ПОСЛЕРОДОВЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

2. Опишите материнскую меланхолию.

Материнская, или младенческая, меланхолия — термин, описывающий относительно мягкий синдром сниженного настроения, который испытывают 30—80% всех женщин после родов. Симптомы включают лабильность настроения, тревожность, грусть, причитания, бессонницу и усталость. Начало материнской меланхолии наблюдается обычно на 3—10-й день после родов. Симптомы в типичных случаях исчезают в течение 2 нед.

3. Какие факторы риска предрасполагают женщин к возникновению материнской меланхолии?

Многие рассматривают материнскую меланхолию как нормальное состояние, возникающее после родов, из-за его распространенности и спонтанной ремиссии. Однако у некоторых женщин риск развития расстройства, по-видимому, выше обычного. Основные предрасполагающие факторы: первая беременность, депрессивное состояние и/или предменструальное дисфорическое расстройство в анамнезе, родственники первой степени родства, имеющие депрессивное расстройство.

4. Что вызывает материнскую меланхолию?

Точная причина материнской меланхолии неизвестна. Поскольку это расстройство встречается во всех культурах и национальностях и, по всей видимости, не зависит от психосоциальных факторов — биологическая причина весьма вероятна. Исследования показывают, что влияние эстрогенов и прогестерона на чувствительность рецепторного аппарата центральных нейротрансмиттеров очень сходно с действием антидепрессивных препаратов. После отхождения плаценты повышенный уровень эстрогенов и прогестерона, поддерживаемый на протяжении всей беременности, падает, и уровень этих гормонов в плазме достигает средних величин к 3-му дню после родов, совпадая по времени с началом развития симптомов материнской меланхолии. Это поддерживает гипотезу о том, что быстрое снижение уровня репродуктивных гормонов после родов дестабилизирует неиротрансмиттерные механизмы регуляции настроения.

5. Опишите послеродовый психоз.

Послеродовый психоз иногда также называют родильным психозом, или послеродовой психотической депрессией. В среднем он развивается в 1—2 случаях на 1000 родов. В большинстве случаев симптомы манифестируют в течение 2 нед. после родов. Однако есть второй пик развития заболевания — на 1—3-м месяце после родов.

В продромальном периоде наблюдается обычно усиливающаяся бессонница, не связанная с уходом за новорожденным и не ведущая к физическому дискомфорту матери. Психомоторное возбуждение может предшествовать психозу. Женщина испытывает спутанность, расстройства памяти, раздражительность и тревогу. Навязчивые мысли, обычно о нанесении вреда ребенку, являются не столь уж редкими. Наблюдаются параноидный или религиозный бред, слуховые галлюцинации, бред воздействия, ощущение открытости мыслей окружающим. Болезненное отношение к новорожденному, например отсутствие реакции на крик ребенка или полное безразличие к ребенку, также может предшествовать развитию психоза.

Уникальным признаком, характерным для послеродового психоза, является «ртутная» изменчивость симптомов. Короткий период приподнятого настроения с речевым возбуждением, энергичностью, эйфорическим настроением может быстро смениться глубоким депрессивным состоянием или агрессией. Часто наблюдаются светлые промежутки, которые могут дать ложное впечатление о выздоровлении. Спустя недели после внезапного исчезновения ярких психотических эпизодов они могут вдруг появиться вновь. Послеродовый психоз может закончиться внезапно, но чаще всего разрешение психоза проходит через стадию глубокой депрессии. Послеродовый психоз напоминает манию и существует предположение, что он является вариантом биполярного аффективного расстройства.

6. Как часто женщины с послеродовым психозом наносят вред своему ребенку?

Уровень детской заболеваемости коррелирует с тяжестью психических нарушений матери. Роженицы с мягкими или средней тяжести психическими расстройствами испытывают трудности с кормлением ребенка, слабо проявляют привязанность к нему. Наиболее тяжело страдают новорожденные матерей с тяжелыми расстройствами, когда не исключены проявления физического насилия. Убийство ребенка наблюдается в 4% случаев. Приблизительно 80-120 детей ежегодно погибают по этой причине в США. По крайней мере, 50% этих детей были убиты своими матерями после исчезновения острой симптоматики послеродового психоза. Это заставляет говорить о необходимости длительного постоянного мониторинга за психическим состоянием женщин в течение значительного периода времени после разрешения психического расстройства. Нельзя забывать о возможности возобновления психоза после длительного светлого промежутка.

7. Есть ли специфические факторы риска для послеродового психоза?

Наследственные факторы и наличие эпизодов аффективных расстройств в анамнезе обусловливают наибольший риск. Женщина с депрессивным расстройством до беременности в анамнезе имеет 20—25% риск развития послеродового психоза. Риск значительно выше, если в анамнезе было биполярное аффективное расстройство, чем в случае униполярного. Если у женщины были в анамнезе биполярное расстройство и послеродовой психоз при первой беременности, то для нее существует 50% риск развития послеродового психоза при последующих беременностях. Женщина с послеродовым психозом в анамнезе имеет 1 шанс из 3 развития послеродового психоза при следующей беременности. Эта же женщина имеет 38% риск развития непсихотической послеродовой депрессии. Необходимость тщательного дородового скрининга и консультирования очевидна. Другие факторы риска: одинокие или первородящие женщины, кесарево сечение, перинатальная смерть ребенка. Наибольшая частота заболеваемости послеродовым психозом падает на возрастные периоды 25—29 лет и 30—34 года, которые совпадают с наиболее уязвимыми периодами для развития предменструального синдрома. Взаимосвязь между этими двумя расстройствами ожидает своего установления.

8. Какова причина развития послеродового психоза?

Послеродовой психоз рассматривается как заболевание, имеющее органическую природу. Психологические и социальные факторы рассматриваются в качестве вторичных. После рождения плаценты исчезает значительный источник поступления гормонов в организм. Как и в отношении материнской меланхолии, внезапное и резкое снижение уровня эстрогенов плазмы ведет к нарушению нейроэндокринной регуляции и серьезным психическим нарушениям у уязвимых женщин. Эстрогены обладают антидопаминергическими свойствами. Существует гипотеза, что резкое падение уровня эстрогенов ведет к повышению чувствительности постсинаптических рецепторов головного мозга; это может быть пусковым механизмом развития психоза. Склонность психоза к рецидиву в момент восстановления менструального цикла служит в пользу этой гипотезы.

Снижение уровня эстрогенов плазмы также ведет к падению уровня протеинов, связывающих гормоны в плазме, включая транскортин. Уровень кортизола повышен в течение беременности. Резкий выброс кортизола, наблюдаемый в родах в течение 72 ч, следует после относительного его снижения во II триместре беременности. Зарегистрированы острые психотические реакции на фоне адреналовой и/или стероидной недостаточности. Небольшие дозы аналогов кортизола, назначенные женщинам с послеродовыми нарушениями, по-видимому, снижают тяжесть и продолжительность симптомов. К сожалению, в настоящее время нет достоверных исследований этого феномена.

И, наконец, у женщин с послеродовыми нарушениями отмечена высокая встречаемость нарушений функции щитовидной железы. Уровни ТЗ (трийодтиронина. — Примеч. пер.) у женщин с послеродовым психозом по сравнению с контрольной группой значительно снижены. Абсолютные значения часто падают к нижнему пределу нормы, без видимых признаков ги-

потиреоидизма. Возможно, это лишь умеренное снижение уровня ТЗ, не оказывающее специфического влияния на развитие психоза.

9. Опишите послеродовую депрессию.

Послеродовая депрессия находится в континууме между двумя крайними состояниями: материнской меланхолией и послеродовым психозом, и развивается у 10—20% женщин после родов. В отличие от меланхолии или психоза, послеродовая депрессия имеет тенденцию развиваться скрытно до 3 нед. после родов или даже позже. Симптомы сниженного настроения часто более монотонны и общая продолжительность заболевания часто довольно продолжительна. Симптомы включают самоуничижительные высказывания, нарушения концентрации, нерешительность, глубокую грусть. Мысли концентрируются вокруг собственной несостоятельности и бесполезности. Суицидальная настроенность встречается часто. Соматические признаки послеродовой депрессии напоминают явления гипотиреоидизма средней или тяжелой степени. Довольно часто наблюдаются чувствительность к холоду, усталость, сухость кожи, замедленное мышление, запоры и задержка жидкости.

10. Каковы факторы риска для послеродовой депрессии?

Как и в отношении материнской меланхолии и послеродового психоза, наследственные факторы и наличие в анамнезе психических расстройств определены как факторы значительного риска для развития послеродовой депрессии. Женщины с депрессивным расстройством в анамнезе, не связанном репродуктивной функцией, имеют 10—40% риск развития послеродовой депрессии. Женщины с послеродовой депрессией в анамнезе имеют 50% риск возникновения послеродовой депрессии при последующих беременностях. Были определены несколько имеющих значение психосоциальных факторов: неблагоприятное семейное положение, различного рода стрессовые события в течение беременности, амбивалентное отношение к материнству, низкий социоэкономический статус, изоляция от семьи и друзей положение, так называемых матерей-одиночек. Нереалистичные представления и ожидания от материнства, которые разрушаются неромантичной реальностью, могут предрасполагать к депрессии. Высокие показатели по шкалам невротизма связаны с более высоким риском послеродовой депрессии.

11. Рассматривается ли послеродовая депрессия как заболевание, имеющее первично биологиче
скую природу?

Не совсем. Этнографическая литература по проблеме рождения ребенка свидетельствует о том, что депрессивная реакция, по крайней мере, частично подвержена влиянию социо-культуральных факторов. Послеродовая депрессия известна не во всех культурах; редко встречается она в незападных культурах, где мать новорожденного освобождена от любой ответственности, кроме ухода за собой и кормлением ребенка. Ритуалы, практикуемые в странах третьего мира, включают поддержку матери новорожденного, четко ограничивают и определяют ее социальную роль. Согласно современным тенденциям западного сообщества, социальное структурирование событий вокруг рождения ребенка менее жестко, наблюдается недостаток жесткого полоролевого распределения (например, распределения обязанностей отца и матери) и социальной поддержки.

12. Какие эндокринные или биологические аспекты оказывают влияние на развитие послеродо
вой депрессии?

Послеродовая депрессия часто сопровождается симптомами гипотиреоидизма, и исследования показывают как различные уровни питуитарной дисфункции, так и тиреоидные нарушения, которые определенно оказывают влияние на развитие заболевания.

После нормальных родов кровоснабжение гипофиза снижается. Секреция тропных гормонов гипофиза падает до уровня, который наблюдался до беременности. Если роды были осложнены шоком (например, массивной кровопотерей), возможен инфаркт переднего гипофиза. При таком развитии события секреция тропных гормонов ничтожна. Функция же-

лез внутренней секреции, являющихся мишенями этих гормонов, также падает. У пациентки развиваются глубокая апатия, чувствительность к холоду, нарушения памяти, сонливость, истончение и выпадение подмышечных и лобковых волос, исчезает либидо. В нелеченых случаях развиваются психоз и кома. Это так называемый синдром Шихана.

Есть гипотеза, что послеродовая депрессия — это более мягкий вариант синдрома Шихана. Снижение функции гипофиза нарушает эндокринные функции. В норме после родов уровень тироксина снижается и сохраняется на более низких значениях, чем он был до беременности в течение 1 года. Хотя и сниженный, уровень тироксина имеет тенденцию находиться в пределах нормы, не давая причин заподозрить гипотиреоидизм. Уровень тиреости-мулирующего гормона (TSH) обычно в норме при гипотиреоидизме гипофизарного происхождения (вторичного гипотиреоидизма).

Исследования фиксируют связь между субклиническим гипотиреоидизмом гипофизарного происхождения и послеродовой депрессией. Антидепрессанты и антипсихотические препараты, назначаемые изолированно или в комбинации, часто оказываются неэффективными для адекватного купирования симптомов послеродовой депрессии. При добавлении к терапии тиреоидных гормонов в некоторых случаях быстро исчезают симптомы психического заболевания.

Дальнейшую поддержку гипотезы о частичной гипофизарной дисфункции дает повышенная чувствительность многих женщин к солнечному свету и ограниченная способность к формированию загара. Это открытие позволяет предположить снижение или отсутствие продукции меланотропного гормона гипофизом. И, наконец, от 5 до 30% случаев послеродовой депрессии становятся хроническими, показывая некоторую степень резидуальных повреждений.

Первичный гипотиреоидизм, который является следствием нарушений щитовидной железы, также часто определяется в послеродовом периоде. Безболевой аутоиммунный тиреоидит, с наличием специфичных антител, наблюдается у 2—9% женщин после родов, значительно превышая контрольный уровень среди небеременевших женщин. Уровень тироксина на короткий период может быть повышен при воспалительных явлениях. Это повышение затем сменяется снижением содержания тироксина и соответствующим повышением TSH. В одном исследовании обнаружены хронические нарушения тиреоидной функции в течение 3 лет после родов у 50% женщин.

В заключение следует сказать, что послеродовая депрессия часто включает симптомы, идентичные гипотиреозу средней или тяжелой степени. Стандартные лабораторные исследования могут пропустить эти нарушения вследствие их гипофизарной природы. Наличие субклинического гипотиреоидизма часто служит причиной неэффективности стандартной психофармакотерапии.

13. Можно ли предупредить послеродовые расстройства?

Общеизвестна трудность лечения послеродовых расстройств. Поэтому следует направить максимум усилий на предупреждение их развития путем устранения или, по крайней мере, смягчения факторов риска. Пациенты с высоким риском должны быть определены на ранних стадиях беременности с использованием опросника оценки риска, в идеале при первом обращении в медицинское учреждение. При обнаружении уязвимых женщин следует предпринять усилия по уменьшению сопутствующего беременности риска, включая помощь членов семьи, и мобилизуя любые дополнительные источники поддержки. Дородовое консультирование женщины должно ее подготовить и научить распознавать возможные явления материнской меланхолии и более грозные симптомы, требующие вмешательства профессионалов. Женщины, у которых в анамнезе имеются депрессивные или психотические расстройства, должны наблюдаться особенно внимательно. Чем раньше определены послеродовые расстройства, тем больше возможностей для вторичной профилактики.

14. Что не позволяет правильно и быстро поставить диагноз?

Ранняя диагностика послеродовых расстройств довольно редка, и это результат недостатков современной акушерско-гинекологической помощи. В США женщина после родов выписывается из отделения в течение 48 ч. Симптомы послеродовых заболеваний проявляются на 3-й день после родов, когда квалифицированное медицинское наблюдение среднего медперсонала и врачей уже не проводится. Следующее посещение медицинским персоналом осуществляется на 6-й неделе, что формирует окно полного отсутствия какого-либо наблюдения за матерями.

Другой барьер для ранней диагностики — это стигматизация психического заболевания в американской культуре. Пациенты и их родственники могут скрывать тяжесть проблемы из-за стыда, чувства вины или смущения. Более того, депрессия после родов противоречит культуральным ожиданиям «родительского счастья».

Признак, предшествующий началу серьезных послеродовых заболеваний, часто мимикрирует под меланхолию. Женщины, жалующиеся на такие симптомы, по этой причине могут быть оставлены без внимательного клинического психиатрического наблюдения. В заключение при первом постнатальном посещении роженицы основной целью становится оценка соматического состояния женщины, а на ее эмоциональное состояние часто не обращают внимание.

15. Какие биологические виды лечения применяются?

Материнская меланхолия - мягкий, транзиторный синдром нарушенного настроения, который в типичных случаях исчезает в течение нескольких дней. Доверительный разговор с врачом, наблюдение и иногда кратковременное назначение седативных средств — основные виды лечения. Важно, однако, серьезно принимать во внимание жалобы женщины. Это повышает вероятность идентифицировать симптомы более серьезного расстройства, которые временно маскируются под меланхолию.

Послеродовый психоз обычно требует госпитализации вследствие значительного нарушения психических функций и высокого риска как инфантицида, так и суицида. Симптомы послеродового психоза преимущественно аффективные по своей природе. Литий или другие стабилизирующие настроение препараты часто эффективны. Антипсихотические препараты обычно назначают в более низких дозах, чем при других психических заболеваниях. Электросудорожная терапия показана при тяжелых, рефрактерных к фармакологическому лечению случаях.

При послеродовой депрессии назначение антидепрессантов, особенно СИОЗС, показывает определенную эффективность для купирования основных симптомов. Небольшие дозы антипсихотических препаратов следует назначить, если наблюдаются отдельные признаки послеродового психоза. Как и в случае с послеродовым психозом, для некоторых женщин значительно эффективнее проведение ЭСТ.

Скрининг функции щитовидной железы следует проводить как стандартную процедуру. Во всех случаях нужно контролировать уровни плазменного тироксина, TSH и аутоиммунных антител. Уровень тироксина необходимо проверять еженедельно. При обнаружении тенденции к снижению должна быть назначена заместительная терапия. Стандартная начальная доза — 0,05 мг тироксина в день.

Женщинам с риском рецидива следует серьезно рассмотреть возможность назначения психотропных препаратов для предупреждения или смягчения тяжелых симптомов психического расстройства. Женщинам, у которых в анамнезе имеется послеродовой психоз, назначают литий непосредственно после родов. Необходимо быстрое достижение терапевтической концентрации лития в плазме с соблюдением осторожности, контролируя проявления его токсичности. Экскреция лития может быть нарушена вследствие электролитного дисбаланса в послеродовом периоде. Также рекомендуется назначение низких доз антипсихотических препаратов в течение по крайней мере 2—3 нед. после родов. У женщин с эпизодом непсихотической послеродовой депрессии в анамнезе терапия антидепрессантами начинается до то-

го срока, когда в предыдущую беременность были зарегистрированы начальные признаки заболевания.

Послеродовые расстройства, которые склонны принимать хроническое течение, требуют консультации эндокринолога для выявления подлежащих нарушений гипоталамо-гипофи-зарно-тиреоидной оси.

16. Какие меры воздействия психосоциального характера эффективны?

Психотерапия имеет решающее значение для предупреждения психологического напряжения и страха. Большинство пациентов ранее не испытывали психических нарушений и могут с трудом воспринимать необходимость психиатрического лечения. Часто полезно в беседе с больной ставить акцент на биологических аспектах послеродового заболевания, которое следует рассматривать как осложнение беременности — медицинское заболевание с психическими симптомами, связанными с физиологическими изменениями после родов. Возможности для устранения чувства вины и горя по поводу своей болезни становятся очевидны. Частично эффективна у женщин после родов групповая психотерапия. Важно напоминать пациентам, что послеродовые нарушения имеют прекрасный прогноз.

Нередко безгласной жертвой послеродового заболевания женщины становится ее муж, который также нуждается в соответствующей поддержке и обучении. Исследования показывают, что поддержка со стороны отца ребенка оказывает очень позитивный эффект на состояние женщины. Другие члены семьи также должны быть привлечены для оказания поддержки и помощи женщине.

17. Каким образом можно повредить ребенку?

Агрессивное лечение депрессии матери может предупредить осложнения у новорожденного. Исследования показывают, что депрессивные матери демонстрируют меньшую привязанность к ребенку. Они не столь нежны и неправильно понимают нужды ребенка. Новорожденные депрессивных матерей имеют риск как недостаточного психического и моторного развития, так и риск различных эмоциональных нарушений в детском возрасте.

18. На чем сейчас концентрируются исследования?

Сниженный уровень триптофана и более медленное, чем в норме, изменение его содержания в плазме после родов связывают с возникновением меланхолии. Попытки купирования симптомов меланхолии путем повышенной нагрузки триптофаном не удались, что привело к предположению о существовании некоего дефекта метаболизма, который имеет большее значение на развитие материнской меланхолии, чем простой дефицит триптофана.

Пиридоксин — кофактор, необходимый для нейрональной утилизации триптофана. При пероральном назначении в течение 28 дней после родов группе женщин с высоким риском рецидива послеродовых психических расстройств отмечено снижение уровня заболеваемости материнской меланхолией в несколько раз, по сравнению с контролем, в котором получали плацебо. Изучение комбинированного назначения триптофана и пиридоксина должно дать важную информацию.

Другая экспериментальная стратегия по предупреждению более тяжелых психических нарушений послеродового периода подразумевает назначение длительно действующих эстрогенов женщинам, имеющим высокий риск. По теории, искусственное восполнение уровня эстрогенов смягчает гормональную дестабилизацию после рождения плаценты. В выборке 50 женщин с высоким риском рецидивов психических расстройств после родов не отмечено. Поскольку все же существует риск тромбоэмболических нарушений, этот метод нельзя рекомендовать как рутинную процедуру предупреждения рецидивов у женщин с отягощенным анамнезом тяжелых послеродовых расстройств.

ЛИТЕРАТУРА

2. Button JH, Reivich RS: Obsessions of infanticide. Arch Gen Psychiatry 27:235-240, 1972.

3. Cox JL, Murray D, Chapman G: A controlled study of the onset, duration, and prevalence of postnatal depression. Br

J Psychol 163:27-31, 1993.

4. Fossey L, Papiernik E, Bydlowski M: Postpartum blues: A clinical syndrome and predictor of postnatal depression? J

Psychosom Obstet Gynecol 18(1):17-21, 1997.

5. Hamilton JA, Harberger PN (eds): Postpartum Psychiatric Illness: A Picture Puzzle. Philadelphia, University of

Pennsylvania Press, 1992.

6. Hamilton JA: Postpartum psychiatric syndromes. Psychiatr Clin North Am 12:89—102, 1989.

7. Leathers SJ, Kelley MA, Richman JA: Postpartum depressive symptomatology in new mothers and fathers: Parenting,

work and support. J Nerv Ment Dis 185(3):129-137, 1997.

8. Martell LK: Postpartum depression as a family problem. Am J Matern Child nurs 15(2):90—93, 1990.

9. McGory P, Connell S: The nosology and prognosis of puerperal psychosis: A review. Compr Psychiatry 31(6):519-534, 1990.

10. Meager I, Milgrom J: Group treatment for postpartum depression: A pilot study. Aust N Z J Psychiatry 30(6):852-860,1996.

11. O'Hara MW, Schlechte JA, Lewis DA, Wright EJ: Prospective study of postpartum blues. Arch Gen Psychiatry

48:801-806, 1991.

12.Parry BL (ed): Women's disorders. Psychiatr Clin North Am 12:207-220, 1989.

13.Rosenblatt JE, Rosenblatt NC (ed): Currents in Affective Illness, vol. 11. Bethesda, MD, Currents Publications, Ltd..,

1992, pp 5-11.

14. Rosenblatt JE, Rosenblatt NC (eds): Currents in Affective Illness, vol. 12. Bethesda, MD, Currents Publications,

Ltd.., 1993, pp 1-2.

15. Sholomskas DE, Wickamarathe PJ, Dogolo L, et al: Postpartum onset of panic disorder. A coincidental event? J Clin

Psychiatry 54(12):476-80, 1993.

16. Stamp GE, Williams AS, Crowther CA: Predicting postnatal depression among pregnant women. Birth

23(4):218-223, 1996.

17.Steiner M: Postpartum psychiatric disorders. Can J Psychiatry 35:89-95, 1990.

18.Stewart DE, Addison AM:Thyroid function in psychosis following childbirth. Am J Psychiatry 145:1579-1581, 1988.