Глава 62.

ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ И ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНОЕ ДИСФОРИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО (ПСИХОТЕРАПИЯ)

Doris С. Gundersen, M.D.

1.   Что такое предменструальный синдром (PMS)?

Предменструальный синдром включает в себя комплекс неспецифических психологиче­ских, поведенческих и соматических симптомов, которые появляются в лютеиновой фазе менструального цикла. Время наступления этих симптомов, между овуляцией и началом ме­сячных, отличает PMS от других психических расстройств, возникающих у женщин репро­дуктивного возраста. К симптомам PMS относятся депрессия, раздражительность и повы­шенная чувствительность к отказу окружающих выполнять требования. Также весьма рас­пространены отечность (связанная с задержкой жидкости), повышенный аппетит, увеличе­ние массы тела, повышенная чувствительность или нагрубание молочных желез и головная боль. Эти симптомы достаточно выражены, чтобы вызвать нарушение в межличностных от­ношениях и повседневной жизни.

2.   Что такое предменструальное дисфорическое расстройство (PMDD)?

В 1994 г. диагноз PMDD был классифицирован в DSM-IV в рубрике «Расстройство на­строения неуточненное». Диагноз PMDD замещает устаревший диагноз «дисфорическое расстройство лютеиновой фазы», который был включен в DSM-III-R (1987). Хотя у многих женщин в предменструальном периоде наблюдается психологический и физический дис­комфорт, лишь у небольшого процента этих женщин развиваются симптомы достаточно тя­желые, чтобы соответствовать диагностическим критериям PMDD. Вследствие недостаточ­ной надежности ретроспективной регистрации наблюдаемых симптомов, в DSM-IV для по­становки диагноза PMDD оговаривается необходимость проспективного наблюдения на протяжении по крайней мере двух последовательных менструальных циклов. Симптомы в лютеиновой фазе должны быть достаточны по своей тяжести, чтобы препятствовать нор­мальной повседневной жизни и должны быть дифференцированы от обострений сопутству­ющей медицинской и психической патологии.

Диагностические критерии DSM-IV для предменструального дисфорического расстройства

А. В большинстве менструальных циклов в течение последнего года пять (или более) следующих симп­томов представлены большую часть времени в течение последней недели лютеиновой фазы, начиная уменьшаться через несколько дней фолликулиновой фазы, и отсутствуют в первую неделю постмен­струального периода, по крайней мере, один из следующих симптомов должен присутствовать -1,2, 3 или 4:

1. Отчетливо подавленное настроение, чувство безнадежности или самоуничижительные мысли.

2. Отчетливая тревога, напряжение, ощущение «взвинченности» или «подзуживания».

3. Отчетливая аффективная лабильность (например, быстро наступающие грусть или слезливость
или повышенная чувствительность к отказу окружающих на просьбы больной).

4. Стойкая и отчетливая гневливость или раздражительность или учащение межличностных кон­
фликтов.

5. Снижение интереса к повседневной деятельности (например, работе, школе, друзьям, хобби).

6. Субъективное затруднение концентрации внимания.

7. Апатия, быстрая утомляемость, отчетливое снижение энергичности.

8. Отчетливое изменение аппетита, переедание или специфические вкусовые предпочтения.

9. Сонливость или бессонница.

10. Субъективное ощущение подавленности или неконтролируемости.

414

 

 

 

11. Другие физические симптомы, такие как повышенная чувствительность или нагрубание молоч­ных желез, головные боли, суставные или мышечные боли, небольшая отечность, повышение массы тела.

B.            Нарушения отчетливо изменяют способность к работе, учебе в школе или обычную социальную дея­
тельность и взаимоотношения с окружающими (например, избегание социальной активности, сни­
жение продуктивности и эффективности на работе или в школе).

C.            Маловероятно, что эти нарушения являются обострениями другого расстройства, например, боль­
шого депрессивного расстройства, панического расстройства, расстройства личности (хотя PMDD
может накладываться на эти расстройства).

D.           Критерии А, В и С должны наблюдаться в течение по крайней мере двух последовательных менстру­
альных циклов в ходе проспективной ежедневной оценки симптомов (предварительный диагноз мо­
жет быть поставлен до такого подтверждения).

Примечание. У менструирующих женщин лютеиновая фаза соответствует периоду между овуляцией и началом месячных, а фолликулиновая фаза начинается с месячными. У неменструирующих женшин (например, в случае гистерэктомии) для определения времени наступления лютеиновой и фолликули-новой фаз может потребоваться определение репродуктивных гормонов в крови.

(Цит. по: The American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington DC, АРА, 1994, pp 717-718; с разрешения.)

3.   Насколько распространены такие расстройства среди менструирующих женщин?

По проведенным эпидемиологическим исследованиям, приблизительно у 75% женщин с регулярным менструальным циклом выявляются незначительные или изолированные предменструальные симптомы, а у 20—50% женщин наблюдается PMS. По критериям DSM-IV,диагноз PMDD можно поставить приблизительно 3-5% всех менструирующих женщин.

Важно принимать во внимание высокую распространенность сопутствующих психиче­ских нарушений в этой возрастной группе. Предменструальная аггравация первичных наруше­ний настроения может ошибочно диагностироваться как PMS или PMDD, пока не будет ис­пользована проспективная шкала оценок для различения этих расстройств. Важно, что у око­ло 70% женщин с биполярным расстройством имеется предменструальное дисфорическое расстройство, а 30—60% женщин с предменструальной дисфорией имеют в анамнезе большое депрессивное расстройство. Такое потрясающее наложение симптомов продолжает до сих пор вызывать затруднение в установлении того, являются ли PMS и PMDD действительно независимыми расстройствами или же это предменструальное обострение предшествующих аффективных расстройств.

4.   Есть ли специфические факторы риска развития PMS?

Да. Предшествующая история клинической депрессии обусловливает несколько повы­шенный риск развития PMS. Наличие в анамнезе послеродовой депрессии и/или изменений настроения, связанных с приемом оральных контрацептивов, также повышает риск развития этих нарушений. И, наконец, наличие в семейном анамнезе PMS также служит самостоя­тельным фактором риска.

5.   Опишите предполагаемую этиологию PMS.

Несмотря на интенсивные исследования в этой области, этиология PMS не установлена. Различные этиологические теории до сих пор исследуются на предмет их состоятельности. Поскольку симптомы PMS по своей природе гетерогенны, большинство исследователей схо­дятся во мнении, что этиология этого расстройства, вероятно, многофакторна.

Проспективная оценка стрессовых событий в жизни женщин с PMS оказалась неспособ­ной продемонстрировать связь между стрессами окружающей среды и тяжестью симптомов. Биологические факторы, по-видимому, играют более существенную роль в развитии этого рас­стройства. Существует высокая распространенность PMS при отягощенном семейном анамне­зе, что говорит о значительной роли генетических факторов. Женщины, у которых матери и/или сестры подвержены PMS, имеют больший риск развития этого расстройства. И, нако­нец, у монозиготных близнецов уровень конкордантности для PMS выше, чем у дизиготных.

 

6.   Какова предполагаемая роль эндогенных половых гормонов в патогенезе PMS?

Ранние теории основывались на том предположении, что измененный уровень яичнико­вых стероидов ведет к развитию предменструальных симптомов. Сниженная секреция проге­стерона в лютеиновой фазе менструального цикла ранее рассматривалась как потенциаль­ный этиологический фактор развития PMS. Однако многочисленные тщательные исследова­ния не поддержали эту теорию. Искусственное восполнение уровня прогестерона в лютеино­вой фазе оказалось столь же эффективным, как и применение плацебо в лечении PMS.

Гипоэстрогения также рассматривалась в качестве патогенетического фактора PMS. В предовуляторной фазе менструального цикла наблюдается незначительное, кратковремен­ное снижение уровня эстрадиола в крови, которое совпадает с изменениями настроения и «приливами» у некоторых женщин.

Значение яичниковых стероидов наиболее отчетливо проявилось в исследованиях, в ко­торых женщины с PMS получали агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (GnRH). Яич­никовое «отключение» сопровождалось быстрым исчезновением симптомов PMS. Инте­ресно, что у этих женщин не наблюдалось отличий в уровне яичниковых стероидов, отно­шения уровня эстрогенов к прогестерону, гонадотропинов или яичниковых стероидов, свя­занных с глобулинами, по сравнению с женщинами контрольной группы. Это заставляет предположить, что гормональная цикличность, по сравнению с абсолютным уровнем поло­вых гормонов в крови, играет более важную роль в развитии PMS. Генетически предраспо­ложенные женщины могут обрести гиперчувствительность к нормальным месячным изме­нениям этих гормонов. Отсутствие симптоматики до периода полового созревания, в пери­од беременности и после менопаузы (т.е. в ановуляторные периоды) подтверждает такие предположения.

Результаты недавних исследований, проведенных P.J.Schmidt и соавт. (1991), заставляют сомневаться в предположении о связи предменструальных симптомов и колебаниями в лю­теиновой фазе уровня эстрогенов и прогестерона. Женщины, соответствовавшие критериям PMS и подтвержденным в дальнейшем диагнозом, получали антипрогестероновый агент RU 486 (mifepristone). Несмотря на преждевременное окончание лютеиновой фазы, они ис­пытывали обычный для них предменструальный синдром на фоне искусственно индуциро­ванной фолликулиновой фазы менструального цикла. Это заставляет предположить, что гор­мональные изменения, предшествующие лютеиновой фазе, могут вызывать PMS. В качестве альтернативы этому предположению, PMS, возможно, является цикличным расстройством, независимым от менструального цикла и связанным с гормональными изменениями.

7.   Какие еще эндогенные вещества вовлечены?

Как прогестерон, так и эстрогены влияют на уровень эндорфинов. Нарушения эндогенных опиоидных систем связано с симптомами, сходными с PMS, которые не ограничиваются раз­дражительностью, нарушениями сна и головной болью. Более того, опиатные антагонисты, очевидно, утяжеляют симптомы PMS у восприимчивых женщин, выявляя предположитель­ную взаимосвязь между нарушениями уровня эндорфинов и выраженностью PMS.

Были проведены исследования изменчивости уровня тиреоидного гормона у женщин с PMS, однако никаких специфических заболеваний щитовидной железы у них не выявлено.

Масталгия — симптом весьма распространенный у женщин с PMS. По этой причине уро­вень пролактина рассматривался как фактор, способствующий развитию этого синдрома. Участие пролактина поддерживается двумя обнаруженными фактами. У женщин с PMS на­блюдается маловыраженная реактивность уровня пролактина на триптофановую пробу как в фолликулиновой, так и лютеиновой фазах менструального цикла. Дополнительно наблю­дается притуплённый пролактиновый ответ на введение бушпирона в течение фолликулино­вой фазы.

Влияние дефицита простагландина PGE-1 на ЦНС связано с головными болями, утомля­емостью и тягой к сладкому. Накопление простагландина PGE-2 в миометрии играет роль в развитии дисменореи. Эти факты заставляют некоторых исследователей предположить, что нарушения синтеза и/или обмена простагландинов, вероятно, имеет место при PMS.

416

 

-

 

Фолликулостимулирующий гормон (FSH), лютеинизирующий гормон (LH), мелатонин, кортизол и тестостерон испытывались в качестве потенциальных этиологических агентов. И снова определенной связи между этими веществами и PMS обнаружено не было.

8.   Играют ли какую-либо роль в этиологии PMS нейротрансмиттеры, участвующие в регуляции
настроения?

Современные теории отмечают связь между изменениями яичниковых гормонов и дисре-гуляцией центральных нейротрансмиттеров у женщин, предрасположенных к PMS. Иссле­дователи установили, что эстрогены, прогестерон и их метаболиты изменяют норадренергиче-скую, серотонинергинескую и ГАМКергическую передачу в ЦНС.

В исследованиях на животных введение эстрогенов в гипоталамус изменяло суточный ритм уровня серотонина (5НТ). Использование агонистов серотонина, таких как т-хлорфе-нилпиперазина (т-СРР), может индуцировать улучшение настроения, в то время как введе­ние антагонистов серотонина связано с рядом поведенческих изменений (также наблюдае­мых у женщин с PMS), включая раздражительность и социальную пассивность.

Клинические исследования у людей также подтверждают, что PMS может быть связан с очевидным воздействием яичниковых гормонов на центральные звенья серотонинергиче -ской передачи. Исследования показали, что у женщин с PMS в предменструальном периоде наблюдается повышенная чувствительность 5НТ-1а-рецепторов. Снижение общей концен­трации серотонина в крови наблюдалось в лютеиновой фазе у женщин, отвечающих крите­риям PMS. Снижение захвата серотонина тромбоцитами также отмечено в этой популяции женщин, что не было обнаружено у здоровых субъектов. Некоторые исследователи предпо­лагают, что у женщин с PMS в тех случаях, когда отмечаются специфические вкусовые пред­почтения в конце лютеиновой фазы цикла в виде повышенного влечения к употреблению уг­леводов, наблюдается, возможно, и попытка самолечения нарушений настроения путем по­вышения уровня триптофана и, соответственно, поступления серотонина в ЦНС.

9. Как проводить дифференциальный диагноз PMS?

Диагностика PMS и/или PMDD должна осуществляться методом исключения. Из всех женщин, у которых наблюдаются жалобы на предменструальные симптомы, 25—75% в дей­ствительности отвечают критериям других, лежащих в основе этих жалоб, соматических или психических заболеваний.

Дифференциальная диагностика предменструальных симптомов

ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ

Мигрень

Судорожные состояния

Эндокринопатии

Синдром раздраженной кишки

Синдром хронической усталости

Анемия

Воспалительные заболевания органов малого таза

Эндометриоз

Перименопауза

Идиопатические отеки

Болезнь Шиммельбуша

 

 

10. Какие шаги следует предпринять для подтверждения диагноза PMS или PMDD?

Начинайте с тщательного выявления психиатрического, медицинского и семейного анамнеза. Соматическое обследование, включая гинекологическое, должно проводиться на регулярной основе у женщин, имеющих как психологические, так и физические жалобы. Как отмечено выше, предменструальное обострение соматических и психических расстройств весьма распространено и такую возможность следует исключить до установления диагноза

 

PMS или PMDD. Не существует рекомендуемых специальных лабораторных методов уста­новления диагноза. Однако для женщин, жалующихся на усталость или депрессию, в допол­нение к исследованию щитовидной железы следует провести полный анализ крови, чтобы исключить анемию. Если нагрубание молочных желез очень выражено и/или менструальный цикл нерегулярный, следует определять уровень пролактина. У женщин после 40 лет необхо­димо учитывать возможность перименопаузы. Также рекомендуется определение уровня эс-традиола и фолликулостимулирующего гормона.

В одном из исследований обнаружено, что из женщин, обращающихся за помощью по по­воду предполагаемого предменструального синдрома, менее 50% в действительности имеют зависимую от менструальных циклов симптоматику. Это иллюстрирует необходимость прос­пективной ежедневной регистрации симптомов для подтверждения того, что наблюдаемые симптомы действительно локализованы в лютеиновой фазе и встречаются в большинстве менструальных циклов. После исключения других соматических и психических расстройств необходимо, по крайней мере, в течение 2 мес. ежедневно регистрировать симптомы. Шкалы ежедневного проспективного наблюдения

Ежедневная запись тяжести проблем.

Шкала самонаблюдения пациента (PSRS).

Помесячный опросник менструальных расстройств (MMDQ).

Саморегистрация симптомов, возникающих вместе с менструацией (PRISM).

Оценка предменструальных проблем (PEA).

Лист предменструальной оценки (PAF).

Календарь предменструальных проблем (СОРЕ).

Если проспективное наблюдение выявляет наличие симптомов в лютеиновой фазе и отсут­ствие их в фолликулиновой фазе, диагноз PMS (или PMDD, в зависимости от тяжести наблю­даемых симптомов) может быть установлен. Тем не менее, наличие симптоматики в фолликули­новой фазе без значительного ее усиления в лютеиновой фазе должно заставить врача продол­жить поиск скрытой соматической или психической патологии. Наконец, наличие жалоб в фол­ликулиновой фазе в сочетании со значительным их ухудшением в лютеиновой фазе указывает на существование лежащего в основе этих жалоб расстройства, сопутствующего PMS, либо это может указывать на простое предменструальное обострение нелеченых соматических или пси­хических заболеваний. Определите сопутствующие расстройства и лечите их интенсивно.

11. Какие стратегии лечения следует использовать после установления диагноза?

При отсутствии точной этиологии лечение PMS и PMDD в целом направлено на облег­чение отдельных симптомов. Лечение должно начинаться с консервативных методов, вклю­чающих улучшение психологической образованности, поддержку и рекомендации по здоро­вому образу жизни. Процесс проспективной оценки симптомов для установления диагноза позволяет женщине принимать участие в собственном лечении, таким образом уменьшая мнительность и опасения, создавая обстановку большей предсказуемости для нее. Когда женщина привыкает улавливать первые признаки возникающих симптомов, это позволяет ей прогнозировать наиболее тяжелые дни ее цикла и изменять свои планы для уменьшения стрессов в этот период. Когнитивная, поведенческая и релаксационная терапия способна уменьшать тяжесть симптомов PMS. Физические упражнения (аэробика) способствуют вы­делению эндорфинов, которые оказывают положительное влияние на настроение и способ­ствуют релаксации. Нужно поощрять увеличение интенсивности физических упражнений в конце лютеиновой фазы менструального цикла у женщин с жалобами на апатичность, на­пряжение, тревогу и сниженное настроение.

Также полезна оценка нутриентного статуса. Чрезмерное употребление алкоголя может увеличивать нарушения сна и настроения. Ограничение употребления кофеина рекомендует­ся женщинам с жалобами на раздражительность, тревожность, болезненность молочных же­лез. И, наконец, снижение потребления соли, по крайней мере в конце лютеиновой фазы, мо­жет уменьшить отечность вследствие задержки жидкости. Wurtman и соавт. установили, что

418

 

-

 

низкопротеиновая углеводистая диета в течение лютеиновой фазы ведет к большему сниже­нию депрессивных проявлений, напряженности, гневливости, нарушений внимания и уста­лости по сравнению с контрольной группой женщин с PMS.

Масло вечерней примулы (линолевая кислота) рекомендовалось для уменьшения пред­менструальных симптомов: подавленного настроения, отечности, головной боли, болезнен­ности молочных желез и раздражительности. Обзор литературы выявил 7 исследований, в ко­торых контрольная группа получала плацебо, 5 из них были рандомизированы. Несовершен­ство критериев оценки эффективности, примененных в этих исследованиях, ограничивает их объективность. Однако в лучше организованных двух исследованиях попытки продемон­стрировать эффективность этого препарата оказались несостоятельными.

12.          Какова роль в лечении PMS витаминов и минералов?

Витамины, определенные макро- и микроэлементы часто рекомендуются как часть тера-

певтической стратегии лечения PMS, несмотря на тот факт, что никакой витаминной или минеральной недостаточности у этих больных не зарегистрировано. Многие ранние исследо­вания были методологически ошибочны вследствие неправильного выбора субъектов изуче­ния и отсутствия достоверной проспективной оценки симптомов для установления точного диагноза. Относительно недавно небольшое число хорошо организованных клинических ис­следований показало эффективность использования некоторых нутриентов.

Результаты исследования с использованием двойного слепого контроля (14) подтвердили эффективность кальция, смягчающего как физические, так и психологические симптомы PMS. Пациентки, ежедневно получавшие 1200 мг кальция, отмечали значительное уменьше­ние болей в мышцах, меньшую выраженность необычных пищевых предпочтений, улучше­ние настроения, снижение задержки жидкости. Исследователи предполагают, что гормоны, участвующие в регуляции обмена кальция, также взаимодействуют с половыми гормонами. Наличие предменструальных симптомов может отражать существование дефицита кальция у некоторых женщин.

Витамин В₆ (пиридоксин) является кофактором синтеза допамина и серотонина. Его применение способно улучшить настроение, уменьшить раздражительность, усталость, отеч­ность и головные боли у некоторых женщин с PMS. Научные данные относительно ценнос­ти использования витамина Вб противоречивы. Десять рандомизированных, с использовани­ем двойного слепого контроля, исследований показывают положительный эффект витами­на Bg приблизительно у 30% пациентов. В остальных случаях эффект неочевиден или отсут­ствуют различия в эффективности по сравнению с плацебо. Эффективные дозы варьируют от 50 до 100 мг в день. Пациенток следует предупредить о возможности развития необратимой периферической нейропатии, если рекомендуемые дозы будут превышены.

Дефицит магния связан с истощением ресурсов допамина в ЦНС и повышением уровня периферического альдостерона. Магний участвует в синтезе простагландинов и влияет на индуцируемую глюкозой секрецию инсулина. Качественно проведенные исследования пока­зали эффективность использования магния в течение лютеиновой фазы (от 360 до 1080 мг) для уменьшения задержки жидкости, сниженного настроения и усталости. Витамин Е моду­лирует синтез простагландинов и в ежедневной дозе 400 ME полезен для снижения предмен­струального снижения настроения и болей, хотя эффективность его применения научно не подтверждена.

13.          Какие лекарственные препараты используются в лечении PMS или PMDD?

Непсихотропные препараты для лечения тяжелых симптомов PMS и PMDD

По необходимости Отечность, повышение массы тела

Налтрексон         25 мг 2 раза в день   9—18-й день цикла Раздражительность, тревожность,

сниженное настроение

Атенолол                50 мг/сут.                 Весь цикл                 Раздражительность

Клонидин                17 мкг/кг/сут.*        Весь цикл                  Раздражительность, враждебность,

тревожность

* Рекомендуется разделение доз в течение суток.

Нестероидные противовоспалительные препараты (NSAIDs), применяемые за несколько дней до начала месячных, уменьшают схваткообразные боли в тазу и головные боли. В слу­чае сильных болей в груди может быть назначен агонист допамина (и ингибитор пролактина) бромкриптин. В одном рандомизированном, с использованием двойного слепого контроля, исследовании подтверждается эффективность бромкриптина для смягчения предменстру­альных отеков, повышения массы тела и уменьшения отечности (9). Меньшую эффектив­ность бромкриптин проявляет в отношении расстройств настроения. Тошнота является обычным побочным эффектом, особенно при применении бромкриптина в высоких дозах, что может обусловить необходимость прекращения его применения.

Несколько корректно проведенных исследований показали хороший результат использо­вания калийсберегающего диуретика, антагониста альдостерона спиронолактона для умень­шения тяжелых отеков и отечности. Ряд исследователей предполагают, что антиандрогенные свойства этого диуретика ответственны за улучшение настроения в дополнение к смягчению соматических симптомов. Диуретики следует использовать с осторожностью из-за риска раз­вития вторичного альдостеронизма и возвращения отеков.

Опиатный антагонист налтрексон, применяемый в лютеиновой фазе, снижает раздражи­тельность, тревожность, улучшает настроение, уменьшает сонливость, отечность и головные боли у женщин, страдающих PMS или PMDD. Тошнота, головокружение и снижение аппе­тита являются возможными побочными эффектами (3).

Р-блокатор атенолол смягчает предменструальную раздражительность. Сходным дей­ствием обладает а-блокатор клонидин, который активен в отношении ряда предменструаль­ных симптомов, включая раздражительность, враждебность и тревожность.

14. Какие психотропные препараты используются в лечении PMS и РМDD?

Использование психотропных препаратов базируется на предположении, что дисрегуля-ция в гипоталамо-гипофизарной области изменяет нормальную физиологию центральных нейротрансмиттеров. Некоторые психотропные препараты, используемые в лечении PMS и PMDD в настоящее время

 

Примечание. Женщинам с началом PMS в молодом возрасте, расстройствами настроения и тревожно­стью или тяжелыми симптомами PMDD прерывание терапии или частое изменение доз селективных ин­гибиторов обратного захвата серотонина не рекомендуется.

420

 

-

 

В случае выраженной предменструальной вялости и гиперфагии может быть полезным кратковременное назначение низких доз декстроамфетамина. Анксиолитики эффективны в смягчении выраженных в лютеиновой фазе тревожности, нервного напряжения и раздра­жительности. Наиболее изучен альпразолам, который оказался эффективным при приеме в течение недели перед менструацией. Средние дозы варьируют от 1,75 до 2,25 мг в день. До­зы следует постепенно снижать с началом месячных. Необходимо соблюдать особую осто­рожность при назначении стимуляторов или бензодиазепинов женщинам, у которых в анам­незе отмечается злоупотребление психоактивными веществами. Буспирон (альтернативный препарат, не вызывающий привыкания), также используется для лечения раздражительнос­ти и тревожности, связанных с PMS и PMDD. Рекомендуется длительное назначение в дозах 15—60 мгв день.

15.          Какова эффективность антидепрессантов?

В настоящее время Управлением по контролю за продуктами и лекарствами антидепрес­санты не рекомендованы для лечения PMS и PMDD. Однако многочисленные исследования показали, что различные антидепрессанты значительно облегчают или смягчают предмен­струальные симптомы. Эти препараты особенно эффективны у женщин с сопутствующими депрессивными или тревожными расстройствами или у тех, кто не реагирует на более кон­сервативную терапию, включая другие разновидности фармакотерапии.

16.          Каковы доказательства эффективности лечения СИОЗС?

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) интенсивно исследо­вались в лечении этих состояний. Тщательно организованные исследования демонстрируют значительное превосходство флуоксетшш по сравнению с плацебо в нивелировании пове­денческих, психологических и, что интересно, соматических симптомов. Флуоксетин, назна­ченный в ежедневной дозе 20 мг, оказался столь же эффективным, как и в дозе 60 мг в день, и обследуемые отмечали меньше побочных эффектов в малых дозах. В одном длительном ис­следовании (например, назначение флуоксетина в течение 1 года) замечен длительный ус­тойчивый положительный результат.

Сходные исследования сертралина установили его эффективность в лечении PMS и PMDD. Изучение пароксетина (15), миртазапина и нефазадона (7) также показало их эф­фективность. Однако необходимы новые исследования с двойным слепым контролем для подтверждения этих многообещающих первичных результатов. К тому же серотонинергиче-ские антидепрессанты, такие как дезипрамин, кломипрамин и нортриптилин, также успеш­но использовались, хотя и с менее удовлетворительными результатами, чем СИОЗС.

Изучалось гибкое назначение дозировок флуоксетина (13), сертралина (8) и циталопрама (например, назначение только в лютеиновой фазе). В отсутствие сопутствующей психиче­ской патологии назначение СИОЗС в течение половины цикла было столь же эффективным для купирования предменструальных симптомов, как и в течение всего цикла. Психофарма­кологические объяснения эффективности такой прерывистой терапии неизвестны. Такие за­гадочные результаты заставляют предположить, что механизмы, лежащие в основе PMS или PMDD, возможно, отличаются от аффективных расстройств. Другое объяснение может за­ключаться в том, что СИОЗС могут оказывать иное воздействие, независимое от их антиде­прессивного эффекта.

17.          Опишите гормональную терапию, используемую в лечении предменструальных симптомов.
Оральные контрацептивы предполагалось использовать для лечения PMS, основываясь

на теории, что монофазные препараты дают устойчивое постоянное поступление эстрогенов и прогестерона в течение всего менструального цикла, устраняя таким образом гормональ­ные флуктуации, которые, возможно, обусловливают предменструальные симптомы. До­ступные исследования обнаружили, что приблизительно 25% женщин отмечают улучшение, у 50% нет изменений и 25% испытывают ухудшение симптомов. Женщинам со значительной дисменореей или кровотечениями можно успешно использовать эту терапию. Трехфазные

 

препараты, которые дают гормональные флуктуации, не следует применять у женщин с PMS и PMDD.

Снижение уровня прогестерона в лютеиновой фазе предлагалось в качестве возможного пускового механизма развития предменструальных симптомов. К сожалению, многочислен­ные большие, рандомизированные, с использованием плацебо исследования не показали эффективности прогестерона (6).

Эстрогены, назначаемые постоянно, могут притупить нормальное снижение этого гормо­на в конце лютеиновой фазы и, по крайней мере теоретически, предупредить связанные с менструацией нарушения настроения и соматические симптомы. Назначенные подкожно или трансдермально (аппликации) эстрогены более эффективны, чем плацебо. Однако по­тенциальные побочные эффекты в виде тошноты, нагрубания молочных желез и повышение массы тела заставляют отказаться от их использования у некоторых женщин.

У женщин с тяжелым PMDD, невосприимчивых к другим видам терапии, подавление гипо-таламо-гипофизарно-яичниковой оси для остановки овуляции может принести значительное улучшение. Даназол, синтетический андроген, ингибирует синтез и рецепторное связывание прогестерона и эстрогенов. Он подавляет выброс FSH и LH в середине цикла, создавая анову-ляторное состояние. Обнаружена его способность уменьшать предменструальную депрессию, раздражительность, тревожность, отеки и нагрубание молочных желез. Потенциальные андро-генные побочные эффекты включают гирсутизм, акне и повышение массы тела. При назначе­нии этого синтетического стероида у 10% женщин развивается дисфункция печени (8).

Подобное значительное симптоматическое улучшение наблюдалось при использовании агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (GnRH), например, леупролида. Этот препарат, по­давляя рецепторы GnRH, вызывает химическую менопаузу вследствие прекращения цикли­ческого выброса эстрогенов и прогестерона.

Хотя эффективность такого лечения крайне высока, эти два вида терапии весьма дорого­стоящи. Вдобавок, даназол и леупролид создают гипоэстрогенное состояние, которое связа­но с риском, характерным для менопаузы, включая симптомы горячих «приливов», сухости влагалища, остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний. По этой причине длительное назначение (например, более 6 мес.) в настоящее время не рекомендуется.

Гормональная терапия предменструальных симптомов

 

3.             Chuong CJ, Coulam CB, Bergstralh EJ, et al: Clinical trial of naltrexone in premenstrual syndrome. Obstet Gynecol

72:332-336, 1988.

4.             Dubovsky SL, Giese A: Selected issues in the psychopharmacologic treatment of women with psychiatric disorders. J

Pract Psychol Behav Health 277-282, 1997.

5.             Facchinetti F, Borella P, Sances G, et al: Oral magnesium successfully relieves premenstrual mood changes. Obstet

Gynecol 78:177-181, 1991.

6.             Freeman EW, Rickels K, Sondheimer SJ, Polansky M: Ineffectiveness of progesterone suppository treatment for pre-

menstrual syndrome. JAMA 264:349-353, 1990.

7.             Freeman EW, Rickels K, Sondheimer SJ, et al: Nefazadone in the treatment of premenstrual syndrome: A preliminary

study. J Clin Psychopharmacol 14:180-186, 1994.

8.             Halbreich U, Rojanksy N, Palter S: Elimination of ovulation and menstrual cyclicity (with danazol) improves dysphor-

ic premenstrual syndromes. Fertil Steril 56:1066-1069, 1991.

9.             Moden-Vrtovec H, Vujc D: Bromocriptine in the management of premenstrual syndrome. Clin Exp Obstet Gynecol

19:242-248, 1992.

10.           Menkes DB, Taghavi E, Mason PA, Howard RC: Fluoxetine's spectrum of action in premenstrual syndrome. Int Clin

Psychopharmacol 8:95-102, 1993.

11.           Schmidt PJ, Nieman LK, Grover GN, et al: Lack of effect of induced menses on symptoms in women with premen-

strual syndrome. New Erigl J Mc-U 324:1174, 1991.

12.Steiner M, Wilkins BA: Diagnosis and assessment of premenstrual dysphoria. Psychiatric Ann 25(9):571—575,1996.

13.Steiner M, Korzekwa M, Lamont J, et al: Intermittent fluoxetine dosing in the treatment of women with premenstru-

al dysphoria. Psychopharmacol Bull 33(4):771-774, 1997.

14.           Thys-Jacobs S, Starkey P, Bernstein D, Tian J: Calcium carbonate and the premenstrual syndrome: Effects of premen-

strual and menstrual symptoms. Premenstrual Syndrome Study Group. Am J Obstet Gynecol 179:444—452, 1998.

15.           Yonkers KA, Gullion C, Williams A, et al: Paroxetine as a treatment for premenstrual dysphoric disorder. J Clin

Psychopharmacol 16:3-8, 1994.

16.           Young SA, Hurt PH, Benedek DM, Howard RS: Treatment of premenstrual dysphoric disorder with sertraline during

the luteal phase: A randomized, double-blind, placebo-controlled crossover trial. J Clin Psychiatry 59:76-80, 1998.