Глава 60.

ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ ПСИХОАКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ У ПОДРОСТКОВ (ПСИХОТЕРАПИЯ)

Frederick В. Hebert, M.D., and Gordon К. Farley, M.D.

1.   Насколько часто встречается злоупотребление психоактивными веществами у подростков?

Прием и злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами в США представляет собой достаточно распространенную и серьезную проблему, которая иногда мо­жет угрожать жизни подростка. В одном из исследований, проводимых в крупном городе, из­учались причины обращения в кабинет неотложной психиатрической помощи. Среди всех подростковых обращений в 35% случаев было заподозрено или подтверждено злоупотребле­ние психоактивными веществами. Около 1/3 восьмиклассников и 2/3 учеников 12-го класса принимают алкоголь. Свыше половины учеников 12-го класса признались, что водили ма­шину в нетрезвом виде. Более чем 50% автомобильных аварий с летальным исходом проис­ходили с участием водителей младше 20 лет, находящихся в нетрезвом состоянии. Значитель­но больше половины всех учеников 12-го класса признались, что пробовали употреблять ма­рихуану. Сообщается о том, что прием кокаина и крэка широко распространен среди подростков. Установлено, что 10—15% всех подростков будут иметь в будущем серьезные проблемы, связанные с приемом алкоголя и других психоактивных веществ.

Учитывая то, насколько распространен прием психоактивных веществ взрослыми с це­лью изменения настроения и эмоционального состояния, неудивительно, что злоупотребле­ние психоактивными веществами также является одной из наиболее частых проблем у под­ростков. Взрослые принимают психоактивные вещества для того, чтобы проснуться утром, лучше спать ночью, получать большее удовольствие от секса, повысить свою активность и бодрость, а также с целью самолечения психических нарушений. К 15 годам подросток многократно наблюдает (как в реальной жизни, так и из средств массовой информации), как люди, которых он уважает и любит, курят, принимают или даже вводят внутривенно психо-

активные вещества.

2.   Перечислите наиболее часто употребляемые психоактивные вещества?

Наиболее часто принимаемые психоактивные вещества включают (в порядке убывания частоты):

Алкоголь

Табак/никотин

Марихуана

Психостимуляторы Амфетамины Декседрин

Метилфенидат (Риталин) Кокаин

Аноректики, как выписываемые по рецепту (Preludin, Tenuate), так и получаемые без рецепта

396   -

Галлюциногены

Лизергид и диэтиламид

Псилоцибин

Мескалин

Фенциклидин

Кетамин

Наркотики и анальгетики Морфин Кодеин Героин

Летучие субстанции (вдыхаемые)

Растворители (газолин, разбавитель для краски, бензин, ацетон) Толуол (клей для пластика и резины) Аэрозольные спреи (краска, лак для волос, пищевое масло) Криогенные охлаждающие жидкости (фреон)

Ссдативные/1ипноти'|сские средства

Барбитураты

Препараты, подобные барбитуратам

Метаквалон

Бензодиазепины (например, Либриум, Валиум, Ксанакс, Хальцион)

Антихолинергические препараты

Атропин, некоторые антигистаминные средства, противопаркинсонические средства (Артан, Кема-

дрин) Скополамин

Клубные психоактивные средства

Метилендиоксиметамфетамин (MMDA) Гаммагидроксибутират (GHB)

3.   Каковы основные принципы лечения острой интоксикации любым психоактивным препаратом?

При острой интоксикации основным является поддержание жизненно важных функций до момента точного установления препарата, вызвавшего интоксикацию. Неотложное лече­ние интоксикации или острого отравления психоактивным веществом является высокоспе­циализированным; его лучше всего проводить в условиях соматического или психиатриче­ского стационара, где имеются необходимые средства.

4.   Чем опасна алкогольная интоксикация?

Алкогольная интоксикация встречается довольно часто и нередко в комбинации с други­ми веществами, чаще всего с седативными/гипнотическими средствами. Симптомы варьи­руют в зависимости от способа введения, дозы препарата, конкретного вещества, наличия в анамнезе сведений о его употреблении или злоупотреблении и периоде времени, в течение которого пациент принимал препарат. Алкогольную интоксикацию следует подозревать при быстрых изменениях психического статуса, поскольку алкоголь быстро всасывается через слизистую оболочку желудка. Лабораторное подтверждение приема алкоголя получить легко, однако поведенческие симптомы лишь приблизительно соотносятся с уровнем алкоголя в крови. Сравнительно ранними признаками являются: нистагм в крайнем латеральном по­ложении, слабая дизартрия и слабая атаксия.

Наиболее важный аспект лечения состоит в том, чтобы не допустить у пациента развития комы. Некоторые подростки умирают при сильном алкогольном опьянении от остановки дыхания, вызванной высокой концентрацией алкоголя в крови, приведшей к блокаде дыха­тельного центра головного мозга. Интоксикация алкоголем является фактором риска для им­пульсивного поведения и небезопасного секса, драк и автомобильных аварий.

5.   Расскажите о галлюциногенах.

К психомиметикам относятся марихуана, ЛСД, псилоцибин и фенциклидин (РСР). Эти вещества вызывают когнитивные расстройства с иллюзиями («приход» от марихуаны), яркие

 

зрительные галлюцинации (изменение цвета и формы предметов под влиянием ЛСД) и рас­стройства мышления (аутометаморфопсии прогрессируют до состояния остановки мышле­ния и делирия при приеме РСР). Не каждый знает, что все галлюциногены вызывают трево­гу, варьирующую от мягкой преходящей дисфории при приеме марихуаны до тревожной раз­дражительности при приеме РСР и настоящей паники при приеме ЛСД («плохие глюки» или «плохое путешествие»).

Соматические изменения включают инъекцию конъюнктивы при приеме марихуаны и расширенные, но реактивные зрачки при приеме псилоцибина и ЛСД. РСР, однако, вызы­вает более выраженные соматические признаки. Парестезии в области конечностей (в нача­ле действия или при низких дозах) прогрессируют до аналгезии (обычны самоповреждения зажженными сигаретами). Затем развиваются мышечная ригидность, миоклонус или судоро­ги и кома. При осмотре в отделении неотложной помощи у пациента, находящегося под вли­янием РСР, можно выявить негативизм, амнезию психотического эпизода и кататонию. Единственными ключом к диагнозу в такой ситуации могут стать птоз и нистагм.

Полезными могут быть лабораторные тесты, но большинство галлюциногенов быстро выводятся; это объясняет часто отрицательные результаты скрининг-тестов. Тем не менее, скрининг-тест мочи на марихуану может оставаться положительным в течение нескольких дней после однократного приема дозы.

6.   Опасно ли вдыхание клея?

Растворители вызывают развитие спутанного делирия, который при продолжении вдыха­ния растворителя может прогрессировать до комы. Вопреки газетным сообщениям, где ос­новное внимание уделяется смерти молодых людей от острой интоксикации, главная опас­ность заключается в стойком повреждении головного мозга в результате постоянного ис­пользования растворителей. Такое повреждение, как правило, приобретает форму деменции, но иногда проявляется в виде изолированной мозжечковой дегенерации. Злоупотребление следует заподозрить, когда у пациента имеется запах ацетона изо рта и резкий запах от кож­ных покровов; при этом имеется отек слизистых оболочек, но симптомы простуды отсутству­ют. Злоупотребление растворителями часто связано с бедностью и депрессивным состояни­ем. Первоначальная терапия является поддерживающей.

7.   Почему злоупотребление психостимуляторами трудно поддается лечению?

Психостимуляторы хорошо известны как «наркотики для тела», благодаря способности вызывать физиологические изменения. Кокаин во всем множестве форм является сегодня наиболее известным нелегальным стимулятором, но даже кофеин в большом количестве вы­зывает множество симптомов, характерных для стимуляторов. Эти симптомы включают рас­ширенные, но реагирующие на свет зрачки, а также тремор, тахикардию, тахипноэ, чрезмер­ную разговорчивость, повышенную температуру и напряжение (мышечное и нервное). Вы­сокая температура и большие судорожные припадки (grand mal) могут приводить к шоку. Смерть может быть вызвана инсультом, нарушением сердечного ритма и делирием. Началь­ная эйфория сопровождается тревогой и раздражительностью, а затем, при увеличении до­зы, - гневом и яростью. Ускоренное мышление с течением времени может достигать степе­ни мании или приобретать параноидный характер. В подобной ситуации отличить хрониче­ский прием стимуляторов от шизофрении можно лишь на основании результатов анализа мочи или госпитализации и наблюдения в динамике.

Неотложное лечение в случае незначительной интоксикации состоит в общих поддержи­вающих мероприятиях или, как максимум, однократной инъекции нейролептика (например, галоперидола в дозе 5 мг внутримышечно) для успокоения пациента. При тяжелых интокси­кациях требуются общие поддерживающие мероприятия, проводимые в специализирован­ном соматическом отделении (например, охлаждение пакетами со льдом и применение диа-зепама для снижения температуры и возможности судорожных припадков). Синдром отме­ны часто сопровождается угнетением психической и соматической деятельности; вследствие этого имеется тенденция к постоянному увеличению доз. Благодаря изобретению более лег-

398   -

коплавких форм кокаина (в виде чистого основания) и высокоэффективному внедрению (пейджеры, сотовые телефоны и «крэк-дома»), этот наркотик получил широкое распростра­нение. Кокаин, особенно в виде новейших форм (например, кокаиновая паста), является сильно концентрированным и опасным веществом.

8.   Есть ли у подростков, принимающих психоактивные вещества, другие проблемы?

Большинство подростков, принимающих наркотики, нарушали социальные нормы еще до того, как начали использовать психотропные вещества. Существует лишь три способа, по­зволяющих получить достаточное количество средств на дорогостоящие наркотики, — воров­ство, проституция и распространение наркотиков; все они являются нелегальными. На се­годняшний день непосредственным распространением наркотиков (на передней линии) за­нимаются подростки, так как им грозит меньшее наказание при задержании. Хотя большин­ство из них не становятся наркоманами, США являются лидером среди индустриально раз­витых стран по числу подростков, вовлеченных в распространение нелегальных препаратов.

9.   Можно ли выявить факт приема препарата без проведения теста на содержание вещества
в моче или крови?

Недавно было установлено, что содержание кокаина в выделяемой слюне коррелирует с его содержанием в плазме. Это может позволить разработать скрининг-тест с использова­нием метода определения уровня препарата в слюне.

10. Каковы основные принципы долговременного лечения зависимости от психотропных препа­
ратов?

Ни один из методов не имеет значительного преимущества перед другими; таким обра­зом, лечение должно включать множество методов. Основные подходы определяются целя­ми принятия, обучения и, как правило, воздержания. В современных подходах к лечению за­висимости основное внимание уделяется терапии всех членов семьи; при этом часто учиты­вается возможность сексуального насилия в отношении подростка. Стационарные програм­мы включают пошаговый подход, продолжаются 4—6 нед.; в них часто используются видео­записи и фильмы. Пациент должен повысить свою самооценку и осознать свою индивиду­альность, и постепенно вернуться в общество.

Если семья относится к лечению зависимости негативно и/или ничего не желает знать о злоупотреблении психоактивными веществами подростком, то в такой семье весьма веро­ятно существование специфического отношения к наркотикам («об этом не надо говорить», «им (наркоманам) нельзя верить», «им не надо сочувствовать»), ведущего к эмоциональному насилию и склонности к протестному употреблению наркотиков подростками. Недавно на передний план вышли мультисистемные и мультимодальные лечебные программы, направ­ленные на наркозависимого, его семью, сверстников, школьное окружение и другие факто­ры, связанные с зависимостью. Эти программы особенно эффективны для лечения малолет­них правонарушителей, имеющих также проблемы с зависимостью от психоактивных ве­ществ. Все комплексные лечебные программы должны быть направлены на сопутствующие психические нарушения. Отметим, что общества анонимных алкоголиков и анонимных нар­команов оказывают хороший и долгосрочный эффект.

11. Как врач может помочь в предупреждении курения и облегчить процесс прекращения куре­
ния?

С точки зрения статистики, табачная зависимость является, без сомнения, наиболее се­рьезной причиной заболеваемости и смертности. Более 450 тыс. американцев ежегодно уми­рают в результате курения табака, и значительно больше страдает хроническими заболевани­ями. Имеются данные о том, что курение матери во время беременности может вызвать у ре­бенка дополнительный риск развития специфической психопатологии, например расстрой­ство с дефицитом внимания и гиперактивностью. Большинство курильщиков начинают ку­рить в молодом возрасте. Национальные онкологические институты рекомендуют врачам

-              399

при лечении подростков использовать программу пяти шагов. Эти шаги включают предвари­тельные рекомендации, вопросы, советы, помощь, последующее наблюдение по договорен­ности. Более детально эти шаги описаны Американской академией педиатрии. Лечение ни­котиновой зависимости с использованием никотиновой жвачки или кожных пластырей в ка­честве заменителей сигарет имеет некоторый успех. Также эффективны препараты, снижаю­щие тягу к приему никотина, такие как бупропион (велбутрин, зибан).

12.          Какие факторы предрасполагают к развитию у подростков зависимости от психоактивных
веществ?

Специалисты в данной области выявили множество факторов, способствующих разви­тию у подростков злоупотребления психоактивными веществами:

Социальное принятие такого поведения Факторы окружающей среды, поддерживаю-Предшествующее девиантное поведение щие зависимость (семейные и социальные Личностные характеристики, способ-         влияния, а также средства массовой ин-

ствующие развитию зависимости                формации)

Достаточное количество денег                     Культурные и этнические факторы

Наличие зависимости в семейном анам-   Склад отношений в семье

незе, генетическая отягощенность        Неблагополучные семьи
Нищета                                                                 Подражание

Психиатрические коморбидные состоя-   Влияние сверстников

ния (например, РДВГ, биполярное рас- Одиночество

стройство, депрессия, тревога, рас-       Наркологические характеристики вещества,

стройство поведения)                                      способствующие привыканию

13.          Какие стадии злоупотребления психоактивным веществом выделяют?

Национальная комиссия по марихуане и злоупотреблению психоактивными веществами (National Commission on marijuana and drug abuse) выделяет следующие этапы или стадии:

1.  Экспериментирование с психоактив-       3. «Ситуационное» применение
ными веществами.                                               препарата.

2.  Социальное или развлекательное                 4. Интенсивный прием вещества,
применение.                                                      5. Компульсивный прием вещества.

Американская медицинская ассоциация (American Medical Association) выделяет следую­щие виды приема вещества:

1.  Экспериментирование с психоактив-      3. Злоупотребление психоактивным
ными веществами.                                               веществом.

2.  Прием препарата, первый прием с         4. Зависимость от психоактивного вещества,
развлекательной целью, затем —

регулярный прием. Общие типы и стадии группового злоупотребления кокаином включают следующие этапы:

1. Любопытство.                                                                                                   7. Психопатическое поведение.

2.  Начало.                                                                 8. Ритуальное поведение.

3.  Удовольствие.                                                       9. Толерантность, появляющаяся

4.  Групповая идентификация.                                 при зависимости.

5.  Групповой престиж.                                             10. Общее физическое ухудшение.

6.  Семейная изоляция.                                        11. Тяжелые социопатические

личностные характеристики.

Несмотря на разницу между этими уровнями, каждый из них означает профессию от лю­бопытства до неконтролируемого обязательного использования (зависимость).

14.          Как данные стадии могут помочь в выявлении подростков из группы риска?

Для эффективного лечения зависимости от психоактивных веществ у подростков многие эксперты рекомендуют различать стадии злоупотребления уже действительного или потен­циально наркозависимого. Многие опросники направлены на выявление подростков, кото-

400   -

рые имеют риск зависимости или находятся уже на ранних стадиях зависимости. Данные во­просы касаются взаимоотношений с родителями и сверстниками, школьной адаптации и применяемых наркотиков.

Многие сильно недооценивают масштабы злоупотребления психоактивными веществами подростков. Этому способствует множество факторов, включая недоверие со стороны врачей, специалистов и членов семей, а также зачастую не слишком частый, эпизодический прием нар­котиков. Помочь выявить злоупотребление могут стандартные вопросы о семье и индивиду­альном отношении к использованию и злоупотреблению психоактивными веществами.

15.          Может ли оказаться эффективным лечение на ранних стадиях?

На ранних стадиях (любопытство и экспериментирование с препаратом) ключевыми яв­ляются установки родителей и сверстников. Родители должны ясно показать свое отношение к подростку и свои действия, которые могут предпринять, если узнают о том, что он употреб-

ков, могут оказаться весьма эффективными групповые сессии, определяющие психологиче­скую установку к наркотикам, возможные последствия и альтернативные варианты проведе­ния времени.

16.          Насколько успешным оказывается лечение на промежуточных стадиях?

На промежуточных стадиях употребления и злоупотребления психоактивными вещества­ми среди подростков традиционные психиатрические подходы оказались сравнительно ма­лоэффективными. Напротив, работа групп самопомощи и взаимной поддержки показали большую степень эффективности. Вот некоторые из таких групп: Parents, Peers and Pot; Palmer Drug Abuse Program (PDAP); Channel One; Общество анонимных алкоголиков; Обще­ства семей анонимных алкоголиков; Анонимное общество семей; Narcanon Family Groups; Общество анонимных наркоманов. Зачастую к наилучшим результатам приводит традицион­ный психоаналитический подход в сочетании с медикаментозно поддерживаемым воздержа­нием и группами самопомощи и поддержки. Отметим, что лечение сопутствующего психи­ческого заболевания является важным на любой стадии зависимости.

ЛИТЕРАТУРА

1.           American Academy of Child and Adolescent Psychiatry: Practice parameters for the assessment and treatment of chil-

dren and adolescents with substance use disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 36(suppl):140S-156S.

2.           Brook JS, Cohen P, Brook DW Longitudinal study of co-occurring psychiatric disorders and substance use. J Am Acad

Child Adolesc Psychiatry 37:322-330, 1998.

3.           Epps RP, Manley MW, Glynn TJ: Tobacco use among adolescents: Strategies for prevention. Pediatr Clin North Am

42:389-402, 1995.

4.           Galanter M, Gleaton T, Marcus CE, McMillen J: Self-help groups for parents of young drug and alcohol abusers. Am J

Psychiatry 141:889-891, 1984.

5.           Henggler SW, Borduin CM: Family Therapy and Beyond: A Multisystemic Approach to Treating the Behavior Prob-

lems of Children and Adolescents. Pacific Grove, CA, Brooks/Cole, 1990.

6. Kaminer Y: Adolescent Substance Abuse: A Comprehensive Guide to Theory and Practice. New York, Plenum, 1994.

7. Kandel DB, Chen K, Warner LA, Kessler RC, Grant B: Prevalence and demographic correlates of symptoms of last

year dependence on alcohol, nicotine, marijuana and cocaine in the US population. Drug Alcohol Depend 44:11-29, 1997.

8.           Kandel DB, Johnson JG, Bird HR, et al: Psychiatric disorders associated with substance use among children and ado-

lescents: findings from the Methods for the Epidemiology of Child and Adolescent Mental Disorders (MECA) Study. J Abnorm Child Psychol 25:121-132, 1997.

9.           Riggs DD: Depression in substance-dependent delinquents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 34:764—771, 1995.

10.           Weissman MM, Warner V, Wickramaratne PJ, Kandel DB: Mental smoking during pregnancy and psy-chopathology

in offspring followed to adulthood. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38:892-899, 1999.

11.           Zoccolillo M, Vitaro F, Tremblay RE: Problem drug and alcohol use in a community sample of adolescents. J Am Acad

Child Adolesc Psychiatry 38:900-907, 1999.