Глава 57.

РАССТРОЙСТВО ПОВЕДЕНИЯ (ПСИХОТЕРАПИЯ)

Paula DeGraffenreid Riggs, M.D., and Elizabeth A. Whitmore, Ph.D.

1.    Дайте определение расстройства поведения.

Расстройство поведения представляет собой психическое расстройство у детей и подрост­ков, характеризующееся стойким и повторяющимся паттерном поведения, нарушающим ос­новные права окружающих или основные соответствующие возрасту социальные нормы или правила. Согласно диагностическим критериям DSM-IV, как минимум три (или более) спе­цифических симптома должны наблюдаться на протяжении последних 12 месяцев и как ми­нимум один симптом должен присутствовать на протяжении последних 6 месяцев (крите­рий А). Эти симптомы присутствуют, как правило, в различных обстоятельствах и вызывают клинически выраженные нарушения социальной, учебной или профессиональной деятель­ности (критерий В).

Диагностические поведенческие критерии расстройства поведения попадают в четыре основные группы.

Агрессивное поведение, которое является причиной или угрожает повреждением другим людям или животным (толчки, драки, применение оружия, физическая жестокость по отно­шению к людям или животным, кражи с нападением на жертву, принуждение к сексуальной близости).

Неагрессивное поведение, которое ведет к утрате или повреждению имущества (преднаме­ренная порча имущества или поджог).

Лживость или воровство (кражи со взломом, «надувательство» окружающих, воровство предметов, не имеющих значительной материальной ценности, без нападения на жертву)

Серьезные нарушения установленных правил (в возрасте до 13 лет остается гулять допоздна несмотря на запрет родителей; уходы из дома на всю ночь как минимум дважды; прогулы школы в возрасте до 13 лет).

2.    Существуют ли подтипы данного расстройства?

Да. Расстройство поведения подразделяется на два основных подтипа: С началом в детском возрасте — появление, как минимум, одного симптома расстройства поведения в возрасте до 10 лет. Пациенты с данным типом расстройства поведения, как пра­вило, мужского пола и характеризуются агрессивностью, нарушенными взаимоотношения­ми со сверстниками; они развивают все критерии расстройства поведения еще до начала пу­бертатного периода. Прогноз у таких пациентов хуже, так как нарушения поведения склон­ны сохраняться во взрослом возрасте, а у многих из этих пациентов развивается антисоци­альное расстройство личности.

С началом в подростковом возрасте — до 10 лет отсутствуют какие-либо симптомы рас­стройства поведения. Такие пациенты, как правило, менее агрессивны, чем те, у которых за­болевание началось в детском возрасте. Имеют более спокойные взаимоотношения со сверст-

                                              375

никами. У подростков, страдающих данным типом патологии, меньше вероятность развития стойких нарушении поведения, переходящих в антисоциальное расстройство личности. Та­ким образом, у них чаще наблюдается расстройство поведения, ограниченное подростковым периодом; и прогноз у них лучше. Такой тип расстройства чаще отмечается у девочек.

3.   Насколько распространено расстройство поведения?

Расстройство поведения является наиболее частой причиной направления детей для пси­хиатрического обследования и лечения. Примерно в 2—3 раза чаще это расстройство встре­чается среди мальчиков (распространенность 6—16%), чем среди девочек (распространен­ность 2-9%).

4.   Каковы причины расстройства поведения?

Изолированной причины расстройства поведения нет. В целом факторы, оказывающие вклад в развитие расстройства поведения, можно подразделить на внутренние и внешние. Внутренние факторы имеют большее значение при расстройстве поведения с началом в дет­ском возрасте, по сравнению с расстройством, начинающимся в подростковом периоде.

Внутренние факторы:

•   Генетические. Хотя полноценных исследований генетических причин расстройства по­
ведения крайне мало, по крайней мере, в одном исследовании (где изучались как сре-
довые, так и генетические факторы) обнаружена значительная генетическая обуслов­
ленность расстройства поведения (объяснявшая до 70% статистической флуктуации).

•   Особенности темперамента. Гиперактивность, агрессивность в раннем возрасте, им­
пульсивность, тяга к острым ощущениям, недостаточно развитая эмпатичность и чув­
ство вины связаны с развитием расстройства поведения.

•   Когнитивные нарушения и нарушения обработки информации. При расстройстве поведе­
ния в детском возрасте отмечается недостаточное развитие навыков речи и способнос­
ти планировать свои действия. Имеется отчетливая тенденция неверно воспринимать
намерения окружающих как враждебные и агрессивные, особенно в неоднозначных
ситуациях.

•   Нарушение регуляции уровня серотонина (см. вопрос 9).

•   Автономная гипореактивность. Низкая реактивность может затруднять попытки по­
влиять на расстройство поведения у детей посредством позитивного или негативного
подкрепления.

Внешние факторы включают:

•   Семейные факторы, такие как 1) недостаток материнского внимания; 2) отклонения
у отца (алкоголизм или преступные действия); 3) злоупотребление психоактивными ве­
ществами со стороны родителей или родительского окружения; 4) агрессия со стороны
родителей, насилие, жесткая дисциплина и/или физическое или сексуальное насилие
над детьми; 5) неспособность родителей обеспечить адекватное и структурированное
воспитание и необходимые ограничения; 6) недостаток эмоционального участия, под­
держки и любви со стороны родителей.

•   Социокультуральные факторы, такие как низкий социально-экономический статус,
безработица и общение с делинквентными сверстниками.

5.   Как проводить дифференциальный диагноз расстройства поведения?

Расстройство в виде оппозиции включает некоторые признаки расстройства поведения, но при этом отсутствует стойкий паттерн более тяжелых поведенческих отклонений, при ко­торых нарушаются основные права окружающих или установленные возрастные социальные нормы или права. Согласно DSM-IV, при наличии у больного критериев как расстройства поведения, так и расстройства в виде оппозиции имеющиеся нарушения диагностируются как расстройство поведения.

У детей с дефицитом внимания и гиперактивностью (РДВГ) часто наблюдается гиперак­тивное и импульсивное поведение и фрустрационная толерантность, что может привести

376   -а

к агрессивным действиям. В то же время подобное поведение не нарушает возрастные соци­альные нормы и, как правило, не отвечает критериям расстройства поведения. Ключевыми признаками РДВГ являются невнимательность, двигательная гиперактивность и нарушение концентрации внимания. Эти признаки отличают РДВГ от расстройства поведения.

Раздражительность и импульсивность в маниакальном или гипоманиакальном эпизоде, характерном для биполярного расстройства, могут вызывать поведенческие нарушения. Как правило, эти нарушения можно отделить от агрессивных поведенческих расстройств, отме­чаемых при расстройстве поведения, основываясь на эпизодическом течении и наличии дру­гих симптомов, таких как ускорение речи, скачка идей и снижение потребности во сне.

Диагноз расстройства адаптации (с нарушениями поведения и эмоций) следует рассмо­треть при наличии клинически оформленных поведенческих нарушений, не соответствую­щих другим специфическим расстройствам, и если прослеживается взаимосвязь этих нару­шений воздействием психосоциального стрессора.

Улиц старше 18 лет расстройство поведения диагностируется, если отсутствуют призна­ки, отвечающие критериям антисоциального расстройства личности. С одной стороны, диа­гноз антисоциального расстройства личности не может быть поставлен пациентам моложе 18 лет. С другой стороны, диагноз антисоциального расстройства личности требует наличия критериев расстройства поведения, возникших в возрасте до 15 лет (согласно DSM-IV).

Агрессия, импульсивность и нарушения поведения могут быть проявлениями различных неврологических расстройств, включая судорожные припадки. Подобные расстройства обыч­но легко отличить от расстройства поведения при длительном наблюдении и рассмотрении сопутствующих симптомов. Подобное справедливо и в отношении хронических психотиче­ских расстройств. Тем не менее, как психозы, так и неврологические расстройства могут со­существовать с расстройством поведения.

Более того, поведенческие нарушения могут отмечаться при различных психических рас­стройствах, а диагностические критерии расстройства поведения широки. Следовательно, перед постановкой диагноза расстройства поведения клиницист должен проводить деталь­ную, всестороннюю психиатрическую оценку. Это равно необходимо и при оценке сопут­ствующих расстройств.

6. Какие еще расстройства связаны с расстройством поведения?

Злоупотребление психоактивными веществами и расстройство поведения тесно связаны как в юности, так и в период зрелости. Хотя точная распространенность злоупотребления или зависимости от психоактивных веществ при расстройстве поведения в подростковый период не ясна, в исследовании Epidemiologic Catchment Area (9) было обнаружено, что у 84% боль­ных с антисоциальным расстройством личности (против 17% в общей популяции) было диа­гностировано злоупотребление психоактивными веществами во взрослом периоде и у всех из них отмечалось расстройство поведения в юности. Большинство взрослых с антисоциальным расстройством, злоупотребляющих психоактивными веществами, начали злоупотребление в подростковом периоде. По мере увеличения числа поведенческих симптомов возрастает и распространенность связанного с ними злоупотребления психоактивными веществами.

РДВГ наблюдается в 30—50% случаев расстройства поведения как в эпидемиологических, так и в клинических выборках. Хотя и расстройство поведения, и РДВГ классифицируются как расстройства в виде деструктивного поведения и могут иметь некоторые общие симпто­мы, в недавних исследованиях было показано, что они являются отдельными расстройства­ми, и что РДВГ не является «причиной» расстройства поведения. При наличии диагностиче­ских критериев обоих расстройств, диагностировать и лечить следует оба состояния.

Депрессивные расстройства встречаются в 15—24% расстройства поведения (как в эпиде­миологических, так и в клинических выборках).

Тревожные расстройства также чаще встречаются у подростков с расстройством поведе­ния (15—24%), чем у пациентов без него (5—11%).

Данных о сочетании биполярного расстройства и расстройства поведения немного, час­тично из-за низкой распространенности биполярного расстройства во взрослой популяции

-                                              377

(около 1%). Маниакальные или гипоманиакальные эпизоды с предшествующей депрессией, развивающейся до 15 лет, встречаются еще реже. В некоторых исследованиях было обнару­жено, что у подростков с биполярным расстройством может отмечаться более высокая часто­та расстройства поведения, чем в общей популяции. Однако, необходимы исследования на большой популяции и в нескольких популяционных выборках, чтобы судить о возможности коморбидного течения биполярного расстройства и расстройства поведения.

Расстройства обучения (особенно, расстройства чтения) в 10—90% случаев сопутствуют расстройству поведения. Такой широкий разброс обусловлен, вероятно, трудностями при оценке и диагностике расстройств обучения. Тем не менее, литературные данные подтвер­ждают высокую частоту сопутствующих расстройств обучения и расстройства поведения. У большинства детей с расстройством поведения отставание не очень значительное, но у многих из них показатели уровня интеллекта находятся у нижней границы нормы или на нормальном уровне. У лиц с расстройствами поведения отмечаются более низкие уровни вербального интеллекта по сравнению с другими показателями, составляющими IQ, что ука­зывает на возможность наличия специфических вербальных нарушений. Вербальный дефи­цит может способствовать развитию тенденции выражать чувства и установки физически, а не словами.

7.   Есть ли половые различия при расстройстве поведения?

Как указывалось выше, расстройство поведения примерно в три раза чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. Кроме того, у мальчиков вероятнее начало расстройства в дет­ском возрасте и возникновение сопутствующего РДВГ, по сравнению с девочками. У мальчи­ков также более вероятно появление стойкого расстройства поведения, переходящего в анти­социальное расстройство личности у взрослых. У девочек чаще, чем у мальчиков, появляют­ся сопутствующие депрессивные расстройства.

Половые различия обнаруживаются также и в специфических типах поведенческих проб­лем. Мальчики с диагнозом расстройства поведения часто дерутся и совершают другие агрес­сивные действия и акты вандализма, воруют и имеют проблемы с дисциплиной в школе. У девочек с диагнозом расстройства поведения вероятнее наличие лжи, прогулов, побегов из дома и проституции. У девочек, страдающих этим расстройством, также гораздо выше риск ранней беременности, промискуитета и инфекций, передающихся половым путем. Как у мальчиков, так и у девочек с расстройством поведения, часто встречается сопутствующее злоупотребление психоактивными веществами.

8.   Существует ли эффективная терапия расстройства поведения?

В нескольких последних исследованиях были выделены четыре основных стратегии лече­ния при расстройствах поведения: 1) программы, направленные на родителей и членов се­мьи, особенно, тренинг родительских навыков; 2) социально-когнитивные программы; 3) программы, ориентированные на сверстников и школьное окружение; 4) программы на уровне муниципалитетов и местных властей.

Тренинг родительских навыков (ТРИ) ориентирован на улучшение межличностных отно­шений родителей и ребенка в кругу семьи и коррекцию негативных проявлений агрессивно­го и антисоциального поведения. ТРИ оказался эффективным в клинических выборках. По­тенциальная проблема, ограничивающая использование ТРИ, состоит в том, что родители ребенка зачастую неспособны к участию в программе из-за собственной психопатологии, за­висимости от психоактивных веществ или скандалов в семье.

Тренинг социально-когнитивных навыков или навыков по решению проблем предполагает, что изменение восприятия и отношения к возникшей ситуации приводит к улучшению социаль­ной поведенческой адаптации ребенка. Дети и подростки с расстройством поведения обна­руживают недостаточное развитие навыков решения проблем, несовершенные представле­ния о своем окружении. Например, агрессивные дети скорее будут воспринимать намерения и действия окружающих как враждебные; у них, вероятно, будут слабее развиты социальные отношения со сверстниками, учителями и родителями. Они, зачастую, обладают ограничен-

378   -а

ным словесным и поведенческим репертуаром, что и обусловливает такого рода ответные ре­акции на ситуации значительной аффективной напряженности. Таким образом, когнитив­но-поведенческий подход направлен на улучшение и расширение этого репертуара; чтобы помочь молодым людям, страдающим расстройствами поведения, правильно вести себя в си­туациях, провоцирующих гнев, а также лучше контролировать импульсивное поведение. Не­смотря на то, что терапия с помощью тренинга когнитивных и социальных навыков доказа­ла некоторую эффективность, долговременность достигнутого улучшения при использова­нии данной методики не подтверждена. Более успешным представляется поведенческий подход, направленный на выработку практических навыков по решению проблем.

Программы, ориентированные на сверстников и школьное окружение, направлены на улуч­шение взаимоотношений со сверстниками и школьным окружением, играющем значитель­ную роль в формировании поведенческих расстройств и антисоциального поведения. Теоре­тической основой данных программ является положение о том, что с развитием личности,

рОДИТеЛЬСКИе фаКТОрЫ, ИГраВШИе ОСНОВНУЮ РОЛЬ В ДОШКОЛЬНОМ возрасте, в период началь-НОЙ и средней школы, постепенно теряют свое значение, а все большую значимость приоб­ретает школьное окружение и сверстники. До 40% детей, отвергаемых сверстниками, агрес­сивны, и у них высок риск развития антисоциального поведения в подростковом возрасте. Таким образом, данный вид терапии направлен на тренинг социальных навыков общения, ориентированных на уменьшение агрессивного поведения, улучшение взаимоотношений со сверстниками и учителями и профилактику формирования антисоциального поведения. Имеются данные, подтверждающие кратковременный эффект этой терапии, однако долго­временное стойкое улучшение не обнаружено.

Помощь со стороны общества (под обществом в США в данном контексте понимаются представители местной власти, чаще муниципальных и правительственных учреждений. — Примеч. пер.). Стратегии общественного вмешательства представляют собой улучшение спо­собности общества способствовать социализации и предупреждать антисоциальное и делин-квентное поведение путем совершенствования существующих систем общественной под­держки. Некоторые из многообещающих подходов, чья эффективность подтвердилась эмпи­рическим путем (например, межсистемное воздействие и функциональная семейная тера­пия), сочетают активное вмешательство общественных структур, интенсивную семейную те­рапию и специфические поведенческие подходы, направленные на сокращение кримино-генности, делинквентных подростковых группировок, злоупотребления психоактивными ве­ществами и организацию активности молодежи на улице. Эти виды воздействия обладают, вероятно, наиболее выраженным и длительным воздействием на поведение молодых людей.

Лечение сопутствующих расстройств, таких как злоупотребление психоактивными веще­ствами, депрессивные нарушения, РДВГ и расстройства обучения, также является необходи­мой. Специфические методы терапии сопутствующих состояний следует использовать в со­четании с тренингом, направленным на решение поведенческих проблем; такое сочетание повышает эффективность лечения расстройства поведения.

В целом, имеющаяся литература указывает на то, что вмешательство на ранних стадиях оказывается более эффективным. Для данного контингента индивидуальная психотерапия и психоанализ, по всей видимости, неэффективны. Поскольку для терапии тяжелых пове­денческих расстройств одного вида лечения недостаточно; наиболее эффективен, вероятно, мультисистемный подход, направленный на конкретную проблему (т.е. криминальное пове­дение, нарушение взаимоотношений в семье, неадекватное исполнение своих родительских обязанностей, взаимоотношения с девиантными сверстниками, успеваемость в школе).

9. Доказано ли наличие при расстройстве поведения специфических нейрохимических отклоне­ний или связанных с ним признаков?

Да. Накопленные данные указывают на наличие нарушений серотонинергической регу­ляции головного мозга при расстройствах поведения детского возраста. Сниженный уровень серотонина обусловливает раннее развитие импульсивного насильственного поведения, воз­никновение стойкой импульсивности, агрессии и злоупотребления психоактивными вещее-

 

твами — все эти явления обнаруживаются при расстройствах поведения. Среди молодых лю­дей, страдающих расстройством поведения, высока распространенность депрессивных со­стояний и суицидальных тенденций, что также может быть связано с низким уровнем серо-тонина в головном мозге. Тем не менее, имеющихся в настоящее время данных недостаточ­но для установления эффективности серотонинергических препаратов в терапии расстрой­ства поведения. Получены результаты, которые указывают на то, что литий, неизбирательно улучшающий функцию 5НТ-рецепторов, по сравнению с плацебо, лучше нормализует пове­дение у детей с агрессивным расстройством поведения, а также снижает агрессию у взрослых. Для изучения потенциальных структурных и нейромедиаторных (например, дофаминовых) отклонений требуются дополнительные сканирующие и нейрохимические исследования.

ЛИТЕРАТУРА

1.          Bukstein OG, Brent DA, Kaminer Y: Comorbidity of substance abuse and other psychiatric disorders in adolescents.

Am J Psychiatry 146:1131-1141,1989.

2.          Crick NR, Dodge KA: A review and reformulation of social information processing mechanisms in children's social

adjustment. Psychol Bull 115:74-101, 1994.

3.          Crowley TJ, Riggs PD: Adolescent substance use disorder with conduct disorder, and comorbid conditions. In

Adolescent Drug Abuse: Clinical Assessment and Therapeutic Interventions. NIDA, Research Monograph Series, 1995.

4. Kazdin AE: Psychosocial treatments for conduct disorder in children. J Child Psychol Psychiatry 38:161—178, 1997.

5. Lewis DO: Conduct disorder. In Lewis M (ed): Child and Adolescent Psychiatry: A Comprehensive Textbook.

Baltimore, Williams & Wilkins, 1991.

6. Moffitt ТЕ: The neuropsychology of conduct disorder. Dev Psychopathol 5:135—151, 1993.

7. Moffitt ТЕ: Adolescence — limited and life-course-persistent antisocial behavior: A developmental taxonomy. Psychol

Rev 100:674-701, 1993.

8.          Offord DR, Bennett KJ: Conduct disorder: Long-term outcomes and intervention effectiveness. J Am Acad Child

Adolesc Psychiatry 33:1994.

9.          Raine A, Lenez T, Bihrle S, LaCass L, Colletti P: Reduced prefrontal gray matter volume and reduced autonomic

activity in antisocial personality disorder. Arch Gen Psychiatry 57:119—127, 2000.

10.          Riggs PD, Whitmore EA: Substance use disorders and disruptive behavior disorders. In Henderson R (ed): Disruptive

Behavior Disorders in Children and Adolescents. Washington, DC, American Psychiatric Association Press, 1999.

11.          Robins LN, Regier DA (eds): Psychiatric Disorders in America. The Epidemiologic Catchment Area Study. New York,

Macmillan, 1991.

12.Rutter M, Giller H, Hagell A: Antisocial Behavior in Young People. Cambridge, UK, Cambridge University Press, 1998.

13.Steiner H: Practice parameters for the assessment of children and adolescents with conduct disorder. J Am Acad Child

Adolesc Psychiatry 36(10 Suppl):122S-139S, 1997.

14.          Zubieta JK, Alessi NE: Is there a role of serotonin in the disruptive behavior disorders? A literature review. J Child

Adolesc Psychopharm 3:1993.