Глава 20.

РАССТРОЙСТВА В РЕЗУЛЬТАТЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ

 

 

1.    Кто употребляет алкоголь?

Алкоголь употребляют примерно 75% от числа общей популяции США. Согласно отчету, приведенному в Национальном исследовании коморбидности (1994), примерно у 23% человек отмечаются злоупотребление алкоголем или алкогольная зависимость. Мужчины в 2—3 раза ча­ще женщин страдают пьянством, хотя женщины чаще могут скрывать употребления алкоголя.

2.   Прослеживается ли семейная отягощенность по алкоголизму?

Точные данные подтверждают генетическую связь и большую восприимчивость к алкого­лизму среди сыновей, имеющих отца-алкоголика. В нескольких исследованиях, включая близнецовые и исследования усыновленных детей, продемонстрировано, что риск развития проблем, связанных с алкоголизмов, среди детей алкоголиков выше примерно в 4 раза. Бы­ли отмечены специфические биологические отклонения, такие как снижение волновой ре­активности мозга (РЗОО, измерение визуального вызванного ответа) среди детей алкоголиков и снижение интенсивности реакции на алкоголь среди сыновей алкоголиков.

3.   Каковы признаки и симптомы алкогольной интоксикации?

У пациента, находящегося в состоянии алкогольного опьянения, могут отмечаться атак­сия, невнятная речь, лабильность настроения, снижение концентрации и памяти, плохая критика, гиперемия лица, расширение зрачков и нистагм. Хотя алкоголь вначале оказывает стимулирующий эффект, повышение его уровня приводит к угнетению дыхания, рефлек­сов, кровяного давления и снижению температуры тела, что потенциально может вести к ступору, коме и смерти. Уровень алкоголя в крови измеряют в грамм/процентах (г/%) или в миллиграммах на 100 мл (мг/дл); в большинстве случаев водители отмечают «нарушения» при уровне алкоголя 0,05 г/% (50 мг/дл) и «находятся под влиянием» при уровне алкоголя 0,1 г/% (100 мг/дл). Отсутствие проявлений интоксикации при уровне 100 мг/дл свидетель­ствует о толерантности; в этой ситуации следует подозревать наличие алкогольной зависи­мости.

4.   Каковы обычные симптомы и время течения синдрома отмены алкоголя?

Если у пациента имеется алкогольная зависимость, то прекращение или внезапное уменьшение потребляемой дозы алкоголя может привести к развитию синдрома отмены, от­ражающего гиперактивность центральной нервной и вегетативной системы. Симптомы по­являются в течение 4—24 ч, достигают пика спустя 36—48 ч и стихают в течение примерно 5 сут. Выраженность симптомов, как правило, пропорциональна длительности употребления алкоголя, однако наличие соматического заболевания может усилить их тяжесть.

Мягкий синдром отмены проявляется в виде бессонницы, раздражительности, тревоги и умеренных гастроинтестинальных симптомов, появляющихся спустя несколько часов пос­ле прекращения приема алкоголя и продолжающихся до 48 ч. Симптоматика может прогрес­сировать вплоть до появления сначала тремора, потливости, тахикардии, повышенного АД, тошноты, рвоты и диареи; затем могут присоединяться лихорадка, галлюцинации, бред, спу­танность сознания, ажитация и большие судорожные припадки (grand mal). Галлюцинации могут появляться в течение 24—96 ч и могут быть слуховыми, тактильными и зрительными (наиболее часто). Алкогольный делирий (delirium tremens) появляется, как правило, спустя 24—72 ч и в 5—15% случаев может оказаться смертельным. Данный синдром характеризуется крайним возбуждением, делирием, психозом (бредом и галлюцинациями) и лихорадкой, ко­торая может длиться до 5 дней.

132                                -

5.   Что представляют собой судорожные припадки при синдроме отмены алкоголя?

Судорожные припадки при алкогольном синдроме отмены («ромовые припадки») наиболее часто появляются спустя 6—48 ч после прекращения или уменьшения дозы алкоголя и отмеча­ются у 5—10% пациентов с синдромом отмены алкоголя. Данные судорожные припадки обычно исчезают спустя 6—12 ч после своего появления; они могут быть множественными и протекают, обычно, по типу больших судорожных припадков. Если у пациента отмечались судорожные припадки при алкогольном синдроме отмены, то риск их рецидива возрастает в 10 раз.

Вследствие того, что менее 5% данных судорожных припадков носят фокальный характер, следует исключить другие причины, такие как субдуральная гематома. Судорожные припад­ки, длящиеся свыше 48 ч, могут иметь причиной другие факторы, например синдром отмены бензодиазепинов. Многие алкоголики страдают хроническим обструктивным заболеванием легких и судорожные припадки могут быть связаны с отравлением теофиллином. Судорожные припадки также могут развиваться вследствие метаболических расстройств, таких как гипо­гликемия или гипомагниемия, нередко встречающихся у лиц, страдающих алкоголизмом.

6.   Что представляет собой лечение алкогольного синдрома отмены?

Прекращение приема алкоголя приводит к появлению повышенной возбудимости. Боль­шинство пациентов способны перенести отмену без применения лекарственных средств, но у пациентов с симптомами средней выраженности или тяжелыми лучше применять седа-тивные препараты. В целом, наиболее полезными и практичными являются бензодиазепины. Бензодиазепины длительного действия, такие как хлордиазепоксид, диазепам и хлоразепат применяются в уменьшенных дозах для предотвращения судорожных припадков и уменьше­ния других симптомов повышенной возбудимости. Пациентам, страдающим тяжелой болез­нью печени, у которых бензодиазепины длительного действия и их метаболиты могут накап­ливаться, рекомендуется оксазепам, в силу того, что он не образует активных метаболитов и не зависит от печеночного метаболизма. Оксазепам и лоразепам можно вводить внутримышеч­но, в то время как другие бензодиазепины плохо усваиваются при внутримышечном введении.

Эффективность других препаратов, опробованных для лечения алкогольного абстинент­ного синдрома, различна.

•  а₂-адренергические агонисты (клонидин и лофексидин) снижают выраженность нора-
дренергических симптомов, но не обладают противосудорожным эффектом и могут
вызвать гипотонию.

•  Антипсихотики — галоперидол в низких дозах может быть полезен для пациентов с гал­
люцинациями и ажитацией, которые не отвечают на терапию бензодиазепинами. Од­
нако нейролептики не должны применяться изолированно. Они не обладают противо­
судорожным действием и могут снижать порог судорожной готовности. Торазин ис­
пользовать не следует, учитывая его способность вызывать тяжелую гипотонию и сни­
жать порог судорожной готовности.

•  Барбитураты: эффективные антиконвульсанты, но они обладают узким терапевтичес­
ким окном (индексом) и выраженной тенденцией вызывать угнетение дыхания.

•  Антиконвульсанты: и карбамазепин, и вальпроаты оказались эффективными в неболь­
ших исследованиях. В частности, вальпроаты продемонстрировали значительно мень­
шее влияние на когнитивную и психомоторную сферу.

•  Этанол: противопоказан вследствие токсичности и потенциально высокой жидкостной
нагрузки.

•  Пропранолол: противопоказан вследствие того, что он не предотвращает судорожные при­
падки и может заглушать признаки синдрома отмены. Кроме того, он противопоказан при
различных состояниях, наблюдаемых при алкоголизме, таких как болезни легких с бронхо-
спазмом, застойная сердечная недостаточность, гипотония и инсулинозависимый диабет.

7.   Каково лечение судорожных припадков при алкогольном абстинентном синдроме?

Для лечения судорожных припадков следует использовать бензодиазепины — чаще всего препараты длительного действия, такие как хлордиазепоксид, диазепам или хлоразепат. Не-

                      133

которые клиницисты избегают назначения диазепама, так как он способен вызывать эйфо­рию. Для пожилых пациентов и лиц с сопутствующей печеночной недостаточностью для из­бежания накопления активных метаболитов парентерально могут назначаться бензодиазепи-ны короткого действия, такие как оксазепам или лоразепам.

8.    Следует ли назначать пациентам фенитоин для профилактики судорожных припадков при
синдроме отмены алкоголя?

Не считая пациентов, у которых судорожные припадки отмечались ранее, существует ма­ло данных, поддерживающих применение фенитоина для лечения или профилактики судо­рожных припадков при синдроме отмены алкоголя.

9.    Что такое синдром Вернике—Корсакова?

Болезнь Вернике, или энцефалопатия Вернике, характеризуется спутанностью сознания и сонливостью, атаксией и окулярными расстройствами (обычно вследствие слабости или паралича VI пары черепных нервов), включая нистагм. Синдром Вернике может начинаться остро или развиваться постепенно, в течение недели и более.

Корсаковский психоз представляет собой состояние амнезии, обычно сопровождающей синдром Вернике; у пациента отмечается антероградная амнезия (неспособность сохранить новые воспоминания, даже имя врача), возможна также ретроградная амнезия (неспособ­ность вспомнить прошлое). Тем не менее, эти пациенты представляются понятливыми, реа­гирующими на стимулы и психически нормальными; они могут пытаться покрыть недоста­ток памяти посредством придумывания ответов или «конфабуляций». При проведении «тес­та с ниткой», применяемого для диагностики корсаковского психоза, врач просит пациента взять воображаемую нить в свою руку, и пациент подчиняется, словно эта нить реально су­ществует.

Лечение тиамином может привести к практически полному исчезновению зрительных проблем и атаксии, но спутанность и амнестические симптомы могут не так хорошо подда­ваться терапии. Быстрое лечение синдрома Вернике может предотвратить развитие корса­ковского психоза; если лечение запаздывает, пациент может стать дементным и неспособ­ным к уходу за собой. Таким образом, энцефалопатия Вернике является неотложным состо­янием.

10.  В каких случаях необходим тиамин?

При хроническом алкоголизме часто отмечается недостаточное питание. Дефицит тиа­мина встречается нередко и может привести к развитию синдрома Вернике—Корсакова. Ле­чение состоит в немедленном назначении тиамина в дозе 100 мг внутримышечно, с последу­ющим ежедневным введением 100 мг внутримышечно или перорально на протяжении 2 нед. В силу того, что введение глюкозы может истощать и без того скудные запасы витаминов группы В, тиамин следует вводить до назначения глюкозы.

11.  Каковы соматические осложнения хронического приема алкоголя?
Гастроинтестинальные осложнения. Гастроинтестинальные проявления включают гаст­
рит, язву желудка и двенадцатиперстной кишки, эзофагит, варикозное расширение вен пи­
щевода, алкогольный гепатит, цирроз печени и панкреатит. Все данные состояния, исключая
цирроз, зачастую обратимы при воздержании от приема алкоголя. Хотя цирроз развивается
у меньшинства алкоголиков (15—20%), большинство пациентов с циррозом страдают алкого­
лизмом (50—80%). Терапевтические дозы ацетаминофена у лиц с алкоголизмом могут оказы­
вать гепатотоксический эффект.

Неврологические осложнения. Синдром Вернике—Корсакова представляет собой неотлож­ное состояние (см. вопрос 9). Печеночная энцефалопатия может развиваться вследствие то­го, что печень утрачивает способность к метаболизации и детоксикации различных веществ. Звездочки или «печеночные знаки» появляются поздно; к ранним признакам относятся спу­танность, ажитация и личностные изменения. Периферическая нейропатия бывает обычно

134                                -

симметричной и поражает нижние конечности. При продолжении алкоголизации может раз­виться алкогольная деменция с нарушениями памяти, абстрактного мышления и научения новым навыкам. При синдроме Вернике—Корсакова может отмечаться дегенерация мозжеч­ка, вызывающая появление раскачивающейся походки. Прекращение приема алкоголя и ви­таминотерапия могут облегчить данные состояния.

Сердечно-сосудистые осложнения. Появление артериальной гипертензии связано с чрезмерным употреблением алкоголя; пациенты, которые продолжают много пить, поми­мо прочего, могут не отвечать на терапию гипотензивными препаратами. При воздержании АД у многих пациентов приходит в норму. Алкогольная кардиомиопатия обладает неспеци­фическими проявлениями и диагноз ставят обычно на основании наличия алкогольной за­висимости в анамнезе. Наличие алкогольной кардиомиопатии следует подозревать у пациен­тов моложе 50 лет с клинической картиной сердечной недостаточности. Прием алкоголя и синдром отмены алкоголя могут вызвать синусовую тахикардию.

Легочные осложнения. У алкоголиков отмечается повышенный риск в отношении тубер­кулеза и бактериальных пневмоний; кроме того, при возникновении рвоты и нарушенном уровне сознания у них может развиться аспирационная пневмония. Учитывая, что 80% алко­голиков являются курильщиками, у них повышен риск бронхита, эмфиземы легких и хрони­ческой обструктивной болезни легких.

Гематологические осложнения. Ранним лабораторным проявлением алкоголизма является макроцитоз (увеличение числа эритроцитов). Макроцитоз может быть обусловлен недостат­ком фолатов или прямым токсическим действием алкоголя (не связанным с дефицитом ви­таминов). Железодефицитная анемия у алкоголиков может развиваться вследствие желудоч­но-кишечного кровотечения, но связанный с ней низкий корпускулярный объем может быть скрыт за сопутствующим макроцитозом. Алкоголь нарушает выработку и деятельность белых клеток крови, как нейтрофилов, так и лимфоцитов, увеличивая риск инфекции. Может по­давляться также выработка тромбоцитов и нарушаться их функция. Кроме того, увеличение селезенки, вторичное по отношению к поражению печени, может вызвать тромбоцитопению вследствие повышенного разрушения тромбоцитов.

Эндокринные осложнения. Алкоголь снижает уровень тестостерона у мужчин, влияя на ги­пофиз и яички, и нарушает метаболизм эстрогенов в печени, повышая их уровень. Оба эти фактора могут приводить к появлению признаков феминизации, таких как гинекомастия и распределение жира по женскому типу, сниженному либидо, атрофии яичек и импотенции. У женщин отмечаются нерегулярные менструации, варьирующие от прекращения менструа­ций до чрезмерного кровотечения.

12. Связано ли курение с пьянством?

Как минимум, 80—90% алкоголиков регулярно и, зачастую, много курят. Некоторые со­матические осложнения алкоголизма вызваны курением; кроме того, повышенная смерт­ность также может быть следствием осложнений курения. Среди популяции курильщиков, таких как пациенты, страдающие хронической обструктивной болезнью легких, следует ожи­дать высокий уровень алкоголизма.

13. Каким образом врач может выявить у пациента наличие проблем, связанных с алкоголем?

Важные сведения дают анамнез и физикальное обследование пациента. Конечно, диагноз злоупотребления алкоголем или алкогольной зависимости следует ставить пациенту, у кото­рого отмечаются признаки синдрома отмены, такие как тремор и потливость, а также паци­енту, находящемуся в состоянии алкогольного опьянения и с запахом алкоголя изо рта. Симптомы соматических осложнений, связанные с чрезмерным приемом алкоголя, такие как диарея, анемия или импотенция, также должны подтвердить диагноз. При диарее, вы­званной отменой алкоголя, пациенты часто проходят расширенное обследование вследствие того, что врач не спросил их относительно алкоголизации. Врач должен спрашивать о при­еме алкоголя без обвинения; пациенты, имеющие проблемы с алкоголем, могут быть искрен­ни, если не чувствуют угрозы.

-                       135

14. Какие соматические признаки часто встречаются у много пьющих пациентов?

Гиперемия лица                                                                 Расширение подкожных вен передней

Увеличение околоушных слюнных желез                         брюшной стенки

Гинекомастия у мужчин                                                   Гепатомегалия

Сосудистые звездочки                                                      Слабость или болезненность мышц

Увеличение живота вследствие асцита                            Парестезии в области подошв и икр

Аномальная походка вследствие дегенерации мозжечка

15. Можно ли диагностировать злоупотребление алкоголем или алкогольную зависимость по­
средством лабораторных тестов?

Вербальные опросники более чувствительны для выявления проблем, связанных с алкого­лем, чем лабораторные тесты; ни один тест не может доказать их наличие. Однако несколько тестов, оцениваемые совместно, иногда могут быть полезны, хотя, зачастую, лишь на поздних стадиях болезни. Наиболее часто используется гамма-глютаматтрансферазный (ГГТ) тест. Од­нако он не является специфическим (повышение уровня ГГТ могут вызвать различные фак­торы); у алкоголиков отмечаются аномально высокие значения ГГТ. Повышенный средний корпускулярный объем может быть признаком хронического тяжелого злоупотребления алко­голем и считается следствием прямого влияния алкоголя на костный мозг или метаболизм фо-латов; опять же, данное повышение может развиваться вследствие многих других причин. Ас-партатаминотрансфераза (ACT) и аланинаминотрансфераза (АЛТ) являются неспецифичес­кими индикаторами поражения печени; но их уровень часто повышается при алкогольном по­ражении печени, соотношение АЛТ/ACT >2 в этом плане особенно подозрительно. При хро­ническом употреблении алкоголя обнаруживаются повышенные значения других лаборатор­ных показателей крови, таких как щелочная фосфатаза, липопротеиды высокой плотности и мочевая кислота. Лабораторные маркеры лучше всего смотреть в комбинации; чем в боль­шем числе тестов обнаруживаются повышенные значения, тем выше вероятность того, что па­циент окажется сильно пьющим. Перспективным кажется тест на наличие углевододефицит-ного трансферрина, присутствие которого является стабильным маркером алкоголизма.

16. Что такое фетальный алкогольный синдром?

Прием алкоголя матерью оказывает влияние на плод, при этом оно, вероятно, является дозозависимым. Минимальная безопасная доза алкоголя, не оказывающая влияния на плод, неиз­вестна, но вероятность фетального алкогольного синдрома (ФАС), безусловно, возрастает с увеличением принимаемой дозы алкоголя. Первые недели I триместра беременности счи­таются временем наибольшей восприимчивости. Дети, страдающие фетальным алкогольным синдромом, отстают в развитии от своих здоровых сверстников, отличаются умственной ре­тардацией и имеют характерные черты лица, такие как губной желобок (бороздка между но­сом и верхней губой), тонкая верхняя губа, низко расположенные уши и укороченные глаз­ные щели. Курение сигарет, плохое питание и прием психоактивных веществ могут явиться отягощающими факторами для спектра клинических проблем, отмечаемых у данных детей.

17. Существуют ли эффективные фармакологические подходы для лечения алкогольной зависи­
мости после купирования синдрома отмены?

Дисульфирам (антабус) применяется в качестве средства, удерживающего от приема алко­голя; он ингибирует альдегиддегидрогеназу, которая разрушает метаболит алкоголя — аце-тальдегид. Если пациент употребляет алкоголь в период приема дисульфирама, в этом случае повышенный уровень ацетальдегида вызывает гиперемию лица, пульсирующую головную боль, тошноту, рвоту, тахикардию, гипотонию и гипервентиляцию; изредка возможны сер­дечно-сосудистый коллапс и смерть. В большом исследовании продемонстрирована крайняя эффективность дисульфирама, но контроль за пациентами не осуществлялся. Результаты улучшаются, если пациент принимает дисульфирам под наблюдением.

Налтрексон, опиоидный блокатор, одобрен к применению для лечения проблем, связан­ных с алкоголем; он уменьшает тягу к алкоголю и снижает вероятность продолжающегося

136                                -

приема алкоголя при развитии рецидива. Вследствие того, что он усиливает действие алкого­ля, у некоторых пациентов налтрексон может быть полезен в качестве дополнительного ле­чения алкогольной зависимости. Исследований, в которых налтрексон применялся на про­тяжении свыше 12 нед., не существует. Налмифен, экспериментальный пероральный антаго­нист опиоидов, представляется столь же эффективным, как и налтрексон и, возможно, обла­дает меньшим риском в отношении гепатотоксичности.

Акампрозат, аналог аминокислоты гомоцистеина, вызывает более продолжительную аб­стиненцию и сокращает количество дней алкоголизации. Представляется, что он оказывает возбуждающее действие на аминокислотные нейротрансмиттеры и, возможно, на систему ГАМК. В США он еще не доступен к применению.

Гамма-гидроксибутират используется для купирования синдрома отмены алкоголя и опиоидов за пределами США, но он сам способен вызывать зависимость.

ЛИТЕРАТУРА

1.             Brewer С: Combining pharmacological antagonists and behavioral psychotherapy in treating addictions. Br J Psychiatry

157:34-40, 1990.

2.             Fuller RF, Branchey L, Brightwell DR, et al: Disulfiram treatment of alcoholism: A Veterans Administration coopera-

tive study. JAMA 256:1449-1455, 1986.

3.             Garbutt JC, West SL, Carey TS, et al: Pharmacological treatment of alcohol dependence: A review of the evidence.

JAMA 281:1318-1325, 1999.

4.  Johnston SC, Pelletier LL Jr: Enhanced hepatotoxicity of acetaminophen in the alcoholic patient. Medicine

(Baltimore) 76:185-191, 1997.

5. O'Connor PG, Schottenfeld R: Patients with alkohol problems. New Engl J Med 338:592-600, 1998.

6. O'Malley SS: Opioid antagonists in the treatment of alcohol dependence: Clinical efficacy and prevention of relapse.

Alcohol Alcohol 31 (Suppl 1):77-81, 1996.

7.             Sass H, Soyka M, Mann K, Zieglgansberger W: Relapse prevention by acamprosate. Arch Gen Psychiatry 53:673-680,

1996.

8.             Stibler H: Carbohydrate-deficient transferrin in serum: A new marker of potentially harmful alcohol consumption

reviewed. Clin Chem 37:2029-2037, 1991.