ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ

Глава 54.

ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ

Kerry L. Bloomingdale, M.D.

1. Стала ли электросудорожная терапия (ЭСТ) менее полезной в психиатрической практике
в настоящее время, когда доступен широкий спектр психоактивных препаратов?

Нет, но по прошествии времени ее роль изменилась. В действительности, ЭСТ являлась доминирующим методом биологической терапии до появления фенотиазинов в 1950-х гг. В силу того, что нейролептики, антидепрессанты и нормотимики стали широко доступны, доля ЭСТ «на рынке», естественно, уменьшилась. Однако с середины 1970-х гг. уточнение сведений о том, когда и каким образом можно безопасно использовать ЭСТ, поставило ее на определенное и заслуженное место в списке соматических видов терапии психических заболеваний наряду с фармакотерапией.

2. Истина или заблуждение: ЭСТ полезна главным образом для лечения тяжелых и психотиче
ских форм большого депрессивного расстройства?

Заблуждение. Мнение о том, это ЭСТ эффективна исключительно или главным образом для лечения тяжелых и психотических форм большого депрессивного расстройства, ошибочно. Она высокоэффективна не только при данной нозологии, но также при умеренных и даже

350 -

мягких формах большого депрессивного расстройства. Путаница возникает вследствие того, что ЭСТ, по сравнению с монотерапией антидепрессантами (без нейролептиков), более эффективна для лечения психотической депрессии. Более того, некоторые клиницисты находят ЭСТ более легкой в использовании, чем комбинацию антидепрессантов и нейролептиков. Кроме того, при наличии серьезных суицидальных мыслей, намерений или планов, вне зависимости от наличия или отсутствия психотических симптомов, клиницисты, как правило, выбирают наиболее быстрое средство лечения. Хотя ЭСТ и не оказывает немедленного эффекта, она действует, как правило, быстрее антидепрессантов.

3. При каких психических состояниях, помимо большого депрессивного расстройства, эффек
тивна ЭСТ?

Мания. ЭСТ, вероятно, не используется при данном состоянии чаще других методов, вследствие потенциальной быстрой эффективности нормотимиков и нейролептиков. Однако ЭСТ играет особенно важную роль при лечении мании, когда: 1) пациентка находится на I триместре беременности (вследствие опасений в отношении возможного тератогенного эффекта нормотимиков) или 2) в анамнезе пациента имеется злокачественный нейролептический синдром.

Декомпенсация шизофрении. Временное улучшение может достигаться при лечении острых форм со многими продуктивными симптомами, такими как галлюцинации, бред или вычурно нелепое поведение. Она может быть особенно уместной в контексте стрессора, ограниченного по времени, такого как утрата любимого человека или жизненный крах, вследствие возможной быстроты эффекта на ЭСТ у пациента с шизофренией.

Летальная кататония. Представляет собой расстройство «общего конечного пути», вызываемого различными аффективными и психотическими состояниями и проявляющегося крайней степенью ригидности. Подобная ригидность может приводить к разрыву мышц, острой почечной недостаточности и смерти.

ЭСТ может также вызывать улучшение при множестве других состояний, включая болезнь Паркинсона с выраженной ригидностью и злокачественный нейролептический синдром.

Возможные показания к ЭСТ

• Большая депрессия (униполярная и биполярная).

• Мания, особенно в рамках I триместра беременности или наличии в анамнезе злокачественного ней
ролептического синдрома.

• Шизофрения, особенно при наличии вычурных продуктивных симптомов и/или стрессора, ограни
ченного по времени.

• Прочие состояния.

Летальная кататония. Болезнь Паркинсона. Злокачественный нейролептический синдром.

4. Эффективна ли ЭСТ при депрессивных состояниях, характеризующихся чертами как боль
шого депрессивного расстройства (ось I), так и расстройствами личности (ось II)?

ЭСТ должна быть полезной для лечения депрессивных симптомов настолько, насколько клиницист способен отделить симптомы большого депрессивного расстройства от симптомов расстройства личности. Однако подобное разграничение, как правило, бывает трудно осуществить. На практике решение о назначении ЭСТ в такой ситуации зачастую лучше применять, руководствуясь клиническим чутьем (на наличие автономного депрессивного синдрома, поддающегося соматической терапии), чем пользуясь установленными критериями. Более того, при назначении ЭСТ пациентам, у которых имеются симптомы как большого депрессивного расстройства, так и расстройства личности, учитывайте состояние субъективного благополучия у пациента после лечения, а также наличие объективных критериев ответа. Например, в случае, когда большое депрессивное расстройство реагирует на ЭСТ, пациент после процедуры может испытывать такую же дисфорию, как и прежде (вследствие относительно рефрактерных проблем, связанных с расстройством личности).

5. Следует ли отменять психоактивные препараты при начале лечения ЭСТ?

Комбинирование психоактивных средств с ЭСТ служит предметом большого интереса в современной литературе. Хотя не существует окончательных доказательств того, что какой-либо препарат или класс препаратов стабильно усиливает эффект ЭСТ, отчеты подтверждают, что у пациентов отмечается большее клиническое улучшение при использовании комбинации ЭСТ и психоактивного препарата, чем при применении каждого из них в отдельности.

Тем не менее, по ряду причин, при совместном использовании ЭСТ и психоактивных препаратов любого класса следует соблюдать осторожность. Например, карбонат лития в комбинации с ЭСТ может оказывать нейротоксическое действие. Бензодиазепины и нор-мотимики-антиконвульсанты, такие как карбамазепин и вальпроевая кислота, могут затруднять диагностику судорожных припадков. Следовательно, необходимо уменьшить дозы данных препаратов или вовсе их отменить (см. вопрос 9). Антидепрессанты, как правило, снижают судорожный порог, что может приводить к увеличению продолжительности судорожных припадков или вероятности развития эпилептического статуса и спонтанных судорожных припадков. Некоторые антидепрессанты (например, ТЦА) в комбинации с ЭСТ могут повышать возбудимость сердца. Нейролептики снижают судорожный порог и в комбинации с ЭСТ могут усиливать нейротоксичность.

6. Вызывает ли ЭСТ чрезмерный кардиоваскулярную реакцию ответ (например, гипертензию,
тахикардию) или уменьшение кардиоваскулярного ответа (например, брадикардию)?

В различных стадиях физиологического ответа на ЭСТ данная процедура может вызывать усиление или угнетение кардиоваскулярных реакций. Вначале стимуляция ЭСТ может вызывать вагусобусловленную брадикардию, иногда сопровождающуюся синусовой паузой. Затем, после появления судорог, данный ответ сменяется катехоламинергически опосредованными гипертензией и/или тахикардией. В конце процедуры может возникать компенсаторная брадикардия.

Естественно, что каждая из этих фаз оказывает различный лечебный эффект (см. таблицу). Если пациент рефрактерен к электростимуляции и не испытывает судорожного припадка, он может быть особенно предрасположен к собственным синусовым паузам и/или бради-кардии, так как синусовая пауза или брадикардия не будут уравновешиваться катехоламинергически обусловленной тахикардией, вызываемой судорогами.

Кардиоваскулярные реакции на ЭСТ

СИСТЕМА	ПРИЗНАК, ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ИЛИ СИМПТОМ	ВОЗМОЖНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ДЛЯ БЕЗОПАСНОГО И ЭФФЕКТИВНОГО ПРОВЕДЕНИЯ ЭСТ
	Тахикардия ГипертензияВентрикулярная эктопия	Снижение ЧСС (например, посредством предварительного применения р-блокатора) Снижение артериального давления до и/или во время ЭСТ Применение антиаритмических средств до или сразу же после вызванного судорожного припадка. По возможности, избегайте внутривенного введения лидокаина перед судорожным припадком, так как он может повысить судорожный порог
Дыхательная	Гастроэзофагеальный реф-люкс, наличие в анамнезе хирургических вмешательств, гастропарез — все состояния, при которых имеется предрасположенность к аспирации	Помимо стандартных мер предосторожности, предварительное применение метоклопрамида; надавливание на перстневидный хрящ во время процедуры; интубация
Опорно-двигательная	Недавно перенесенный перелом (особенно компрессионных позвонков)	Применение повышенной дозы мышечного релаксанта (например, сукцинилхолина) и/или кураре
Нервная	Объемные внутричерепные образования (см. вопрос 8) Судорожные расстройства (см. вопрос 9)	Неврологическая и/или нейрохирургическая консультация для исключения вероятности того, что внутричерепное давление во время ЭСТ достигнет опасного уровня Назначьте более низкую дозу антиконвульсанта после консультации с неврологом

8. Является ли наличие объемного внутричерепного образования противопоказанием к ЭСТ?

Да, но лишь относительным, не абсолютным. Одно время эти образования считались абсолютным противопоказанием и клиницисты избегали ЭСТ из-за опасения, что внутричерепное давление исходно повышено. Клиницисты предполагали, что давление станет еще выше во время вызванных ЭСТ судорожных припадков, и у пациента возникнет риск осложнений (таких, как грыжа). Однако опыты показывают, что подобные поражения могут быть совместимы с безопасным и эффективным проведением ЭСТ; клиницисты проводили ЭСТ без осложнений тем пациентам, у которых при последующих визуализирующих исследованиях были обнаружены объемные внутричерепные образования.

Если подобные поражения обнаружены перед назначением ЭСТ пациентам, являющимся кандидатами на проведение данной процедуры (например, после дообследования по поводу очаговых изменений, обнаруженных при неврологическом обследовании перед проведением ЭСТ), то в этом случае следует получить соответствующую консультацию. Если данных, говорящих об объемном поражении, нет (например, отек диска зрительного нерва при исследовании глазного дна или отек и отклонение срединных структур при нейровизуализи-рующих исследованиях), а также, если образование кажется относительно небольшим, то возможно безопасное назначение ЭСТ. В этом случае следует тщательно взвесить потенциальную опасность и потенциальные преимущества ЭСТ.

9. Можно ли назначать ЭСТ пациенту, принимающему антиконвульсанты?

Да, во многих случаях. Проконсультируйтесь с невропатологом. Судорожное расстройство само по себе не является абсолютным противопоказанием к ЭСТ, хотя следует учитывать возможность дестабилизации эпилептического состояния или провокации эпилептического статуса. Напротив, ЭСТ может временно повышать рефрактерность к спонтанным судорожным припадкам у пациентов с эпилепсией. Антиконвульсанты, как правило, не мешают проведению ЭСТ, хотя может потребоваться более мощный электрический разряд. Если возможно добиться адекватного судорожного припадка у пациента, принимающего антиконвуль-

- 353

санты по поводу судорожного расстройства, проконсультируйтесь с лечащим неврологом в отношении осторожного снижения дозы антиконвульсантов. Если пациент принимает ан-тиконвульсанты исключительно ради нормотимических эффектов, решение о снижении их дозы перед проведением ЭСТ принять легче.

Кроме того, перед проведением ЭСТ рассмотрите вопрос о снижении дозы или отмене таких препаратов, как бензодиазепины. Они не используются в качестве антиконвульсантов, но повышают судорожный порог.

10. Вызывает ли ЭСТ стойкое структурное или функциональное повреждение мозга?

Не существует данных, указывающих на то, что ЭСТ вызывает структурное повреждение мозга. Когда животных подвергали электросудорожному шоку с использованием параметров, аналогичных таковым, которые применяются при ЭСТ, при гистопатологическом исследовании не было обнаружено структурных повреждений нейронов. Визуализирующие исследования пациентов до и после ЭСТ не показали структурных повреждений мозга. Более того, результаты аутопсий пациентов, получавших ЭСТ, не подтверждают наличие характерного повреждения ЦНС, вызванного ЭСТ.

Сложнее исключить стойкое функциональное повреждение ЦНС, вызванное ЭСТ. В действительности, некоторые пациенты отмечают когнитивные изменения, продолжающиеся длительное время. Исследования, основанные на нейропсихологическом тестировании пациентов, перенесших ЭСТ, показывают, что нарушение способности формировать новые воспоминания (антероградная амнезия) может продолжаться, как минимум, 3 мес. после курса ЭСТ. У пациента могут отмечаться трудности воспоминания некоторых событий, имевших место непосредственно перед, во время и немедленно после курса ЭСТ. Нейропсихологиче-ски подтвержденная ретроградная амнезия, развившаяся спустя несколько недель после начала ЭСТ, встречается редко. В дальнейшем тяжело подтвердить влияние ЭСТ на запоминание событий, имевших место за несколько месяцев до или спустя несколько месяцев после курса ЭСТ.

11. Является ли надпороговый подход к дозированию ЭСТ лучшим способом использования дан
ного метода?

Надпороговая ЭСТ определяется как использование электрического разряда или энергии такой минимальной величины, которая необходима для вызывания судорожного припадка. Параметры надпороговой ЭСТ устанавливаются посредством повышения от исходного до минимального электрического разряда, способного вызвать судорожный припадок; для последующих судорожных припадков это число умножают на цифру, превышающую 1, например 1,5. Универсальная пригодность надпороговой ЭСТ не вполне выяснена. Клинические исследования показывают, что разряд большей величины, чем это необходимо, часто более эффективен, чем разряд пороговой величины, особенно при унилатеральной ЭСТ. Нечетко установлено, превышают ли когнитивные побочные эффекты надпороговой ЭСТ таковые, наблюдаемые при пороговой ЭСТ.

12. Каким образом следует располагать электроды при проведении ЭСТ: уни- или билатерально?

Вопрос о размещении электродов при ЭСТ является противоречивым. При унилатеральной ЭСТ один электрод помещается по средней линии, а другой — на височную область недоминантного полушария (как правило, правую). При билатеральной ЭСТ оба электрода располагаются в височной области, по одному над каждым полушарием. Часто считается, что билатеральная ЭСТ более эффективна и вызывает эффект быстрее, чем унилатеральная ЭСТ, но она вызывает больше побочных эффектов. Некоторые клиницисты убеждены, что билатеральная ЭСТ обладает универсальными преимуществами, если ее использованию не препятствуют побочные эффекты. Другие специалисты считают, что во многих случаях правильнее начинать ЭСТ с унилатерального размещения электродов и затем переходить на билатеральную ЭСТ, если у пациента наблюдается недостаточный или вялый клинический ответ.

354 -

13. Каково оптимальное число сеансов ЭСТ?

Точно установленного числа сеансов ЭСТ на курс лечения не существует. При лечении пациентов, страдающих большим депрессивным расстройством, у которых отмечается быстрый и полный ответ на ЭСТ, практикующий врач может назначить 5—10 сеансов с частотой, как правило, 3 раза в неделю.

Если у пациента, страдающего большим депрессивным расстройством, не наблюдается быстрого и эффективного ответа на ЭСТ, врач может применить 10—20 сеансов при условии, что каждый из них вызывает адекватный судорожный приступ. Однако при проведении столь длительного курса терапии врач, вероятно, может изменять такие параметры, как размещение электродов или величина электрического разряда или энергии. Если продолжительность судорожных припадков неадекватна, клиницист, назначающий ЭСТ, должен: 1) по возможности, убедиться, что пациент не принимает никаких препаратов, повышающих судорожный порог; 2) отрегулировать дозу или тип анестетика; 3) подвергнуть пациента гипервентиляции и/или 4) использовать лекарственные средства (например, внутривенное введение кофеина) для снижения судорожного порога.

14. Каким образом клиницист узнает о том, что пациент отвечает на ЭСТ?

Как правило, объективные признаки улучшения предшествуют субъективным. Например, пациент получает лечение от большого депрессивного расстройства. В этом случае его соседи по палате или члены семьи (если он лечится амбулаторно) сообщают о том, что пациент действует более спонтанно, больше ест или лучше спит, прежде чем лечащий врач или средний медперсонал заметят изменения. Затем, при клиническом обследовании, можно заметить подобные нейровегетативные изменения. Наконец, пациент может ощущать улучшение самооценки, появление оптимизма или физического благополучия.

Изредка, клиницист сталкивается с трудным и опасным периодом в своих отношениях с пациентом, возможно между 3-м и 7-м сеансами, когда объективные признаки улучшения уже отчетливы, но пациент обескуражен отсутствием улучшения и хочет прекратить ЭСТ. В подобный период ключевую роль в убеждении пациента продолжать лечение может играть альянс врача с семьей или друзьями пациента.

15. Является ли электроэнцефалография (ЭЭГ) лучшим способом оценки длительности судорож
ного приступа при ЭСТ?

Если это возможно, то распечатка ЭЭГ позволяет легко определить продолжительность судорожного приступа. Однако при проведении ЭСТ с помощью двухполосного аппарата могут возникать трудности при интерпретации, особенно при определении точной продолжительности судорожного приступа. Следовательно, распечатка ЭЭГ должна применяться вместе с визуальным наблюдением за продолжительностью судорожного припадка, особенно при использовании CUFF-метода. Данная методика включает в себя раздувание манжетки тонометра вокруг конечности после введения миорелаксанта для предотвращения паралича конечности во время приступа. Визуально наблюдаемая продолжительность конвульсий конечности, как правило, позволяет точно измерить продолжительность приступа.

Другим путем подтверждения длительности судорожного приступа служит запись изменений частоты сердечных сокращений. Если не использовалось внутривенное введение Р-блокаторов, то пики ЧСС будут примерно соответствовать визуальной или ЭЭГ-фиксиро-ванной продолжительности судорожного приступа.

16. Какова продолжительность курса ЭСТ и поддерживающей ЭСТ?

Длительный курс ЭСТ назначают после успешного короткого курса ЭСТ, в интервале, когда пациент не страдает от указанного эпизода болезни, если лечение было успешным. Можно предполагать, что такой период продлится, как минимум, несколько месяцев. Поддерживающую ЭСТ назначают после того, как у пациента посредством ЭСТ купируется острый эпизод болезни. Длительная и поддерживающая терапия ЭСТ, как правило, встречается реже, чем ЭСТ, применяемая для лечения острого эпизода болезни. Предпочтительный режим

- 355

поддерживающей ЭСТ весьма варьирует: некоторые клиницисты используют фиксированный график (например, 1 раз в неделю, затем 1 раз в 2 неделю, затем — ежемесячно), с учетом отсутствия у пациента симптомов. Другие специалисты назначают поддерживающую ЭСТ с меньшей частотой, но увеличивают частоту при возвращении симптомов.

17. Всегда ли показаны длительная и поддерживающая терапия, если применение ЭСТ в острой
фазе оказалось эффективным?

Существует только один подход к дальнейшей терапии пациентов, у которых применение ЭСТ в острой фазе оказалось эффективным. Если пациент лечился от большого депрессивного эпизода, в последующем применяются, как правило, антидепрессанты или нормо-тимики. Поддерживающую ЭСТ или медикаментозную терапию обычно должна сопровождать поддерживающая или инсайт-ориентированная психотерапия.

Решение о форме поддерживающей терапии после успешного лечения острой фазы посредством ЭСТ, является сложным. Оно должно приниматься с учетом безопасности и эффективности, а также предпочтений пациента. Одной из возможностей для пациента, у которого большой депрессивный эпизод был успешно купирован ЭСТ, является назначение поддерживающей медикаментозной терапии после первого эпизода болезни; если пациент прерывает подобную терапию, ЭСТ может быть назначена снова. Поддерживающая терапия ЭСТ назначается, если обрыв терапии, обострение или рецидив в острой фазе успешно излечивались посредством ЭСТ.

18. Является ли ЭСТ слишком сложным методом для выполнения в амбулаторных условиях с ме
дицинской точки зрения?

За исключением ограниченного числа случаев, ЭСТ можно безопасно и эффективно применять в амбулаторной практике. В действительности, ЭСТ предпочтительнее применять в амбулаторном режиме, так как при этом пациент может оставаться в своем окружении и затраты на лечение ниже. Конечно, тяжесть психического состояния пациента может препятствовать проведению ЭСТ в амбулаторных условиях.

Отметим, что периоды наивысшего физического риска ЭСТ приходятся на фазу лечения и последующего восстановления. При условии тщательного наблюдения за пациентом во время данных фаз можно считать, что ЭСТ, проведенная в амбулаторных условиях, несет в себе слабые или умеренные факторы медицинского риска. Клиницист должен давать конкретные указания пациенту и ответственным членам семьи относительно периода, предшествующего сеансу и следующего за ним (например, избегания приема пищи перед сеансом ЭСТ и воздержание от таких действий, как вождение, управление механическими приборами и принятие важных решений).

19. Истина или заблуждение: информированное согласие пациента необязательно, так как боль
шинство кандидатов на проведение ЭСТ страдают снижением когнитивных способностей?

Заблуждение! Хотя болезни, отвечающие на ЭСТ, обычно приводят к нарушениям психического статуса, по юридическим и этическим причинам необходимо, чтобы пациент понимал риск и преимущества ЭСТ перед соглашением на данную процедуру. Если пациент не способен предоставить такое информированное согласие, клиницист должен испробовать альтернативные способы получения разрешения (см. вопрос 20).

20. Если пациент действительно не способен предоставить информированное согласие на ЭСТ,
следует ли Вам получать письменное информированное согласие ближайших родственников па
циента?

Необязательно. Неопытные врачи, применяющие ЭСТ, могут считать, что информированное согласие ближайших родственников является альтернативой информированному согласию недееспособного пациента. Однако состояние, при котором назначается ЭСТ, может подразумевать согласие законного опекуна (который, в действительности, может являться ближайшим родственником) для принятия решения о терапии за пациента, который не способен это сделать.

356 -

21. Следует ли использовать транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС), имеющую мало побочных эффектов, в качестве альтернативы ЭСТ?

Нет. ТМС представляет собой электромагнитную методику, которая стимулирует определенные области мозга с более точной направленностью, чем ЭСТ. Она может быть эффективной при некоторых психических расстройствах, включая депрессию. Однако ее эффективность при психических расстройствах остается недоказанной. ТМС продолжает оставаться экспериментальной методикой, которая может помочь прояснить важные вопросы, касающиеся этиологии депрессии и механизма действия таких методик, как ЭСТ.

В конце концов, ТСМ может быть признана в качестве эффективного лечения психических расстройств, таких как большая депрессия, так как для ее проведения не требуется общая анестезия и она не склонна вызывать судорожные припадки (хотя судорожные припадки могут быть побочным эффектом ТМС).

ЛИТЕРАТУРА

1. American Psychiatric Association: The Practice of Electroconvulsive therapy: Recommendations for Treatment,

Training, and Privileging. Task Force Report. Washington DC, American Psychiatric Association, 1990.

2. Beyer J, Weiner R, Glenn M: Electroconvulsive Therapy: A Programmed Text. 2nd ed. Washington DC, American

Psychiatric Association, 1998.

3. Coffey С (ed): The Clinical Science of Electroconvulsive Therapy. Washington DC, American Psychiatric Association,

1993.

4. Devanand D, Lisanby S, Nobler M, et al: The relative efficiency of altering pulse frequency of train duration when

determining seizure threshold. J ЕСТ 14:227-235, 1998.

5. Kellner C, Bourgon L: Combining ЕСТ and antidepressants: Time to reassess. J ЕСТ 14:65-67, 1998.

6. Kellner C, Pritchett J, Beale M, et al: Handbook of ЕСТ. Washington DC, American Psychiatric Association, 1998.

7. Post R, Kimbrell T, McCann U, et al: Repetitive transcranial magnetic stimulation as a neuropsychiatric tool: Present

status and future potential. J ЕСТ 15:39-59, 1999.

8. Royal College of Psychiatrists: The ЕСТ Handbook. London, Royal College of Psychiatrists, 1995.

9. Sackeim H: The anticonvulsant hypothesis of the mechanisms of action of ЕСТ: Current status. J ЕСТ 15:5—26, 1999.
10. Sackeim H, Prudic J, Devanand D, et al: Effects of stimulus intensity and electrode placement on the efficacy and

cognitive effects of electroconvulsive therapy. New Engl J Med 328:839—846, 1993.