Глава 10.

ШИЗОФРЕНИЯ И ШИЗОАФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

 

1.   Дайте определение шизофрении.

Шизофрения — сложное заболевание или группа расстройств, характеризующихся гал­люцинациями, бредом, нарушениями поведения, разрушением социальных связей и сопут­ствующими симптомами нарушения сознания.

2.   Каковы симптомы шизофрении?

При шизофрении симптомы болезни присутствуют на протяжении, по меньшей мере, шести месяцев. Они могут включать:

•  Бред, представляющий собой ложные убеждения, которые: 1) существуют, несмотря на
то, что большинство людей истиной считает обратное и 2) не разделяются другими людьми
в данной культуре или субкультуре.

•  Галлюцинации, представляющие собой восприятие, кажущееся реальным, при этом
в действительности данного стимула не существует. Галлюцинации могут затрагивать любой
из пяти органов чувств, но при шизофрении обычно отмечаются слуховые галлюцинации.

•  Дезорганизованная речь.

•  Грубо нарушенное или кататоническое поведение. Кататония — это синдром, характери­
зующийся ступором с ригидностью или податливостью мускулатуры, может чередоваться
с периодами гиперактивности.

•  Негативные симптомы, такие как: 1) притупление аффекта или сниженная эмоцио­
нальная реактивность; 2) алогия или обеднение речи; 3) непроизвольные действия или не­
способность совершения целенаправленных действий. Профессиональная состоятельность,
социальные взаимоотношения и способность к самообслуживанию обычно снижаются по
отношению к предшествующему уровню.

3.   Каковы дополнительные клинические признаки?

Продромальная или резидуальная фаза может включать социальную изоляцию или избе­гание, эксцентричное поведение, чрезмерно обстоятельную, отклоняющуюся от темы речь, странные убеждения, такие как идеи отношения (мысли о том, что слова, действия или вы­ражение лица других людей касаются пациента, в то время как в действительности это не имеет места) или сверхъестественные мысли, переживание необычного восприятия, а также заметный дефицит инициативы, интересов или энергии.

Возраст манифестации. Обычно болезнь проявляется в пубертатном периоде или моло­дом возрасте. Течение заболевания значительно варьирует, но, как правило, включает серьез­ные функциональные нарушения.

Насильственные акты иногда требуют пристального внимания. В то время как повсеме­стно считается, что среди пациентов с шизофренией акты насилия не более часты, чем в об­щей популяции, недавно полученные эпидемиологические данные продемонстрировали связь между психическими болезнями и насилием. Однако в США процент насилия, связан­ный с больными шизофренией, минимален и намного меньше, чем при алкогольной зависи­мости.

Некоторые пациенты с шизофренией предъявляют различные соматические жалобы в рамках заболевания, но они также могут страдать соматическим заболеванием и не жало­ваться или включать симптомы в бредовую систему.

74                                   

Ожидаемая продолжительность жизни укорочена вследствие смерти от суицида и прочих причин. Примерно 40% пациентов с шизофренией в течение жизни совершают суицидаль­ную попытку, при этом у 10-20% она оказывается успешной.

4.   Как часто встречается шизофрения?

Риск развития шизофрении в течение жизни составляет примерно 1%. Данная цифра до­вольно устойчива, независимо от расовых, культуральных или национальных различий.

5.   Какие соматические состояния могут вызывать психоз и ошибочно приниматься за острую
шизофрению?

Психоз, характеризующийся нарушением или утратой контакта с реальностью, может включать симптомы шизофрении, такие как бред, галлюцинации, нелепое поведение, идеи отношения, паранойю (необоснованная подозрительность или ложные идеи преследова­ния), дезорганизованную речь и нелогичное мышление. Психоз могут вызывать множество соматических состояний:

•   Злоупотребление психоактивными веществами и токсичными средствами (см. вопрос 6).

•   Объемные процессы в ЦНС — опухоль (особенно, в области лимбической системы
и гипофиза), аневризма, абсцесс.

•   Черепно-мозговые травмы.

•   Инфекции — энцефалит, абсцесс, нейросифилис.

•   Эндокринные заболевания — поражение щитовидной, паращитовидной железы, гипо­
физа, болезни Кушинга и Аддисона.

•   Системная красная волчанка и рассеянный склероз.

•   Цереброваскулярная болезнь.

•   Болезнь Гентингтона.

•   Болезнь Паркинсона.

•   Мигренозные головные боли и височный артериит.

•   Пеллагра и пернициозная анемия.

•   Порфирия.

•   Состояния отмены, в том числе синдромы отмены алкоголя и бензодиазепинов.

•   Делирий и деменция.

•   Сенсорная депривация или состояния гиперстимуляции также могут вызывать психоз,
например психоз, вызванный пребыванием в палате интенсивной терапии.

6.   Какие «уличные» психоактивные средства* и медицинские препараты могут вызывать психоз?
«Уличные» психоактивные средства:     Лекарственные препараты:

кокаин;                                                            метронидазол и другие антибиотики;

фенциклидин;                                                 антидепрессанты;

диэтиламин лизергиновой                              L-допа;

кислоты (ЛСД);                                            бромкриптин;

мескалин;                                                        амантадин;

псилоцибин;                                                    эфедрин;

марихуана;                                                      фенилпропаноламин;

семена вьюнка пурпурного;                         индометацин и другие нестероидные

алкоголь.                                                           противовоспалительные средства;

циметидин и другие антигистаминные средства;

дисульфирам;

карбамазепин и другие антиконвульсанты;

дигоксин, пропранолол и другие кардиотропные средства;

гормоны щитовидной железы;

* Речь идет о препаратах, продаваемых нелегально преимущественно уличными торговцами наркотиков. — Примеч. ред.

                               75

различные препараты с выраженными антихоли-

нергическими эффектами.

Помните о том, что при обычном токсикологическом анализе мочи обнаруживается лишь ограниченное число веществ.

7.   Какие тесты должны включать скрининговое медицинское обследование при психозе?

Развернутый клинический анализ крови.

Определение уровней сывороточных электролитов, глюкозы, азотистых оснований и мо­чевины крови, креатинина, кальция и фосфатов. Печеночные функциональные тесты. Функциональные тесты щитовидной железы.

ЛТНВЗ или ПРЭА, тест на наличие ВИЧ-антител у пациентов из группы с высоким риском.* Электрокардиография. Общий и токсикологический анализ мочи. Рентгенография грудной клетки. ЭЭГ при депривации сна. КТ- или МРТ-исследование головы.

Уровень в крови терапевтических препаратов, при необходимости. Люмбальная пункция, при необходимости.

8.   Как проводить дифференциальный диагноз между шизофренией, маниакально-депрессивным
расстройством и прочими психиатрическими состояниями?

Дифференциальный диагноз шизофрении и других психиатрических состояний, мани­фестирующих проявлением психотических симптомов, сложен. Его лучше всего проводить по результатам лонгитудинального наблюдения за течением болезни. Данная дифференци-ровка имеет ключевое значение, так как эффективное лечение сильно различается в зависи­мости от существующего состояния. При аффективных расстройствах (маниакально-деп­рессивное расстройство и большая депрессия) продолжительность психотических симпто­мов относительно невелика, в сравнении с аффективными симптомами. Шизофреноформное расстройство, по определению, включает симптомы шизофрении, присутствующие на про­тяжении менее 6 мес.

Пациенты с обсессивно-компульсивным расстройством могут иметь идеи, граничащие с бредом, но, в большинстве случаев, расценивают свои симптомы, по меньшей мере, как не­что иррациональное. Краткие реактивные психозы могут возникать у пациентов с погранич­ным или иным расстройством личности, а также при диссоциативных расстройствах. При посттравматическом стрессовом расстройстве во время флэшбэков (flashbacks) могут возникать зрительные, слуховые, тактильные и обонятельные галлюцинации. Убеждения и переживания не должны рассматриваться как бредовые или психотические, если они име­ют место в контексте религиозных или культуральных воззрений личности.

9.   Что является причиной шизофрении?

На этот вопрос до сих пор нет ответа. Однако множество факторов играют роль в патоге­незе шизофрении, которая зачастую рассматривается как группа расстройств с часто встре­чающимися симптомами.

Факторы, играющие роль в этиологии шизофрении

Генетические факторы (см. вопрос 10)        Эндокринные факторы
Структурные изменения мозга                    Вирусные и иммунные факторы

Нейрохимические изменения Нейропсихологические изменения

* ЛТНВЗ — лабораторный тест на наличие венерических заболеваний (VDRL — Venereal Disease Research Laboratory test), ПРЭА — плазмин-реагиновый экспресс-анализ, ВИЧ — вирус иммунодефицита человека.

76                                   -

В исследованиях структуры мозга не удалось найти патогномоничное для шизофрении повреждение, но было обнаружено множество отклонений. По результатам КТ, ЯМР-томо-графии и посмертных исследований у пациентов с шизофренией удалось обнаружить изме­нения в коре фронтальной, височной долей, в области лимбической системы и базальных ганглиев, а также в симметрии мозга. Некоторые из данных находок были подкреплены из­менениями, обнаруженными при исследовании регионального мозгового кровотока, прове­дении функциональной ЯМР-томографии и позитронно-эмиссионной томографии.

При шизофрении также имеют место множественные нейрохимические изменения. Давно было замечено, что чрезмерная дофаминергическая активность в центральной нервной сис­теме играет ключевую роль в развитии шизофренических симптомов. Кроме того, имеются неопровержимые данные о вовлеченности норадреналинергической, серотонинергической, холинергической (мускариновой и никотиновой) и глютаматергической систем, а также си­стемы ГАМК и нейропептидов.

При проведении различных нейропсихологических и психологических измерений обна­руживаются нейропсихологические изменения.

У пациентов, страдающих шизофренией, было обнаружено наличие аномалии информаци­онных процессов, фиксируемых непрерывным исполнительским тестом. Кроме того, у них также обнаруживается аномалия сенсорных процессов в виде изменения следящих движений глаз, вызванных потенциалов РЗОО, Р1, и отклонение в слуховом ответе Р50.

Участие эндокринных факторов подозревалось давно. Среди женщин отмечается тенденция к более позднему развитию шизофрении, и у них развиваются менее тяжелые симптомы, чем у мужчин. У мужчин шизофрения возникает, как правило, в пубертатном периоде. При шизо­френии обнаруживаются изменения секреции пролактина, мелатонина и функции щитовид­ной железы.

Вирусные и иммунные факторы также играют свою роль. Хотя поиск вируса, вызывающе­го шизофрению, не увенчался успехом, многие факторы указывают на такую возможность. Например, обнаружено множество иммунных изменений, включая IgA, IgG и IgM. Более то­го, значительно большее, чем ожидалось, число пациентов с шизофренией, родились в кон­це зимы и начале весны. Это приводит к гипотезе о том, что перинатальные вирусные инфек­ции могут становиться причиной шизофрении.

Психосоциальные факторы более не рассматриваются в качестве причины шизофрении, но определенно играют роль в течении болезни.

10.          Какова роль генетики при шизофрении?

Генетические факторы играют значительную роль, но сами по себе не могут приводить к шизофрении. Неопровержимые доказательства этого были получены в ходе семейных ис­следований. В общей популяции риск развития шизофрении составляет примерно 1%. Ребе­нок, один из родителей которого страдал шизофренией, имеет риск заболеть в 14% случаев. Если шизофренией страдают оба родителя, риск возрастает до 25%. Другим подходом явля­ется исследование сибсов с различной степенью генетического родства. Если один из сибсов, не являющихся близнецами, болен, то у второго риск развития заболевания составляет 8%. Если один из неоднояйцовых (дизиготных) близнецов болен шизофренией, для второго риск составляет примерно 10%. Данный риск или степень (процент) конкордантности возрастает до 40—50%, если близнецы однояйцовые (монозиготные).

В исследованиях сцепления генов к сегодняшнему дну обнаружено участие в генезе шизо­френии 5, 6, 8, 10, 13 и 15 хромосом. Хотя эти данные подтверждают важное значение генети­ческих факторов в этиологии шизофрении, они также ясно показывают, что существенную роль в том, у кого разовьется шизофрения, а у кого — нет, играют также и прочие факторы.

11.          Каково лечение шизофрении?

Краеугольным камнем в лечении шизофрении являются антипсихотические препараты

(см. гл. 48). В начале и при острых фазах заболевания ключевым может быть лечение в ста­ционаре в терапевтической среде. Лечение по месту жительства и программы дневного ста-

-                                77

ционара могут помочь пациенту избежать госпитализации. Поддерживающая индивидуальная и групповая психотерапия может помочь пациенту понять и осознать свою болезнь, а также необходимость лечения, выявить факторы, влияющие на симптомы, и разработать стратегию более эффективной борьбы с болезнью. Сессии семейной терапии также могут помочь членам семьи больного шизофренией понять болезнь и помочь пациенту. Члены семьи могут оказы­вать негативное влияние, если они чрезмерно бурно выражают свои эмоции, придирчивы или открыто враждебны к пациенту. Пациенты с шизофренией часто обладают крайне бед­ными социальными навыками. Тренинг социальных навыков продемонстрировал высокую эф­фективность в помощи по улучшению качества жизни. Профессиональная реабилитация по­могает некоторым стабильным пациентам вернуться к более продуктивной роли в обществе.

12.          Перечислите положительные прогностические признаки при шизофрении.

Более положительный прогноз при шизофрении связан с:

•   хорошим преморбидным функционированием, поздним началом заболевания, жен­
ским полом, очевидным провоцирующим событием, острой манифестацией;

•   расстройствами настроения, кратковременной острой фазой, хорошим межприступ -
ным функционированием, браком, слабо выраженными резидуальными симптомами,
меньшим количеством хронических негативных симптомов;

•   менее выраженными структурными аномалиями мозга, нормальным неврологическим
статусом;

•   наличием в семейном анамнезе расстройств настроения; более негативный прогноз от­
мечается при наличии в семейном анамнезе шизофрении.

13.          Что такое шизоаффективное расстройство?

Шизоаффективное расстройство определяется по-разному, но, по сути, это — болезнь, в которой сочетаются симптомы шизофрении и большого аффективного расстройства, т.е. большой депрессии и маниакально-депрессивного расстройства.

14.          Как дифференцировать шизоаффективное расстройство от шизофрении или маниакально-де­
прессивного расстройства?

Расстройства настроения, как правило, отмечаются при всех фазах шизофрении, а психо­тические симптомы обычно присутствуют при острых фазах маниакально-депрессивного расстройства (биполярного аффективного расстройства). Для установления точного диагно­за часто требуется четкая история развития симптомов. При шизофрении общая продолжи­тельность аффективных симптомов невелика по отношению к обшей продолжительности болезни. При маниакально-депрессивном расстройстве бред и галлюцинации возникают главным образом в периоды нестабильности настроения.

Для диагноза шизоаффективного расстройства, согласно DSM-IV, требуется непрерыв­ное течение болезни в виде большого депрессивного, маниакального или смешанного (мани­акального и депрессивного) эпизода, который сопровождается активными симптомами ши­зофрении. Кроме того, на протяжении того же периода болезни бред и галлюцинации при­сутствуют в течение, как минимум, 2 нед. при отсутствии выраженных расстройств настрое­ния, а симптомы расстройства настроения присутствуют на протяжении большей части ак­тивной и резидуальной фаз болезни.

Важно установить по возможности точный диагноз, так как краеугольным камнем в лече­нии шизофрении являются антипсихотические препараты, в то время как в лечении аффек­тивных расстройств ключевую роль играют стабилизаторы настроения и антидепрессанты.

15.          Исключает ли тяжелая депрессия диагноз шизофрении?

Хотя диагноз шизофрении подразумевает, что психотические симптомы превалируют над симптомами нарушения настроения, больные шизофренией могут страдать выражен­ной депрессией, которая играет существенную роль в повышении суицидального риска. Вы­сокий риск суицида может сохраняться даже после окончания депрессивного эпизода. Он

78                                   -

может быть вызван неспособностью пациента противостоять разрушающему действию ши­зофрении.

Медикаментозная терапия депрессии при шизофрении несколько противоречива вслед­ствие того, что антидепрессанты определенно снижают эффективность антипсихотических препаратов у пациентов с острой шизофренией. С другой стороны, антидепрессанты проде­монстрировали свою эффективность при терапии острой фазы депрессии у пациентов, стра­дающих шизофренией и шизоаффективным психозом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Adler LE, et al: Schizophrenia, sensory gating, and nicotin receptors. Schizophr Bull 24:189—202, 1998.

2. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington, DC,

American Psychiatric Association, 1994.

3. Buckley PF (ed): Schizophrenia. Psychiatr Clin North Am 21 (1), 1998.

4. DeLisi LE (ed): Depression in Schizophrenia. Washington, DC, American Psychiatric Press. 1990.

5. Hales RE, Yudofksy SC, Talbott JA (eds): The American Psychiatric Press Textbook of Psychiatry, 3rd ed. Washington,

DC, American Psychiatric Press, 1999.

6. Kaplan HI, Saddock BJ (eds): Comprehensive Textbook of Psychiatry, 6th ed. Baltimore, Williams&Wilkins, 1995.

7. Tamminga CA (ed): Schizophrenia in a molecular Age. Ann Rev Psychiatry 18 (4). 1999.

8. Yudofsky SC, Hales RE (eds): The American Psychiatric Press Texbook of Neuropsychiatry. 3rd ed. Washington DC,

American Psychiatric Press, 1997.