ЭНКОПРЕЗ И ЭНУРЕЗ (ПСИХОТЕРАПИЯ)

Глава 59.

ЭНКОПРЕЗ И ЭНУРЕЗ (ПСИХОТЕРАПИЯ)

Benjamin P. Green, M.D.

ЭНКОПРЕЗ

1. Дайте определение энкопреза. Насколько часто он встречается?

Согласно определению DSM-IV, энкопрез представляет собой непроизвольную или непреднамеренную дефекацию в несоответствующем месте, например в одежду или на пол; причем такие эпизоды должны быть не реже 1 раза в месяц на протяжении 3 мес. или более. Для постановки диагноза пациент должен быть старше 4 лет (при условии правильного психического и физического развития), состояние не должно быть обусловлено действием препаратов (например, слабительных средств) или вызвано общим тяжелым соматическим состоянием.

Хотя энкопрез может отмечаться в любом возрасте, особенно у лиц с тяжелым органическим поражением мозга, чаще всего он встречается у детей. Данным заболеванием страдают примерно 15% 8-летних и 0,8% 11-летних детей; соотношение мальчиков/девочек 3:1.

2. Выделяют ли клинически очерченные подтипы данного расстройства?

Хотя в прошлом многое было сделано для разграничения первичного (при котором никогда не было контроля над дефекацией) и вторичного энкопреза (при котором подобный контроль был утрачен), наиболее применимое клиническое деление на подтипы построено на наличии или отсутствии запора с переполнением кишечника. Запорный, или «удерживающий», энкопрез, как правило, сопровождается небольшим количеством мягкого, плохо оформленного стула, который выделяется и днем, и ночью. При отсутствии запора стул вы-

385

деляется в большем количестве, лучше оформлен и периодически дефекация наступает в самых неподходящих местах. Энкопрез без запора чаще всего связан с оппозиционным и деви-антным поведением.

3. Какое значение отводится энкопрезу в контексте психотерапии?

Тщательное исследование клинических случаев, рассмотренных с использованием психоаналитических и психотерапевтических подходов, убедительно продемонстрировало ключевую роль анального феномена и его далекоидущего влияния на развитие психики человека. Соматические функции прямой кишки и анального сфинктера (например, накопление, удержание, выделение, пачкание, контролирование/утрата контроля) представляют собой телесные ощущения раннего опыта, которые остаются важными в буквальном смысле на протяжении всей жизни. Они также выступают в виде вынесенных из опыта метафор, парадигм и шаблонов, которые навязывают изначально мощные паттерны значения и конфигурации взаимоотношений на разнообразные жизненные события. Анальная фиксация является нормальной для детей в возрасте 18—36 мес. Чрезмерная фиксация на этом аспекте детей более старшего возраста указывает на временную или стойкую регрессию Эго, приостановку развития, психосексуальные фиксации или посттравматические воспроизведения.

В качестве предостережения, предваряющего обсуждение лечения, необходимо, чтобы использование психоаналитического подхода, проводилось лишь квалифицированным клиницистом и даже в этом случае, исключительно в контексте сопереживания и ориентации на интересы ребенка.

Этот симптом часто выявляет очень напряженные и интенсивные чувства как со стороны пациента, так и со стороны терапевта, заставляя клинициста делать преждевременные выводы исходя уже из первых, и, зачастую ненадежных впечатлений о больном; такое желание оказать возможно быструю помощь часто ведет к отсутствию эффекта от терапии или даже может нанести вред больному.

4. Что вызывает энкопрез — соматические или психические причины?

На протяжении нескольких последних десятилетий в литературе, касающейся области поведенческой педиатрии, все большее внимание уделяется более эффективному и экономному лечению энкопреза, с преимущественной фиксацией лечения непосредственно на симптоме энкопреза. Это не говорит о том, что психосоциальные факторы не являются значимыми факторами риска; дети, имеющие согласно родительским опросникам серьезные проблемы с поведением, в 5 раз чаще совершают дефекацию в одежду. Однако причинно-следственная связь (если таковая и существует) между энкопрезом и эмоциональными/поведенческими проблемами не столь очевидна (например, ребенок может совершать дефекацию в одежду из-за упрямства или, наоборот, ребенок может стать гневным и дерзким вследствие своей неспособности контролировать дефекацию и последующих межличностных конфликтов и социального неприятия).

Напротив, временное преобладание физиологических причин во многих случаях несомненно. Младенческая «ранняя инерция ободочной кишки», а также отсутствие или стеноз анального отверстия и/или прямой кишки предрасполагает к проблемам с дефекацией в дальнейшем. Однако лучше не концентрировать все усилия на определении первичных причин энкопреза, но важнее правильно оценить значение различных предрасполагающих факторов.

Оценка мышечной способности осуществлять дефекацию с помощью ректального баллона (подход, часто используемый в экспериментах для количественного определения подвижности прямой кишки) позволяет сделать выводы относительно первичных соматических, конституциональных аспектов энкопреза. Этот метод используется как для определения наличия энкопреза, так и для определения вероятности эффективности лечения. В одном из исследований 43% мальчиков с энкопрезом (по сравнению с 10% в контрольной группе) не смогли «выделить» дистальный ректальный баллон вследствие напряжения мышц, окружающих анальный канал. Более того, неспособность «выделить» баллон снижает вероятность эффекта от терапии с 63 до 15%.

Для полноты картины при рассмотрении причин энкопреза следует учитывать несколько редких педиатрических состояний, которые могут быть его самостоятельной причиной: болезнь Гиршпрунга (и, остающийся недоказанным, вариант заболевания, известный как ультракороткий сегмент Гиршпрунга), гипотиреоз, повреждения спинного мозга, болезнь Крона, недоедание и расстройство произвольных мышечных функций, таких как врожденная амиотония, полиомиелит и церебральный паралич.

5. Какие данные нужно собрать для полноценной диагностики?

Следует провести по возможности полную педиатрическую и психиатрическую диагностику.

Сбор анамнеза настоящего заболевания должен начинаться с описания проблемы самим ребенком, затем его родителями, после чего необходимо получить их объяснение причины возникновения проблемы. Иногда при этом обнаруживаются неожиданные сведения, которые могут помочь сфокусировать и выделить приоритетные задачи лечения.

История развития должна включать особенности работы кишечника ребенка и его реакции на изменения окружения ребенка. Особое внимание необходимо уделять времени, характеристикам и результатам начальной попытки приучения к горшку, а также другим важным событиям, таким как рецидивы энкопреза, ухудшения и улучшения его течения. Для каждого значимого периода информация должна содержать биомедицинские, социальные, индивидуально-психологические факторы.

Биомедицинские вопросы должны охватывать частоту, хронологию, объем, консистенцию и «калибр» стула, а также наличие или отсутствие болей при дефекации.

Социальные данные должны включать состояние здоровья лиц, осуществляющих воспитание и уход за ребенком, их супругов, других членов семьи, наличие подобных проблем в анамнезе у родителей, родительские ожидания, возлагаемые на ребенка, попытки обучения контролю за физиологическими отправлениями, реакция на успехи и неудачи, предыдущие обращения за помощью, частота смены лиц, осуществляющих уход (например, дедушки, бабушки, няни и школьный персонал).

Индивидуально-психологическая оценка должна отражать оценку общего развития, приобретение адаптивных навыков, качество взаимоотношений с окружающими в целом и с лицами, осуществляющими уход в частности, негативизм, оппозиционность, зависимость и неза-

- 387

висимость, невнимательность, забывчивость, контроль над собой, депрессию, вину, взаимоотношения со сверстниками и самооценку.

При сборе анамнеза настоящего заболевания и истории развития врач должен тщательно рассмотреть взаимоотношения ребенка и родителей в плане развития эмпатических отношений, способности открыто обсуждать трудные темы, их реакции на энкопрез ребенка, навыки по разрешению конфликтов, взаимной привязанности, моральных качеств, гневливости, стыдливости. Нельзя упускать возможное существование в семье сексуального или физического насилия в отношении ребенка.

Соматическое обследование должно включать общую оценку состояния здоровья ребенка, оценку функции щитовидной железы, неврологического статуса нижних конечностей, живота и перианальной области. Такое обследование направлено на выявление болезни Гирш-прунга, гипотиреоза, нейромышечных расстройств, задержки стула, перианальных трещин и язв или воспаления, вызванного гемолитическим стрептококком группы А. При начальном обследовании не всегда можно выявить задержку стула; опытные практикующие врачи знают, что задержанный стул обычно выявляется на средней линии, в надлобковой области.

Бариевые клизмы и манометрическая оценка функции сфинктера редко дают достаточно информации, но для оценки задержки стула рентгеновский снимок брюшной полости должен производится в плановом порядке. Биопсия прямой или толстой кишки должна проводиться лишь в крайнем случае. Рентгенологическое исследование следует повторить после опорожнения кишечника, поскольку у 30% больных первое опорожнение кишечника оказывается неэффективным.

6. В каком возрасте начинать приучать ребенка к горшку?

Кросс-культуральные исследования продемонстрировали, что способность к самостоятельным попыткам пользоваться горшком может сформироваться уже к возрасту 10,5 мес! Возраст приучения к горшку первично определяется социальными ценностями и допущениями. Обзоры, проведенные в США, показали, что в 1947 г. 95% детей обладали полностью сформированным навыком к возрасту 33 мес, в то время как к 1975 г. этот показатель снизился до 58%. Ребенок, который может ползать или ходить, вероятно, неврологически созрел для приучения к горшку.

7. Что имеет значение для обучения данному навыку?

Большинство специалистов в области здравоохранения слабо представляют, как проводить приучение к горшку. Между тем, это является ключевым как для предотвращения, так и для лечения расстройств дефекации. С точки зрения развития, в приучении к горшку нет ничего необычного. Успешное научение является источником гордости как для ребенка, так и для членов семьи. Напротив, проблемы в этой области могут приводить к значительным конфликтам, низкой самооценке ребенка и даже насилию в отношении ребенка; в одном исследовании неудачное приучение ребенка к горшку оказалось второй по частоте причиной насилия над роОонком с фатальным исходом. Принимая во внимание недавнее прошлое че-

ловечества, неудивительно, что появилось представление о взаимосвязи между энкопрезом и насилием над ребенком (9). Тем не менее, при тщательном статистическом анализе распространенности насилия в отношении детей с энкопрезом и без, значимых различий выявлено не было (4).

8. Как следует приучать ребенка к горшку?

Обычные рекомендации для родителей включают в себя следующее: 1. Как правило, дети готовы к приучению пользованию горшком между 18 и 24 мес. (при достаточном психическом развитии). Признаки готовности обычно включают вербальные сигналы («а-а» и «пи-пи»), понимание слова «горшок» и того, что использование горшка позволяет предотвратить ощущение мокрых или грязных штанишек, выражение ребенком предпочтения оставаться сухим (что должно поощряться родителями) и демонстрация способности сдерживать физиологические отправления.

388 -

2. Родительский подход должен включать похвалу, терпимость и поощрение. Наказаний
и давления следует избегать. Родители приучают ребенка к горшку, не пытаясь подчинить
его.

3. Для обучения ребенка данному навыку необходимо иметь напольный горшок, где пред
усмотрена опора для стоп, специальные тренировочные штаны, пищевые вознаграждения,
стикерсы или звездочки и образовательную книжку с картинками, которая сделает процесс
более приятным.

4. Горшок родители должны выбирать вместе с ребенком; после покупки горшок нужно
украсить и придать ему индивидуальный характер. Горшок можно использовать и за предела
ми уборной в качестве кресла (при надетой одежде) во время приятной для ребенка деятель
ности (например, просмотра телевизора) в течение недели (или около недели) до использо
вания его по назначению.

5. Необходимо использовать «практические пробежки», т.е. периодически прерывать иг
ровую деятельность, вести ребенка в уборную, снимать штанишки, усаживать на горшок, вы

тирать попку и затем одевать. Чтение сказок или просмотр телевизора на горшке могут сделать процесс увлекательным. Длительность подобных занятий не должна превышать 5 мин, но их следует проводить несколько раз в день, желательно сразу после еды (таким образом используется желудочно-кишечный рефлекс).

6. Для достижения интереса ребенка при проведении «практических пробежек», для ус
пешного приучения ребенка к горшку и, особенно, для стимулирования самостоятельных
попыток использования горшка следует использовать поощрение, пищевые вознаграждения,
стикерсы, звездочки или даже деньги.

Важно оценить, действительно ли родители понимают, как надо приучать к горшку. Если такое понимание отсутствует, основной задачей должно являться обучение родителей. Конечно, иногда проблемы могут быть более серьезными чем просто недостаток знаний. Любой ребенок старше 2,5 лет, который не может контролировать дефекацию после нескольких месяцев тренинга, может считаться скорее неспособным к обучению, чем необученным. Преходящее периодическое загрязнение белья должно рассматриваться как часть обучающего процесса, независимо от частоты или степени выраженности.

9. Какие трудности могут возникнуть при приучении ребенка к горшку?

При обучении данному навыку могут возникать значительные трудности. Действия родителей могут негативно воздействовать на процесс, включая постоянные придирки, длительные периоды насильственного сидения на горшке, использование пристыжающих приемов, физические наказания, неуместное использование клизм и/или удаление стула пальцем. Ответные действия со стороны ребенка могут включать недержание стула в дневное время, отказ от сидения на горшке, физиологические отправления в штанишки сразу после насильственного сидения на горшке или явное безразличие к грязным штанам. При наличии подобной ситуации необходимо направлять ребенка к специалисту по охране психического здоровья или педиатру, специализирующемуся в области психических расстройств.

10. Когда и каким образом следует использовать медикаментозное лечение?

Несмотря на наличие отдельных сообщений об успешном применении имипрамина, доказана эффективность лишь клизм, слабительных препаратов и средств, размягчающих стул. Однако еще до применения всех этих средств необходимо выяснить, связана ли проблема с задержкой стула или нет; таким образом, лечение не следует начинать с медикаментозных средств, вместо этого при расстройствах в виде оппозиции и длительных конфликтах между родителями и ребенком необходимо использовать соответствующие психотерапевтические и поведенческие методики.

Использование клизм для лечения энкопреза с задержкой стула сопровождается некоторым психологическим стрессом, но они абсолютно необходимы для того, чтобы убедиться в полном опорожнении кишечника. Лучше использовать клизмы с гиперфосфатами Флита (Fleet's hyperphosphate) из расчета 0,30 дл на 9,07 кг массы тела; максимальная доза составля-

- 389

ет 1,18 дл; вторую дозу вводят через 1 ч. Третья клизма (при необходимости) может назначаться спустя 12—24 ч в случае, если продолжается загрязнение одежды или сохраняются скопления кала в кишечнике, что указывает на неполную эвакуацию. Когда кишечник будет очищен, последующие клизмы уже не требуются (до тех пор, пока вновь не наступит тяжелая задержка каловых масс) или даже могут пойти во вред лечению. До постановки клизмы пациенту целесообразно выпивать 1—2 стакана воды для сведения дегидратации к минимуму.

После ликвидации задержки стула, рецидив можно предотвратить назначением средств, размягчающих стул. Чаще всего для этой цели используются минеральные масла; их вкус улучшается, если перед приемом масло охладить и разбавить фруктовым соком. При использовании минеральных масел каждый день необходимо принимать витамины для предотвращения авитаминоза. Альтернативу растительным минеральным маслам могут составить масла в виде эмульсий, обладающие лучшими вкусовыми свойствами (например, Retrogalas, plain Agoral, Metamucil и Kondremul). Учитывая риск аспирации и легочных осложнений, ни одно из указанных масел нельзя давать ребенку, страдающему гастроэзофагеальным реф-люксом, рвотой, а также ребенку, еще не умеющему ходить.

Если средства, размягчающие стул, недостаточно стимулируют опорожнение кишечника, то для стимуляции моторики толстой кишки могут быть использованы слабительные препараты. Их можно назначать без опасений; страх развития «зависимости» часто необоснован. К рекомендуемым средствам относятся Сенокот, Fletcher's Castoria, молоко с магнезией (т.е. суспензия карбоната магния. — Примеч. пер.), Haley's М-0 и Дюколакс.

Длительность лечения всегда, за исключением наиболее мягких случаев, должна составлять не менее 6 мес. Рецидив симптомов и ухудшение отношения больного к проводимому лечению возникает довольно часто; поэтому больному необходима постоянная поддержка со стороны врача.

11. Следует ли напоминать ребенку о необходимости сходить в туалет?

Нормальные дети и взрослые чувствуют, когда их кишечник заполнен, но хронические запоры вызывают растяжение и десенситизацию нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Психологическое сопротивление и врожденная невнимательность также могут препятствовать самостоятельным подходам ребенка к горшку. Следовательно, об указанной необходимости ребенку следует мягко напоминать, строго придерживаясь при этом следующего графика: сидеть на горшке следует после завтрака и обеда до тех пор, пока не наступит дефекация, но не ранее, чем через 10 мин после приема пищи. Желудочно-толстокишечный рефлекс обычно наиболее выражен в период 5—30 мин после еды. Могут помочь следующие мероприятия: ребенок должен сидеть на горшке, согнув при этом ноги в коленных суставах под прямым углом и расслабив анус и ягодицы; при этом нужно мягко надавить ему на живот. Для детей более низкого роста рекомендуется горшок с опорой для стоп, чтобы усилить потужную деятельность и обеспечить чувство безопасности. Если имеет место повторное загрязнение белья, указывающее на заполнение прямой кишки, а также, если ребенок жалуется на боль в желудке, спазмы или ощущение «блока», показано более «интенсивное» сидение на горшке. В выходные дни или после школы ребенок должен проводить на горшке по 10 мин каждый час до тех пор, пока не появится стул.

Близкие люди в окружении ребенка (например, школьное окружение, няня и родственники) должны предоставлять ребенку свободный доступ в уборную и мягко напоминать о необходимости сходить в туалет при наличии признаков метеоризма, абдоминальных спазмов или явном загрязнении одежды. Лекций, жесткой критики и вызова чувства стыда следует избегать.

12. Каким образом опекун должен реагировать на испачканное белье?

Реагировать на признаки загрязнения (обонятельные, визуальные) следует немедленным, твердым, но спокойным требованием убрать за собой, помыться и надеть чистую одежду. Ребенок должен иметь сменные комплекты нижнего белья в школе или в течение дня. Ребенок должен сам соскоблить (шпателем или ложкой) твердые испражнения и затем замочить

390 -

испачканное белье. Для этой цели необходимо оставлять в ванной тазик воды с отбеливателем и крышку. Выполнение данной процедуры закрепляет у ребенка убеждение, что загрязнение белья не является катастрофой, и он легче переносит это.

13. Важна ли диета?

Конечно. Молочные продукты и вареная морковь вызывают запор, в то время как фрукты и овощи (особенно в сыром виде) способствуют здоровой дефекации. Особенно рекомендуются фиги, финики, изюм, персики, груши, абрикосы, сельдерей, белокочанная капуста, брокколи, цветная капуста, горох и бобы. Зерновые продукты, включая попкорн, орехи, хлопья и булочки из отрубей, рубленая пшеница, овес, бурый рис и хлеб с цельными зернами также обеспечивают кишечник клетчаткой. Следует поощрять также обильное питье соков и воды, хотя (как и во всех остальных случаях) это необходимо делать достаточно мягко, избегая принуждения.

ЭНУРЕЗ

14. Дайте определение энуреза.

Согласно определению DSM-IV, энурез представляет собой намеренное или ненамеренное мочеиспускание в одежду или в любом, непредназначенном для этого месте, совершенное ребенком старше 5 лет (при условии нормального психического развития). Данное состояние не должно быть вызвано приемом препаратов (например, диуретиков) или соматическим заболеванием (эпилепсия); при этом частота эпизодов должна составлять 2 или более раз в неделю на протяжении как минимум 3 мес. подряд. Наконец, как и при любом клинически значимом расстройстве, симптомы должны приводить к существенному субъективному дистрессу и/или дисфункции (например, социальная несостоятельность).

15. Выделяют ли клинически значимые подтипы энуреза?

Подтипы включают ночной, дневной и комбинированный. Имеется также разделение по типу первичный/вторичный энурез. При первичном энурезе недержание мочи отмечается в течение всей жизни, в то время как при вторичном энурезе способность удерживать мочу может сохраняться на протяжении как минимум одного года и лишь затем утрачивается. Распространенность первичного и вторичного энуреза среди детей школьного возраста примерно одинакова, но ночной энурез встречается в 3 раза чаще, чем дневной. Дневной и вторичный энурез наиболее склонен вызывать эмоциональные и поведенческие проблемы и психосоциальный стресс; эти подтипы чаще всего развиваются в возрасте 5-7 лет или в начале пубертатного периода.

16. Какова распространенность энуреза?

Общая распространенность энуреза в возрастных группах распределяется следующим образом:

Возраст, лет Процент популяции

3 40

4 30

5                                             20
8                               7
12                             3
18                             1

17. Что известно о причинах энуреза?

Как и в случае с энкопрезом, причины энуреза, очевидно, представляют собой сочетание психологических и физиологических факторов. У многих детей, страдающих энурезом, обнаруживается задержка развития по многим показателям; мочевой пузырь у них, как правило, меньших размеров, костный возраст меньше фактического, у них обнаруживаются трудности с обучением и нарушения поведения. Наличие энуреза вдвое повышает риск наличия сопут-

- 391

ствующего психического заболевания, хотя связи с конкретным психическим расстройством обнаружено не было.

Имеющиеся в настоящее время многочисленные теории стадий сна и пробуждения имеют скорее гипотетический характер и не находят вещественного подтверждения. Имеет значение генетическая предрасположенность, наличие энуреза у одного из родителей повышает риск развития его у ребенка и составляет 45%, в то время как при наличии энуреза у обоих родителей риск возрастает до 75%. В близнецовых исследованиях установлено, что 70% статистической флуктуации обусловлено генетическими причинами. Примечательно, что отношение мальчиков к девочкам составляет 3:1.

Среди множества органических причин, которые следует исключать, наиболее важное значение имеют инфекции мочевыводящих путей. Следует также учитывать сахарный и несахарный диабет, запор, эктопию уретры, обструкцию нижней части мочевыводящих путей, «неврогенный» мочевой пузырь, камни или другие инородные тела в мочевом пузыре, эпилепсию и синдром апноэ во сне вследствие увеличенных аденоидов. Однако при отсутствии таких симптомов, как слабая или прерывистая струя мочи при мочеиспускании, полиурия, из всех лабораторных тестов рекомендуется проведение только общего анализа мочи; этот лабораторный тест дополняет обычную процедуру сбора анамнеза и соматического обследования. Более сложные исследования, например внутривенная урография, весьма дорогостоящи, инвазивны и не являются обязательными.

18. Насколько энурез схож с энкопрезом?

Очень схож. Чтобы избежать излишних описаний, авторы ссылаются на главу, посвященную энкопрезу, где описаны психосоциальные факторы, оцениваемые при обследовании, психосоматические взаимоотношения, процесс приучения ребенка к горшку и поведенческая тактика. Помимо очевидных различий в физиологических факторах, между двумя указанными расстройствами имеется серьезное феноменологическое различие, состоящее в том, что энурез имеет тенденцию к появлению ночью. Поведенческая терапия при дневном энурезе практически идентична таковой при энкопрезе. Но медикаментозное лечение энуреза и энкопреза совершенно различно.

19. Каковы поведенческие методики лечения ночного энуреза?

Основная причина, вызывающая ночной энурез, заключается в сочетании маленького размера мочевого пузыря и нарушения способности к самостоятельному пробуждению во время сна. Любой из этих признаков или оба могут быть наследственными.

Емкость мочевого пузыря измеряется следующим образом: ребенка просят попытаться собрать три порции мочи; при этом ребенок должен терпеть максимально возможное время, после чего помочиться в контейнер. Максимальное количество мочи у ребенка старше двух лет должно составлять количество равное возрасту +2; меньший объем мочи указывает на снижение емкости мочевого пузыря. В подобных случаях может оказаться весьма полезным назначение упражнений на растягивание мочевого пузыря (ребенка просят удерживать мочу в течение дня настолько долго, насколько это возможно). Всякий раз, когда ребенок почувствует желание опорожнить мочевой пузырь, он должен попытаться преодолевать позывы в течение по меньшей мере 10 с. Физиологически подобные упражнения увеличивают емкость мочевого пузыря, а на психологическом уровне ребенок учится преодолевать первые позывы на мочеиспускание. Родители должны поощрять ребенка в игровой форме постоянно улучшать рекорд объема однократного опорожнения мочевого пузыря.

Для выработки у ребенка навыка самостоятельного пробуждения в ответ на заполнение мочевого пузыря используются несколько методик. Во-первых, следует приучить ребенка не пить за 2 ч до отхода ко сну; однако сильно ругать ребенка, если он выпьет немного жидкости, не стоит. Во-вторых, ребенок должен опорожнить мочевой пузырь непосредственно перед отходом ко сну. Основная часть ночной порции мочи вырабатывается в ходе первой трети ночи. Таким образом, родители, которые ложатся спать на несколько часов позже ребенка, должны разбудить его для повторного опорожнения мочевого пузыря непосредственно

392 -

перед своим отходом ко сну. Даже маленький мочевой пузырь способен удерживать мочу, вырабатываемую в ходе оставшейся части ночи. При использовании данной методики следует тщательно обсудить с ребенком систему поощрений; за сотрудничество ребенка следует хвалить, поощрять стикерсами, звездочками, наклеиваемыми на лист календаря или давать ему маленькие кусочки лакомства или игрушки (во избежание чрезмерной стимуляции ребенка, подобные вознаграждения следует давать на следующее утро). В идеале, ребенок должен научиться пробуждаться самостоятельно. Звонок будильника должен раздаваться через 3 часа после отхода ко сну; во многих случаях такой подход предпочтительнее, так как он подкрепляет больше автономную деятельность. Другой, более сложной технически методикой является «биологическая обратная связь мочевого пузыря». Данный способ лечения заключается в множественных тренировочных сессиях с использованием трансуретрального катетера. Сам по себе такой подход оказывается эффективным у 70% пациентов, но использование этого метода ограничено степенью заинтересованности уролога.

Другой эффективный подход сфокусирован на том, чтобы обучить р&б&мса чу&стао&атъ

и реагировать на наполнение мочевого пузыря в течение ночи. Родители должны приучить ребенка каждый раз перед отходом ко сну выполнять ряд последовательных действий: лечь, закрыть глаза, попытаться ощутить ночное чувство заполненности мочевого пузыря, почувствовать желание мочеиспускания, встать, пойти в туалет, помочиться и затем вернуться в постель. Эта последовательность должна повторяться, как если бы ребенок репетировал для театра. Для большей реалистичности ребенок должен удерживать некоторое количество мочи во время каждого повторения до того, пока он, наконец, не опорожнит мочевой пузырь окончательно. Учитывая особенности детского мышления, будет неплохо, если он персонифицирует мочевой пузырь и вообразит, как тот пытается разбудить ребенка, «пока не стало слишком поздно». Другая эффективная метафора состоит в следующем: ребенок может вообразить себя пожарным, которому необходимо ответить на вызов и успеть вовремя, чтобы залить огонь струйкой воды. Ощущение безопасность и спокойствия можно усилить, повесив в детской комнате и туалете ночник или фонарик.

20. В каких случаях следует использовать специальный «ночной будильник»?

Ночной будильник следует использовать в тех случаях, когда более простые поведенческие методики оказались неэффективными и когда ребенок достаточно мотивирован для сотрудничества. Данный подход лучше всего работает, если ребенок старше 8 лет, а врач, назначающий терапию, не имеет против никаких возражений и знает возможностях такого рода терапии. Несмотря на некоторые сомнения, по мнению многих экспертов, применение «ночного будильника» является наиболее радикальным методом терапии ночного энуреза. По сравнению с терапией имипрамином, использование «ночного будильника» сопровождается более высокой частотой исчезновения ночного энуреза (70% против 65%) и резким снижением частоты рецидивов (10—15% против 50—100%); таким образом, становится любопытно, почему менее 5% врачей рекомендуют данный метод.

Новейшие будильники обладают небольшим весом, удобны в использовании, недороги и доступны.

21. Каким образом используются «ночные будильники»?

Подобные будильники помещаются вовнутрь или прикрепляются снаружи нижнего белья и, как правило, не нарушают сон. Родителям и детям следует поэкспериментировать с будильником перед его использованием; важно продемонстрировать, что несколько капель жидкости включают звуковой сигнал, но не вызывают никакой боли. Следует стремиться к тому, чтобы ребенок воспринимал будильник как часть лечебной программы. Опять же, тренировка перед отходом ко сну помогает сделать пробуждение на сигнал будильника более легким. Ребенок может отрепетировать это следующим образом: он должен активировать будильник несколькими каплями воды, встать, помочиться, надеть сухую одежду, переустановить будильник и вернуться в постель. Ключевой целью является пробуждение до того, как одежда станет мокрой; можно превратить процесс обучения в игру «сирена».

- 393

Родителей следует проинформировать о необходимости выждать несколько секунд после звонка до того, как самим будить ребенка (будить можно, например, касаясь лица ребенка мокрой тряпочкой), когда ребенок проснулся, дать ему выключить будильник. Участие ребенка должно быть максимальным. Будильник следует использовать в течение целого месяца после исчезновения симптомов энуреза (обычно через 2—3 мес. терапии). При рецидивах (если они возникают), как правило, возобновляют применение будильника на несколько месяцев.

22. Каково медикаментозное лечение энуреза?

Если нефармакологические методы оказались неэффективны, следует рассмотреть возможность назначения имипрамина и десмопрессина (DDAVP).

23. Каким образом проводится терапия энуреза имипрамином?

С 1960 г. в нескольких десятках исследований была продемонстрирована эффективность имипрамина при энурезе. Начальная доза препарата составляет 25 мг/сут., при отсутствии эффекта не следует быстро повышать дозу. При необходимости дозу можно увеличивать на 25 мг в неделю до достижения терапевтической эффективности или появления нежелательных побочных эффектов (например, антихолинергических симптомов) или до достижения максимальной суточной дозы 5 мг/кг. Обычно терапевтическая суточная доза находится в диапазоне 75-125 мг. Для детей, у которых недержание отмечается в начале ночи, общую суточную дозу можно разделить следующим образом: половину дозы принимают днем, а вторую — за 1 ч до сна; для детей с другим суточным ритмом энуреза всю дозу назначают за 1 ч до сна.

Электрокардиограмму снимают до первого назначения, а затем при каждом повышении дозы свыше 3,5 мг/кг. Хотя можно оценивать различные параметры ЭКГ, основная опасность заключается в хинидиноподобном эффекте имипрамина, который может приводить к развитию аритмии сердца, если интервал QT (скорригированный с учетом частоты сердечных сокращений) превышает 450 мс. В некоторых исследованиях указывается, что успех лечения наиболее вероятен, когда общий сывороточный уровень имипрамина и дезипрамина превышает 80 мг/мл.

У некоторых детей отмечается временный эффект на прием имипрамина (например, на 2—3 нед.), после чего развивается толерантность на каждое успешное повышение дозы, вплоть до достижения полной суточной дозы. Успешным лечение имипрамином является у 60% детей, однако после прекращения приема препарата частота рецидивов составляет 50-100%. Кроме того, у имипрамина узкое окно терапевтических доз. Большое число трагических случаев в педиатрии развивается вследствие передозировки трициклических препаратов; многие из них связаны с недостаточным соблюдением мер предосторожности.

24. Опишите лечение энуреза десмопрессином.

Выпускаемый в виде назального спрея, DDAVP обладает эффективностью и способностью предотвращать рецидивы, равной имипрамину, при отсутствии вегетативных побочных

эффектов и риска снижения функции сердечной проводимости. Однако терапия DDAVP весьма дорога (3—6 долларов США за ночь). Есть отдельные сообщения о гипонатриемии, вызванной применением десмопрессина, и нескольких ятрогенных судорожных припадках, вероятно, обусловленных этой гипонатриемией. Для предотвращения этого при приеме десмопрессина следует ограничить вечернее употребление жидкости ребенку до 1 стакана. Родителей следует предупредить о том, что при появлении у ребенка тошноты, рвоты и головных болей необходимо прекратить использование десмопрессина и определить сывороточный уровень электролитов.

25. Оправдывают ли эффект от этих препаратов риск, связанный с их использованием?

Оба препарата имеют свои плюсы и минусы. Некоторые клиницисты считают, что достигнутый эффект прекращения явлений энуреза (например, стойкая ремиссия на протяжении 3 мес.) говорит об излечении энуреза с вероятностью рецидива значительно ниже, чем при

394 -

спонтанной ремиссии. Такое мнение не подтверждается данными эмпирических наблюдений. Временное применение любого из этих препаратов (например, в летнем лагере или при ночевке с друзьями) является полностью оправданной и может действительно способствовать социализации ребенка. Для таких пациентов риск и стоимость продолжительного применения этих препаратов полностью компенсируется психосоциальной выгодой. В дальнейшем следует каждые 3 месяца снижать дозу препарата, чтобы определить степень готовности пациента к ремиссии.

26. Эффективны ли другие препараты?

Опубликовано несколько отдельных сообщений об успешном применении других лекарственных средств. СИОЗС, особенно флуоксетин и сертралин (в дозах, сравнимых с применяемыми для развития антидепрессивного эффекта), кажутся перспективными, хотя механизм их действия неясен (неизвестно, повышают ли они выброс АДГ, вызывают ли сокращение гладкой мускулатуры мочевого пузыря или действуют посредством других, еще не установленных механизмов). В недавно проведенном в Финляндии исследовании обследовались 29 детей. В ходе исследования было обнаружено, что индометацин в дозе 100 мг/сут. приводил к «некоторому улучшению» (при этом ребенок полностью мог контролировать мочеиспускание лишь в 14% случаев) по сравнению с 93% в группе детей, получавших десмопрес-син. Возможно, что наблюдаемое улучшение связано с уменьшением в сыворотке и моче концентрации простагландина Е (вызывающего сокращение мочевого пузыря).

27. Каким образом родители должны реагировать на мокрую постель?

• Ребенка следует поощрять за попытки остановить мочеиспускание, как только он или
она понимает, что постель стала мокрой. В подобной ситуации нужно направить ребенка
в туалет, если мочевой пузырь еще не опорожнен до конца.

• Ребенок должен самостоятельно переодеться в чистую пижаму и положить сухое поло
тенце поверх влажного места на кровати; для повышения самостоятельности ребенка чистую
пижаму и полотенце следует размещать на стуле рядом с кроватью перед отходом ребенка ко
сну.

• Утром ребенок должен помыться и постирать пижаму.

• Как и в случае с загрязнением фекалиями, родители и сибсы должны всячески избегать
критики, унижений или наказаний. Поддержка и поощрение достигнутых успехов уменьша
ет психологическую травматизацию и ускоряет процесс научения.

Ниже приведены несколько рекомендаций практического характера, которые могут помочь уменьшить негативное влияние и фрустрацию со стороны семьи: лучше использовать тонкое нижнее белье. Простыни и постельные принадлежности можно защитить посредством полотенца, помещаемого под ягодицы ребенка, а матрас можно накрыть клеенкой. Простыни можно сушить на воздухе и дважды в неделю стирать. Родителям необходимо напомнить о том, что проблема носит скорее эстетический, чем санитарно-гигиенический характер (т.е. моча стерильна). Во избежание инфантилизации, у детей старше 4 лет (при нормальном психическом развитии) памперсы и пеленание с клеенкой применять не следует.

ВЫРАЖЕНИЕ ПРИЗНАТЕЛЬНОСТИ

Автор выражает глубокую признательность Carol Green, Janet Nakata, Bart Schmitt и Lin Borden.

ЛИТЕРАТУРА

1. Aladjem M, Wohl R, Boichis H, et al: Desmopressin in nocturnal emesis. Arch Dis Child 57:137-140, 1982.

2. Feeney D, Klykylo W: SSRI treatment ofenuresis (letter). J Am Acad Child Adol Psychol 36:1326-1327, 1997.

3. Fergusson DM, Horwood U, Shannon FT: Factors related to the age of attainment of nocturnal bladder control: An

8-year longitudinal study. Pediatrics 78:884-890, 1986.

4. Foreman D, Thambirajah M: Letter to the Editor. Child Abuse Negl 22:337, 1998.

5. Hoekx L, Wyndaele J, Vermandel A: The role of bladder feedback in the treatment of children with refractory noctur-

nal enuresis associated with idiopathic detrusor instability and small bladder capacity. J Urol 160:858—860, 1998.