Глава 11.

ПАРАНОИДНЫЕ РАССТРОЙСТВА

 

1.   Что такое параноидные расстройства?

Термин «параноидные расстройства» относится к различным состояниям, характеризую­щимся бредом и связанным с ним поведением. Одним из самых ранних описанных рас­стройств данного типа была паранойя, называемая сегодня бредовым расстройством, причи­на которого не установлена. Основной психопатологической чертой является бред. В дей­ствительности, паранойя встречается редко; чаше наблюдаются другие формы.

Существует две обширные группы параноидных расстройств: расстройства с установлен­ной причиной (соматические расстройства и расстройства, вызванные употреблением психо­активных веществ) и идиопатические расстройства, которые включают бредовое расстрой­ство, параноидное расстройство личности, индуцированное бредовое расстройство, атипич­ные психозы (психотические расстройства, нигде более не классифицируемые), шизофрения и шизофреноформное расстройство, расстройство настроения (психотические формы мании и депрессии) и шизоаффективное расстройство.

2.   Каково происхождение термина «паранойя»?

Древние греки использовали термин «паранойя» (означающий «помимо меня самого») для обозначения симптома, который мы сегодня считаем неспецифическим и общим при­знаком многих психических болезней. Данный термин не использовался практически до вто­рого тысячелетия, пока его не вернул к жизни Karl Kahlbaum, в 1863 г. выявивший расстрой­ство, которое назвал паранойей. Он описал данное состояние как «форму частичного без­умия, которое в ходе болезни поражает главным образом интеллектуальную сферу». Эти на­блюдения повлияли на Крепелина (Е. Kraepelin), современника Kahlbaum. Крепелин поддер­жал идею о том, что паранойя — это отдельное заболевание и включил ее в свою основопола­гающую классификацию психических болезней.

3.   Каково современное значение слова «параноидный»?

В последние годы термин «параноидный» относился к различным формам поведения, от обычной подозрительности до персекуторного бреда. Он использовался также для характери-

                                          79

стики напыщенного, сутяжнического, враждебного, ревнивого и даже гневного поведения, не­взирая на то, что эти формы поведения могут попадать в рамки нормального спектра. Ключевые принципы для понимания текущего значения термина «параноидный» перечислены ниже.

1.  Это клиническая концепция, используемая для описания различных субъективных
и объективных поведенческих черт, которые считаются психопатологическими. Данные чер­
ты интерпретируются как аномальные на основании данных, полученных от пациентов
и других информаторов. Эта оценка требует некоторой скромности и осторожности. Она
подкрепляется наличием специфических признаков (см. таблицу) как части модели поведе­
ния, являющегося чрезвычайным, напряженным, основанным на ложных суждениях, несо­
ответствующим ожиданием, вызывающим беспокойство окружающих и, возможно, нелепым
или опасным. Зачастую пациент убежден и непоколебим в своем мнении; доказательства
и аргументы в пользу противного не могут его убедить.

2.  Это относится к неспецифическим состояниям. Например, наличие параноидных черт
не означает, что имеет место шизофреническое состояние.

Признаки параноидных расстройств

Объективные черты

Гнев                                                             Упрямство                                          Негодование

Ненависть, враждебность                            Отсутствие чувства юмора                Скрытность

Критикующее, обвинительное поведение  Гиперчувствительность                       Уверенность в своей

Оборонительная позиция                            Необычное внимание к мелким де-    правоте

Слабая самооценка                                         талям                                               Угрюмость

Претенциозность или избыток                    Раздражительность, быстрое появ-    Подозрительность

самомнения                                                  ление недовольства                         Склонность к наси-

Накопление жалоб                                       Сутяжничество (написание писем,    лию, агрессив-

Осторожность, избегание                               подача жалоб, судебных исков)      ность

Субъективные черты*

Бред отношения, преследования, величия, супружеской неверности, любовный бред, бред ревнос­ти, бред мошенничества, заражения, физического недостатка и бред наличия болезни

* Часть индивидуального психического опыта. Пациент часто обнаруживает данные черты во время кли­нического опроса, но может их и не обнаруживать, даже при конкретных вопросах.

4.   Насколько распространены параноидные состояния?

Параноидные признаки стоят в ряду самых частых и тяжелых психопатологических про­явлений. Они отмечаются при различных психических и соматических заболеваниях и явля­ются, вероятно, наиболее часто встречающимися симптомами тяжелой психопатологии. Од­нако частота некоторых идиопатических состояний менее ясна. Бредовые расстройства могут быть редкими; индуцированное бредовое расстройство встречается нечасто. Атипичные пси­хозы, в силу недостаточной специфичности, трудно поддаются оценке. Частота органическо­го бредового синдрома (развивающегося при соматических расстройствах и расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ) представляется высокой.

Неотъемлемая часть оценки состояния с параноидными признаками — проведение ком­петентного и полного дифференциального диагноза.

5.   Какова этиология параноидных расстройств?

Этиология параноидных расстройств, как правило, неизвестна, конечно исключая те слу­чаи, когда можно установить органический фактор. Параноидные признаки, включая разно­видности бреда, встречающиеся при бредовом расстройстве, отмечаются при множестве со­матических и психических расстройств. Существует много теорий о происхождении бреда, но данные, подтверждающие их, невелики.

6.   Существуют ли нейропатологические признаки параноидных расстройств?

Исключая те состояния, при которых можно идентифицировать конкретный органиче­ский фактор, выявление специфической нейропатологии или поражения головного мозга,

80                                   -

коррелирующих с бредовыми переживаниями, является скорее удачей, чем правилом. Тем не менее, сведения, полученные при нейропсихиатрических исследованиях, указывают, где мож­но найти некоторые нейропатологические признаки. Например, пациенты, страдающие тя­желыми корковыми нарушениями, как при болезни Альцгеймера, имеют тенденцию к про­стому и транзиторному персекуторному бреду. Бред более систематизированного, детального и сложного характера скорее склонен быть хроническим и стойким к лечению и связан с под­корковыми неврологическими поражениями, которые, как правило, вызывают более выра­женные когнитивные нарушения, чем типичные идиопатические расстройства.

7.   Дайте определение бредового расстройства.

В последние годы бредовое расстройство стало более широко признаваться как форма параноидных проявлений. Термин «бредовое расстройство» относится к состоянию с неиз­вестной причиной, основным признаком которого является непричудливый бред длитель­ностью, по меньшей мере, 1 мес. Диагноз бредового расстройства близко соответствует бо­лее старому диагнозу паранойи, сформулированному Крепелиным и др. более века назад. Существует несколько типов подобного бреда, для постановки диагноза используется пре­валирующий тип. Минимальное поражение личности и жизнедеятельности, а также отно­сительное отсутствие других психопатологических симптомов считаются важными факто­рами для дифференциации данного расстройства от шизофрении и прочих психотических состояний.

8.   Каковы клинические признаки бредовых расстройств?

Ключевой чертой является стойкий, непричудливый бред, не объясняемый наличием других психотических расстройств. Данный бред может появляться постепенно и становить­ся хроническим; иногда он связан с провоцирующим событием. Поведенческие, эмоцио­нальные и когнитивные реакции, как правило, ему соответствуют; расстройства настроения и шизофренические проявления никогда не отмечаются.

Бредовое расстройство (DSM-IV)

•  Непричудливый бред (т.е. включающий ситуации, возможные в реальной жизни, такие как преследо­
вание, отравление, заражение, любовь на расстоянии, измена со стороны супруга или любовника или
наличие болезни) длительностью, как минимум, 1 мес.

•  Симптомы, являющиеся критериями шизофрении, никогда не встречаются. Примечание: при бредо­
вом расстройстве могут отмечаться тактильные или обонятельные галлюцинации, если они связаны
с темой бреда.

•  Кроме влияния бреда и его последствий, заметного нарушения жизнедеятельности не отмечается
и поведение не становится явно эксцентричным или причудливым.

•  Если нарушения настроения сопутствуют бреду, их общая продолжительность короче относительно
длительности бредовых периодов.

•  Расстройство не вызывается прямыми физиологическими эффектами психоактивного вещества (на­
пример, злоупотребление наркотиком или медицинским препаратом) или основным соматическим
состоянием.

(Цит. по: the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. American Psychiatric Association, 1994; с разрешения.)

9.   Что такое непричудливый бред?

«Непричудливый» означает бред, затрагивающий ситуации, которые могут существовать и возможны в реальной жизни, такие как преследование, наличие болезни, эротоманический и подобные виды бреда.

10. Перечислите типы бредового расстройства.

Существуют пять основных и два дополнительных типа.

• Эротоманический бред: центральная тема бреда заключается в том, что кто-либо, как правило, личность с высоким социальным статусом, любит пациента.

-                                           81

•  Бред величия: тема бреда состоит в том, что пациент обладает огромным богатством, си­
лой, знаниями, индивидуальностью; состоит в особых отношениях с Богом или с важ­
ной знаменитой личностью.

•  Бред ревности: заключается в убеждении, что сексуальный партнер пациента неверен ему.

•  Персекуторный бред: пациент убежден, что о нем злословят или что против него каким-
то образом устраивается заговор.

•  Соматический бред: пациент убежден в наличии у себя физического дефекта, расстрой­
ства или болезни.*

•  Смешанный бред: присутствуют несколько типов бреда из числа перечисленных выше,
но ни одна тема не превалирует.

•  Неуточненный бред: бредовые переживания не укладываются ни в одну из категорий.

11. Почему бредовое расстройство трудно распознать?

Бредовое расстройство встречается довольно редко; многие клиницисты могут встретить­ся с одним или двумя случаями, а многие — и вовсе не столкнуться с ним. Оно трудно подда­ется распознаванию, так как его критерии отсутствуют, а психопатология, отличная от бреда, выражена умеренно. Подобные пациенты, если они вообще пациенты, часто диагностируют­ся ошибочно, вероятно, им ставят диагноз мягкой формы шизофрении. Вследствие того, что они обращаются к терапевтам, дерматологам, юристам или в органы правопорядка, они мо­гут остаться и вовсе недиагностированными.

12. Каков наиболее частый тип бредового расстройства?

Персекуторный бред, являющийся также классической формой данного расстройства. Подобные индивиды часто склонны к сутяжничеству, и их бред часто бывает хорошо систе­матизированным (тщательно разработанным и детальным).

13. Какие признаки характерны для бреда ревности?

Данный тип бреда, относимый иногда к синдрому Отелло или супружеской паранойе, встречается часто и представляет опасность. Ревность — это сильная эмоция. Индивиды с данным типом бреда могут совершать нападения, гомицид и даже суицид в ответ на свои бредовые идеи относительно неверности партнера. Этот бред развивается, как правило, у мужчин, причем, зачастую, с неотягощенным психиатрическим анамнезом. Бред может по­являться внезапно и служить «объяснением» для отлучек хозяина и недавних событий, каса­ющихся верности супруга. Этот бред особенно трудно лечить; часто он приводит к раздель­ному проживанию, разводу или смерти супруга.

14. Что такое болезненная ревность и патологическая ревность?

Данные термины используются применительно к другим расстройствам. Ревность являет­ся частым симптомом и может возникать при нескольких состояниях, таких как эпилепсия, расстройства настроения, шизофрения или злоупотребление психоактивными веществами.

15. Каково другое название эротоманического бреда?

Эротоманический бред входит в состав синдрома Клерамбо, этот симптом наблюдается и при других состояниях, например шизофрении.

16. Опишите характерные черты эротоманического бреда.

Это бред тайной любви, исходящей, как правило, от лица, занимающего высокое социаль­ное положение. Хотя эротомания может развиваться у обоих полов, для женщин она более ха­рактерна. Подобные пациентки обычно докучают и, возможно, изматывают объекта своей люб­ви письмами, телефонными звонками и нежданными визитами. Данный бред касается обычно больше «духовного союза» или романтической любви, нежели сексуального притяжения.

* Дисморфоманический и иноходрический бред в отечественной литературе. — Примеч. ред.

82                                   -

17. Какое поведение может демонстрировать пациент, страдающий бредовым расстройством
с бредом величия?

Данные пациенты страдают мегаломанией. Они тяготеют к разного рода культам, пропо­ведуют на углах улиц, стараются обратить других в свою веру или пытаются связаться с попу­лярными или знаменитыми людьми.

18. Перечислите другие названия соматического типа бредового расстройства.

Моносимптоматический ипохондрический бред, монобредовый психоз, бредовый пара-зитоз, бред заражения, эпидермозоофобия.

19. Чем характеризуется соматический бред?

Пациенты с соматическим бредом пытаются привлечь внимание специалистов к тем бо­лезням, которыми, согласно их убеждению, они страдают. Когда при проведении тестов их «болезни» не обнаруживаются, пациенты зачастую идут к другим врачам. Они не способны реагировать на разубеждения со стороны врача и доказательства, представленные в оценке их состояния. Существует несколько разновидностей данного бреда: 1) пациенты считают, что в них завелись паразиты или насекомые; 2) пациенты убеждены в том, что их тело, нос, лицо или волосы претерпели изменения; 3) пациенты считают, что от них исходят неприятные те­лесные запахи. Пациенты с подобными расстройствами будут скорее искать помощи у дер­матологов, дезинсекторов, пластических хирургов и стоматологов, нежели у психиатров. Со­матические состояния отличаются от простой ипохондрии по степени реальности наруше­ний, связанных с ними.

20. Дайте определение органического бредового синдрома.

Органический бредовый синдром, или расстройство, означает бредовое расстройство, при котором можно установить конкретную этиологию. Данный термин DSM-III был заме­нен в DSM-IV на «психотическое расстройство вследствие основного соматического заболе­вания» или «психотическое расстройство, вызванное употреблением психоактивных ве­ществ». В большинстве случаев причиной служат инфекционные, неврологические, токсико­логические, метаболические и даже генетические или хромосомные факторы. Они были опи­саны в единичных сообщениях и других наблюдениях в течение многих лет. Конечно, клини­цисту важно знать наиболее частые причины для их быстрого выявления и диагностирования.

21. Каковы наиболее частые причины органического бредового синдрома?

Наиболее частыми причинами, вызывающими органическое бредовое расстройство, яв­ляются интоксикация психоактивными веществами и синдром отмены. К данным веществам обычно относятся алкоголь, психостимуляторы (например, кокаин и амфетамин), симпато-миметики, антигистаминные средства, стероиды, марихуана и фенциклидин.

Частые причины органического бреда

Злоупотребление алкоголем

Злоупотребление психоактивными веществами (особенно, стимуляторами ЦНС)

Ятрогенные причины: отравление антихолинергическими средствами, отравление стероидами, прием таблеток для похудания, синдром отмены седативных/снотворных средств

Делирий

Деменция

Прочие неврологические причины: СПИД, опухоли мозга, эпилептические расстройства, осо­бенно сложные парциальные судорожные припадки

22. Каковы признаки органического бредового синдрома?

Ключевым признаком служит преобладание бреда, возникшего вследствие определенно­го органического фактора. Данный диагноз не ставят, если бред имеет место в контексте на­рушений концентрации внимания и ориентировки, как при спутанности сознания (синдром расценивается как делирий). Природа данного типа бреда различна и в некоторой степени за-

-                                           83

висит от этиологии расстройства. Наиболее частым типом является, вероятно, персекутор-ный бред.

С развитием органического бредового синдрома связан прием амфетамина, а также кока­ина и других стимуляторов, но другие причины не относятся к злоупотреблению психоактив­ными веществами. Данный синдром может возникать при эпилепсии височной доли (слож­ные парциальные судорожные припадки); при развитии в межприступном периоде он может быть неотличим от шизофрении. Развитие данного синдрома возможно и при болезни Ген-тингтона. Кроме того, к данному расстройству могут привести повреждения правого полуша­рия головного мозга.

Могут иметь место галлюцинации, но обычно они не превалируют. Сопутствующие при­знаки включают мягкие когнитивные нарушения и различные симптомы, многие из которых обнаруживаются при шизофрении (такие как замешательство, необычная одежда и поведе­ние, нарушения психомоторной деятельности, необычная речь и дисфорическое настрое­ние). В противоположность бредовому расстройству, при котором нарушения жизнедеятель­ности редки или умеренны, данные состояния приводят к нарушениям в социальной, когни­тивной и профессиональной деятельности.

23.          Что такое коллективное психотическое расстройство?

Называемое также «индуцированным параноидным расстройством», «двойной невменя­емостью» (folie a deux) и другими терминами, данное состояние было впервые описано Ласе-гом (Lasegue) и Фальре (Falret) в 1877 г. Считается, что это редкое расстройство, но точная его распространенность и преобладающие признаки неизвестны. В литературе встречаются по­чти исключительно единичные случаи. Бред характеризуется своим переносом с одного че­ловека на другого. Вовлеченные индивиды могут длительное время иметь близкие отноше­ния и живут обычно в относительной социальной изоляции от других. Как правило, лицо, у которого бред появился первым, является хронически больным, проживающим с более внушаемой личностью; более слабый партнер становится пациентом, страдающим индуци­рованным психотическим расстройством. Индуцированный индивид обычно менее умен, более доверчив, послушен, пассивен и имеет более низкую самооценку.

Пожилой возраст, низкий интеллект, нарушения сенсорных функций, злоупотребление алко­голем и цереброваскулярная болезнь сопутствуют этому необычному заболеванию. Возможным фактором риска считается генетическая предрасположенность к идиопатическим психозам.

Существует сомнение в том, действительно ли данные индивиды бредят или они просто чрезмерно впечатлительны. Зачастую имеется пассивная восприимчивость к бредовым убеж­дениям доминирующей личности до тех пор, пока они не разделены, после чего необычное убеждение может спонтанно исчезнуть. Критерии диагностики требуют отсутствия психоти­ческого расстройства до появления индуцированного бреда.

24.          Что такое параноидное расстройство личности?

Параноидное расстройство личности — это непсихотическое состояние, заключающееся в заметном изменении личностных черт подобно тому, что отмечается в процессе взросления. Данные черты включают глубокую и нежелательную тенденцию интерпретировать действия других людей, как унижающие или угрожающие. Поведенческие проявления включают ожи­дание того, что пациента хотят использовать, вопросы о лояльности или верности друзей или партнеров, прочтение скрытых значений в доброжелательных замечаниях или в событиях, накопление обид, недоверие к другим вследствие страха, что информация может быть ис­пользована против пациента. Отмечаются тенденция легко поддаваться третированию и бы­стро, с гневом реагировать на него, расспрашивание супруга или сексуального партнера о верности и выраженные изменения настроения. Мало известно о распространенности дан­ного заболевания, о его связи с передачей по семейной линии и предрасположенности к не­му. Взаимоотношения данного поражения с шизофренией и с другими параноидными рас­стройствами также неясны. Параноидное расстройство личности — интересный клиничес­кий феномен, о котором необходимо иметь гораздо больше информации.

84                                   -

25. Что такое синдром Капгра (Capgras)?

В 1923 г. Capgras и Reboul-Lachaux описали синдром, содержащий бред о существовании двойников важных или значимых других лиц или самого пациента. Например, пациент мо­жет утверждать, что ее или его супруг(а) замещен самозванцем. Данный синдром не связан с галлюцинациями, простым ложным узнаванием или иллюзиями. Это бред. В 1983 г. Берсон (Berson) суммировал 133 случая данного синдрома, описанные в литературе. Его выводы за­ключались в том, что данное расстройство отмечается как среди мужчин, так и среди жен­щин, охватывает большой возрастный диапазон и сочетается с широким спектром других психических расстройств. Наиболее частым диагнозом в подобных случаях является шизо­френия (около 60%); 23% пациентов с установленным синдромом Капгра страдают диагнос­тируемым заболеванием мозга.

26. Насколько важен дифференциальный диагноз?

Дифференциальный диагноз представляет собой наиболее важный процесс в оценке па­циента с параноидным расстройством. Большинство подобных расстройств являются редки­ми и идиопатическими. Кроме того, они часто содержат признаки, характерные для многих соматических и психиатрических состояний. Диагноз параноидного расстройства требует исключения других состояний и совпадения признаков отдельного случая соответствующим критериям.

27.          Каковы этапы проведения дифференциального диагноза при параноидных расстройствах?
Первый этап. Распознание, характеристика и признание патологическими тех признаков,

которые выявляются как, возможно, параноидные. Необходимо быть восприимчивым к субъективным и объективным признакам, часто обнаруживаемым при параноидных состо­яниях. Данный этап является настолько же ключевым, насколько сложным, вследствие не­желания пациента раскрываться в процессе беседы или сотрудничать при клиническом об­следовании. Тщательный расспрос пациента и других информаторов служит основой для за­ключения о том, что данное поведение является патологическим.

Второй этап. Подтвердив наличие параноидного состояния, оценивают преморбидные характеристики, течение болезни, сопутствующие симптомы и др. В этом процессе важно об­наружить спутанность сознания, нарушения восприятия, расстройства настроения и мото­рики, признаки соматической болезни или нечеткие симптомы, которые могут подтвердить различные причины появления параноидных черт. Изолированные острые симптомы пара­ноидного поведения часто присутствуют на ранних стадиях соматических заболеваний.

Третий этап. Собрать полный соматический и психиатрический анамнез, уделив особое внимание употреблению алкоголя и различных препаратов. Полное соматическое обследова­ние включает изучение неврологического и психического статуса и соответствующие лабора­торные исследования — в частности, серологические, токсикологические, эндокринологиче­ские и микробиологические, а также рентгенографическое и электроэнцефалографическое исследования. По возможности, следует провести КТ- и ЯМР-томографию для выявления структурных аномалий мозга (например, опухоль или деменция вследствие множественных инфарктов), связанных с психопатологическими проявлениями.

28. Какие состояния наиболее важны при проведении дифференциального диагноза?

Некоторые состояния с бредовыми проявлениями следует учитывать в плановом порядке при проведении дифференциального диагноза, вследствие их тяжести или частоты, а также потому, что они являются наиболее вероятной причиной бредовых проявлений.

• Соматические заболевания и синдромы. При данных состояниях типичны нарушения восприятия, особенно зрительные и слуховые. Наиболее значима интоксикация лекарствен­ными препаратами; прием наркотиков и даже злоупотребление предписанными препарата­ми, такими как стероиды и L-допа, могут вызывать появление бредовых синдромов, зачастую без когнитивных нарушений. У пожилых пациентов следует рассмотреть возможность демен-ции. Исследование психического статуса должно раскрыть характерные когнитивные изме-

-                                           85

нения, которые не отмечаются при бредовом расстройстве. Делирий, например, имеет флюк­туирующее течение со спутанностью сознания, нарушениями памяти и преходящим бредом, в противоположность стойким бредовым переживаниям при большинстве идиопатических параноидных расстройств.

•  Шизофрения. Возможность шизофрении следует рассматривать при наличии причудли­
вого бреда; аффект притуплён или не соответствует суждениям. Расстройство мышления, ес­
ли оно присутствует, прогрессирует; ролевое функционирование нарушено. У параноидных
шизофренических пациентов может быть менее причудливый бред, нежели у пациентов
с другими типами бреда; однако их ролевое функционирование все же нарушено и отчетли­
во выступают слуховые галлюцинации.

•  Расстройства настроения: в частности, депрессия и мания. Глубокие изменения на­
строения подтверждают диагноз депрессии. При параноидных расстройствах может отме­
чаться сниженное настроение, но эти изменения обычно не настолько выражены и глубоки,
как при депрессии. Бредовые переживания при депрессии часто связаны с настроением — так
называемый бред, конгруэнтный настроению. Ключевым является рассмотрение сопутству­
ющих психопатологических признаков. Депрессия включает группу симптомов и признаков,
таких как изменения аппетита, сна, либидо, концентрации, способности к принятию реше­
ний, интереса и энергии. Депрессия часто циклична и может иметь флюктуирующее течение.
При депрессии может быть отягощен семейный анамнез.

•  Маниакальные бредовые переживания. Часто отмечается бред величия и, следовательно,
он в некоторой степени, конгруэнтен настроению. Подобный бред обычно отмечается в ост­
рых стадиях мании и сравнительно легко распознается как часть маниакального синдрома.
Для дифференциации мании и параноидного расстройства важны: нестабильность настрое­
ния, выраженная эйфория или раздражительность, сниженная потребность во сне, возрос­
шая энергия, недостаток тормозных механизмов и увеличенный уровень активности.

29. Приведите другие состояния, которые следует учитывать при проведении дифференциально­
го диагноза.

•  Другие расстройства личности. Параноидные черты могут отмечаться при шизоидном
и шизотипическом расстройствах личности, а также при параноидном расстройстве личнос­
ти. Ключевым отличием от большинства прочих параноидных расстройств является наличие
ясно очерченных бредовых переживаний, галлюцинаций и других психотических признаков.

•  Обсессивно-компульсивное расстройство. При данном расстройстве бред и галлюцина­
ции обычно отсутствуют. Как правило, более выражены страхи, ритуалы, умственная жвачка.
Вероятность их влияния на жизнедеятельность больше, чем при бредовых или параноидных
расстройствах.

•  Соматоформное расстройство. Дисморфофобическое и параноидное расстройства час­
то бывает тяжело дифференцировать. Помощь в их разграничении может оказать степень
убежденности в наличии воображаемой аномалии. При соматоформном расстройстве также
более вероятно наличие других психопатологических признаков. Некоторые трудности
в плане дифференциального диагноза может представлять ипохондрия. Однако у пациентов
почти всегда остается некоторое сомнение относительно наличия проблем со здоровьем.

30. Каковы принципы проведения дифференциального диагноза у пожилых параноидных пациентов?

У пожилых пациентов дифференциальный диагноз, пожалуй, даже шире, вследствие рас­стройств, связанных с возрастом. Хотя идиопатическое параноидное расстройство может на­чинаться в позднем возрасте, вероятность этого мала. Существует, однако, риск рецидива па­раноидных проявлений при депрессии, шизофрении и вследствие органических факторов. Внезапное появление параноидных черт должно рассматриваться как признак соматическо­го заболевания, возможно цереброваскулярной болезни, а острое начало может быть предве­стником острого органического бредового синдрома. Вероятность развития многих сомати­ческих заболеваний, связанных с параноидными симптомами, с возрастом возрастает. Дру­гие причины повышенного риска параноидных расстройств у пожилых лиц: недостаток сти-

86                                   -

мулирующего общества, соматические заболевания, возраст сам по себе и редукция сенсор­ной деятельности, например снижение остроты зрения и слуха.

31. Представляют ли ценность лабораторные тесты при оценке параноидных расстройств?

Да, часто они являются ключевыми для постановки правильного диагноза. Обычно необ­ходим ряд анализов, но некоторые из них с большей вероятностью позволяют определить ключевые факторы в конкретных случаях. Обязателен токсикологический анализ мочи. При проверке на наиболее часто принимаемые вещества, такие как алкоголь, марихуана, стимуляторы (например, кокаин и амфетаминовые соединения) и галлюциногены (напри­мер, фенциклидин), часто выявляется бредовое расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ. Можно обнаружить также предписанные лекарственные средства, такие как седативные и гипнотические препараты. Другие стандартные лабораторные тес­ты (например, клинический анализ крови, определение ВИЧ, тесты на содержание гормо­нов щитовидной железы, печеночные тесты, определение электролитов и глюкозы крови), а также электроэнцефалография и рентгенография мозга (КТ) часто помогают выявить нали­чие патологии (например, эпилепсию височной доли, объемные процессы), которая может быть связана с параноидными проявлениями. Нейропсихологическое обследование может по­мочь в получении данных о нарушении интеллектуальной деятельности и подтвердить нали­чие мозговых аномалий. Оценка интеллекта посредством теста IQ может указать на необхо­димость дальнейшего поиска соматических расстройств.

32. Каково лечение параноидного расстройства?

Определенных лечебных рекомендаций, подходящих ко всем случаям параноидных рас­стройств, не существует. Каждое состояние требует отдельного подхода. Помимо того, что параноидная личность встречается нечасто, вероятность привлечения внимания клиници­стов к ней мала. Подобные пациенты, вследствие наличия депрессивной или тревожной симптоматики, в конце концов могут попадать под наблюдение психиатра. Но, говоря в об­щем, они держатся на почтительном расстоянии от любых учреждений общественного здра­воохранения, особенно психиатрического профиля. В подобных случаях часто предприни­маются попытки симптоматической терапии или поддерживающего консультирования. Эф­фект от этого, в лучшем случае, умеренный.

С другой стороны, органический бредовый синдром может поддаваться терапии, если ле­чение сфокусировано на лежащем в основе органическом факторе, который запускает и под­держивает бредовые проявления. Например, при злоупотреблении психоактивными вещест­вами исключение причинного фактора может привести к быстрому улучшению психическо­го статуса пациента. Подобные пациенты часто нуждаются также в терапии антипсихотиче­скими средствами (например, рисперидон, галоперидол), которые могут оказывать дополни­тельный эффект, снижая ажитацию, подозрительность и бредовые идеи, связанные с данным состоянием. Однако если первоначальный причинный фактор остается, то при продолжении симптоматического лечения прогноз, вероятно, будет хуже. При прогрессирующих рас­стройствах подобное лечение лишь задерживает развитие выраженного ухудшения.

33. Поддается ли терапии бредовое расстройство?

Бредовое расстройство может быть излечено. Поскольку данное состояние весьма есте­ственно, пациенту может быть сложно допустить наличие психической болезни и маловеро­ятно, что он будет искать помощи. Психотерапия, препараты и даже госпитализация могут быть важными компонентами помощи, но в рефрактерных случаях данные вмешательства на бред не повлияют.

34. Полезна ли психотерапия?

Психотерапия создает лечебный альянс, который может позволить пациенту с бредовы­ми переживаниями бороться с любыми стрессорами и тревогами, способствующими общему ухудшению, связанному с бредовыми переживаниями. Например, если пациент дисфоричен

-                                           87

и испытывает трудности в работе, шанс разделить некоторые из этих идей с сочувствующим клиницистом может принести существенное облегчение.

35. Какую роль в лечении бредового расстройства играет фармакотерапия?

Соответствующие лекарственные средства были разработаны недавно и данные об их применении ограничены. Конечно, антипсихотики представляют ценность. Бред, кроме все­го, является главным симптомом психоза и это служит причиной того, что антипсихотичес­кие средства должны играть определенную роль в лечении психоза. Однако на практике эф­фект подобных вмешательств, равно как и других соматических методов лечения, невелик. Описаны случаи эффективного применения пимозида (сильнодействующего блокатора до­фамина и антипсихотического средства) при ипохондрических бредовых переживаниях со­матического типа. Данные наблюдения основаны на небольшом числе случаев и не были контролируемыми. Некоторые специалисты для лечения пациентов с бредовым расстрой­ством применяли антидепрессанты. Хороший ответ отмечался у тех пациентов, у которых на­личие бреда сопровождалось дисфорией.

36. В каких случаях рекомендуется госпитализация?

Госпитализация рекомендована в тех ситуациях, когда поведение пациента может быть опасным или самодеструктивным. Госпитализация может быть приемлемым временным ре­шением при необходимости ограничить свободу пациента; кроме того, она позволяет паци­енту противостоять поведенческим импульсам.

37. Имеются ли какие-либо преимущества соматического лечения бредового расстройства?

На протяжении ряда лет психиатры отмечали ограниченный успех и частые негативные результаты при соматическом лечении бредового расстройства. Недавно проведенное иссле­дование 200 случаев, описанных в литературе с 1961 г. (согласующихся с критериями DSM-IV и содержащих достаточное количество данных для проведения сравнения), показало, что примерно 80% пациентов в ходе лечения полностью или частично восстановились. Наиболее часто упоминаемым препаратом был пимозид, приведший к полному восстановлению у 69% пациентов и к частичному - у 22%; типичные нейролептики вызывали полное восстановле­ние в 23% и частичное — в 45% случаев.

Не сделаны конкретные выводы относительно лечения антидепрессантами, хотя число наблюдений было подходящим. Наиболее часто лечился соматический подтип, но мета-ана­лиз подтвердил, что способы ответа при различных подтипах бредового расстройства были сходными. В сообщениях, включающих последующее наблюдение, указывалось, что для поддержания ремиссии необходим постоянный прием препаратов.

Результаты лечения новейшими антипсихотическими препаратами, т.е. клозапином, ри-сперидоном, оланзапином и кветиапином, являются предварительными, но многообещаю­щими. В нескольких сообщениях указывается на эффективность рисперидона и клозапина.

В результате исследования сделан вывод, что антипсихотическая терапия может быть эф­фективной. Это служит основанием для проведения пробной попытки лечения, возможно, пимозидом или атипичным препаратом. Конечно, попытка лечения имеет смысл, когда вы­ражены ажитация, мрачные предчувствия и тревога, сопровождающие бред.

Лечение антипсихотическими средствами, несомненно, не заменяет лечение основного причинного фактора при органическом бредовом синдроме, антипсихотический препарат обычно применяется для временного симптоматического облегчения.

38. Существует ли лечение индуцированного бредового расстройства?

О лечении данного состояния известно мало. Все наблюдения подтверждали, что разде­ление (например, развод, смерть) двух партнеров приводит к редукции бреда у индуцирован­ного партнера, вплоть до того, что он больше не может рассматриваться как бредовый. По­мимо этого, в литературе не существует систематизированных контролируемых наблюдений о вмешательстве.

88                                   -

39. Что представляет собой терапия при атипичном психозе?

К пациентам с данным состоянием следует подходить индивидуально, выявляя симпто­мы, составляющие основу их жалоб. Если имеется конкретная или четко выраженная форма бреда, то в этом случае могут помочь антипсихотические препараты. Опять же, существует очень мало систематизированных литературных данных об этом состоянии и общие реко­мендации привести невозможно.

40. Имеется ли прогресс в установлении причин(ы) бредового расстройства?

Причина бредового расстройства неизвестна. Однако с повышенным риском связаны та­кие факторы, как пожилой возраст, сенсорные нарушения, наличие в семейном анамнезе бредовых расстройств и недавняя иммиграция. Из данных факторов, вероятно, наиболее подкреплена теория семейной психопатологии. Если бредовые расстройства являются просто одной из форм шизофрении или расстройства настроения, то вероятность встречи данных состояний в семейных исследованиях пациентов с бредовыми расстройствами должна быть выше таковой в общей популяции. Однако данные на эту тему отсутствуют. Кроме того, в не­давнем исследовании было обнаружено, что у пациентов, страдающих бредовым расстрой­ством, выше вероятность наличия членов семьи с параноидными симптомами (например, подозрительность, ревность, скрытность) или с параноидным расстройством, чем у род­ственников пациентов контрольной группы. Другие исследования показали, что параноид­ное и избегающее расстройства личности чаще встречаются среди родственников пациентов, страдающих бредовым расстройством, чем среди родственников здоровых индивидов конт­рольной группы или больных шизофренией. Существуют недавно полученные данные о по­вышенном риске алкоголизма среди родственников пациентов, страдающих бредовым рас­стройством, в сравнении с родственниками пациентов, больных шизофренией и шизофре-ноформным и другими психотическими расстройствами.

41. Насколько опасны параноидные состояния?

Это зависит от каждой конкретной ситуации. Факторы, связанные с появлением парано­идных симптомов, часто являются решающими при оценке возможного риска. Например, особенно важны интенсивность бредовых переживаний и связанных с ними характеристик настроения (таких, как повышенное проявление гнева и враждебности в связи с бредом). Другими важными факторами являются наличие или вероятность злоупотребления психоак­тивными веществами, организованное мышление и поведение. Большая сохранность лично­сти может увеличивать опасность индивидов, наделенных параноидными чертами. Эротома­ния и ревность продуцируют сильную эмоциональную энергию и связаны с насильственным поведением, зачастую достаточным для оправдания повышенной осторожности, когда эти симптомы выражены.

Подтипы бредового расстройства, включающие данные формы бреда, иногда представля­ют опасность. Примечательно, что среди подтипов бредового расстройства соматический подтип имеет низкий риск. Данные пациенты, как правило, не проявляют гнева, враждебно­сти или вспышек ярости, связанных с их бредовыми идеями.

42. Что такое «преследование»?

Под этим термином подразумевается нежданное и нежеланное слежение, зачастую с бес­покойством и докучанием «жертве», которая чувствует угрозу и часто боится. Среди парано­идных состояний с подобным поведением наиболее часто связаны эротоманический подтип бредового расстройства и прочие расстройства с эротоманической симптоматикой. С данны­ми формами поведения особенно тяжело бороться вследствие их резко выраженной рефрак-терности. Однако при успешном лечении бреда вероятность сохранения этих состояний мала.

ЛИТЕРАТУРА

1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistic Manual of mental Disorders, 4th ed (DSM-IV). Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994.

                                      89

2. Berson RJ: Capgras syndrome. Am J Psychiatry 140:969-978, 1983.

3. Cummings JL: Psychosis in neurological disease:Neurobiology and pathogenesis. Neuropsychiatry Neuropsychol

Behav Neurol 5:144-150, 1992.

4. Gawin FH, Ellinwood E: Cocaine and other stimulants. N Engl J Med 318:1173-1182, 1988.

5. Howard RJ, Almeida O, Levy R, et al: Quantitative magnetic resonance imaging volumetry distinguishes delusional

disorder from late-onset Schizophrenia. BrJ Psychiatry 165:474-470, 1995.

6. Kraepelin E: Manic Depressive Insanity and Paranoia. Edinburgh, Livingstone press, 1921.

7. Krakowski M, \folavka J, Brizer D: Psychopathology and violence: A review of literature. Compr Psychiatry

27:131-148, 1986.

8. Manschreck TC, Petri M: The paranoid syndrome. Lancet 2:251-253, 1978.

9. Manschreck TC: Delusional disorder and shared psychotic disorder. In Kaplan H, Sadock В (eds): Comprehensive

Textbook of Psychiatry; 7th ed. Baltimore, Lippincott, Williams&Wilkins, 2000.

10.Manschreck TC: Pathogenesis of delusions. Psychiatr Clin North Am 18:213-230, 1995.

11.Manschreck TC: The assessment of paranoid features. Compr Psychiatry 20(4):370—377, 1979.

12.McAllister T: Neuropsychiatric aspects of delusions. Psychiatr Ann 22:269-277, 1992.

13.Meloy JR (ed): The Psychology of Stalking. San Diego, Academic Press, 1998.

14.Munro A: Delusional Disorder. New York, Cambridge University Press, 1999.

15.Munro А, Мок Н: An overview of treatment in paranoia/delusional disorder. Can J Psychiatry 40:616-622, 1995.

16.Opler LA, Klahr DM, Ramirez PM: Pharmacologic treatment of delusions. Psychiatr Clin North Am 18:379-391,1995.

17.Serriti A, Lattuada E, Cusin C, Smeraldi E: Factor analysis of delusional disorder symptomatology. Compr Psychiatry

40(2):143-147, 1999.

18.          Stoudemire A, Riether A: Evaluation and treatment of paranoid syndromes in the elderly. Gen Hosp Psychiatry

9:267-274, 1987.

19.          Webb W: Paranoid conditions seen in psychiatric medicine. Psychiatr Med 8:37-48, 1990.