии. Зачас­тую этот побочный эффект пугает пациента и членов его семьи больше, чем сам делирий. Каждого ребенка или подростка, которым был введен галоперидол, следует тщательно на­блюдать в течение 24 ч, чтобы своевременно осуществлять терапию дистонических реакций. Как правило, дистония легко купируется назначением бенадрила (дифенгидрамин) в дозе 25—50 мг внутрь или внутримышечно.

21. Что можно рассказать о хронических психотических заболеваниях, сопровождающих аутизм
и травмы головы?

В последнее время для лечения стереотипных расстройств поведения у детей с аутизмом стали применяться лекарственные препараты. Кломипрамин и флуоксетин вызывают редук­цию стереотипных действий и движений. Пациенты с хроническими психозами, возникши­ми после черепно-мозговой травмы, при аутизме или сопровождающиеся стойкими наруше­ниями развития могут хорошо реагировать на небольшие дозы галоперидола, который вызы­вают редукцию стереотипных и агрессивных действий.

22. Может ли кратковременное применение антипсихотических препаратов вызвать тяжелые по­
бочные эффекты?

Основную опасность представляет возможность развития двигательных расстройств, осо­бенно поздней дискинезии (ПД). Развитие ПД при кратковременном применении нейролеп­тиков маловероятно. Однако у детей и подростков может развиваться ограниченная во вре­мени форма ПД после приема нейролептиков на протяжении 6 мес. Симптомы проявляются в виде хореоформных движений конечностей или в виде атаксии и обычно исчезают спустя 2 нед. после отмены препарата, но могут и сохраняться в течение 3-12 мес. У многих хрони­чески больных детей и подростков терапия нейролептиками может продолжаться годами; и у них, как и у взрослых, имеется риск развития орально-буккальной поздней дискинезии. Один из новейших атипичных нейролептиков рисперидон также вызывает дискинезию. Оланзапин дает значительное увеличение веса и акатизию.

23. Какие психические заболевания могут стать первичной причиной психоза?

Маниакальное состояние, шизофрения и депрессия могут проявляться в виде психоза. У детей и подростков, страдающих психотической депрессией, отмечается больше слуховых галлюцинаций, чем у взрослых; их можно купировать, сочетая нейролептики и антидепрес­санты. Галлюцинации обычно исчезают в течение 1 мес, после чего нейролептики можно от­менить. У подростков и детей с психотической депрессией высок риск биполярного рас-

стройства. Хотя маниакальное состояние весьма редко встречается у детей, 20% ОТ общего

числа биполярных расстройств начинаются в возрасте до 20 лет; при этом вначале они про­являются чаще всего в виде большой депрессии.

24. Как лечить маниакальное состояние?

Маниакальное состояние у детей и подростков чаще всего проявляется раздражительно­стью, а не эйфорией; при этом часто встречаются галлюцинации, что затрудняет дифферен­циальный диагноз с шизофренией. Клиницисты часто ошибаются, отдавая предпочтение ме­нее инвалидизирующему заболеванию; таким образом, диагноз мании часто ставится, даже если не все галлюцинации обусловлены расстройствами настроения. Ажитация и галлюци­нации купируются приемом нейролептиков, но для лечения идей величия обычно требуется карбонат лития. Для определения способности к экскреции лития и выяснения функции щи­товидной железы необходимо до начала лечения провести определение функции почек и уровня тиреоидных гормонов. Терапия карбонатом лития начинается с дозы 30 мг/кг, раз-

408   -

деленной на несколько приемов. Назначение карбоната лития в форме препарата с постепен­ным высвобождением позволяет избежать развития нарушений со стороны желудка и тош­ноты, обычных при приеме стандартной формы препарата. В течение 5 дней уровень препа­рата в крови должен достигнуть 0,8-1,2 мЭкв/л. У детей и некоторых подростков эффектив­ный уровень препарата в крови может составлять 1,5 мЭкв/л. Дозы, при которых сывороточ­ный уровень препарата поддерживается в диапазоне 0,8—1,2 мЭкв/л, подходят в основном для поддерживающей терапии. Контроль уровня препарата в сыворотке осуществляется с по­степенно увеличиваемыми интервалами. Тесты на определение функции щитовидной желе­зы должны проводиться с интервалом 6 мес, так как у некоторых пациентов может развить­ся гипотиреоз. Если хороший эффект достигнут при переносимых побочных действиях, ре­комендована постоянная поддерживающая терапия, поскольку при биполярном расстрой­стве отмечаются повторные эпизоды ухудшения. Для долговременного прогноза крайне важ­но предотвращение рецидивов.

25. Какие существуют альтернативные препараты для лечения мании?

Вследствие того, что у 30—40% взрослых, страдающих маниакальным состоянием, литий оказывается малоэффективным либо плохо переносится, в качестве альтернативы использу­ется карбамазепин или вальпроевая кислота. У детей карбамазепин применяется реже, чем у взрослых. Дивальпроат натрия применяется для лечения дисфорических маний, с быстрой сменой циклов, а также, если у пациента мания сочетается с психотическими симптомами или злоупотреблением психоактивными веществами. У многих подростков отмечаются пси­хотические симптомы, поэтому к терапии литием часто добавляется дивальпроат натрия, но он может применяться также в качестве монотерапии.

После определения исходного состояния печени и числа тромбоцитов, дивальпроат натрия назначают дробными дозами из расчета 20 мг/кг. Препарат быстро всасывается и достигает пи­ка действия через 4—6 ч после приема. Доза повышается постепенно, до достижения уровня в плазме 50—120 мг/л. Эффект развивается обычно в течение 5—10 дней. Наиболее частые по­бочные эффекты: гастроинтестинальные нарушения, незначительный тремор и начальная ле­таргия. Могут отмечаться тромбоцитопения и повышение активности печеночных ферментов. Повышение результатов функциональных проб печени на 300% от исходного считается прием­лемым, а тромбоцитопения, как правило, не развивается до тех пор, пока уровень вальпроата в крови не превысит 100 мг/л. Истончение волос является временным и дозозависимым, но может оказывать чрезвычайно подавляющее влияние на подростков, которые чувствитель­ны к своей внешности. Дивальпроат натрия также выпускается в форме растворимых капсул, которые могут приниматься маленькими детьми с мягкой пищей, а также взрослыми, которые не могут принимать препараты per os. В отличие от препаратов лития, дивальпроат натрия свя­зывается с белками на 80—95% и, таким образом, конкурирует с другими препаратами, связы­вающимися с белками, такими как карбамазепин или флуоксетин. В результате взаимодей­ствия из связи с белком вытесняется менее прочно связанный препарат и его побочные эффек­ты усиливаются. Несмотря на то, что дивальпроат натрия и карбамазепин применяются у взрослых в комбинации, взаимодействие между этими препаратами очень сложное. Опыт применения этих препаратов у подростков пока небольшой, поэтому безопаснее применять каждый из них по отдельности. Дивальпроат натрия недавно появился в арсенале детских пси­хиатров; учитывая общую тенденцию избегать полифармакотерапии у маленьких детей, он представляет собой хорошую альтернативу препаратам лития. Однако назначение препарата девочкам вызывает риск формирования поликистоза яичников; следовательно, его следует применять только в том случае, когда другие средства неэффективны или противопоказаны.

26. Расскажите о лечении шизофрении.

Шизофрения часто манифестирует в подростковом возрасте. Постепенное снижение ак­тивности в сочетании с появлением подозрительности и слуховых галлюцинаций комменти­рующего характера служат крайне тревожными признаками. Для определения размеров же­лудочков головного мозга необходима компьютерная томография. Атрофия (т.е. расширение

 

желудочков мозга. — Примеч. пер.) указывает на плохой прогноз заболевания. Кроме того, данное исследование позволяет дифференцировать состояния после травм головы, которые также могут вызвать психоз. Терапия нейролептиками проводится небольшими дозами хлор-промазина (аминазина) — 300 мг или галоперидола — 5 мг. Хлорпромазин и тиоридазин вы­зывают сексуальные побочные эффекты (задержку эякуляции или аменорею) и общее угне­тение двигательной сферы (акинезию). Более новые, атипичные нейролептики быстро вхо­дят в число препаратов первого ряда благодаря своей переносимости, меньшему числу по­бочных эффектов и значительной эффективности.

При акатизии, которая может развиваться позже при лечении любым нейролептиком, требуется снижение дозы или добавление к терапии пропранолола (анаприлина) в дозе 40—120 мг/сут. Если пациент возбужден или явления психоза сохраняются, следует повысить дозу нейролептика и наблюдать за пациентом в течение 1 нед. перед следующим возможным повышением дозы нейролептика. Спустя примерно 6 нед. терапии, галлюцинации и другие проявления психоза обычно постепенно исчезают. К счастью, значительное число психозов у подростков является следствием тяжелых внешних стрессов и исчезает без появления реци­дивов. С другой стороны, эндогенные расстройства настроения и шизофрения рассматрива­ются как пожизненные заболевания.

РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ

27. Существует ли практический способ классификации расстройств поведения?

Расстройства поведения можно разделить на следующие виды: стиль «плохого ребенка» и стиль «хорошего ребенка». У «хороших детей» могут быть отдельные эпизоды гнева при не­значительном поводе или вообще без всякого повода. Подросток, в детстве бывший «хоро­шим ребенком», вдруг начинает ломать вещи в комнате, бросать их или пытается ударить лю­бого, кто подходит к нему близко. Вне указанного эпизода он вполне адекватен и чувствует себя виноватым. Полезным в этом случае может стать анализ ЭЭГ, так как возможно сущес­твование эпилептогенного очага, как правило, в лобной доле. Однако до 40% ЭЭГ оказыва­ются ложноотрицательными, а назально-фарингеальное расположение электродов плохо пе­реносится детьми.

Такие пациенты (которым иногда ставится диагноз эксплозивного расстройства) чувству­ют себя лучше при приеме карбамазепина. Необходимо исходно проводить развернутый об­щий анализ крови с обязательным подсчетом числа ретикулоцитов, так как карбамазепин в начале терапии обычно снижает число лейкоцитов. При назначении в начале терапии 200 мг карбамазепина и последующем повышении дозы на 200 мг еженедельно проблем воз­никает немного. При слишком быстром повышении дозы пациент часто предъявляет жало­бы на расстройство желудка. Практически во всех случаях имеет место уменьшение числа ре­тикулоцитов с последующим уменьшением числа лейкоцитов. Редко отмечается петехиаль-ная сыпь. При терапевтическом уровне карбамазепина в крови (0,8—1,2 мг/мл) уменьшение числа вспышек гнева отмечается, как правило, спустя 1 мес. после достижения адекватного

уровни препарата в плазме. Ори снижении числа лейкоцитов ниже 4ООО врач должен рассмо-

треть возможность прекращения использования препарата. При наличии эффекта от тера­пии необходимо регулярно определять число лейкоцитов, постепенно снижая частоту конт­рольных тестов. Клинически у некоторых подростков, особенно у страдающих аффективны­ми расстройствами, на фоне приема карбамазепина повышается раздражительность.

28. Какой диагноз обычно ставят «плохим детям»?

«Плохим детям» чаще всего ставят диагноз расстройства поведения. Среди 15 симптомов в DSM-IV для постановки диагноза расстройства поведения необходимо наличие хотя бы трех из числа перечисленных ниже:

•   Частые хулиганские действия, угрозы или оскорбления окружающих.

•   Частое применение физического насилия.

•   Применение оружия, способного причинить окружающим тяжелое физическое по­
вреждение.

410   -

•   Применение физической жестокости к людям.

•   Применение жестокости к животным.

•   Кража, при которой птроисходит физический контакт с жертвой.

•   Чрезмерная сексуальная активность по отношению к кому-либо.

•   Преднамеренные поджоги с желанием нанести серьезный ущерб.

•   Преднамеренная порча чужой собственности.

•   Взломы.

•   Частая ложь, направленная на получение выгоды или избежание выполнения обязан­
ностей.

•   Множественные кражи без контакта с жертвой.

•   Пропадает и не ночует дома в возрасте младше 13 лет.

•   Побеги из дома более чем на сутки, как минимум, дважды.

•   Частые прогулы школы, начавшиеся до 13 лет.

Диагноз расстройства поведения ставится значительно чаще, чем диагноз ЭКСПЛОЗИВНОГО

расстройства («хорошие дети»), так как для его постановки необходимо наличие лишь трех симптомов из числа вышеперечисленных.

29. Какие дополнительные нозологические категории следует учитывать?

Даже если пациент соответствует критериям расстройства поведения, необходимо убе­диться в отсутствии РДВГили сопутствующих аффективных расстройств. РДВГ нередко свя­зано с расстройством поведения и ухудшает общий прогноз. Целесообразно попробовать ле­чение клонидином, если агрессия носит главным образом вербальный характер и преоблада­ют симптомы РДВГ; по наблюдениям, клонидин способен уменьшать раздражительность у пациентов с РДВГ. Среди делинквентных подростков 20-30% соответствуют критериям большой депрессии и нуждаются в лечении. В исследовании депрессивных мальчиков-под­ростков, страдающих расстройством поведения, поведение улучшалось на фоне коррекции настроения имипрамином.

Биполярное расстройство также необходимо исключить, уделяя особое внимание семей­ному анамнезу. Клиницистам необходимо обратить внимание на вероятность существования биполярного расстройства у подростков, так как у пациентов молодого возраста, страдающих биполярным расстройством, также высок риск развития маниакальных состояний. Мания у подростков часто проявляется в виде раздражительности; такая раздражительность неред­ко лежит в основе расстройства поведения. В связи с этим для лечения расстройства поведе­ния пытались применять литий. В одном исследовании, где литий сравнивался с галопери-долом, оба препарата продемонстрировали одинаковую эффективность, но литий вызывал меньше побочных эффектов, включая меньшее отрицательное влияние на процесс обучения. Хотя реакция на лечение литием не подтверждает диагноз биполярного расстройства, у под­ростков, страдающих расстройством поведения, целесообразно предпринять попытку проб­ного лечения литием, если возможность существования других расстройств невелика. Лишь в одном исследовании было обнаружено, что подростки с аффективными симптомами луч­ше поддаются терапии литием, чем галоперидолом.

30. Каковы общие принципы медикаментозного лечения расстройств поведения?

Терапия расстройств поведения литием аналогична схеме лечения биполярного рас­стройства (включая анализы функции почек и щитовидной железы и постепенное увеличе­ние содержания лития в плазме до 1 — 1,5 мЭкв/л). Перед началом терапии литием необходи­мо провести ЭЭГ, так как наличие лития в организме приводит к ошибочным результатам анализа ЭЭГ. Тремор рук, расстройство желудка встречаются часто, но слабо выражены. Для уменьшения возможности расстройства желудка можно использовать формы лития с по­степенным высвобождением, а тремор можно уменьшить применением Р-блокаторов. Ле­карственные препараты часто необходимы для лечения нарушений поведения, но их использова­ние никогда не бывает достаточным само по себе. В условиях стационара должен быть обеспе­чен необходимый режим и контроль со стороны персонала. Многие, но не все, пациенты

 

с расстройствами поведения нуждаются в корректирующем обучении в связи с имеющимися нарушениями чтения и письма.

ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ТРЕВОГА И ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ

РАССТРОЙСТВО

31. Почему в прошлом тревожные расстройства детского возраста не лечились?

Детские психиатры традиционно не использовали психотропные препараты вследствие убеждения, что тревога является частью развития, а препараты могут нарушить этот процесс. До последнего времени считалось, что препараты, используемые для лечения тревоги, по крайней мере, потенциально опасны в плане развития физической зависимости или, как минимум, психологической зависимости у взрослых. Внедрение буспирона позволило про­водить лечение тревожных расстройств препаратом, который не вызывает привыкания и не обладает выраженным седативным эффектом. К сожалению, исследований применения это­го препарата у детей или подростков немного. Сообщения об успешном применении буспи­рона для лечения тревоги у подростков основаны на частных клинических наблюдениях. Ряд данных указывает на то, что буспирон является эффективным дополнением к терапии агрес­сии у аутичных подростков. В настоящее время показания к его применению основаны на клинических данных, эффективность применения буспирона в общей практике не подтвер­ждена.

32. Есть ли данные, указывающие на то, что обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР)
имеет органическое причину?

Тревога, сопровождающаяся обсессиями и компульсиями, снижается при использовании препаратов, повышающих уровень серотонина в ЦНС. Подобные препараты существенно исправляют поведение, связанное с таким типом тревоги. Хотя конкретная причина не уста­новлена, последние биологические, клинические, радиологические и физиологические дан­ные однозначно указывают на нарушения в области хвостатого ядра и нервных путей от него к префронтальной области мозга. Среди пациентов с хореей Сиденгама и пациентов, пере­несших энцефалит, распространенность ОКР выше, чем в общей популяции; при этом оба расстройства имеют очевидные органические причины. Распространенность ОКР значи­тельно выше, чем считалось ранее. Предполагается, что данным заболеванием страдает 2—3% населения США, т.е. более 4 млн человек. К явным и легко замечаемым признакам ОКР у де­тей относятся постоянные стирания в школьных тетрадях (иногда такие стирания повторя­ются настолько многократно, что это приводит к образованию в бумаге дыр) и/или много­численные исправления букв. Такими признаками у подростков являются кровоточивость десен от чрезмерно усердной чистки зубов или крайняя религиозность.

33. Какое лечение использовалось при ОКР?

Применялись многие виды лечения. Психотерапия оказалась неэффективной. Эффек­тивность поведенческих методик различна. Экспозиция стимулом с последующим подавле­нием ответной реакции является эффективной, но 25% пациентов прерывают терапию, а многие не могут вынести экспозицию стимулом. Противотревожные средства (анксиоли-тики), нейролептики и антидепрессанты использовались без большого успеха. Дети иногда хорошо реагируют на прием имипрамина и еще реже — клонидина. Кломипрамин, представ­ляющий собой сильный ингибитор обратного захвата серотонина, часто использовался для терапии ОКР у детей. Этот препарат обладает спектром побочных эффектов, типичным для трициклических антидепрессантов (сухость во рту, запор, тремор, головокружение, сонли­вость, головные боли и усталость), но у детей подобные эффекты развиваются реже. Макси­мальная доза для детей и подростков составляет 200 мг/сут. или 3 мг/кг в день. В настоящее время флувоксамин (феварин) также рекомендован для лечения ОКР в педиатрической воз­растной группе (8—17 лет). Лечение начинается с дозы 25 мг перед сном, а затем поднимает­ся до 200 мг/сут. в несколько приемов, причем большая часть дозы принимается на ночь. По­лезна также поведенческая терапия в сочетании с родительской поддержкой.

412   -

ЛИТЕРАТУРА

1.           Campbell M, et al: Lithium in hospitalized children with conduct disorder: A double-blind and placebo-controlled

study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 34:445-453, 1995.

2.           Conners CK: Rating scales in attention-deficit disorder: Use in assessment and treatment monitoring. J Clin

Psychiatry 59:24-30, 1998.

3. Cowart VS: The Ritalin controversy: What's made this drug's opponents hyperactive? JAMA 259:2521-2523,1988.

4. Cyranowski JA, et al: Adolescent onset of the gender difference in lifetime rates of major depression: A theoretical

model. Arch General Psychiatry 57:21-27, 2000.

5.           DeVane CL, Sallee FR: Serotonin selective reuptake inhibitors in child and adolescent psychopharmacology: A review

of published experience. J Clin Psychiatry 57(2):55-56, 1996.

6.           Farley GK, Hebert FB, Eckhardt LO: Handbook of Child and Adolescent Psychiatric Emergencies and Crises, 2nd

ed. New York, Elsevier, 1986.

7.           Finding RL, Dogin JW: Psychopharmacology of ADHD: Children and adolescents. J Clin Psychiatry 59(Suppl 7):

42-49,1998.

8.           Gualtieri CT, et al: Tardive dyskinesia and other clinical consequences of neuroleptic treatment in children and ado-

lescents. Am J Psychiatry 41:20-23, 1984.

9.           Hunt RD, Minderaa KB, Cohen DJ: Clonidine benefits children with attention deficit disorder and hyperac-tivity:

Report of a double-blind placebo-crossover therapeutic trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 24:617—629.

10.           Jensen PS: Ethical and pragmatic issues in the use of psychotropic agents in young children. Can J Psychiatry

43(6):585-588, 1998.

11.           Ryan ND, et al: Mood stabilizers in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38(5):529—536,

1999.

12.           Satterfield JH, et al: Therapeutic interventions to prevent delinquency in hyperactive boys. J Am Acad Child Adolesc

Psychiatry 26:56-64, 1984.