Глава 58.

ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА (ПСИХОТЕРАПИЯ)

Frederick В. Hebert, M.D.

1.   Дайте определение обсессивно-компульсивного расстройства.

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) ранее считалось редким расстройством, имеющим плохой прогноз. В настоящее время известно, что ОКР является одним из наибо­лее хорошо поддающихся лечению психических расстройств. ОКР продолжается на протя­жении всей жизни больного, протекает с улучшениями и обострениями и часто осложняется депрессивными нарушениями и тревожными состояниями. Несмотря на то, что ОКР отно­сится к тревожным расстройствам, его симптомы включают обсессии или компульсии, а иногда — и то, и другое.

2.   Что представляют собой обсессии?

Обсессии проявляются в виде рекуррентных и стойких идей, мыслей, импульсов или об­разов, которые воспринимаются как навязчивые и не имеющие смысла. Пациент пытается

380   -а

игнорировать, подавлять или нейтрализовать обсессии посредством других мыслей или дей­ствий. Обсессии рассматриваются больным как продукт его собственного мозга, не навязан­ные кем-либо извне (возможно, за исключением детей). При наличии другого расстройства, содержание мыслей с ним не связано (т.е. обсессии не касаются чувства вины или депрес­сии). Типичным содержанием обсессии являются агрессия, страх заражения, сомнения или приведение предметов в порядок.

3.   Какие поведенческие проявления являются выражением компульсий?

Компульсии включают повторяющиеся действия, которые кажутся целенаправленны­ми и намеренными, выполненными в ответ на обсессии или согласно некоторым прави­лам в стереотипной манере. Поведение направлено на то, чтобы нейтрализовать или пред­отвратить дискомфорт или некое пугающее событие; однако указанная деятельность не связана с этим событием или явно чрезмерна. Пациент понимает, что его действия чрез­мерны или бессмысленны (дети могут не понимать). Частыми компульсиями являются

мытье рук, перепроверки, счет, создание запасов или прикасание, выполняемое в строгом порядке.

4.   Так как у многих можно найти проявления обсессии или компульсий, значит ли это, что всем
нужно поставить диагноз ОКР?

Нет. Обсессии или компульсии должны вызывать значительный дистресс и длиться более часа в сутки или существенно нарушать профессиональное или социальное функционирова­ние, чтобы соответствовать критериям DSM-IV.

5.   Насколько часто встречается ОКР? Каков его прогноз?

ОКР часто встречается в большинстве этнических групп, его распространенность со­ставляет 2,5%. В 33-50% случаев заболевание начинается в детстве, средний возраст нача­ла заболевания 15 лет. В возрасте старше 40 лет заболевание начинается редко. Начало, как правило, постепенное и сопровождается несколькими типичными предвестниками. Се­мья пациента может быть весьма религиозна; заболевание отмечается среди последовате­лей всех основных религиозных направлений и известно как «скрупулезность». Девочки страдают чаще, но у мальчиков наблюдается более раннее начало. При наличии в семье одного больного ОКР 20% родственников соответствуют критериям ОКР и еще 20% соот­ветствуют критериям компульсивного расстройства личности. Прогноз ухудшается при наличии у пациента личностных черт кластера А (шизоидные, шизотипические, парано­идные), но прогноз не ухудшается при наличии компульсивных личностных или пассив­ных черт.

Например, у мальчика 11 лет появились признаки депрессии. При появлении у него об­сессии (в виде идеи, что с его матерью что-то случится) и суицидальных мыслей он был гос­питализирован. В отделении он ходил по периметру комнаты, совершая в каждом углу оста­новку для проведения ритуала пожимания рук. Этот ритуал уменьшился после назначения антидепрессантов и вмешательства сотрудников отделения. В то время, как один из сибсов пациента также страдал от навязчивых мыслей, его мать была вполне организованной и не страдала от подобных ритуалов.

6.   Каковы причины ОКР?

Механизм, лежащий в основе ОКР, неизвестен. Недавние биологические, клинические, радиологические и физиологические данные о наличии нарушений в хвостатом ядре или свя­зях между хвостатым ядром и префронтальной областью мозга указывают на наличие пер­вичной органической или биологической причины. Наблюдая за проблемами у собак, осо­бенно расстройством бесконтрольного самовылизывания, можно предположить наличие из­быточной стимуляции параллельных проводящих путей ЦНС на фоне нарушения баланса серотонина. Данное расстройство у собак поддается терапии селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (например, флуоксетином).

-   381

7.   Какие еще расстройства часто связаны с ОКР?

Депрессия часто связана с ОКР; значительная часть детей с ОКР страдает большой деп­рессией. До половины пациентов с ОКР страдают другим тревожным расстройством; у 20% отмечаются тики и у 5% — синдром Туретта, который редко встречается среди основной по­пуляции.

8.   Как выглядит ОКР для врачей других специальностей?

С ОКР зачастую впервые встречаются семейные врачи, педиатры и дерматологи. Педиа­тры видят перед собой родителей пациента, испытывающих стресс, развившийся в результа­те выполнения ребенком ритуалов очистки и проверки. Иногда такой ребенок использует це­лый рулон туалетной бумаги на один акт дефекации. Если ребенок не может посещать шко­лу или повторно опаздывает, первыми эти нарушения могут заметить работники школы. Се­мейные врачи или дерматологи могут обнаружить ОКР в виде неспецифического дерматита у детей и подростков. ОКР у детей и подростков часто принимает форму многократного мы­тья в душе, что нехарактерно для данной возрастной группы. Иногда можно обнаружить, что ребенок с ОКР повторно стирает написанное до тех пор, пока не протрет в тетради дырку. Детские неврологи могут заметить ОКР, консультируя детей, совершающих повторяющиеся движения после стрептококковой инфекции. Таким образом, хорея Сиденгама может прояв­ляться как компульсия в виде повторяющегося движения ногой. У таких пациентов часто об­наруживаются аномалии при рентгенографии. Хирургов пациенты с ОКР часто просят вы­полнить косметическое хирургическое вмешательство по поводу незначительного изъяна (более точно описывается как дисморфофобия). Данное навязчивое требование «идеальнос­ти» тела особенно заметно у подростков, занимающихся искусством. Первыми заподозрить у ребенка ОКР могут стоматологи при обнаружении кровоточивости десен вследствие мно­гократной чистки зубов.

9.   Как проводится дифференциальный диагноз ОКР?

При генерализованном тревожном расстройстве тревога может присутствовать у пациен­та большую часть времени, но она не сфокусирована на одной идее или действии. При спе­цифических фобиях у пациента отсутствуют симптомы, за исключением конкретного раз­дражителя, вызывающего тревогу. При ОКР пациент сфокусирован на неприятном для себя синдроме. Подростки с ОКР осознают, что симптомы являются продуктом их собственного мозга. Дети с ОКР могут не связывать симптомы со своей мыслительной деятельностью, что затрудняет постановку диагноза. Необходимо, чтобы родители подтвердили, что ребенок за­трачивает много времени на проведение ритуалов. Пациенты, страдающие ОКР, не считают­ся психотическими. Эпизоды большой депрессии могут проявляться сопутствующими на­вязчивыми мыслями; однако в клинической картине преобладают нарушения настроения, а обсессии присоединяются позже и исчезают при успешном лечении депрессии.

10.          Что представляют собой расстройства так называемого ОКР-спектра?

Некоторые расстройства, которые можно отнести к ОКР, называются расстройствами ОКР-спектра. Компульсивное выдергивание волос (или трихотилломания), навязчивости, связанные с физиологическими отправлениями и дисморфофобии (навязчивые опасения о наличии дефекта определенной части тела) являются наиболее вероятными вариантами ОКР и относятся к расстройствам данного спектра. В настоящее время активно обсуждается возможность отнесения ритуальной рвоты, связанной с булимией, к вариантам ОКР, посколь­ку рвота часто продолжается в отсутствие повышенной массы тела или не приводит к сниже­нию веса. Все эти нарушения могут начинаться в детском или подростковом возрасте.

11.          Существуют ли различные типы ОКР?

Да. Большинство пациентов (до 85%) на определенном этапе заболевания выполняют «ритуалы очищения». Некоторые пациенты все проверяют, бесконечно убеждаясь, что двери закрыты, а электроприборы выключены. Другие дети постоянно «классифицируют» бей-

382   -а

сбольные карточки или снова и снова считают узоры на потолке. Некоторые пациенты стре­мятся найти особую симметрию, например, выкладывая в линию карандаши, цветные мелки или обувь; другие оценивают все, что они делают или говорят, например, читая только до страницы, номер которой делится пополам. Гораздо реже ребенок не может выйти за дверь, не выполнив определенный ритуал, или выстукивает ритм на заборе, проходя каждый раз од­ним и тем же маршрутом. Частым проявлением ОКР у многих детей служит повторное зада­вание одних и тех же вопросов. Многие подростки, стремятся оставить за собой последнее слово в разговоре, так как испытывают навязчивый страх, что вопрос не будет закрыт, если они не сделают этого.

12. Опишите немедикаментозные способы лечения ОКР?

ОКР представляет особенный интерес среди психических расстройств, потому что иссле­дования показывают в целом низкий эффект как плацебо, так и психотерапии. Успешные и неуспешные результаты отмечались и при поведенческой терапии. Методики систематиче­ской десенсетизации (постепенное повышение интенсивности представления пугающего стимула) также применялись первое время, но безуспешно. Другие поведенческие методики позволяли уменьшить тревожность, но не влияли на обсессии. Так, экспозиция in vivo (экспо­зиция стимулом) некоторое время считалась эффективной. Данная методика требует, чтобы пациент контактировал с обсессивным стимулом, например дверными ручками или сидень­ем туалета. Метод предотвращения ответной реакции (прерывание или нарушение ответа па­циента после действия обсессивного стимула) удерживает пациента от выполнения привыч­ных очищающих ритуалов. В нескольких исследованиях (как с группами сравнения, так и без) эффективность составляла 70—80%. Улиц, подвергавшихся экспозиции как вообража­емым, так и реальным стимулом, улучшение склонно лучше сохраняться с течением време­ни. Пациенты, подвергавшиеся более длительному воздействию стимула, показывали луч­шие результаты, чем пациенты, подвергавшиеся более короткой экспозиции.

При предотвращении ответа не было обнаружено различий между пациентами, подвер­гавшимися 24-часовому контролю и пациентами с минимальной продолжительностью кон­троля. Улучшить результаты может ассистент терапевта, включая члена семьи, который рабо­тает вместе с врачом.

Один автор обнаружил, что около 60% пациентов могут лечиться амбулаторно, выполняя домашнее задание, направленное на усвоение новых поведенческих стереотипов. Он считает также, что большинство видов терапии необходимо осуществлять непосредственно в окру­жении пациента, где он обычно выполняет свои ритуалы. Однако до 25% пациентов преры­вают курс такой поведенческой терапии и отказываются от продолжения лечения. У 75% па­циентов, завершивших курс терапии, успех достигается в 75% случаев (при общей частоте ус­пешности около 50%).

Стойкое уменьшение компульсивных ритуалов со временем наиболее часто отмечалось при поведенческой терапии, но данный метод менее эффективен при обсессиях, поскольку с ними невозможно взаимодействовать in vivo. Таким пациентам показана фармакотерапия, особенно при наличии тяжелых обсессии.

13. Какие препараты показаны?

При лечении ОКР оказалось эффективно большинство антидепрессантов с серотонинер-гическим механизмом действия. В 1968 г. в одном из исследований, проведенных в Европе, было впервые обнаружено, что кломипрамин, трициклический антидепрессант с выражен­ным серотонинергическим действием, обладает способностью уменьшать обсессии. Данные результаты были подтверждены в нескольких исследованиях с двойным слепым контролем. В одном из ранних исследований комбинированного применения кломипрамина и поведен­ческой терапии было продемонстрировано, что этот препарат уменьшает проявления депрес­сии, тревожности, улучшает социальную адаптацию и способствует как дезактуализации ри­туалов, так и повышению чувствительности к поведенческой терапии. В других исследовани­ях кломипрамин применялся в более низких дозах, при этом уменьшались навязчивые мыс-

   383

ли, но отсутствовало влияние на ритуалы. Кломипрамин обладает широким спектром побоч­ных эффектов, типичным для трициклических антидепрессантов (часто встречается сухость во рту, запоры и тремор). Реже отмечается головокружение, сонливость, головная боль и сла­бость. Иногда наблюдается потливость, увеличение веса и задержка эякуляции. Все указан­ные побочные эффекты реже отмечаются у детей и подростков.

Кломипрамин остается наиболее часто используемым в исследованиях препаратом. На­чало действия развивается через 2—4 нед., максимальный эффект отмечается через 8—10 нед. Кломипрамин назначают в дозе до 200 мг/сут. или из расчета 3 мг/кг для детей и подростков.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) эффективны в лече­нии ОКР. Среди всех СИОЗС лишь сертралин и флувоксамин (феварин) одобрены для лече­ния ОКР у детей. Дозы часто вдвое выше тех, которые применяются при лечении депрессии. Зачастую необходимы такие дозы, как 100 мг сертралина или 100—300 мг феварина в сутки. Феварин обычно принимают дробно, в связи с более коротким периодом полураспада и бо­лее мощным седативным действием. Какой бы препарат ни применялся, необходимо начи­нать прием с низких доз, а затем постепенно повышать их до развития максимального эф­фекта.

Ингибиторы моноаминооксидазы продемонстрировали способность уменьшать навязчи­вости у пациентов, страдающих также паническими атаками.

В целом, симптомы уменьшаются на 70%. Менее чем у 10% детей лечение антидепрессан­тами оказывается неэффективным, при этом среди детей и подростков высок процент поло­жительных реакций на использование плацебо; следовательно, на самом деле эффективность фармакотерапии у детей может быть не столь высока, как у взрослых. Пациенты с ОКР и из­бегающим поведением или сексуальными навязчивостями хуже отвечают на терапию.

14.          Все эти препараты являются антидепрессантами. Должен ли пациент страдать депрессией?

Нет. Антиобсессивный эффект не зависит от антидепрессивного эффекта.

15.          Что делать, если пациент не отвечает на терапию в течение 8—10 нед.?

Если поведенческая терапия и кломипрамин неэффективны, можно усилить лечение с помощью лития или буспирона. Если побочные эффекты ограничивают применение кло-мипрамина, то флуоксетин можно назначать спустя 1 нед. после постепенной отмены кломи-прамина. Флуоксетин обладает длительным действием и часто конкурирует с другими препа­ратами, связывающимися с белками крови; таким образом, если пациент принимает подоб­ные препараты, то, назначая флуоксетин, необходимо соблюдать осторожность. Монотера­пия флуоксетином обычно действует хорошо; лишь у 16% пациентов отмечается бессонница или тревога. При приеме препарата натощак у пациента часто возникают боли в желудке. Те­рапию лучше не начинать с флуоксетина, так как при неудачной попытке может возникнуть необходимость выдержать 5-недельный период без приема препаратов. Сертралин обладает меньшей длительностью действия и меньше взаимодействует с другими препаратами, чем флуоксетин, поскольку меньше влияет на метаболические пути с участием цитохрома Р450. Пациентам, страдающим ОКР в сочетании с тиками, зачастую необходимо дополнительное назначение нейролептика или клонидина для обеспечения более стойкого эффекта. Нейро­лептики могут существенно повышать уровень кломипрамина в крови.

16.          Требуется ли госпитализация пациентам с ОКР?

Крайне редко. Лечение ОКР, как правило, проводится амбулаторно с использованием комбинации поведенческой терапии и фармакотерапии.

17.          Что такое PANDA?

PANDA (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder, детское аутоиммунное ней-ропсихиатрическое расстройство) — заболевание, связанное со стрептококковой инфекцией (Р-гемолитический стрептококк группы А). Впервые о нем сообщили Swedo и соавт. в 1998 г. У всех детей отмечались пять диагностических критериев: наличие ОКР или тиков, начало

 

заболевания в препубертатном возрасте, эпизодическое изменение тяжести симптомов, связь с инфицированием Р-гемолитическим стрептококком группы А и наличие неврологи­ческих отклонений. Появление у детей аномальных движений после стрептококковой ин­фекции было известно как «пляска Святого Витта», которая считалась редким осложнением. Группой Swedo впервые была обнаружено, что это расстройство имеет родство с ОКР и в его основе лежит аутоиммунный процесс.

ЛИТЕРАТУРА -

1.        Flament MF, et al: Obsessive compulsive in adolescents: An epidemiological study. J Am Acad Child Adolescent

Psychiatry 27:764-771, 1988.

2.        Geller DA, et al: Similarities in response to fluoxetine in the treatment of children and adolescents with obsessive-

compulsive disorder. J Am Acad Adolescent Psychiatry 34:36-44, 1995.

3.        Insel TR, Akiskal HS: Obsessive-compulsive disorder with psychotic features: A phenomenologic analysis. Am J

Psychiatry 143:1527-1533, 1986.

4.        Jenike MA, et al: Obsessive-compulsive disorder: A double-blind, placebo-controlled trial of clomipramine in

27 patients. Am J Psychiatry 146:1328-1330, 1989.

5.        Kirk JW: Behavioral treatment of obsessive-compulsive patients in routine clinical practice. Behav Res Ther 21:57-62,

1983.

6.        Marks I, O'Sullivan J: Drugs and psychological treatment for agoraphobia/panic and obsessive-compulsive disorders:

A review. Br J Psychiatry 153:650-658, 1988.

7.        March JF, et al: Sertraline in children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. JAMA 280:1752-1756,

1998.

8.Perse T: OCD: A treatment review. J Clin Psychiatry 49:48-55, 1988.

9.Reynynghe deVoxrie G: Anafranil in obsession. Acta Neurol Belg 68:787-792, 1968.

 

10.Rapoport JL: The Boy Who Couldn't Stop Washing. New York, Plume, 1989.

11.Rasmussen SA: Obsessive-compulsive disorder in dermatologic practice. J Am Acad Dermatol 13:965—967, 1985.

12.Swedo SE, et al: Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infection: Clinical

descriptions of the first 50 cases. Am J Psychiatry 155:264-271, 1998.

13.       Zak JP, et al: The potential role of serotonin reuptake inhibitors in the treatment of obsessive-compulsive disorder. J

Clin Psychiatry 49(Suppl):23-29, 1988.