Глава 67.

КОНСУЛЬТАЦИЯ ПСИХИАТРА В СТАЦИОНАРЕ

Michael К. Popkin, M.D.

1.    Когда показана или желательна консультация психиатра?

Консультация психиатра назначается 3—5% всех поступающих в стационары медико-хи­рургического профиля. Консультации требуются по многим причинам: нарушенное поведе­ние; нарушения восприятия, мышления или настроения; дезадаптивная реакция на сомати­ческое заболевание или госпитализацию; юридические вопросы, такие как дееспособность, получение согласия на лечение, желание покинуть больницу, несмотря на тяжелое соматиче­ское состояние; и проблемы взаимоотношений врача и пациента.

Психические расстройства распространены среди больных, поступающих в стационары: 20—30% всех пациентов соматического профиля имеют транзиторные депрессивные реакции и приблизительно у такого же числа больных можно обнаружить выраженные симптомы тре­воги; у 5—10% всех поступающих больных можно найти признаки бредовых нарушений на момент госпитализации. Суммировав эти цифры, можно прийти к выводу о крайне высокой распространенности психических расстройств у больных в стационарах общего профиля, но лишь части из них назначают консультацию психиатра.

Стандартно консультацию назначают в случаях, когда пациент склонен к насилию или злостно не подчиняется указаниям врача. Часто болезненные взаимоотношения врач—паци­ент играют решающую роль в принятии решения о проведении консультации психиатра. Твердые и ясные правила здесь неприменимы, но консультация желательна, когда:

•   Препараты первой линии или стандартные психиатрические лекарства не решают проблем.

•   Требуется проведение диагностической экспертизы.

•   Врач приемного отделения оказывается «в безвыходном положении», пытаясь справиться
с пациентом.

•   Необходим объективный внешний взгляд на предполагаемый лечебный маршрут больного.

2.    Какова цель первичной беседы консультирующего психиатра с обратившимся к нему лечащим
врачом или медсестрой?

Прямое общение с лечащим врачом, который обращается за консультацией, абсолютно не­обходимо; очень редко достаточно лишь чтения письменного запроса. При первом разговоре главная цель консультанта — определить свой специальный вопрос или вопросы. Способность консультанта помочь во многом зависит от точности определения того, что же послужило при­чиной его вызова. Удивительно, но врачи общей практики часто не в состоянии объяснить, по­чему же они обратились за консультацией. Консультанту, возможно, нужно спросить: «И что же вы хотите, чтобы я сделал?», и чем менее размыт ответ, тем больше шансов, что вы пришли не зря. (Фраза, вроде: «Пожалуйста, посмотрите больного», — вряд ли вас удовлетворит.)

Затем, психиатр должен убедиться, что запрос на его консультацию обсуждался с боль­ным. Неожиданный приход психиатра обычно встречает враждебный прием.

Наконец, консультант должен информировать лечащего врача о своих предполагаемых действиях, включая общее впечатление и рекомендации для него, в том числе о том, каким образом они собираются в дальнейшем сотрудничать.

3.    Как следует проводить клиническое интервью во время консультации?

Вначале консультанту следует узнать, в курсе ли пациент о причинах проведения этой консультации и ее целях. При негативном ответе следует отложить проведение интервью.

458

 

 

 

После того, как лечащий врач проинформирует больного о причинах проведения консульта­ции и ее целях, консультант может продолжить.

Начните с общих вопросов, относительно возраста, места рождения, семьи, образования, семейного положения, числа детей, чтобы получить важную общую информацию. Детально обсудите соматическое состояние больного, стараясь не затрагивать сенситивных для боль­ного тем, чтобы достичь хорошего раппорта. При первой встрече основная цель — создать символический союз с больным, сохранив нейтральную позицию (см. гл. 1). Поощряйте па­циента к тому, чтобы он рассказывал о себе, и обращайте внимание на то, как он это делает. В целом, консультант должен быть дружелюбным и терпимым, но в то же время, если отно­шение к психиатру становится несоответствующим или «без чувства дистанции», необходи­мо дать ясно понять больному, что это неприемлемо.

Интервью должно быть свободным, как по своей форме, так и от временных рамок, даже менее формальным, чем стандартное интервью, проводимое психиатром в своем офисе или

психиатрической клинике. Старайтесь создать приватность беседы; возможно, потребуется

попросить медперсонал выйти и запретить входить в палату до окончания интервью. Скажи­те пациенту с самого начала, что беседа будет длиться столько, сколько ему будет нужно; а в конце интервью сообщите больному свои итоговые соображения и приблизительный план своих действий. Важно узнать реакцию больного на ваши слова.

Хотя цель вашего интервью в основном диагностическая, первое интервью может и долж­но стать хотя бы отчасти терапевтическим. Юмор тоже должен иметь место в этих слишком серьезных обстоятельствах.

4. Что делать с неразговорчивым пациентом?

Часто в ходе проведения консультативного интервью бывает затруднено выявление спе­цифичной информации или данных. Намеренно или невольно больной препятствует или блокирует попытки консультанта получить информацию. Если это случается постоянно и уг­рожает сорвать все интервью, попытайтесь «понизить передачу», обратившись к ходу прове­дения интервью (процессу). Например: «Я пришел, чтобы попытаться оказать вам помощь, но в течение последних 10 минут вы не даете мне понять, что чувствуете или переживаете. Как же я могу быть полезным для вас?». Вопросом обсуждения уже не обязательно становит­ся конфронтация с больным, фокус интервью смещается к процессу создания взаимоотноше­ний консультанта и больного (в отличие от получения информации).

5. Какова роль дополнительной подтверждающей информации в консультировании?

Пожилые люди и больные с расстройствами восприятия составляют значительный про­цент среди всех пациентов, которым необходима психиатрическая консультация. Анамнес­тические данные, которые дают в ходе интервью эти пациенты, могут быть искажены, либо не вызывать доверия в своей достоверности по причине нарушенного сознания и когнитив­ных дисфункций пациентов. Соответственно, дополнительный сбор анамнеза или интервью с окружающими больного людьми жизненно важен в этих условиях. Консультант обязан внимательно рассмотреть доступные ему записи в историях болезни, встретиться с персона­лом, осуществляющим прямой уход за больным. Дополнительная информация от членов се­мьи и близких должна быть собрана после проведения интервью с больным; не следует выхо­дить с ними на контакт до разговора с больным, так как консультант может стать «агентом» семьи и это нарушит общение с пациентом.

6. Что следует включить в консультативное заключение?

Консультативное заключение — это официальный документ, который кратко должен за­трагивать вопросы (и, надеюсь, ответить на них), поставленные перед консультантом. Длин­ные заключения часто не дочитываются до конца; иногда читающий не добирается даже до заключительной его части и рекомендаций. Последнее время наметилась тенденция у ряда консультирующих специалистов — писать выявленный диагноз рекомендации вначале, а за­тем анамнез и психический статус. Консультант должен отразить в заключении восприятие

 
 

больным своего основного соматического/хирургического заболевания, но не обязательно следовать полной хронологии подробностей истории болезни. При написании заключения следует сконцентрироваться на истории настоящего заболевания, уделяя меньше внимания воссозданию события раннего детского и подросткового периода. В большинстве случаев до­статочно одностраничного описания анамнеза больного и его проблем плюс психический статус, дифференциальный диагноз и рекомендации.

Элементы консультативного заключения и предлагаемая последовательность их представления

•  Выставленные психиатрические диагнозы (диагноз) (в DSM-IV), перечисленные в порядке причин,
послуживших целью проведения консультации.

•  Рекомендации, первостепенные и дополнительные.

•  Одностраничное описание анамнеза жизни и заболевания, включая:

жалобы на настоящий момент;

соответствующий ситуации психиатрический анамнез, включая краткий анамнез жизни;

психический статус;

психиатрический дифференциальный диагноз.

7.   Какие психические расстройства чаще всего встречаются при проведении консультаций?

Формальное исследование распределения психических расстройств, выявленных в ходе проведения консультаций могут быть представлены в виде относительно небольшого списка:

• Аффективные расстройства (первичные или вторичные в ответ

на изменение соматического состояния)                                                                                25%

•   Делирий, деменция, амнезия, другие расстройства восприятия                                         25%

•   Расстройства адаптации (дезадаптивное поведение на определенные

стрессовые ситуации, включая соматическое заболевание)                                                 15%

• Соматоформные расстройства, тревожные расстройства,

расстройство личности                                                                                           каждое < 10%

Данные о распределении расстройств второй оси, т.е. соответствия психиатрического ди­агноза определенному соматическому заболеванию недостаточны. Легче всего это продемон­стрировать на примере депрессивного состояния, возникающего на фоне тяжелой соматиче­ской патологии. Обычные критерии диагностики депрессивного состояния включают нару­шения сна, аппетита, снижение энергии и либидо; такие «вегетативные» признаки часто на­блюдаются у пациентов с диссеминированной раковой опухолью или тяжелыми формами диабета. Четкое и ясное распределение критериев и направлений диагностики относительно­го вклада соматических и психических аспектов заболеваний в общее состояние больного к настоящему времени не полностью согласовано. В DSM-IV, однако, клиницисты могут ди­агностировать как депрессивное состояние, так и психотические и тревожные расстройства, возникшие вследствие соматических заболеваний, помещая, таким образом, третью ось на­прямую в формулировку диагноза первой оси (в американской традиции диагностический процесс формализован по трем осям Axis I, Axis II, Axis III. — Примеч. пер.).

8.   Часто ли следуют рекомендациям консультанта?

Исследования специфики соответствия последующей терапии и рекомендаций консуль­танта показывают, что более двух третей рекомендованного психиатром в части психотроп­ной терапии выполняется, но лишь половина рекомендаций, касающихся проведения до­полнительных диагностических процедур, принимается во внимание лечащим врачом. Обра­тившийся за консультацией клиницист довольно редко демонстрирует интерес или понима­ние психиатрического диагноза: менее чем в половине случаев эти диагнозы отражаются в дальнейшем в медицинской документации при выписке больного.

Таким образом, консультант-психиатр может ожидать удовлетворительного выполнения своих рекомендаций по непосредственному ведению больного и значительно меньший инте­рес к долговременным шагам по оценке и диагностике. Данные подтверждают, что клиници­сты в большей степени заинтересованы в практических или эмпирических шагах по контро­лю поведения и/или настроения больных. В условиях высокой занятости врачей соматиче-

460

 

-

 

ского стационара мероприятия по подтверждению и уточнению психиатрического диагноза, предлагаемые консультантом, часто игнорируются. Но хуже всего то, что, по данным некото­рых исследований, медицинский персонал часто уделяет значительно меньше внимания па­циентам с психическими нарушениями, чем психически здоровым больными.

9.   Какие факторы увеличивают вероятность следования рекомендациям консультанта?

Когда предпринимались попытки такого рода исследований, т.е. определения что же вли­яет на исполнение рекомендаций психиатра, исследователи ожидали, что это должны быть, в первую очередь, личностные качества консультанта. Так, некоторые консультанты, имею­щие более высокий профессиональный уровень, лучше доносят свою точку зрения до леча­щего врача, чем остальные. При этом казалось весьма логичным, что личностные качества консультанта и, в особенности, способность работать в паре с клиницистом играют решаю­щую роль в исполнении его рекомендаций. Однако оказалось, что личность консультанта не играет значительной роли. К тому же обнаружилось, что исполнение рекомендаций в части назначения психотропных препаратов или диагностических процедур не зависит от того, что же конкретно было назначено: какие классы препаратов (антипсихотические, анксиолитиче-ские или антидепрессанты), диагностические мероприятия (лабораторные тесты, дополни­тельные консультации с другими специалистами).

Что же определяет исполняемость? Лучше всего выполнялись рекомендации, которые бы­ли короткими, императивными и безусловными. Условные рекомендации (например, делай «А», если случится то-то) часто воспринимались как признак неуверенности или некомпетентно­сти консультанта. Большинство консультируемых клиницистов хотят простого прагматично­го набора инструкций, а не длинного академичного обсуждения различных возможностей.

10. Опишите основные характеристики работы консультанта.

Главная задача консультанта-психиатра — помочь соматическому больному справиться с госпитализацией. Работа консультанта прагматична. Она основана на настоящем. Ее цели — выявить и развить сильные стороны пациента в короткое время; консультирование в соматиче­ском стационаре редко приводит к конфликту с больным. Эта работа поощряет активный под­ход к пациенту, в котором установление личных отношений с больным жизненно необходимо.

11. Каковы обычные терапевтические приемы в работе консультирующего психиатра?

Многие рассматривают терапевтические мероприятия как первичную функцию консуль­тирующего психиатра: ободрить, выслушать, направить. В центре этой работы - раппорт с больным, способность и желание эмпатировать. Психиатр должен быть настроен на страхи пациента, способен помочь при чувстве неопределенности и одиночества. Его репертуар включает навыки работы с реакциями горя, с членами семьи и близкими, он должен быть в курсе предполагаемых событий и прогноза соматического заболевания.

В дополнение, консультирующий психиатр обязан свободно ориентироваться в психо­фармакотерапии психомоторного возбуждения, делириозных расстройств, депрессии, трево­ги, вызванных лекарствами психозами, состояниями так называемого ряда «вследствие тяже­лого соматического состояния». К сожалению, к использованию психотропных средств у со­матических больных медицинский персонал и лечащие врачи недостаточно подготовлены. Таким образом, работа консультанта часто включает и образовательные функции.

Психосоциальным мероприятиям часто придается большое значение (особенно в Евро­пе). Можно применять иногда когнитивную и поведенческую терапию.

Помните, что 5—10% пациентов после проведения консультации переводятся в психиатри­ческие стационары. Число больных, обращающихся за амбулаторно-консультативной помо­щью, после выписки из соматического стационара пока не определено, но явно увеличивается.

12. Медицинская депрессия и первичная депрессия — являются ли они одним заболеванием?

Представление, что депрессивное состояние, возникающее у пациентов с соматическими заболеваниями, может отличаться от депрессивных расстройств у больных без соматической

 

 

 

патологии, лишь в последнее время рассматривается серьезно. Поскольку соматическое за­болевание часто симулирует многие вегетативные признаки, по которым проводится стан­дартная диагностика депрессивных состояний, многие в процессе уточнения диагноза избе­гают иметь дело с нозологически и диагностически малопонятной «медицинской (соматиче­ской) депрессией». Большинство считает, что значительно проще принимать соматическую депрессию и первичное депрессивное расстройство за одно заболевание. Однако некоторые данные говорят, что это не так:

•   Распространенность первичной депрессии среди женщин в 2 раза выше, чем у мужчин,
но случаи соматической депрессии распределены по полу равномерно.

•   Первичная депрессия имеет значительную генетическую обусловленность; при сомати­
ческой депрессии, по всей видимости, наследственные факторы не играют большой роли.

•   Укороченная REM-фаза сна — характерный маркер первичной депрессии, в то время
как при соматической депрессии продолжительность этой фазы нормальная.

•   Депрессивное состояние соматически больных (без значительных причин рассматри­
вать ее как реактивное состояние на болезнь) значительно хуже реагирует на терапию анти­
депрессантами, чем первичная депрессия.

13. Покажите распространенность большого депрессивного расстройства при соматических за­
болеваниях.

При тяжелых неврологических заболеваниях (болезни Паркинсона и Геттингтона, ин­сульт, болезнь Альцгеймера) уровень частоты большого депрессивного расстройства на удив­ление одинаков (30—50%). Рассеянный склероз — исключение. При нем, если наблюдаются только спинальные нарушения, распространенность депрессии менее 10%; при развертыва­нии полной клинической картины распространенность выше 30%. Распространенность деп­рессии при системных соматических заболеваниях вариабельна: от 20—30% при сахарном ди­абете и стенокардии до 33—67% при болезни Кушинга.

14. Является ли депрессивное расстройство у соматических больных самостоятельным психиче­
ским заболеванием?

Существуют доказательства, что депрессия у соматических больных — это самостоятель­ное заболевание, имеющее собственные специфические признаки. Старая концепция о том, что депрессивное состояние у этих больных представляет собой разновидность реактивного состояния в ответ на стрессовые события, сопутствующие болезни, находит все меньше сто­ронников. Все чаще признается, что депрессивное состояние может составлять независимый фактор риска, удовлетворяющий диагностическим критериям третьей оси. Эти положения были продемонстрированы в недавнем исследовании депрессивных состояний при заболева­ниях сердечно-сосудистой системы (7). Остается неясным, каким образом лечение, направ­ленное на купирование депрессивного состояния, влияет на прогрессирование соматическо­го заболевания.

15. Эти депрессивные состояния имеют общий характер или специфичны для определенных за­
болеваний?

Неизвестно.

16. Как следует психиатру-консультанту лечить соматическую депрессию?

В этой области есть много разногласий. В литературе отмечается, что ЭСТ может быть наиболее адекватным методом лечения пациентов с отчетливой соматической депрессией. Эти данные имеют скорее ретроспективный, чем проспективный характер. У соматических больных трициклические антидепрессанты обладают довольно сомнительной эффективнос­тью при значительных побочных эффектах (6, 8).

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) ожидают дальнейше­го исследования их эффективности у соматических больных, но определенные преимущес­тва их применения уже ясны (однократный прием в течение дня, незначительные побочные

462

 

-

 

эффекты). Комбинация СИОЗС и поддерживающей психотерапии может быть необходимой по мере ухудшения или улучшения соматического состояния, госпитализации и возникнове­ния дополнительных стрессов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Fava GA, Sonino N, Wise TN: Management of depression in medical patients. Psychother Psychosom 49:81, 1988.

2. Hackett TP, Cassem NH: Handbook of General Hospital Psychiatry. Littleton, MA, PSG Publishing, 1987.

3. Hales RE: The benefits of a psychiatric consultation-liaison service in a general hospital. General Hosp Psychiatry

7:214-218, 1985.

4. Huyse F: Systematic Interventions in CL. Amsterdam, Free University Press, 1989.

5. Levenson JL, Hammer RM, Rossiter LF: Relation of psychopathology in general medical inpatients to use and cost

of services. Am J Psychiatry 147:1498, 1990.

6.            Lustman PJ, Griffith LS, Clouse RE, et al: Effects of nortriptyline on depression and glycemic control in diabetes.

Results of a double blind placebo-controlled trial. Psychosom Med 59:241-250, 1997.

7.            Musselman DC, Evans DL, Nemeroff CB: The relationship of depression to cardiovascular disease: Epidemiology,

biology, and treatment. Arch Пег. Psychiatry 5S<7):580 — 502,  1008.

8.  Nelson JC, Kennedy JS, Pollock BG, et al: Treatment of major depression with nortriptyline and paroxetine inpatients

with ischemic heart disease. Am J Psychiatry 156:1024-1028, 1999.

9.  Pasnau RO: Consultation-liaison psychiatry: Progress, problems and prospects. Psychosomatics 29:1, 1988.

10.           Popkin MK, Mackenzie ТВ, Callies AL: Consultation-liaison outcome evaluation system: Consultation-consultee

interaction. Arch Gen Psychiatry 40:125, 1983.

11.           Popkin MK, Tucker GJ: «Secondary» and drug-induced mood, anxiety, psychotic, catatonic, and personality disor-

ders: A review of the literature. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 4:369—385, 1992.

12.           Seward LN, Smith GC, Stuart GW: Concordance with recommendations in a consultation-liaison psychiatry service.

Aust N Z J Psychiatry 25:243-254, 1991.

13.Stoudemire A, Fogel BS: Psychiatric Care of the Medical Patient. Oxford, Oxford University Press, 1993.

14.Thompson T (ed): Research advances in consultation-liaison psychiatry. Psychiatr Med 9:506—648, 1991.

15.Wfells KB, Golding JM, Burnham MD: Psychiatric disorder in a sample of the general population with and without

chronic medical conditions. Am J Psychiatry 145:976, 1988.