Глава 18.

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО

 

1. Что представляет собой посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)?

ПТСР развивается вследствие перенесенной тяжелой психической травмы. Психическая травма определяется как неотвратимое событие, разрушающее существующие копинг-меха-низмы индивида. Существует семь основных признаков ПТСР:

•  Травма должна нести в себе угрозу жизни и индивид должен реагировать на нее интен­
сивным страхом, ощущением беспомощности или ужаса. Индивид может лично пере­
живать или быть свидетелем травмирующего события.

•  Травма переживается повторно в следующих вариантах:

Частые навязчивые воспоминания события (пациент жалуется, что он не может пере­стать думать о травме). Частые ночные кошмары, касающиеся данного события.

•  Индивид действует или ощущает себя так, будто событие возвращается, например:

«Оживление события». Флэшбэки.

•  Любые напоминания о событии упорно избегаются:

Избегание любых разговоров, мест, людей или событий, которые могут напомнить о событии.

                   121

Ощущение отстраненности от окружающих, эмоциональной ограниченности или на­личие чувства укороченного будущего.

•   Пациент испытывает стойкое и интенсивное автономное возбуждение, включая чрез­
мерную настороженность и чрезмерную реакцию испуга.

•   Симптомы должны длиться более 1 мес.

•   Симптомы должны вызывать выраженный дистресс и нарушения основных областей
человеческой жизнедеятельности.

2.   Какие существуют подтипы ПТСР?

Существует три подтипа:

Острое ПТСР — протекает 1—3 мес.

Хронические симптомы ПТСР присутствуют >3 мес.

С задержанным началом; симптомы появляются спустя >6 мес. после травмы.

3.   Перечислите признаки, сопутствующие ПТСР.

•   Вина выжившего.                                                       • Импульсивное поведение.

•   Нарушение межличностных взаимоот-          • Диссоциативные симптомы,
ношений.                                                                 • Соматические жалобы.

•   Нарушенная способность управлять               • Стыд.

чувствами.                                                                 • Социальная изоляция.

•  Самодеструктивное поведение.                        • Изменение личностных характеристик.

4.   Перечислите расстройства, часто сопутствующие ПТСР.

Существует повышенный риск следующих расстройств:

•   Паническое расстройство.

•   Агорафобия.

•   Обсессивно-компульсивное расстройство.

•   Социальная фобия.

•   Большая депрессия или биполярное расстройство.

•   Соматизированное расстройство.

•   Расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами.

•   Расстройство множественной личности и прочие диссоциативные расстройства.

•   Пограничное расстройство личности.

5.   Проявляется ли ПТСР у детей иначе, чем у взрослых?

Симптомы ПТСР у детей младшего возраста отличаются от таковых у взрослых следую­щим образом:

Взрослые                                                        Дети младшего возраста

•  Реагируют на травму интенсивным страхом,             • Реагируют на травму дезорганизацией по-
ощущением беспомощности или ужаса                   ведения или ажитацией

•  Повторно переживают травму в виде на-                   • Повторно принимают участие в играх,
вязчивых образов, мыслей и представлений      в которых выражаются некоторые темы

•  Страдают от рекуррентных снов на тему            или аспекты травмы

травмы, вызывающих дистресс                         • Испытывают неспецифические ночные

• Действуют или чувствуют таким образом,        кошмары, например видят монстров
будто травмирующее воздействие продол-   • Восстанавливают травму в лицах
жается

6.   Назовите некоторые черты у детей, связанные с ПТСР.

•   Дети младшего возраста восприимчивее и обладают меньшими психическими ресурсами.

•   У детей появляются пессимистические ожидания в отношении будущего, в том числе
ожидание укороченного жизненного пути.

•   Фаза развития, в которой находится ребенок, определяет специфические проявления.

122                                -

•   Дети младшего возраста склонны к изоляции; у них даже может развиться мутизм.

•   Дети более старшего возраста могут использовать обсессивную защиту в виде повтор­
ного обсуждения травмы, но аффект при этом подавляется.

•   Дети более старшего возраста могут использовать фантазию, т.е. фантазировать на тему,
что они могли бы сделать.

•   У подростков развивается синдром, более схожий с таковым у взрослых.

•   Подростки более склонны реагировать прогулами, сексуальным поведением, злоупот­
реблением психоактивными веществами или делинквентностью.

7.   С чем проводится дифференциальный диагноз ПТСР?

Расстройства адаптации, стрессор может быть любой тяжести. Расстройство адаптации диагностируется, когда критериев для постановки диагноза ПТСР недостаточно и стресс не является экстремальным, но симптомы, отмечаемые у пациента, включены в критерии ПТСР.

Острое стрессовое расстройство отличается от ПТСР тем, что оно длится не более 4 нед.

При обсессивно-компульсивном расстройстве рекуррентные, навязчивые мысли пережи­ваются как неуместные и не связываются с конкретной травмой.

Флэшбэки, отмечаемые при ПТСР, следует отличать от иллюзий и галлюцинаций, обна­руживаемых при психотических расстройствах, таких как шизофрения, расстройства настро­ения с психотическими чертами, прочие психотические расстройства, делирий, расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами, и психотические расстройства вследствие основного соматического заболевания.

Возможность симуляции следует учитывать всякий раз, когда имеют место существенная вторичная выгода, например, избегание судебного преследования, избегание работы и полу­чение финансовой компенсации.

8.   Является ли ПТСР нормальным ответом на ужасающее событие?

Долгое время ПТСР считалось нормальным ответом на сильный стрессор, который оста­ется на протяжении длительного времени после исчезновения стрессора. Данная гипотеза имеет два основных недостатка. У большинства лиц, выживших после ужасающих травм, та­ких как военное сражение, Холокост или пытки, длительное ПТСР не развивается. Кроме то­го, в нескольких недавно проведенных исследованиях было показано, что ПТСР может раз­виваться и после воздействия слабых, часто встречающихся стрессоров, таких как автомо­бильные аварии, медицинские манипуляции и инфаркт миокарда.

9.   Обсудите психофизиологию ПТСР.

Прежде всего, ПТСР является соматическим переживанием. Крайне интенсивные слухо­вые, зрительные, обонятельные, вкусовые и кинестетические стимулы, действующие одно­временно, первоначально могут вызвать нарушение способности мозга интегрировать их в содержательное переживание; т.е. построение истории травмы, которая бы интегрировала травму и Я и объединяла травму с предшествующей структурой. Обычно задействованы все слои мозга: ствол/гипоталамус, лимбическая система и неокортекс. Важным наблюдением является то, что нейроны способны к непрерывному физическому изменению.

Существуют, как минимум, четыре психобиологических отклонения при ПТСР:

Психобиологические эффекты

•   Чрезмерные вегетативные реакции на стимулы, напоминающие о травме.

•   Чрезмерное возбуждение в ответ на сильный, но нейтральный стимул (утрата способ­
ности разграничивать стимулы).

Нейрогормональные эффекты

•   Повышение уровня катехоламинов (норадреналин).

•   Снижение уровня глюкокортикоидов.

•   Снижение серотонинергической активности.

•   Усилен опиоидный ответ на стимулы, напоминающие о травме.

-                         123

Нейроанатомические эффекты

•   Уменьшение объема гиппокампа.

•   Активация миндалевидного тела (принимающего участие в оценке эмоционального
значения поступающих стимулов) и коры зрительной области правого полушария во
время флэшбэков.

•   Снижение активности поля Брока во время флэшбэков (возможно, данный факт объ­
ясняет, почему пациентам с ПТСР тяжело облекать свои переживания в слова).

•  Выраженная правополушарная асимметрия.
Уменьшение иммунологического ответа

10. Каковы факторы риска развития ПТСР?

Предшествующая травме восприимчивость. На восприимчивость к ПТСР влияют генети­ческие, биологические факторы и воздействия окружающей среды. Примером может послу­жить наличие психических расстройств, особенно алкоголизма, в семейном анамнезе; пере­житое в детстве насилие; ранняя разлука с родителями; нищета родителей; низкий уровень образования и предшествующая травматизация сходным событием.

Возраст. Дети более подвержены влиянию травмы, чем взрослые.

Значимость стрессора. Как правило, риск ПТСР возрастает при более интенсивной и уг­рожающей травме (серьезное повреждение или смерть), увеличении продолжительности травматизации и повторении травмы. Грин (Green) предложил семь обобщенных категорий общих травм, которые «охватывают различные типы травматических агентов»:

1.  Угроза жизни и целостности тела.

2.  Тяжелый соматический вред или повреждение.

3.  Получение намеренного вреда/повреждения.

4.  Воздействие чего-то фантастического.

5.  Быть свидетелем или знать о насилии, совершенном над любимым человеком.

6.  Знание о попадании под воздействие вредоносного агента.

7.  Стать причиной смерти или тяжелого повреждения кого-либо.

Подготовка к событию. Чем меньше подготовка, тем выше риск развития ПТСР.

Немедленный и кратковременный ответы. Вероятность развития ПТСР коррелирует с от­ветом индивида на травму или перитравматическим ответом. Предвестниками развития ПТСР являются диссоциация, застывание/капитуляция, дезорганизация, ажитация и выра­женные тревога и паника. В одном исследовании были обнаружены также копинг-стили, предсказывающие развитие ПТСР, но в другом исследовании их обнаружено не было. Инту­итивно мы можем догадываться о том, что у пациента, обладающего более успешными ко-пинг-механизмами, такими как действия по уменьшению влияния стрессора, вероятность развития ПТСР будет меньше.

Посттравматические ответы. Почти у всех жертв, перенесших тяжелую травму, непо­средственно после нее развивается дистресс. ПТСР-подобные симптомы при этом столь ча­сты, что их изолированное наличие не является надежным предиктором развития ПТСР. Ли­тературные данные относительно того, какие факторы являются надежными предикторами развития ПТСР, противоречивы. Однако большая часть поведенческих и когнитивных про­цессов жертвы, возникающих после травмы, является адаптивной; при этом, чем выше спо­собность пациента к усвоению и интеграции травмы в свой опыт, тем меньше вероятность развития ПТСР.

11. Расскажите о роли памяти в развитии ПТСР.

Индивид, страдающий ПТСР, обычно не может создать полную, последовательную исто­рию травмы, потому что:

•   Слишком многое произошло слишком быстро, чтобы занести это в память.

•   Имеет место диссоциативный феномен.

•  Мозг по своей природе обладает врожденными трудностями, связанными с интеграци­
ей травмы в события прошлой жизни. Интенсивность обычных декларативных воспомина-

124                                -

ний (сознательная осведомленность в отношении прошлых событий) с течением времени за­тухает. Травматические воспоминания сохраняют свою интенсивность даже спустя многие годы, как если бы это событие случилось вчера. Таким образом, травма скорее кажется недав­ним переживанием, чем событием из прошлого.

Напоминания или «триггеры» травмы могут провоцировать появление спектра навязчи­вых симптомов: флэшбэков, навязчивых мыслей и ночных кошмаров. Иногда триггер лишь отдаленно связан с травмой или символизирует ее. По прошествии времени у пациента, стра­дающего ПТСР, навязчивые явления могут быть активированы нейтральным стимулом.

Когда существует более одной неразрешившецся травмы, активация одного воспомина­ния ПТСР может активировать другое. Это особенно актуально для пациентов, перенесших жестокое обращение в детском возрасте. Например, ощущение беспомощности при дорож­но-транспортном происшествии может пробудить воспоминания детского периода о сексу­альном или физическом насилии.

12. Какие навязчивые и избегающие факторы отмечаются при ПТСР?

У лиц с ПТСР часто отмечается повторное навязчивое переживание травматического со­бытия, вызываемое причинением боли окружающим, себе самому или помещением себя в ситуацию, в которой они могут повторно стать жертвой. Среди преступлений с применени­ем насилия часто выявляются случаи жестокого обращения с детьми. Самодеструктивное по­ведение включает самопорезы, прижигания, суицидальные попытки или завершенные суи­циды и голодание (анорексия). У жертв насилия выше вероятность подвергнуться ему снова; жертвы, перенесшие физическое насилие в детстве имеют более высокую вероятность под­вергнуться насилию со стороны партнера по браку; среди жертв, перенесших сексуальное на­силие в детстве, выше риск проституции.

Избегание триггеров становится ключевой деятельностью индивида, который не делает ничего, напоминающего о травме и старается избегать связанных с травмой чувств. Но затем, с течением времени, пациент становится все более и более чувствительным к влияниям ок­ружающей среды и вынужден избегать все возрастающего количества событий. Побочным эффектом данного процесса является то, что больше времени тратится на обдумывание трав­мы и меньше времени затрачивается на размышления относительно текущей жизни.

Более интенсивные эмоции, пережитые во время травмы, приводят к эмоциональному оне­мению. Выключаются все эмоции, как положительные, так и отрицательные. Это сопровож­дается социальной изоляцией и отдалением от любимых людей, что ведет к конфликтам и, в конечном счете, к разрыву или прекращению взаимоотношений. В попытке справиться с эмоциональным онемением пациенты могут принимать алкоголь и лекарственные сред­ства, что само по себе может стать проблемой.

13. Как искажается восприятие при ПТСР?

Пациент с ПТСР пребывает в состоянии постоянного перевозбуждения вегетативной нерв­ной системы. Как и при паническом расстройстве, мозг и тело посылают сообщение, в котором констатируется наличие опасности. Вследствие этого индивид реагирует чрезмерной насторо­женностью, обостренно испуганным ответом и ажитацией. Самый незначительный стимул мо­жет вызвать быстрое появление выраженных негативных эмоций. Основное убеждение жертвы гласит, что мир, как изначально безопасное место, разрушен. Жертвы ПТСР всегда эмоциональ­но перегружены; в результате, они не могут использовать эмоции как сигналы и руководство во взаимоотношениях или для определения, когда и какое действие следует предпринять.

Обследования взрослых и детей показывают, что фантазия склонна разрушать барьеры, ог­раждающие от воспоминания о травме. Таким образом, систематически происходит устране­ние фантазии. В силу того, что фантазия необходима для планирования и учета обстоятельств, жертва ПТСР испытывает выраженные затруднения, связанные с данными функциями в по­вседневной жизни. Это, в свою очередь, приводит к импульсивности и недостатку гибкости.

Одним из наиболее частых защитных механизмов, особенно у детей, является обвинение в случившемся самого себя. Женщины часто обвиняют себя в произошедшем изнасиловании.

-                         125

Ощущение беспомощности замещается чувством вины. Лучше ощущать себя ответственным и держащим ситуацию под контролем (даже ошибочно), чем беспомощным. При тяжелых травмах обычно отмечаются чувства уязвимости и унижения. Самооценка жертвы падает, и она начинает чувствовать себя дефектной и/или неадекватной во всех аспектах жизни. Это вызывает чувство глубокого стыда, которое, будучи достаточно выраженным, может отде­ляться от сознания.

14.          В чем суть психологического эффекта травмы?

Как и все, жертвы травмы разрабатывают собственную теорию относительно себя, мира и своих взаимоотношений с миром. В пределах созданной ими реальности они строго при­держиваются своих установок. Данные установки обычно включают:

•   Веру в свою личную неуязвимость.

•   Восприятие мира как содержательного и понятного.

•   Видение самого себя в позитивном свете.

Когда же личность переживает тяжелую травму, данные неосознанные установки изменя­ются. Если травма не может быть интегрирована в предшествующий опыт, индивид испыты­вает сильную тревогу. Синдром стрессового ответа в значительной степени может быть вызван разрушением основных предположений (установок) относительно себя и окружающего мира.

15. Опишите основные принципы лечения.

Основным методом лечения ПТСР являются некоторые типы психотерапии, такие как поддерживающая, психодинамическая, когнитивно-поведенческая и др. Кроме того, с це­лью усиления психотерапии и редукции симптомов применяются лекарственные средства.

Цели лечения включают:

•   Помочь пациенту вновь обрести чувство ценности бытия.

•   Снова почувствовать контроль над собой и своей жизнью (в противоположность чув­
ству беспомощности, переживаемому при травме).

•   Заставить вновь работать разрушенные установки.

16.          Каким образом проводится лечение?

Многие авторы, такие как Herman, Chu, van der Kolk и др., применяют для составления кон­цепции лечения фазную модель. Хотя все они различаются, большинство включает три фазы:

Фаза 1. Обеспечение безопасности, стабильности, редукции симптомов и терапевтиче­ского альянса.

Фаза 2. Взаимодействие с травматическим агентом (например, воспоминание, десен-ситизация, траур и др.).

Фаза 3. Перестройка схемы личности и интеграция травмы в список значимых жизнен­ных событий, т.е. рассмотрение травмы в перспективе и движение в направле­нии развития позитивной жизни.

Первая фаза посвящена обеспечению безопасности — как в плане внешних факторов, так и в отношении воспоминаний. Например, если пациент с ПТСР живет вместе с виновником насилия, план должен предусматривать обеспечение безопасности; т.е. разработка плана без­опасности, поиск альтернативного места жительства или обучение, как избегать провоциро­вания агрессора. Побуждение пациента к улучшению навыков самозащиты и избеганию са­модеструктивных действий, например, отказу от приема алкоголя и употребления средств, вызывающих зависимость. Обучение ранним признакам и симптомам ПТСР и научение раз­личным копинг-механизмам для борьбы с навязчивыми воспоминаниями и флэшбэками. Адресовать социальную поддержку и информировать пациентов о том, что значимые в их жизни люди также должны знать симптомы ПТСР. Наконец, следует побуждать пациентов не позволять симптомам ПТСР останавливать их деятельность в каждодневной жизни.

Во второй фазе основной методикой является построение «истории». Часто требуется ин­формация из дополнительных источников, таких как оценки других жертв, сообщения оче­видцев, полицейские отчеты, больничные записи и т.д. Эмоциональные реакции следует

126                                 -

выявлять в их связи с элементами истории. Многие пациенты, рассказывая о травме, испы­тывают выраженные затруднения, вследствие того, что их чувства столь сильны. Кроме того, во время травмы «выключается» область (поле) Брока. Другие подходы включают десенсити-зацию к воспоминаниям травмы, контролируемую экспозицию и пробуждение воспомина­ний, а также перестройку когнитивных схем, связанных с травмой. Пациенты должны пере­строить свою личную схему и интегрировать травму в значимые события их жизни и, в то же время, рассматривать травму в перспективе.

В третью фазу лечения пациент должен объединить травму(ы) с системой своих убежде­ний или изменить свои убеждения так, чтобы они лучше соответствовали реальности. Их ис­ходный взгляд в отношении самих себя и мира нуждается в переосмыслении. Это потребует корректировки ощущения «Я» и идентичности. Они меняются непрестанно, как, например, при пересмотре старых и построении новых взаимоотношений. Пациентам необходимо при­нимать участие в деятельности, позволяющей им ощутить свое мастерство и получить удо­вольствие.

17. Какие препараты используются для лечения ПТСР?

Основные цели использования лекарств при ПТСР включают:

• Редукцию специфических симптомов ПТСР:

Частоты и/или тяжести навязчивостей. Интерпретации входящих стимулов как возврат травмы.

Чрезмерного возбуждения в ответ на стимулы, напоминающие о травме, а также гене­рализованного гипервозбуждения. Формирующееся избегающее поведение. Развивающееся оцепенение.

•   Лечение депрессии и/или перепадов настроения.

•   Лечение тревоги.

•   Редукцию психотических или диссоциативных симптомов.

•   Редукцию импульсивности и агрессии в отношении самих себя и окружающих.

Хотя при лечении ПТСР используются практически все классы психотропных препара­тов, систематически изучено очень малое их число. Кроме того, большинство находок дан­ных исследований не могут быть применены, так как они были сделаны на примере мужчин с хроническим ПТСР, развившимся вследствие перенесенных боевых действий.

Антидепрессанты, такие как флуоксетин, амитриптилин, дезипрамин и фенелзин, по­мимо своей эффективности при депрессивных расстройствах, уменьшают симптомы ПТСР. Антиконвульсанты, такие как карбамазепин и вальпроевая кислота, также могут быть по­лезны при лечении хронического ПТСР. Пропранолол и бензодиазепины, такие как альпра-золам и клоназепам, способны снизить вегетативную гиперактивность, связанную с ПТСР. Наконец, при лечении симптомов ПТСР может быть полезен клонидин, агонист а₂-адрено-рецепторов. Литий, нейролептики и ципрогептадин в этом отношении исследованы недо­статочно.

Возможно, лучший подход к выбору препарата должен базироваться на наиболее пробле­матичных симптомах-мишенях. Это может потребовать применения комбинации средств (например, СИОЗС уменьшают оцепенение и депрессию, а бензодиазепины и р-блокаторы уменьшают вегетативную гиперактивность).

ЛИТЕРАТУРА

1.             American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington, DC,

American Psychiatric Association, 1994.

2.             Chu JA: Rebuilding Shattered Lives: The Responsible Treatment of Complex Posttraumatic and Dissociative Disorders.

New York, John Wiley & Sons, Inc., 1998.

3.             Eth S, Pynoos RS: Developmental perspective on psychic trauma in childhood. In Figley CR (ed): Trauma and Its

Wake, Volume I. New York, Brunner/Mazel, 1985.

4. Herman JL: Trauma and Recovery. New York, Harper-Collins, 1992.

5. Janoff-Bulman R: The aftermath of victimization: Rebuilding shattered assumptions. In Figley CR (ed): Trauma and

Its Wake, Volume I. New York, Brunner/Mazel, 1985.

Глава 19. Расстройства вследствие употребления психоактивных веществ         127

6.           Pynoos RS, Steinberg AM, Goenjian A: Traumatic stress in childhood and adolescence: Recent developments and

current controversies. In van der Kolk BA, McFarlane AC, Weisaeth L (eds): Traumatic Stress: The Effects of Overwhelming Experience on Mind, Body, and Society. New York, The Guilford Press, 1996.

7.           Shalev AY: Stress versus traumatic stress: From acute homeostatic reactions to chronic psychopathology. In van der

Kolk BA, McFarlane AC, Weisaeth L (eds): Traumatic Stress: The Effects of Overwhelming Experience on Mind, Body, and Society. New York, The Guilford Press, 1996.

8.           van der Kolk BA: The body keeps score: Approaches to the psychobiology of posttraumatic stress disorder. In van der

Kolk, McFarlane AC, Weisaeth L (eds): Traumatic Stress: The Effects of Overwhelming Experience on Mind, Body, and Society. New York, The Guilford Press, 1996.

9.           van der Kolk BA, McFarlane AC, van der Hart O: A general approach to treatment of posttraumatic stress disorder. In

van der Kolk, McFarlane AC, Weisaeth L (eds): Traumatic Stress: The Effects of Overwhelming Experience on Mind, Body, and Society. New York, The Guilford Press, 1996.

10.          van der Kolk BA, McFarlane AC: The black hole of trauma. In van der Kolk, McFarlane AC, Weisaeth L (eds): Traumatic

Stress: The Effects of Overwhelming Experience on Mind, Body, and Society. New York, The Guilford Press, 1996.

11.          van der Kolk, van der Hart O, Marmar CR: Dissociation and information processing in posttraumatic stress disorder.

In van der Kolk, McFarlane AC, Weisaeth L (eds): Traumatic Stress: The Effects of Overwhelming Experience on Mind, Body, and Society. New York, The Guilford Press, 1996.