ПРИМЕНЕНИЕ СТИМУЛЯТОРОВ В ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ (ПСИХОТЕРАПИЯ)

Глава 52.

ПРИМЕНЕНИЕ СТИМУЛЯТОРОВ В ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ (ПСИХОТЕРАПИЯ)

Hubert H. Thomason, Jr., M.D.

1. Перечислите стимуляторы, которые часто используются в психиатрической практике.
Международное название Торговое название Диапазон доз, мг/сут.

Декстроамфетамин Декседрин; декстростат 5—60

Декстроамфетамин/амфетамин Аддерол 5—60

(микстура)

Метилфенидат Риталин; Ritalin SR; 5-60
Метадат; Metadate ER

Модафинил Провигил 100—400

2. Расскажите о физиологических эффектах стимуляторов.

Стимуляторы повышают активность катехоламинов в мозге посредством подавления мо-ноаминооксидазы (МАО), блокады нейронального обратного захвата катехоламинов, а также путем прямого высвобождения катехоламинов из нервных окончаний. Нарушается также серотонинергическая (5НТ) активность на уровне нейрона. Возникающее в результате этого физиологическое состояние характеризуется на ЭЭГ увеличением вольтажа, особенно а-рит-ма. Подобная картина ЭЭГ отмечается при клиническом состоянии возбуждения, связанного с использованием стимуляторов. Пациенты, принимающие стимуляторы, обычно отмечают активацию, повышение мотивации, улучшение настроения и даже эйфорию (которая может сменяться дисфорическим срывом при истощении запасов катехоламинов в мозге, подавлением сонливости и снижением потребности во сне. Могут быть повышены АД и ЧСС; обычно отмечается подавление аппетита.

Неприятными физиологическими эффектами стимуляторов являются повышенная потливость, неусидчивость и ажитация, а также стереотипные движения, такие как скрежет зубов, стискивание челюстей и пощипывание кожи. Может быть нарушена сексуальная функция, в виде сниженного либидо как у мужчин, так и у женщин, невозможности поддержания эрекции у мужчин и аноргазмии у женщин.

3. Назовите частые причины для использования стимуляторов в психиатрической практике.

В психиатрической практике стимуляторы чаще всего применяются для лечения расстройства дефицита внимания с гиперактивностью у детей и иногда у взрослых. (Данное

340 -

расстройство часто встречается у детей, но редко - у взрослых.) Применение стимуляторов при этом расстройстве санкционировано FDA.

Другим полем применения стимуляторов, одобренным FDA, является лечение нарколепсии, — редкого расстройства, при котором пациент испытывает «сонные атаки». Для лечения нарколепсии особенно рекомендован модафинил.

Важной сферой применения стимуляторов является лечение расстройств настроения и амотиващонных состояний. (Препараты еще не были одобрены FDA к применению в этом качестве.)

Психостимуляторы могут добавляться к частично эффективной терапии антидепрессантами для усиления антидепрессивного действия (см. гл. 47 и 49). Данный подход можно применять в ситуациях, когда практически нецелесообразно повышать дозу антидепрессантов либо вследствие побочных эффектов, либо из-за того, что максимальная дозировка уже достигнута без достаточного улучшения.

Амотивационные состояния (связанные или несвязанные с депрессией) могут быстро отвечать на использование стимуляторов. Подобные состояния включают соматически отягощенных пациентов, которые не принимают активного участия в лечении и, следовательно, имеют риск дальнейшего ухудшения функционирования. Такой сценарий типичен для пожилых пациентов; инфицированных ВИЧ; лиц, перенесших инсульт; нейрохирургическую операцию; пациентов, находящихся в терминальной стадии болезни. У пациентов с хроническими последствиями закрытой черепно-мозговой травмы лечение стимуляторами может улучшать поведенческий контроль и когнитивные функции.

Клинический совет. Использование стимулятора (5 мг декстроамфетамина) помогает отдифференцировать депрессивных и дементных пациентов. Депрессивные пациенты склонны отвечать на прием препарата улучшением настроения, когнитивных функций и повышением активности, в то время как у дементных пациентов могут наблюдаться повышение активности и ухудшение когнитивных функций.

4. В каких ситуациях лечение стимуляторами неуместно?

Стимуляторы неэффективны в качестве основного средства для лечения бессонницы. Кроме того, стимуляторы не следует применять для облегчения состояний нормальной усталости. Как правило, данные препараты не подходят для применения в качестве средств для контроля за массой тела и подавления аппетита, вследствие снижения эффективности со временем и риска побочных эффектов. Для контроля над весом лучше применять не стимуляторы, а лечение, основанное на поведенческой терапии.

5. Перечислите и обсудите частые проблемы, связанные с назначением стимуляторов.
Толерантность. Симпатомиметические эффекты стимуляторов на фоне стабильной дозы

быстро уменьшаются. Таким образом, пациент, применяющий стимуляторы для вызывания эйфории, подавления аппетита, повышения энергии и уровня бодрствования, быстро разочаровывается в результатах и пытается увеличить дозу для достижения первоначального уровня стимуляции. Интересно, что толерантность не развивается по отношению к терапевтическим эффектам стимуляторов при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью, антидепрессивным эффектам (при использовании стимуляторов для усиления лечения депрессии) или у соматически больных пациентов, которым стимуляторы были назначены для купирования амотивационных состояний.

Злоупотребление. В прошлом злоупотребление стимуляторами было широко распространено, так как было известно, что они вызывают эйфорию, прилив энергии и повышение уровня бодрствования. Исторически важная форма злоупотребления стимуляторами отмечалась во время Второй мировой войны. Летчики-камикадзе японских истребителей при выполнении суицидальных миссий над Тихим океаном использовали амфетамин. Послевоенная Япония пережила эпидемию амфетаминовой зависимости, когда большие запасы амфетамина с военных складов поступили на открытый рынок. Вследствие возможности развития зависимости от стимуляторов в США было введено строгое регулирование их применения.

Побочные эффекты. Частые или важные побочные эффекты, вызываемые стимуляторами, включают:

тревогу;

раздражительность;

бессонницу;

дисфорию;

эмоциональную лабильность;

снижение аппетита;

психологическую зависимость;

физическую зависимость;

повышение ЧСС и АД; сердцебиение;

тики и другие непроизвольные движения (скрежет зубов/стискивание челюстей); временную задержку роста у детей; паранойю; галлюцинации; психоз. Отягощение других болезней, таких как глаукома, гипертензия, тревожные расстройства,

психотические расстройства и судорожные расстройства.

Межлекарственные взаимодействия. Стимуляторы могут замедлять метаболизм и, таким образом, повышать плазменный уровень следующих препаратов:

Трициклические/тетрациклические антидепрессанты Фенобарбитал
Варфарин (кумадин) Фенитоин (дилантин)

Примидон (мизолин) Фенилбутазон (бутазолидин)

Если пациент принимает ингибиторы МАО, то назначать стимуляторы следует крайне осторожно, учитывая возможность развития гипертонического криза. Кроме того, соблюдайте особую осторожность, назначая стимуляторы пациентам с биполярным аффективным расстройством, так как эти препараты способны вызывать манию или быстрые циклы.

6. Расскажите о государственном регулировании применения стимуляторов.

Все стимуляторы (исключая модафинил, который включен в список IV) классифицированы American Drug Enforcement Agency (DEA) в списке II, вместе с некоторыми наркотиками. Дополнительная регуляция различна между отдельными штатами, включая выписывание рецепта стимуляторов в трех экземплярах (одна копия заполняется правительственным агентством штата). Для того чтобы выписывать стимуляторы, врач должен иметь официальную государственную медицинскую лицензию и сертификат DEA. Международные нормы по регуляции использования стимуляторов варьируют. В Швеции стимуляторы запрещены, в то время как в других странах они доступны без рецепта.

7. Суммируйте вкратце практическую информацию по выписыванию стимуляторов.

Выписывание стимуляторов

Какие формы пре-	5, 10 мг	10 и 20 мг	100,200 мг	5, 10, 20 и 30 мг
парата доступны	Пероральная сус-
(таблетки)	пензия 5 мг/мл
	Формы постепенно-
	го высвобождения:
	5, 10 и 15 мг
Оценка перед на-	Функции сердца,	Функции сердца,	Функции сердца,	Функции сердца,
значением пре-	печени и почек	печени и почек	печени и почек	печени и почек
парата
Сопутствующий	Нет	Нет	Нет	Нет
мониторинг
Стартовая доза	2-5-10	5-10	100-200 мг	5-10
Взрослые	2-5 (3-5 лет)	5	Отсутствуют дан-	5
Дети	5 (6 лет и старше)		ные для детей
			младше 16 лет

2. Evans RW, Gualtieri CT, Patterson D: Treatment of chronic closed head injury with psychostimulant drugs: A con-

trolle case study and an appropriate evaluation procedure. J Nerv Mental Dis 175:106—110, 1987.

3. Fernandez F, LevyJK: Psychopharmacology in HIV spectrum disorders. Psychiatr Clin North Am 17:135-148, 1994.

4. Gilberg C, et al: Long-term stimulant treatment treatment of children with attention-deficit hyperactivity disorder

symptoms: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arch Gen Psychiatry 54:857—864, 1997.

5. Goodwin K, Jamison KR: Manic Depressive Illness. New York, Oxford Press, 1990.

6. Greenhill LL, et al: Medication treatment strategies in the MTA: Relevance to clinicians and researchers. J Am Acad

Child Adolesc Psychiatr 35:1304-1313, 1996.

7. Hales RE, Yudofsky SC: Textbook of Neuropsychiatry. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1987.

8. Kaplan HI, Sadock BJ: Pocket Handbook of Psychiatric Drug Treatment. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993.

9. Kaplan HI, Sadock BJ: Comprehensive Textbook of Psychiatry, 6th ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1995.

10. Massie MJ, Shakin EJ: Management of depression and anxiety in cancer patients. In Breithart W, Holland JC (eds):

Psychiatric Aspects of Symptom Management in Cancer Patients. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994, pp 1-21.

11. Pickett P, Masand P, Murray GB: Psychostimulant treatment of geriatric depression disorders secondary to medical

illness. J Geriatr Psychiatry Neurol 3(3): 146—151, 1990.

12. Spencer T, et al: Pharmacotherapy of attention-deficit hyperactivity disorder across the life cycle. J Am Acad Child

Adolesc Psychiatry 35:409-432, 1996.

13. Woods SW, Tesar GE, Murray GB, Cassem NH: Psychostimulant treatment of depressive disorders secondary to med-

ical illness. J Clin Psychiatry 47:12-15, 1986.