Глава 55.

РАССТРОЙСТВА АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА (ПСИХОТЕРАПИЯ)

Loisa Bennetto, Ph.D., and Sally I. Rogers, Ph.D.

1.   Что такое аутизм?

Аутизм — это нарушение развития, характеризующееся значительным ухудшением в со­циальном функционировании, общении, а также качестве, разнообразии и частоте деятель­ности и поведения. Развитие аутизма обычно начинается до 3 лет, а его признаки сохраняют­ся в течение всей жизни. Аутизм может затрагивать различные уровни функционирования и часто связан с задержкой умственного развития.

2.   Каковы основные симптомы аутизма в детском и подростковом возрасте?

Аутизм представляет собой комплекс основных (базисных) симптомов, которые можно встретить у любого больного, в сочетании с рядом других симптомов, которые часто связаны с этим заболеванием. Представленность этих симптомов значительно варьирует у больных в зависимости от возраста и уровня развития, и ни один из этих симптомов не является изо­лированно патогномоничным.

Симптомы аутизма

БАЗИСНЫЕ СИМПТОМЫ                              ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ

(встречаются у всех)                                                     (могут не присутствовать)

Нарушение социального функционирования       Необычные моторные паттерны

Нарушение развития навыков общения               Когнитивные нарушения

Необычная способность к символическим играм Нарушение эмоционального реагирования

Ограниченный и странный поведенческий            Стереотипное поведение

репертуар                                                                 Неврологические нарушения

Начало до 3 лет                                                        Выраженные поведенческие нарушения

3.   Каким образом нарушается социальное функционирование?

Социальное функционирование при аутизме нарушается всегда. Степень этого нарушения, однако, может варьировать как от странностей в социальном взаимодействии, в случае синд­рома Аспергера, так и до почти полной отстраненности и отсутствия реакции на внешние со­циальные стимулы. Социальная дефицитарность наиболее очевидно проявляется в общении с незнакомыми людьми и сверстниками, многие дети, страдающие аутизмом, проявляют диф­ференцированное предпочтение к знакомым людям и демонстрируют выраженную зависи­мость от близких. Социальные нарушения могут включать в себя недостаточное использование зрительного контакта, отсутствие реагирования на социальные стимулы и явно незначитель­ный интерес к разделению с окружающими увлекательных или приятных переживаний.

Личности, страдающие аутизмом, часто испытывают затруднение как в распознании у ок­ружающих, так и в выражении собственного эмоционального состояния через телодвижения или выражение лица. У них также есть трудности в понимании психического состояния и точки зрения окружающих. И, наконец, дети, страдающие аутизмом, демонстрируют ха­рактерные нарушения в имитации действий окружающих, которые могут препятствовать развитию межличностной синхронности, общению, символическим играм и усвоению но­вых видов деятельности.

358   -а

4.   Каким образом нарушается развитие навыков общения?

Значительный объем литературы, посвященной аутизму, концентрируется на нарушени­ях разговорного языка. Однако коммуникативный дефицит намного глубже, чем простое на­рушение навыков устной речи. У некоторых детей с аутизмом, кажется, отсутствует понима­ние того, что поведение может быть коммуникативным. Например, в наиболее тяжелых слу­чаях дети, очевидно, не понимают значение родительской улыбки, недовольного выражения лица или жеста. Более того, они редко используют навыки общения (например, не указыва­ют на предметы, не показывают их, не пытаются привлечь внимание родителей взглядом). На другой стороне спектра от тяжелых до легких случаев аутизма находятся индивидуумы с очень хорошо развитой устной речью, но назойливо неполноценной в ряде аспектов. Они могут быть весьма «болтливы» и иметь очень хорошую социальную мотивацию; и все же ред­ко способны поддерживать беседу в обычной возвратно-поступательной манере при снижен­ной способности схватывать юмор и иронию в разговоре.

5.   Каким образом нарушаются символические игры у детей?

Дети с аутизмом крайне редко играют в обычные для дошкольного возраста игры «вооб­ражения», включая игры с куклами, ролевые и постановочные игры. Те, кто обладает способ­ностью играть в такие игры, делают это в повторяющейся и упрощенной манере, они редко ищут партнеров по игре или вступают в интерактивные символические игры.

6.   Какого рода странности в поведении характерны для аутизма?

Обычные игры с игрушками, связанные с любопытством, созидательностью, интересом к нововведениям, обычно не характерны для детей с аутизмом. Много времени тратится на очень незначительное число крайне ритуализированных или повторяющихся способов обра­щения с небольшим числом предметов (например, посасывание, потряхивание, складыва­ние, раскладывание). В случае если соответствующие возрасту игровые навыки все же при­сутствуют, они зачастую отмечены неадекватной повторяемостью. Наблюдение за текущей водой, движущимися или вращающимися предметами, постоянный просмотр телерекла­мы — обычная область интересов детей с аутизмом.

У тех, кто обладает хорошо развитыми навыками устной речи, предпочитаемые темы об­щения могут быть крайне ритуализированны и постоянны, ограничиваясь вокруг очень спе­цифичных областей. Интересы, деятельность и темы для разговора подростков и взрослых весьма ограничены по содержанию или степени своей вовлеченности. И, наконец, послед­ствия изменений в повседневной жизни семьи ребенка или в его окружении могут стать крайне удручающими.

7.   Опишите типичный возраст и начальные симптомы.

Первые симптомы, как правило, возникают в течение первых 3 лет жизни. На первом го­ду жизни обычно встречаются симптомы, включающие в себя или пассивность, или необыч­но капризное поведение (например, раздражительность, затрудненное кормление и засыпа­ние) и отсутствие интереса к имитативным играм мать—ребенок. Однако у многих детей нет никаких специфичных симптомов на первом году жизни. В этом случае, при начале заболе­вания после 12 мес, отклонения в развитии навыков речи часто становятся первым симпто­мом аутизма. Эти дети могут либо вообще не начать говорить или могут демонстрировать признаки нормального речевого развития для возраста 12-14 мес, но дальнейшее развитие вербальных навыков останавливается и возможна потеря уже приобретенных слов. Это зача­стую сопровождается снижением социального интереса и активности. Дополнительные симптомы, включая повторяющееся поведение, ритуалы и напряженные эмоциональные ре­акции, появляются на 3-м и 4-м году жизни.

8.   Что свидетельствует о когнитивных нарушениях?

Задержка психического развития, изменяясь от незначительной до глубокой, встречается в качестве основной из дополнительных симптомов приблизительно у 75% детей, страдаю-

                                  359

щих аутизмом. В целом, общий уровень когнитивных способностей, или IQ, довольно стаби­лен в течение жизни и его уровень предсказуем в долговременной перспективе. Больные ау­тизмом, однако, демонстрируют отчетливую несбалансированность развития отдельных ко­гнитивных способностей. Речь и социальное развитие — наиболее медленно развивающаяся и большая часть нарушений. Остальные грани развития, такие как пространственное мыш­ление, память на события, имеют тенденцию к существенно меньшей задержке. Нейропси-хологическое исследование аутизма отмечает дополнительное нарушение организационных навыков, трудности переключения с одной идеи или деятельности на другую, а также в пла­нировании и выполнении комплексных моторных актов.

9.   Уточните возможные дополнительные симптомы.

Нарушение эмоционального реагирования. Лица, страдающие аутизмом, часто имеют гипер-либо гипореактивность на сенсорную стимуляцию любого вида (например, зрительную, слу­ховую, тактильную, болевую).

Стереотипное поведение. У лиц с аутизмом часто можно видеть повторяющиеся действия, которые очевидно обеспечивают должный уровень сенсорной стимуляции (например, дви­жения пальцев и рук, скрежетание зубами, подпрыгивание и покачивание, и особые двига­тельные действия в случае волнения или страха).

Неврологические нарушения. Нарушение тонуса мышц и движений обычны у детей боль­ных аутизмом. В дополнение, 20—35% лиц с аутизмом страдают эпилептоидными припадка­ми в подростковом и молодом возрасте, что связано с дальнейшим ухудшением в интеллек­туальном развитии.

Выраженные поведенческие проблемы. У незначительного числа больных отмечаются крайние поведенческие нарушения в виде самоистязания, высокого уровня агрессии и само­разрушающего поведения.

10. Каков диапазон тяжести аутизма?

Каждый из основных и сопутствующих симптомов варьирует по своей тяжести, делая это расстройство совершенно различным от одного больного к другому. Схожим образом, уровень интеллектуальных нарушений может варьировать от тяжелой умственной неполноценности до нормального или даже высокого интеллекта. Лица, находящиеся на крайних полюсах это­го диапазона, наиболее трудны в плане постановки точного диагноза. Тех, кто страдает от тя­желых аутистических симптомов и тяжелой задержкой умственного развития, может быть за­труднительно дифференцировать от больных олигофренией. Подобным образом симптомы, проявляющиеся в легкой форме, могут выглядеть очень схожими с социальными проблемами вследствие личностных расстройств, невербальной необучаемости, социальных фобий.

11. Что такое общее расстройство развития неуточненное (PDD-NOS)? Какое отношение оно
имеет к аутизму?

PDD-NOS — термин, вызывающий некоторое недоумение у родителей и у тех, кто пыта­ется понять диагноз. Иногда этот диагноз неверно применяют к детям, больным аутизмом, особенно в легких его случаях или при хорошо развитом интеллекте ребенка. Иногда это рас­стройство неправильно интерпретируется как качественно отличающееся от аутизма. Диа­гноз PDD-NOS используется, когда состояние ребенка не отвечает всем диагностическим критериям аутистического расстройства. Притом, что эти дети, возможно, функционируют на более высоком уровне, чем дети с аутизмом, природа этих симптомов подразумевает зна­чительные нарушения и часто требует соответствующего лечения.

PDD относится к широкой категории расстройств, которые начинаются в раннем пери­оде развития или раннем детстве и характеризуются наличием качественных нарушений со­циального взаимодействия, навыков общения и возникновением стереотипного поведения, интересов и активности. Аутизм более всего похож на PDD. Остальные расстройства этого ряда, а именно синдром Аспергера, синдром Ретта и дезинтегративное расстройство детско­го возраста, отличаются рядом признаков и течением. Термин расстройства аутистического

 

спектра часто используется для объединения аутизма и его более мягких вариантов, включая PDD и синдром Аспергера.

12. Опишите синдром Аспергера.

Диагностические критерии этого синдрома довольно схожи с критериями аутизма. Боль­ные синдромом Аспергера имеют тяжелые и стойкие нарушения в социальном взаимодействии, которые наиболее отчетливо проявляются в общении со сверстниками, и ограниченном и посто­янном круге интересов, видов деятельности и активности. В отличие от аутизма клинически оформленной задержки в развитии речи и адаптивного поведения на ранних стадиях развития нет и IQ соответствует нормальному или на нижней границе нормы. Однако при синдроме Ас­пергера наблюдается тенденция к недостаточному развитию практических навыков устной ре­чи (например, недостаточно развита способность вести разговор) и нарушения невербальной экс­прессивности (например, жесты, выражение лица). Симптомы синдрома Аспергера часто ведут к значительному затруднению межличностного и профессионального функционирования.

Распространенность синдрома Аспергера среди детей школьного возраста составляет приблизительно 3—4 на 1000, среди мальчиков этот синдром встречается чаще. У детей до­школьного возраста можно выделить лишь значительную задержку моторного развития или неуклюжесть, в то время как персеверативные тенденции и странности в общении с окружа­ющими могут быть менее заметны. В школьном возрасте, однако, нарушение навыков соци­ального взаимодействия становится более очевидным, и дети имеют очень мало или совсем не имеют друзей среди сверстников. У таких детей обычно развиваются идиосинкратические или ограниченные интересы, которые реализуются персеверативным образом через чтение, коллекционирование, запоминание различных сведений и фактов.

Многие исследователи и клиницисты рассматривают синдром Аспергера как мягкую фор­му аутизма. Действительно, дифференциальный диагноз с аутизмом может быть очень затруд­нен, особенно в дошкольном возрасте. В более позднем возрасте, однако, такие дети отлича­ются от пациентов, страдающих аутизмом, относительно меньшим нарушением устной речи, когнитивной сохранностью и наличием хорошо развитых персеверативных интересов.

13. Опишите синдром Ретта.

Синдром Ретта — прогрессирующее неврологическое заболевание, встречающееся только у девочек. Это очень редкое расстройство наблюдается в 1 случае на 12 000—15 000 новорож­денных девочек. В раннем периоде развития эти девочки демонстрируют многочисленные аутистические признаки, включая отчужденность, социальную изолированность, задержку интеллектуального развития, которые, в свою очередь, ведут к частой постановке диагноза аутизма. Однако синдром Ретта отличается от аутизма своим дегенеративным течением и на­личием характерных отличительных признаков.

Для девочек с синдромом Ретта характерно нормальное развитие до возраста 6—18 мес, по достижении которого нормальное развитие останавливается или начинается регрессиро­вать. Наиболее важные отличительные признаки — потеря целенаправленного движения рук, тя­желое нарушение экпрессивных и рецептивных навыков общения, замедленный рост головы и тя­желое отставание интеллектуального развития. Потеря целенаправленного движения руками приводит к характерным стереотипным движениям руками по средней линии, включая кручение, потирание, постукивание. С возрастом у девочек, страдающих синдромом Ретта, наблюдается дальнейшее снижение моторных навыков, вплоть до почти полной утраты способности само­стоятельно ходить. Напротив, при аутизме симптомы социальной изоляции и отчужденности часто становятся мягче. Остальные симптомы, связанные с синдромом Ретта, включают в себя эпилептиформные припадки в раннем детском возрасте, осложненное вскармливание и нару­шения дыхания в виде гипервентиляции, задержек дыхания и заглатывания воздуха.

14. Опишите дезинтегративное расстройство детского возраста.

Дезинтегративное расстройство детского возраста характерно значительной регрессией в одной или двух областях функционирования, после периода, по крайней мере, 2 лет нор-

-                                  361

мольного развития. Регрессия может быть постепенной или наступить быстро и может вклю­чать в себя нарушение социального взаимодействия, экспрессивных или рецептивных навы­ков общения, моторные нарушения, способность играть, ходить на горшок, а также другие виды адаптивного поведения. Как и в случае аутизма, при дезинтегративном расстройстве наблюдаются качественное нарушение социального взаимодействия и общения, ограничен­ный круг поведенческих реакций и тенденция к формированию моторных стереотипов. Это расстройство может быть дифференцировано от аутизма по характеру его течения, при аутиз­ме первые нарушения можно обнаружить уже на 1-м или 2-м году жизни. Однако после воз­никновения развернутой клинической картины дети с дезинтефативным расстройством де­монстрируют те симптомы, которые характерны для тяжелого аутизма и значительной за­держки психического развития.

15.          Какие тесты могут помочь в диагостике аутизма?

Не существует специальных медицинских тестов для диагностики аутизма. Диагноз бази­руется на рассказах родителей о развитии ребенка, его настоящем состоянии и наблюдении за его поведением. И все же достоверность и обоснованность диагностики значительно уве­личилась в последние годы с развитием стандартизированных методов оценки. Один из на­иболее широко используемых диагностических методов — Шкала аутизма для детей (Childhood Autism Rating Scale, CARS) (13). CARS базируется на клинических наблюдениях за поведением ребенка, требует минимального обучения в работе с этой шкалой, а также мо­жет служить для первичного скрининга симптомов аутизма.

Формальная диагностическая оценка должна включать всестороннюю оценку симптомов с использованием многих источников. Один из наиболее достоверных методов — Диагности­ческое интервью аутизма — пересмотренное (Autism Diagnostic Interview — Revised, ADI-R) (11) — представляет собой полуструктурированное интервью с человеком, осуществляющим воспитание ребенка, куда входят вопросы, касающиеся основных симптомов аутизма во все периоды жизни индивидуума. ADI-R — прекрасный метод диагностики аутизма в период от 18 мес. до зрелого возраста и соответствует диагностическим критериям DSM-IV и МКБ-10.

Программа диагностического наблюдения аутизма — обобщенная (Autism Diagnostic Observation Schedule-Generic, ADOS-G) (12) была создана в дополнение к ADI-R, предусма­тривая полуструктурированное и стандартизованное интервью с пациентом, в котором про­слеживаются особенности социального, коммуникативного и ифового поведения. ADOS-G состоит из нескольких различных модулей, соответствующих как плохоговоряшим детям до­школьного возраста, так и хорошо развитым интеллектуально взрослым. Подобно ADI-R, наблюдения имеют систему шкальных оценок, соответствующую критериям, содержащимся в DSM-IV и МКБ-10. Как ADI-R, так и ADOS-G предоставляют богатую информацию для диагностики и планируемого лечения, но требуют значительного опыта в использовании и длительного обучения.

16.          Какие факторы следует учитывать при проведении дифференциального диагноза?

Для детей, возможно страдающих аутизмом, в ходе дифференциальной диагностики сле­дует исключить наличие тяжелого расстройства речи, невербальной необучаемости, задерж­ки психического развития (без аутизма), глухоты и реактивного расстройства привязаннос­ти, как альтернативных причин нарушений социального, коммуникативного и ифового по­ведения. Для взрослых при проведении дифференциальной диагностики следует исключить шизоидное или шизотипическое расстройство личности, олигофрению (без аутизма), невер­бальную необучаемость и неврологические расстройства.

17.          Уточните процесс дополнительной оценки.

В то время как цель диагностики заключается в определении наличия либо отсутствия ау­тизма, дополнительная оценка направлена на выявление нужд, сильных и слабых сторон личности. Полная междисциплинарная оценка полезна при постановке начального диагно­за, создания плана лечения и обучения. В группу дополнительной оценки привлекаются специ-

362   

алисты из области психологии, педиатрии, психиатрии, трудотерапии, социальной работы, логопедии (невропатологи и физиотерапевты также часто привлекаются в зависимости от су­ществующей соматической патологии). Рекомендуется полная дополнительная оценка ре­бенка в период обучения в начальной школе для составления оптимального образовательно­го и учебного плана. Подростки с аутизмом могут значительно выиграть в результате их все­стороннего обследования с последующей тренировкой навыков общения, дополнительного образования и планирования их самостоятельной жизни вне родительского дома. Учрежде­ния, такие как университетская клиника, или детские больницы, или университетские про­граммы для людей с нарушением развития, могут обеспечить полноценную междисципли­нарную дополнительную оценку и соответствующие рекомендации.

18. Насколько распространен аутизм?

Распространенность аутизма в общей популяции — приблизительно 10—12 на 10 000 жи­ворожденных. Если расширить рассматриваемый спектр аутистических расстройств за счет PDD (включая более мягкие варианты синдрома Аспергера и PDD-NOS), то распространен­ность возрастет до 20 на 10 000. Аутизм чаще встречается у мальчиков, соотношение мальчи­ков и девочек 4:1.

19. Каковы причины аутизма?

Точный патогенез аутизма неизвестен. Впрочем, мы точно знаем, что аутизм имеет био­логическую основу, опосредованную неврологическими или нейрофизиологическим факто­рами. Теории о психосоциальной этиологии аутизма (например, неадекватное или непра­вильное воспитание) несостоятельны и имеют лишь историческое значение.

Исследования ясно показали, что аутизм во многих случаях имеет генетическую основу. Симптомы аутизма, по-видимому, связаны с рядом генетических заболеваний, включая синд­ром хрупкости Х-хромосомы, болезнь Бурневиля—Прингла и синдром Мебиуса. Изучение семейно­го анамнеза показало, что аутизм имеет семейную и наследственную природу. Следующий за ребенком больным аутизмом сиблинг получает вероятность заболеть от 3 до 7%, при общепо-пуляцинном риске 0,1 %. Случаи совпадения диагноза среди дизиготных близнецов составляет 9% и достигает 60% у монозиготных. Недавние исследования дают основания предположить, что отдельные симптомы аутизма в легкой форме можно обнаружить у здоровых родственни­ков. В этот «фенотип аутиста» можно включить молчаливость или стеснительность, затрудне­ния речи, нарушения настроения и незначительные нейропсихологические нарушения.

Способ наследования и специфичные гены, ответственные за возникновение аутизма, все еще неизвестны. Статистические модели предполагают участие от 2 до 5 генов, формиру­ющих фенотип аутиста. Наблюдаемая гетерогенность симптомов и непредсказуемый прин­цип наследования аутизма заставляют допустить возможность того, что эти генетические факторы не наследуются простым образом, но подвержены генетической модификации или изменяются под воздействием факторов окружающей среды.

Нейроанатомические и нейропатологические исследования аутизма выделили ряд патологи­ческих изменений, но исследования этой области еще неполны. Наиболее часто сообщается о гипоплазии специфических ядер ствола мозга, редукции клеток Пуркинье, гипоплазии червя мозжечка, нейрональной незрелости и повышенной плотности клеток в амигдале и гиппокампе. Принимая во внимание эти находки, можно предположить, что аутизм состо­ит в нарушении развития в раннем гестационном периоде. Функционально-диагностические исследования с помощью ЯМРТ и компьютерной томографии несколько противоречивы, но отмечают незначительное снижение метаболического уровня во фронтальной и височных областях. И, наконец, нейрохимические исследования сообщают о возможных нарушениях обмена дофамина и серотонина. Зарегистрированы также нарушения иммунитета.

20. Можно ли лечить аутизм?

Аутизм обычно рассматривается как пожизненное, хроническое расстройство. Тем не ме­нее, правильное, интенсивное и раннее лечение крайне необходимо для стимуляции развития во

-                                  363

всех областях и улучшения функционального развития. У детей с аутизмом лечение должно начинаться сразу после постановки диагноза, с момента, когда ребенок начинает ходить, или в дошкольном периоде. Особенные усилия следует концентрировать на развитии речи, ко­гнитивных и имитационных навыков, социальной ответственности и правильного поведе­ния. Последние тенденции в раннем лечении аутизма описывают несколько общих элемен­тов эффективной программы лечения, которые включают в себя: многочасовую еженедельную работу с ребенком, соответствующим образом сформированный план обучения, высокострук­турированную и контролируемую учебную атмосферу, стратегии для расширения навыков функ­ционирования в окружающем и среди людей и функциональный, позитивный подход к пробле­мам поведения (8).

Дети школьного возраста нуждаются в разработке плана обучения, отвечающего индиви­дуальным особенностям. При соответствующем подходе к образованию практически у всех детей с аутизмом отмечается четкий, существенный прогресс в обучаемости. Эффективные образовательные программы варьируют от индивидуальной формы обучения в обычных школах до специализированных программ для студентов с аутизмом. Существует широкий выбор образовательных программ для семей. Все эффективные образовательные программы высокоиндивидуализированы, используя хорошо структурированные, систематизированные методы обучения, построенные по принципу непрерывности, повторяемости и конкретных, функциональных целей обучения.

Подростки и взрослые с аутизмом часто нуждаются в особой помощи для преодоления сложных требований жизни. Группы развития навыков общения, развлечения, индивидуаль­ная психотерапия и тренировка навыков устной речи могут помочь им приобрести необходи­мые качества для взрослой жизни. Участие в развлечениях своих сверстников — важная часть общественной жизни взрослых с аутизмом. Люди, страдающие аутизмом, часто имеют свои сильные стороны, которые следует поддерживать через образование и дополнительное обу­чение, поскольку это может быть источником уважения сверстников или быть важным в ус­тановлении профессиональных склонностей взрослой жизни.

21. Какое лечение наиболее эффективно при аутизме?

Эффективные методы лечения базовых симптомов аутизма включают когнитивно-бихе-виоральную терапию, систематическое обучение и конкретный, прагматический подход к жизненным проблемам. Специалисты — педагоги и психологи — часто играют ключевую роль в разработке полноценного плана лечения больных аутизмом. Привлечение логопеда также важно, помогая аутистической личности развить свои коммуникативные способности до максимально возможного уровня. Трудотерапия и физиотерапия важны в преодолении двигательных нарушений, воздействуя как на моторные нарушения, так и на сенсорную ди­сфункцию. Внимание к психологическому климату в семье — важный аспект программы ле­чения, так же как и частое привлечение социальных работников и психологов в группу спе­циалистов, проводящих лечение.

Существует большое число альтернативных и иногда сомнительных терапевтических подходов, которые часто рекламируются в популярной литературе. Симптомы аутизма весь­ма сложны для родителей (и даже специалистов), поэтому может быть трудно отличить энту­зиазм создателей метода от оценки его практической эффективности. Поэтому крайне важно оценить научность доказательств эффективности и безопасности метода перед тем, как реко­мендовать его семье.

22. Какие препараты эффективны в лечении аутизма?

В настоящее время не существует медикаментозного лечения, способного «вылечить» ау­тизм. Однако препараты некоторых классов используются для коррекции специфических поведенческих нарушений.

Антидепрессанты, особенно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ис­пользуются с некоторым успехом как для коррекции рассеянности и ритуализированных форм поведения, так и для коррекции нарушений настроения и тревожности, которые

 

иногда присутствуют у больных аутизмом. Хотя напрямую антидепрессанты не воздействуют на социальные или коммуникативные нарушения, они улучшают эти функции по мере де-зактуализации ритуалов и снижения тревожности.

Психостимуляторы использовались для снижения уровня активности и улучшения объ­ема внимания некоторых детей, которые затем, возможно, лучше реагируют на бихевиорис-тическую терапию и более способны к обучению. В то время, как эпизодические исследова­ния сообщают о некоторой эффективности психостимуляторов у детей с аутизмом, критиче­ский обзор исследований о терапии психостимуляторами показал или незначительный эф­фект, либо отсутствие клинически заметного улушения.

Антипсихотические препараты также рассматривались в качестве корректоров некоторых симптомов аутизма. Большинство исследований оценивало клиническую эффективность га-лоперидола, который оказался эффективным для снижения гиперактивности, агрессивнос­ти, ажитации, стереотипного поведения и в ряде исследований — нестабильности настрое­ния. Более новые атипичные антипсихотические препараты могут быть полезны для лечения агрессивного поведения и гиперактивности при меньших побочных эффектах.

И, наконец, противосудорожные препараты используются у больных аутизмом, страдаю­щих от эпилептиформных припадков. Эти препараты также могут быть эффективны для кор­рекции агрессивного поведения и эпизодов эксплозивных вспышек, особенно у детей, стра­дающих эпилепсией.

23. Каков прогноз у детей с аутизмом?

При соответствующих и интенсивных обучающих и лечебных вмешательствах у детей с аутизмом отмечается улучшение. Наиболее тяжелыми являются, как правило, дошкольные годы, так как у детей, страдающих аутизмом, в этот период имеется меньше всего социальных и коммуникативных навыков и наиболее выражены поведенческие нарушения. Тяжесть со­циальных и коммуникативных расстройств, как правило, уменьшается по мере взросления детей. Соответствующая медицинская поддержка должна продолжаться на протяжении дет­ского и подросткового периода. Подростковый период может быть трудным для многих паци­ентов с аутизмом, вследствие постоянного возрастания социальных и организационных тре­бований. Кроме того, у некоторых подростков и взрослых с аутизмом, функционирование которых находится на высоком уровне, могут развиваться депрессивные нарушения.

Были проведены исследования больных аутизмом на протяжении всей их жизни. Эти ис­следования основаны на наблюдении за пациентами, не получавшими современного интен­сивного лечения, и, следовательно, результаты этих исследований показали слишком нега­тивные исходы течения аутизма. Оказалось, что 5—17% лиц, страдающих аутизмом, могут ра­ботать и вести независимую взрослую жизнь. Наиболее важными позитивными прогности­ческими признаками являются появление функциональной речи в возрасте до 5 лет и когни­тивные способности, превышающие уровень умственной отсталости (т.е. IQ>70). Кроме то­го, представляется, что индивиды с аутизмом лучше всего функционируют в окружении, ко­торое хорошо соответствует их специфическим потребностям. Хорошей новостью на сегод­няшний день является все большее число детей с аутизмом, показывающих неожиданно хоро­шие результаты лечения.

24. Каким образом аутизм связан с другими психическими расстройствами?

У пациентов, страдающих аутизмом, можно наблюдать симптомы других психических расстройств. Лечение сопутствующих нарушений повышает вероятность эффективности ле­чения симптомов аутизма. Некоторые наиболее частые сопутствующие расстройства вклю­чают:

Аффективные расстройства. Расстройства настроения и тревожные расстройства доволь­но часто встречаются при аутизме. Обнаружено, что у пациентов с аутизмом, а также среди родственников первой степени родства выше частота депрессивных нарушений. При аутиз­ме также отмечается более высокий уровень тревожности, который может быть ответствен­ным за поведенческие нарушения, сопротивление к изменениям социальной среды и склон-

                365

ность к ритуалам. Вследствие того, что многие индивиды с аутизмом не обладают вербальны­ми навыками, позволяющими точно описать симптомы, клиницист должен уделять внима­ние вегетативным признакам и прочим невербальным маркерам данных состояний.

Расстройство с дефицитом внимания и гиперактивностью (РДВГ) присутствует у некото­рых, но, естественно, не у всех детей с аутизмом. Многие дети с аутизмом страдают от неко­торых характерных симптомов РДВГ, таких как гиперактивность и рассеянность.

Умственная отсталость. Это состояние часто сопутствует аутизму. Однако некоторые на­выки у детей, страдающих аутизмом, могут оставаться интактными; таким образом, важно, чтобы психологическое тестирование проводилось врачом, знающим о диагнозе, и чтобы тесты на интеллект соответствовали способностям и пониманию индивида. Например, невербаль­ные тесты на интеллект или невербальные адаптации тестов больше подходят для детей млад­шего возраста, страдающих аутизмом, а также для лиц, имеющих сниженные вербальные на­выки. У больных аутизмом, не имеющих умственной отсталости, обнаруживается характер­ное сочетание сильных и слабых когнитивных черт, в котором навыки зрительного воспри­ятия часто более развиты, чем вербальные способности, а способность к решению конкрет­ных задач развита выше, чем абстрактное мышление. Таким образом, у больных аутизмом, имеющих высокий уровень функционирования, часто наблюдаются специфические наруше­ния обучения, которые можно корректировать с помощью индивидуального подхода.

ЛИТЕРАТУРА

1. Attwood T: Asperger's Syndrome: A Guide for Parents and Professionals. London, Jessica Kingsley Publishers, 1998.

2. Bailey A, Phillips W, Rutter M: Autism: Toward an integration of clinical, generic, and neuropsychological, and neu-

robiological perspectives. J Child Psychol Psychiatry 37:89-126, 1996.

3. Bryson S, Smith I: Epidemiology of autism: Prevalence, associated characteristics, and implications for research and

service delivery. Ment Retard Dev Disabil Res Rev 4:97-103, 1998.

4. Cohen DJ, Volkmar FR (eds): Handbook of Autism and Pervasive Developmental Disorders, 2nd ed. New York, John

Wiley & Sons, 1997.

5. Cook EH: Genetics of autism. Ment Retard Dev Disabil Res Rev 4:113-120, 1998.

6. Courchesne E: Brainstem, cerebellar, and limbic neuroanatomical abnormalities in autism. Curr Opin Neurobiol

7:269-278, 1997.

7. Dawson G (ed): Autism: Nature, Diagnosis, and Treatment. New York, Guilford Press, 1989.

8. Dawson G, Osterling J: Early intervention in autism. In Guralnick MJ (ed): The Effectiveness of Early Intervention.

Baltimore, Paul H. Brookes, 1997, pp 307-326.

9. Hagerman RJ, Cronister A (eds): Fragile X Syndrome: Diagnosis, Treatment, and Research. 2nd ed. Baltimore, Johns

Hopkins University Press, 1996.

10.Lindberg B: Underatsnding Rett's Syndrome. Toronto, Hogrefe and Huber, 1991.

11.Lord C, Rutter M, LeCouteur A: Autism Diagnostic Interview - Revised: a revised version of a diagnostic interview

for caregivers of individuals with positive pervasive developmental disorders. J Autism Dev Disord 24:659—685, 1994.

12.           Lord C, Rutter M, Di Lavorce PC: Autism Diagnostic Observation Schedule - Generic. Chicago, University of

Chicago Department of Psychiatry, 1998.

13. Schopler E, Reichler RJ, Renner BR: The Childhood Autism Rating Scale (CARS). Los Angeles, Western

Psychological Services, 1988.