РАССТРОЙСТВО С ДЕФИЦИТОМ ВНИМАНИЯ И ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ (ПСИХОТЕРАПИЯ)

тивность или выраженная непоседливость. Данные симптомы выражены в значительно большей степени, чем обычно присутствующие у детей, находящихся на том же уровне развития. Невнимательность, импульсивность и непоседливость должны вызывать значительные нарушения, как минимум, в двух сферах деятельности (школа, взаимоотношения со сверстниками, взаимоотношения с членами семьи, работа, регуляция настроения и самооценка) и должны присутствовать на протяжении, по меньшей мере, 6 мес. Например, ребенок с плохим поведением в классе, проявляющий тенденцию к разрушению, но не испытывающий подобных проблем на игровой площадке или дома, не соответствует диагностическим критериям.

Критерии расстройства дефицита внимания с гиперактивностью, согласно DSM-IV

Невнимательность

Шесть или более из ниже перечисленных призна- Трудности с организацией
ков появляются часто: Избегание заданий, требующих устойчивого вни-

Невнимательность к деталям/совершение оши- мания

бок по невнимательности Легкая отвлекаемость

Трудности с удержанием внимания Забывчивость

Кажется, что пациент не слушает Потери вещей Неспособность завершить задание

Импульсивность/Гиперактивность

Шесть или более из нижеперечисленных призна- Гиперактивность
ков появляются часто: Суетливые движения

Импульсивность Неспособность оставаться в сидячем положении

Необдуманные ответы, еще до того, как во- Назойливый бег/лазание

прос задан до конца «Всегда в движении»

Трудности, связанные с ожиданием в очереди Неугомонность

Неспособность играть тихо Чрезмерная речевая активность Перебивание или приставание к окружающим

Симптомы невнимательности или импульсивности/гиперактивности:

• продолжаются 6 мес. или более;

• встречаются чаще и более выражены, чем обычно, наблюдаемые у детей на данном уровне развития;

• появляются в возрасте до 7 лет;

• вызывают некоторые нарушения в двух или более областях (т.е. вызывают существенные наруше
ния в социальной, учебной или профессиональной деятельности);

• не могут быть лучше объяснены другим психическим расстройством.

2. Каковы поведенческие признаки РДВГ?

Симптомы РДВГ меняются в зависимости от возраста и уровня развития пациента.

Дошкольный возраст (3—5 лет) Возраст начальной школы (6—12 лет)

«Всегда в движении» Легкая отвлекаемость, ребенку тяжело
Агрессивность (ребенок бьет или толкает сохранять сосредоточенность, выпол-

окружающих) няя задания

Безрассудная смелость Домашние задания плохо организованы,
Ребенок шумлив, перебивает не завершены и содержат ошибки

окружающих вследствие невнимательности

Чрезмерные гневные вспышки Ребенок нетерпелив, отвечает, не дослушав

раздражения вопроса, не может дождаться своей

Ненасытное любопытство очереди в игре

Низкий уровень умения вести себя Ребенок часто покидает свое место

соответственно обстоятельствам Поведение ребенка воспринимается как

незрелое

Подростковый период (13—IS лет) Период зрелости

Подросток скорее непоседлив, чем Пациент дезорганизован, неспособен

гиперактивен к планированию своей работы

3. Необходимо ли наличие гиперактивности для постановки диагноза?

Нет. Хотя черты гиперактивности безошибочно указывают на данное расстройство (и, следовательно, ранее являлись главным диагностическим признаком), сегодня нам известно, что лишь менее чем у половины пациентов с РДВГ имеется гиперактивность. Истинная гиперактивность намного чаще встречается у мальчиков; это приводит к тому, что мальчики, страдающие данной патологией, выявляются и лечатся чаще девочек. Даже при отсутствии гиперактивности у пациентов наблюдаются непоседливость, повышенная речевая активность, пациенты часто теряют смысл того, о чем говорят, беспокойны, могут вставать и ходить вокруг, непрерывно топают ногами или постукивают пальцами и/или не могут «отключить свои мысли, чтобы заснуть» ночью.

4. Каковы причины РДВГ?

Точные причины не установлены, но обычно отмечается отчетливая генетическая предрасположенность к развитию этого расстройства в некоторых семьях. В исследованиях усыновленных детей установлено, что для манифестации расстройства генетические факторы намного более важны, чем средовые. В близнецовых исследованиях не было обнаружено полной конкордантности, что указывает на участие в этиологии РДВГ и других факторов. Тем не менее, на сегодняшний день лишь один фактор продемонстрировал четкую связь с этиологией РДВГ — это курение матери во время беременности. В 6 близнецовых исследованиях пациентов с РДВГ уровень конкордантности составил 60—80%.

5. Сохраняется ли РДВГ у взрослых?

В тот период, когда в качестве основного диагностического критерия расстройства рассматривалась гиперактивность, считалось, что РДВГ представляет собой задержку наступления зрелости, которая в дальнейшем проходит. Однако в последующие годы была установлена генетическая основа расстройства, а у детей с РДВГ по мере взросления продолжают сохраняться симптомы и нарушения, было признано, что взрослые также могут страдать РДВГ. Формальные критерии РДВГ для взрослых в DSM отсутствуют, поэтому расстройство классифицируется в рубрике «РДВГ- частичная ремиссия» или «РДВГ - неуточненное».

Частота распространенности зависит от того, как определять «распространенность». При использовании строгих диагностических критериев выставленный ребенку диагноз РДВГ можно обнаружить уже у взрослого в 33% случаев. Если же принять расширенное понимание диагностических критериев, т.е. «расстройство возможно есть», когда обнаруживается 5 из 9 признаков расстройства (вместо 6 из 9 для строгой диагностики), то распространенность РДВГ у взрослых, которым в детстве был выставлен диагноз РДВГ, достигает 80%. К счастью, у взрослых сохраняется эффективность препаратов и лечения, применяемого у детей.

Взрослым, однако, необходимо назначать дополнительную терапию, поскольку они все время тяготятся заболеванием, теми возможностями в жизни, которые они уже упустили из-за поздно начатого лечения. Им нужно также изменить свое самовосприятие, приняв свое заболевание РДВГ, понять, что эти симптомы лишь следствие болезни, и они не являются «ленивыми, тупыми или сумасшедшими» (5а).

6. Насколько часто встречается РДВГ?

РДВГ является наиболее частым расстройством поведения, встречающимся в детском возрасте. В DSM-IV распространенность данного нарушения у детей оценивается в 3—5%. Однако, при попытке определить распространенность данного заболевания согласно критериям DSM-IV, диагностический акцент делался на существовании нарушений внимания; при этом исследователи неожиданно обнаружили значительно более высокую распространенность заболевания, например в штате Теннеси, где каждый ребенок школьного возраста водном округе прошел скрининг-обследование, и в Германии, где аналогичное исследование проводилось годом ранее. В обоих исследованиях распространенность превышала 10%.

При использовании новых критериев, распространенность заболевания была высокой: больные с изолированными симптомами невнимательности составляли 4,9—9%, пациенты с симптомами импульсивности/гиперкинезами — 3,4—3,9%, а сочетание этих типов достигало 4,4—4,8%. С использованием критериев DSM-IV заболевание выявлялось у девочек чаще, чем раньше.

7. Возможны ли гипердиагностика или избыточное лечение при РДВГ?

Данное представление возникло вследствие множества факторов:

• Рост осведомленности общественности об этом заболевании.

• Принятие расширенных диагностических критериев.

• Лучшее понимание течения болезни и ее непосредственного влияния на взрослую
жизнь, что служит основанием для длительного и непрерывного лечения.

• Уменьшение опасений насчет задержки роста, предрасположенности к злоупотребле
нию психоактивными веществами и длительному эффекту стимуляторов.

• Возрастание частоты лечения взрослых.

В действительности, данное состояние продолжает большую часть времени оставаться нераспознанным и не лечится. Даже если принять самую низкую оценку распространенности (3%), то лишь у одного из трех детей, страдающих данным заболеванием, оно диагностируется и ему проводится лечение.

8. Каким образом диагностируется РДВГ?

Диагноз РДВГ - клинический, его устанавливают на основе тщательного сбора анамнеза, опроса многих людей и сбора информации из разных источников. Чем больше данных доступно клиницисту, тем лучше. Процесс начинается со сбора анамнеза — от родителей ребенка или непосредственно у взрослого пациента — определяется наличие стойких, существующих на протяжении всей жизни поведенческих нарушений, затрагивающих все сферы жизни пациента. Различные исследователи группировали характерные симптомы РДВГ по шкалам и спискам. Среди наиболее часто используемых:

Шкалы оценки РДВГ

Для клиницистов Для преподавателей Для родителей

Brown scales Connors Teacher's List Опросник для родителей

Auchenbach scale Vanderbilt Teacher's Scale Коннорса

Полная оценочная шкала (Connors Parent's Checklist)

РДВГ для учителей (ADHD Comprehensive Teacher Rating Scale, ACTeRS)

Школьные записи и дневники полезны для установления продолжительности существования симптомов отвлекаемости, поведенческих нарушений и неспособности проявить больным свои возможности.

9. С какими состояниями проводится дифференциальный диагноз РДВГ?

Для исключения состояний, которые можно ошибочно принять за РДВГ, следует собрать тщательный анамнез. Это осложняется тем фактом, что РДВГ может сопутствовать любому из этих состояний.

Сопутствующие состояния

Расстройство поведения Расстройство в виде оппозиции Нарушения обучения Тревожное расстройство Расстройство настроения Нарушения языка/речи

Возможные этиологические состояния

Хроническое отравление свинцом

Посттравматическое или инфекционное расстройство

Энцефалопатия

Алкогольный синдром плода

Синдром хрупкости Х-хромосомы

Фенилкетонурия

Дифференцируемые состояния

Высокая активность, соответствующая возрасту

Задержка психического развития

Заболевания щитовидной железы

Абсансы

Сенсорный дефицит

Синдром Туретта

Расстройство в виде тика

Расстройства сна

Синдром Аспергера или аутизм

Психоз

Злоупотребление психоактивными веществами

Состояния, вызванные факторами окружающей среды

Насилие или запущенность Неблагоприятная семейная обстановка Ситуационный стресс Высокий интеллект ребенка в школе для обычных детей

10. Какие лабораторные тесты помогают выявить РДВГ?

Таких тестов нет. Иногда при проведении стандартного теста на IQ, в субтестах, оценивающих внимание, наблюдаются более низкие показатели, чем в других субтестах; может также наблюдаться «разброс показателей», когда результаты в субтестах отличаются друг от друга более чем на 4 балла. Определение коэффициента интеллекта (IQ) следует проводить, когда имеется предшествующая академическая неуспеваемость; определение уровня IQ не должно проводиться как часть диагностики РДВГ, за исключением тех случаев, когда имеется подозрение на наличие сопутствующих специфических нарушений обучения. Существуют компьютерные тесты физических реакций (например, TOVA — Test of the Variables of Attention или тест Кон-нерса), которые непосредственно измеряют объем внимания и контроль над импульсами. Эти тесты нельзя использовать для постановки или исключения диагноза, так как они дают много ложноотрицательных результатов и определяют нарушения внимания/импульсивность любой этиологии, а не только РДВГ. Они применяются в исследованиях и для определения оптимальной дозы препаратов. В настоящее время изучается возможность использования ЭЭГ и различных сканирующих методов (например, КТ, ПЭТ), но они не обладают достаточной валидностью, оправдывающей их высокую стоимость. Они не являются рекомендуемыми методами диагностики РДВГ, за исключением наиболее сложных случаев.

Когда используются лекарственные препараты, определение их уровня не применяется, поскольку нет зависимости между сывороточным уровнем стимуляторов и его влиянием на симптомы РДВГ.

11. Опишите затруднения, возникающие в процессе диагностики РДВГ.

Зачастую поставить диагноз бывает трудно по следующим причинам:

• Нет специфического диагностического теста.

• Симптомы неспецифичны и их часто можно обнаружить при многих соматических
и психических состояниях.

• Ключевой симптом в виде невнимательности невидим. (Только пациент знает о том,
что его внимание нарушено. Заученные формы социального поведения маскируют сни
жение способности к концентрации внимания.)

• Часто поступает противоречивая информация от разных людей (от пациента, учителя,
родителей и жены/мужа).

• Многие пациенты не делают ясного различия между наличием объяснения и нали
чием оправдания для своего неправильного поведения и несостоятельности. Краеу-

гольным камнем американской системы ценностей является то, что любую проблему можно преодолеть, если вы прилагаете достаточно усилий, много работаете и дисциплинированы. На самом деле, некоторые люди, родившиеся со склонностью к невнимательности, импульсивности и суетливости, опровергают такие представления.

• Лучшим лечением РДВГ являются препараты класса стимуляторов. Эти препараты, от
носящиеся к списку С-2 (второй класс опасности в плане развития зависимости. — При
меч. пер.), создают проблему для многих врачей и родителей, например, их неудобно
выписывать, что может стать причиной нежелания ставить такой диагноз.

• Диагностирование, планирование лечения и соответствующее обучение пациента и его
родителей могут отнимать много времени у врачей, родителей и учителей.

12. Какое влияние оказывает РДВГ на жизнь больного и к чему может привести отсутствие лече
ния?

Практически все без исключения исследования по влиянию РДВГ на пациентов, страдающих данным состоянием, отмечают крайне негативное влияние РДВГ на жизнь больного. 25% индивидов, страдающих данным расстройством, остаются в школе на второй год, несмотря на удовлетворительные способности к обучению. Несмотря на равный уровень IQ и образованности, у больных при отсутствии лечения РДВГ отмечаются меньшие профессиональные достижения и удовлетворенность работой. В трех исследованиях обнаружено, что у подростков, страдающих РДВГ и не принимающих лечения, в 4 раза выше риск несчастных случаев, чем среди подростков с РДВГ, получавших специальное лечение. Существует врачебная шутка о том, что ADHD (или ADD, укороченная аббревиатура от РДВГ. — Примеч. пер.) приближенно по-русски означает «Смерть в результате несчастного случая» («Accidental Death and Dismemberment»); она иллюстрирует тесную связь между РДВГ и частотой несчастных случаев.

У подростков, страдающих РДВГ, намного выше риск самоповреждений, чем у подростков без РДВГ (1,3% против 0,1%).

К возрасту 27 лет частота злоупотребления психоактивными веществами у пациентов с РДВГ, не принимающих лечения, в 3 раза выше, чем в общей популяции (47% против 15%). Пациенты, продолжающие принимать стимуляторы для лечения РДВГ, имеют такой же риск развития злоупотребления психоактивных веществ, что и лица из общей популяции. Препараты класса стимуляторов оказывают протективное действие в отношении развития данных расстройств у подростков и молодежи с РДВГ.

С течением времени становится ясно, что в большей степени опасно не лечить РДВГ, чем использовать психостимуляторы.

13. Каковы составляющие оптимальной терапии РДВГ?

В настоящее время золотым стандартом лечения РДВГ являются препараты группы психостимуляторов. Имеется свыше 170 исследований, проведенных с использованием групп сравнения, показавших, что эти препараты эффективны и безопасны. Кроме того, они сохраняют свою эффективность при длительном использовании. Этот факт приводит к заключению, разделяемому многими исследователями, о том, что механизм действия психостимуляторов не зависит от стимулирующих свойств. На сегодняшний день мы должны сказать, что механизм действия этих препаратов у пациентов с РДВГ неизвестен.

14. Расскажите о психостимуляторах.

Психостимуляторы используются для лечения РДВГ на протяжении длительного времени. С момента появления в 1937 г. первой статьи Bradley, амфетамин (фенамин. — Примеч. пер.) используется уже на протяжении более 60 лет, а метилфенидат — 30 лет; при этом не было выявлено негативных эффектов в результате их длительного применения.

Существует три наиболее часто используемых психостимулятора. Они доступны в различных формах короткого и длительного действия.

- 371

Международное название Торговое название Дозы, мг

Ритачин, Метилин	5, 10, 20
Риталин SR	20
Метадатир	10,20
Декседрин, Декстростат	5,10
Декседрин Спанзул	5, 10, 15
Аддерол	5, 10, 20, 30

Метил фенидат

Декстроамфетамин d, 1 соли амфетамина

15. Какие психостимуляторы лучше всего применять при РДВГ?

При РДВГ чаще всего выписывается метилфенидат (Риталин), но в настоящее время клиницисты стали чаще применять длительно действующие формы амфетамина (Декседрин Спанзул, Аддерол). В проведенных недавно пяти исследованиях с двойным слепым контролем проводилось сравнение метилфенидата и Аддерола. Обнаружено, что Аддерол превосходил метилфенидат по эффективности лечения основных симптомов РДВГ, хотя исследования необходимо продолжить.

Формы метилфенидата с постепенным высвобождением ненадежны и выпускаются лишь в одной дозировке (20 мг), которую нельзя сократить без уменьшения эффекта постепенного высвобождения. Как следствие, препарат Риталин SR не рекомендуется к применению или не используется большинством практикующих врачей.

Обратите внимание на то, что изолированной медикаментозной терапии редко бывает достаточно для адекватного лечения многих нарушений при РДВГ. Таблетки не дают пациенту навыков и умений. Препараты нивелируют неврологическую основу болезни — больной, страдающий РДВГ, в результате получает равные шансы в жизни по сравнению со здоровыми и начинает заново выстраивать свою жизнь, работу и взаимоотношения с окружающими.

16. Каким образом определяется оптимальная доза препарата?

На протяжении многих лет для определения дозы психостимуляторов практикующие врачи использовали весовые номограммы. В значительной степени это ошибочно. Эти номограммы были получены в ходе исследований групп сравнения, показавших эффективность препаратов этой группы. Номограммы были предназначены для обеспечения исследований с двойным слепым контролем и не рекомендованы как способ определения правильной дозировки препарата. Сейчас мы знаем, что доза, при которой у конкретного больного достигается оптимальный эффект, варьирует от 1 до 40 мг. Способа, позволяющего определить оптимальную дозу, нет. Как правило, ее подбирают путем проб и ошибок.

Примите как аксиому: оптимальные дозы широко варьируют и должны точно подбираться каждому пациенту. У большинства пациентов отмечаются изменения состояния даже при изменении дозы на 2 мг. Больше - не значит лучше. Доза, при которой отмечаются оптимальная стабильность внимания, контроль над импульсивностью, стабильное настроение и отсутствие побочных эффектов, у каждого пациента различна!

17. Опишите подбор дозы путем проб и ошибок.

Обычный режим назначения начинается с 2,5 мг метилфенидата или быстро всасывающихся форм декстроамфетамина каждые 4 ч, амфетамины длительного действия принимают каждые 5—7 ч. Затем дозу увеличивают на 2,5 мг каждые 1—3 дня. При каждом увеличении дозы пациент должен отмечать четкое улучшение состояния, контроль над импульсивностью и стабильность настроения без побочных эффектов (исключая незначительное снижение аппетита). В какой-то момент доза увеличивается на 2,5 мг, но пациент не отмечает никакого улучшения по сравнению с прежней дозой. Дозу следует уменьшить на 5 мг от последней, не вызвавшей улучшения. Эту дозу не следует менять на протяжении многих лет; эффективность уже не снижается.

Клинический совет: все препараты группы психостимуляторов являются умеренно сильными основаниями (рН 12—13). Если эти препараты встречаются в просвете кишечника с органическими кислотами, например лимонной или аскорбиновой, психостимуляторы

ионизируются и не могут абсорбироваться из кишечника в кровоток. В течение 1 ч до и пос
ле приема стимулятора необходимо избегать приема следующих продуктов:
Цитрусовые Лимонады

Соки цитрусовых Мюсли с сухофруктами для завтрака

Фруктовые соки с лимонной кислотой Суспензии для перорального приема

в качестве консерванта Витамины и пищевые добавки,

Напитки, содержащие соду/ содержащие витамин С

углекислый газ

18. Каковы нежелательные побочные эффекты психостимуляторов?

Доза, подобранная для конкретного больного, не оказывает побочных эффектов (за исключением временного снижения аппетита). Возникающие побочные эффекты, как правило, мягкие, кратковременные, исчезают при незначительном снижении дозы или изменении режима приема препарата.

Наиболее частые побочные эффекты являются следствием передозировки и включают в себя бессонницу, нервное возбуждение, раздражительность, головную боль (особенно, по мере снижения дозы), незначительный тремор кистей и сердцебиение. Психостимуляторы могут демаскировать расстройства в виде тика, но сами не вызывают тики. В крайне редких случаях психостимуляторы могут спровоцировать психоз. При возникновении психоза следует рассмотреть возможность сопутствующего диагноза биполярного расстройства или шизофрении.

В одном наблюдении обнаружено замедления роста ребенка. В дальнейшем развился ускоренный компенсаторный рост, и ребенок, получавший психостимуляторы, в конечном счете достиг своего расчетного роста.

19. Приводит ли терапия РДВГ психостимуляторами к злоупотреблению психоактивными веще
ствами в будущем?

В нескольких проспективных исследованиях продемонстрировано, что лечение РДВГ стандартными психостимуляторами скорее защищает от развития расстройств, связанных со злоупотреблением психоактивными веществами. Риск злоупотребления возникает при отсутствии лечения РДВГ.

20. Используются ли для лечения РДВГ другие психостимуляторы?

Пемолин (цилерт), являющийся производным метилфенидата, эффективен примерно у 70% пациентов, страдающих РДВГ. В множестве клинических исследований продемонстрировано, что пемолин эффективен в дозе 75—100 мг, принимаемой 1 раз в день утром. В отличие от других психостимуляторов, полный эффект которых развивается сразу, при приеме пемолина для достижения эффекта требуется около 3 нед.

Основной побочный эффект — трудности с засыпанием. Изредка у детей развиваются проявления гепатотоксичности, приведшей более чем к 20 летальным исходам во всем мире. Хотя на первом году лечения исследование функций печени рекомендуется проводить каждые 2—4 нед., в некоторых случаях гепатотоксичность прогрессирует настолько быстро, что своевременно выявить гепатит не удается. В связи с возможностью летальной гепатотоксичности FDA (Управление по контролю за продуктами и лекарствами. — Примеч. пер.) более не рекомендует пемолин в качестве препарата первого ряда. Тем не менее, он представляет собой хорошую альтернативу для пациентов, имеющих риск злоупотребления психоактивными веществами или для настолько забывчивых пациентов, которые способны принимать препарат лишь 1 раз в день.

21. Расскажите об использовании препаратов второго ряда.

Препараты второго ряда занимают второе место по двум причинам: 1) их эффективность составляет примерно лишь половину от таковой препаратов первого ряда и 2) их эффективность со временем снижается и внезапно может совершенно исчезнуть. В силу того, что механизм их действия неизвестен, неясно, почему наступает такая «тахифилаксия».

- 373

Трициклические антидепрессанты (ТЦА) имипрамин и дезипрамин используются в течение длительного времени. В некоторых исследованиях рекомендуются дозы 2—4 мг/кг, в то время как в других источниках рекомендуются низкие дозы, не превышающие 60 мг/сут. даже для взрослых. В любом случае перед началом терапии рекомендуется провести электрокардиографию. ТЦА могут быть средством выбора для пациентов, страдающих мягким или умеренным РДВГ и сопутствующими депрессивными или паническими расстройствами.

Бупропион (велбутрин) — антидепрессант, метаболиты которого по химической структуре сходны с амфетаминами. В трех исследованиях сообщается о том, что бупропион приводит к улучшению основных симптомов в дозах до 400 мг/сут. для взрослых и до 150—200 мг/сут. для детей. Бупропион обычно хорошо переносится; наиболее частыми побочными эффектами являются незначительная головная боль, тошнота и бессонница.

В одном исследовании обнаружено, что венлафаксин (эфевелон) в дозе 75 мг 2 раза в сутки приводил к значительному улучшению у взрослых с РДВГ.

22. Какова роль а₂-агонистов?

На рынке лекарств сегодня имеется два агониста а2-адренорецепторов — клонидин (ката-през) и гуанфацин (тенекс), использование которых активно изучалось. Симптомы гиперактивности лучше всего реагировали на а-агонисты, но эти препараты не оказывают влияния на другие основные симптомы невнимательности и импульсивности. Вследствие этого а-агонисты почти всегда используются только совместно со психостимуляторами, особенно при лечении детей с выраженной гиперактивностью.

а-агонисты особенно эффективны у пациентов с сопутствующими тиками и/или синдромом Туретта. Побочные эффекты в виде седативного действия могут помочь пациентам с РДВГ «выключить мозг и тело» и облегчить засыпание.

Лечение начинают с низких доз (половина таблетки клонидина — 0,05 мг — 2 раза в день), затем доза постепенно повышается по мере развития толерантности к седативным побочным эффектам клонидина, а также учитывая, что для развития полного эффекта на снижение гиперактивности может потребоваться более 2 нед. Когда оптимальная доза определена (обычно 0,2—0,4 мг клонидина в сутки), препарат можно применять в форме трансдермального пластыря. Лечение а-агонистами не следует обрывать внезапно вследствие возможного развития артериальной гипертензии.

Комбинация стимуляторов и клонидина была тщательно исследована после сообщений о 5 смертельных случаях среди детей, получавших такое сочетание. Не было обнаружено причинной связи между этими препаратами и летальными случаями, поэтому подобная комбинация считается достаточно безопасной и эффективной.

23. Какие методики неэффективны для лечения РДВГ?

Более чем в 20 исследованиях показана несостоятельность диетических подходов, таких как диета Фейнгольда (Feingold) или диеты с исключением определенных продуктов. Другие виды лечения или активности также показали свою неэффективность:

Индивидуальная психотерапия Лечебный массаж и другие виды

Когнитивная терапия физиотерапии

Игровая терапия Большие дозы витаминов

ЭЭГ биологическая обратная связь REMD (десенситизация движений глаз)

Лечение аллергических состояний Пытаться взять себя руки

ЛИТЕРАТУРА

1. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry: Practice parameters for the assessment and treatment of atten-

tion-deficit hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 36(suppl 10):85S—121S, 1991.

2. Biederman J, Wilens ТЕ, Mick E, et al: Pharmacotherapy of attention deficit/hyperactivity disorder reduces risk of sub-

stance use disorder. Pediatrics 104(2), Internet edition, p e20, 1999.

3.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994.

4.Elia J, Ambrosini PJ, Rapoport JL: Treatment of attention-deficit-hyperactivity disorder. N Engl J Med 340:780-788,

1999.