Глава 17.

ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО

 

1.   Дайте определение обсессивно-компульсивного расстройства.

В DSM-IV обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) классифицируется как тре­вожное расстройство, проявляющееся обсессиями (навязчивыми мыслями) и/или компуль-сиями (навязчивыми действиями), которые вызывают значительный дистресс или наруше­ния в социальной или личностной сфере. Обсессии представляют собой мысли, определяе­мые как «рекуррентные, стойкие идеи, образы или импульсы, являющиеся источником вы­раженного дистресса или нарушения социальной или ролевой деятельности». Компульсии представляют собой формы поведения или психические акты, которые являются «повторяю­щимися, целенаправленными и преднамеренными, производимыми в ответ на обсессии или согласно определенным правилам, или согласно стереотипу». Данные мысли или действия вызывают дистресс, противодействие (по крайней мере, на начальной стадии), возникают вне рамок психоза и считаются пациентом бессмысленными. Тревога является ключевой чер­той ОКР, а повторяющиеся действия или психические акты — часто средством борьбы с дис­трессом, связанным с обсессиями.

2.   Дайте определение обсессивно-компульсивного расстройства личности.

Обсессивно-компульсивное расстройство личности (ОКРЛ) может ошибочно диагнос­тироваться как ОКР или быть коморбидно ОКР. ОКРЛ склонно иметь хроническое, про­грессирующее течение. Данное расстройство заключается в наличии некоторых личностных черт, таких как навязчивое внимание к деталям, отсутствие гибкости и перфекционизм. Та­кие характеристики отличают данное состояние от ОКР, но их можно принять за навязчи-

                               113

вые ритуалы, наблюдаемы также и при ОКР. Обсессивно-компульсивное расстройство лич­ности можно отличить от ОКР на основании отсутствия обсессий, компульсий, ритуалов и выраженной тревоги, обычно встречающихся при ОКР. Мысли и действия, характерные для ОКР, как правило, крайне беспокоят или истощают пациента, в то время как личност­ные черты, наблюдаемые при ОКРЛ, обычно не оказывают такого действия. Интенсивность симптомов при ОКР часто нарастает и ослабевает, признаки же ОКРЛ относительно ста­бильны.

Признаки обсессивно-компульсивного расстройства* Наличие обсессий или компульсий

Обсессий

Рекуррентные и стойкие идеи, мысли, импульсы или образы, которые переживаются как навязчивые

и бессмысленные и вызывают выраженную тревогу или дистресс.

Мысли, импульсы, которые не являются лишь чрезмерным беспокойством в отношении проблем. Пациент пытается игнорировать, подавлять подобные мысли или избавиться от них. Пациент признает, что данные обсессий являются продуктом его собственного мозга.

Компульсий

Повторяющиеся действия или психические акты выполняются в ответ на обсессий или вследствие жестко установленных правил.

Действия направлены на нейтрализацию или предотвращение дистресса или некоего ужасного собы­тия/ситуации; при этом они чрезмерно или нереалистично связаны с тем, от чего они должны изба­вить.

Пациент признает, что его действия являются чрезмерными и неблагоразумными (исключая детей).

Обсессии/компульсии вызывают значительный дистресс, занимают много времени (более 1 ч в день) или значительно нарушают обычную деятельность человека.

Если присутствует другое расстройство по оси I, то содержание обсессий и компульсий не ограничива­ется лишь им.

Расстройство не является следствием прямых физиологических эффектов злоупотребления психоак­тивными веществами или основного соматического заболевания.

Признаки обсессивно-компульсивного расстройства личности*

Прогрессирующие перфекционизм и отсутствие гибкости, появляющиеся в начале зрелости и пред­ставленные в различных контекстах

плюс

Как минимум, четыре из нижеперечисленных признаков

Предрассудки, связанные с деталями, правилами, списками, порядком, организацией и расписаниями. Перфекционизм, мешающий завершить задание.

Чрезмерная привязанность к работе и продуктивности, вплоть до исключения отдыха и дружбы. Чрезмерная добросовестность, скрупулезность и отсутствие гибкости в вопросах морали, этики или

ценностей. Неспособность избавиться от изношенных или ненужных вещей, даже если те не представляют собой

сентиментальной ценности.

Необоснованные требования, чтобы окружающие признали правильность действий пациента. Скаредность по отношению к себе и окружающим; деньги рассматриваются как нечто оставленное про

запас. Ригидность и упрямство.

* Критерии DSM-IV.

(Перепечатано из: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Copyright 1994 American

Psychiatric Association.)

3. Каким образом лечится обсессивно-компульсивное расстройство личности?

Необходимо четко дифференцировать ОКР и ОКРЛ, так как лечение данных состояний различно. Существует мало данных, подтверждающих, что поведенческая и медикаментоз­ная терапия, эффективные при ОКР, подходят для лечения ОКРЛ. Традиционная психодина­мическая психотерапия часто представляет собой средство выбора при ОКРЛ и может быть эффективна на протяжении длительного времени, но контролируемых данных относительно действенных методов лечения этого расстройства недостаточно.

114                                -

4.   В каких случаях каждодневные привычки или индивидуальные особенности считаются пере­
ступившими грань и превратившимися в ОКР или требующими лечения?

Привычки, характерологические особенности и компульсивность являются обычными человеческими чертами. Мысли и действия, ставшие дезадаптирующими, могут требовать лечения, если они вызывают значительный дистресс или такие временные затраты, которые мешают жизнедеятельности.

5.   Часто ли встречается ОКР?

Да. В кросс-культуральных исследованиях обнаружено, что данным расстройством страда­ют 1—3% популяции. Оно может начинаться в любом возрасте, но чаще всего становится оче­видным в период ранней зрелости. Встречается преимущественно у мальчиков, но у взрослых это расстройство чаще обнаруживается у женщин.

Клинические проявления у детей и в пожилом возрасте сходны с таковыми у взрослых, но могут требовать большей диагностической проницательности от клиницистов, незнако­мых с ОКР в достаточной степени. Например, ребенку, который медленно читает вследствие того, что перечитывает предложения (форма перепроверки), вместо ОКР может быть оши­бочно установлен диагноз первичных проблем с обучением. Другой пример: вследствие час­тых посещений туалетной комнаты может показаться, что у ребенка имеются проблемы с мо­чевым пузырем, тогда как в действительности ребенок компульсивно моет руки вследствие навязчивых идей заражения. У пожилых пациентов тревожное предубеждение в отношении соматических симптомов иногда ошибочно расценивается как «умственная жвачка», явля­ясь, на самом деле, обсессиями.

6.   Когда и каким образом начинается ОКР?

Обсессивно-компульсивное расстройство обычно существует на протяжении многих лет, прежде чем привлечет внимание специалиста. Появление симптомов обычно постепенное, но иногда бывает внезапным. Средний возраст начала заболевания — примерно 22 года.

ОКР может начинаться с навязчивых мыслей, которые кажутся странными и пугающими (например, насильственные образы, возникающие в сознании). Данные образы вызывают дистресс и противодействие, по крайней мере на начальных стадиях. ОКР также может начи­наться с повторяющихся ритуальных действий, которые необходимо производить снова и снова. Зачастую у пациентов отмечается более одной обсессии или компульсии; с течени­ем времени они могут меняться.

7.   Опишите некоторые частые предрассудки и действия, наблюдаемые при ОКР.

Часто встречаются следующие обсессии: идеи заражения, агрессии, реального страха, ка­сающегося безопасности или вреда, а также потребность в точности, завершенности или симметрии. Компульсии часто включают перепроверки, мытье, повторение, счет, коллекци­онирование и накопление. Компульсии обычно идут в паре с обсессиями. Выполнение ком-пульсивного влечения может временно облегчить тревогу, вызываемую обсессией. Напри­мер, после пожатия рук или прикасания к дверной ручке пациент с навязчивыми идеями за­ражения может испытывать необходимость в повторном мытье рук, пока он не почувствует себя чистым. При этом тревога, связанная с обсессиями, уменьшится, по крайней мере вре­менно. Если пациент страдает навязчивыми идеями в отношении собственной безопасности или беды с близкими, он может нуждаться в перепроверках, подтверждающих, что ничего ужасного не случилось; например, пациент повторно звонит близким или выбегает из маши­ны, чтобы помотреть, не задавил ли он кого-либо. Подобные действия требуют значительных временных затрат, иногда поглощают большую часть дня пациента и могут оказывать тяже­лое негативное влияние на жизнедеятельность пациента и его семьи.

8.   Когда могут быть совершены диагностические ошибки у пациентов с ОКР?

Особенно значимой клинической проблемой является послеродовое ОКР, которое может иметь острое и тяжелое начало. Его легко спутать с ОКР или пропустить, приняв за нормаль-

-                               115

ную тревогу материнства. Кроме того, тяжелые или странные обсессии могут быть ошибоч­но расценены как психотические симптомы, особенно у пациентов, страдающих психотиче­ским расстройством. Следует также обратить внимание на возможность установления невер­ного диагноза в данной популяции (см. вопрос 14).

9.   Какие в настоящее время существуют теории патофизиологии ОКР?

В ранних литературных источниках ОКР относили на счет демонов, затем генез ОКР рас­сматривался в рамках психодинамических воздействий. Накапливающиеся данные, однако, указывают на нейробиологические факторы, лежащие в основе заболевания. Семейные иссле­дования подтверждают тот факт, что, как минимум, некоторые формы ОКР имеют семейную предрасположенность. Нейропсихологические оценки групп пациентов с ОКР демонстриру­ют наличие отклонений. Структурные и функциональные нейрофизиологические исследо­вания указывают на участие в патофизиологии ОКР базальных ганглиев, особенно полосато­го тела, а также гиперактивности в орбитофронтальной области коры. Нарушение развития мозга было подтверждено исследованиями, в ходе которых у лиц с ОКР было обнаружено увеличение серого и уменьшение белого вещества, по сравнению с нормальными индивида­ми контрольной группы. Роль факторов окружающей среды в развитии и проявлениях ОКР неясна.

10. Какие расстройства, возможно, родственны ОКР?

Некоторые расстройства обладают определенным сходством с ОКР и обычно рассматри­ваются в рамках спектра обсессивно-компульсивных расстройств:

•   Трихотилломания (компульсивное или повторяющееся выдергивание волос).

•   Дисморфофобия (обсессии касаются воображаемого или преувеличенного дефекта
внешности).

•   Синдром Туретта (двигательные и вокальные тики).

•   Расстройства истерического круга (эпизодический страх удушья и невозможности ды­
шать, часто сопровождается ощущением комка в горле).

•   Компульсивное щипание кожи или обкусывание ногтей.

•   Обсессии, касающиеся мочевого пузыря и толстой кишки.

•   Обонятельный синдром отношения (пациент убежден в том, что от него исходит не­
приятный запах).

11. Как я могу выявить наличие ОКР или родственных расстройств?

Пациенты часто скрывают наличие симптомов, так как испытывают стыд из-за своих об­сессии и компульсий. Они рассматривают свои мысли и действия как дефектные и смущаю­щие и, таким образом, с неохотой демонстрируют их. Степень стыда в совокупности с неже­ланием обсуждать симптомы часто приводит к неверному диагнозу или интерпретации всего спектра расстройств. Таким образом, при каждом первичном обследовании первым шагом являются скрининговые вопросы. У пациента могут отмечаться симптомы нескольких рас­стройств, таких как ОКР и трихотилломании или дисморфофобии и щипания кожи. Эти па­циенты могут не понимать, что данные состояния поддаются терапии.

Скрининговые вопросы для обсессивно-компульсивного и родственных расстройств

Имеются ли у Вас мысли, идеи или психические образы, проникающие в Ваш разум, и от которых Вы не можете избавиться?

Причиняют ли Вам данные мысли какие-либо неприятности - тревожат или беспокоят Вас?

Существуют ли какие-то действия, которые Вы совершаете снова и снова, и это кажется Вам чрезмер­ным или необычным?

Влияет ли негативно на Вашу жизнь недостаток гибкости, вынуждающий Вас совершать поступки «только правильно» или установленным, повторяющимся образом?

Не считаете ли Вы, что Ваша склонность к накопительству чрезмерна или Вам тяжело выбрасывать ве­щи, вследствие чего Ваш дом захламлен?

Не считаете ли Вы, что повторно прикасаетесь, трете или щиплете части Вашего тела?

116                                -

Вы когда-либо выдергиваете Ваши волосы?

Существуют ли какие-то аспекты Вашей внешности, которые беспокоят Вас или поглощают Ваше вни­мание?

Комментируют ли окружающие Ваши поступки или действия, которые кажутся необычными или чрез­мерными им или Вам самим?

12. Как часто психозы связаны с ОКР?

Хотя пациенты часто отмечают, что вследствие симптомов они чувствуют себя «сума­сшедшими», явный психоз, бред и галлюцинации у пациентов с ОКР встречаются сравни­тельно редко. Если психоз присутствует, он рассматривается, как правило, вне рамок ОКР, и, в данном случае, следует учитывать другой диагноз или коморбидное расстройство. Однако некоторые пациенты с дисморфофобией поглощены ощущением наличия дефекта вплоть до степени бреда, а у большинства пациентов с обонятельным синдромом отношения отмечает­ся бредовое восприятие запаха.

13.          Поступают ли пациенты с ОКР в соответствии со своими обсессиями?

Хотя пациенты часто боятся, что могут совершить действие, присутствующее в навязчи­вых мыслях, важно убедить их в том, что подобное случается крайне редко.

14.          Каким образом может быть установлен неверный диагноз при ОКР?

ОКР может быть неверно расценено как психотическое расстройство, депрессия или дру­гое тревожное расстройство (см. вопрос 8). ОКР может быть пропущено, когда оно развивается у пациента с нарушениями развития, задержкой психического развития или синдромом Турет-та. Подобные расстройства следует учитывать при проведении дифференциального диагноза.

Нейролептики могут неверно использоваться для лечения ОКР при неправильной трак­товке обсессий как психотических симптомов или шизофренических проявлений. Непра­вильный диагноз обычно ставят вследствие того, что клиницист не выявил у пациента весь спектр симптомов и расценил его, как типичный для ОКР или ошибочно расценил симпто­мы ОКР как признаки другого расстройства. Диагностика может осложняться нежеланием некоторых пациентов раскрыть все симптомы, особенно обсессий, носящие сексуальный или насильственный характер, относящиеся к функциям организма или к богохульствам.

15.          Имеет ли какое-то значение при ОКР стандартное визуализирующее исследование мозга?

Хотя опытное применение нейровизуализирующих исследований указывает на наличие структурных и функциональных аномалий мозга у пациентов с ОКР, клиническое использо­вание таковых, как правило, не показано, за редкими исключениями. Вследствие того, что обсессивно-компульсивные симптомы могут появляться при различных заболеваниях, воз­никновение симптомов ОКР у пациентов старше 55 лет может служить показанием для про­ведения магнитно-резонансной или компьютерной томографии мозга для того, чтобы по­мочь в проведении дифференциального диагноза и исключить иную патологию. Консульта­ция невролога и визуализирующее исследование мозга могут быть показаны пациентам с атипичными проявлениями; пациентам с системными аутоиммунными, воспалительными, сосудистыми или неопластическими заболеваниями, при которых могут возникать повреж­дения мозга.

16.          С чего следует начинать лечение ОКР?

После установления диагноза пациенту необходимо рассказать о его заболевании. Следу­ет рассмотреть как поведенческое, так и медикаментозное лечение. Необходимо учитывать социальную поддержку, например, группы самопомощи для пациентов и членов их семей. Обучение должно включать несколько книг, ориентированных на пациента. Решение отно­сительно медикаментозных и поведенческих вмешательств принимается в зависимости от случая. Тяжесть и типы симптомов, а также ресурсы и мотивация пациента являются важны­ми факторами при планировании лечения.

-                              117

17. Какое лечение ОКР является эффективным?

Клинический опыт и результаты исследований поддерживают два основных способа лечения ОКР: поведенческий и медикаментозный. У большинства пациентов при приме­нении этих методов отмечается значительное ослабление симптомов. Недостаточные эм­пирические данные поддерживают использование психодинамической психотерапии при ОКР. Однако пациенты, страдающие ОКР, могут иметь другие проблемы, реагирующие на психотерапию. Более того, у пациентов с ранним началом ОКР на фоне психотерапии мо­жет отмечаться улучшение вследствие того, что они пропустили ряд этапов развития. Группы психообучающей поддержки могут быть полезны для пациентов с ОКР и членов их семей.

18.          Из каких элементов складывается поведенческая терапия при ОКР?

Поведенческая терапия эффективна в основном при наличии ритуалов перепроверки и на­вязчивого мытья рук. Эта терапия сфокусирована на симптоме и направлена на цель. Она мо­жет быть завершена через несколько сессий (в пределах 10), в зависимости от тяжести симпто­ма. В достижении успеха важными являются мотивация и комплайенс. Результаты варьируют, но у многих пациентов эффект сохраняется на протяжении длительного времени. Фактичес­ки все пациенты с ОКР нуждаются в проведении курса поведенческой терапии.

Лечение обычно начинается с поведенческого анализа, выявляющего различные дей­ствия-мишени и связанные с ними проблемные состояния. Выявляются факторы внешней среды, имеющие отношения к данным действиям, разграничиваются внутренние и внешние триггеры и определяются усилители, поддерживающие симптомы. Первичное лечение ком-пульсивных ритуалов заключается в экспозиции и предотвращении ответа. Подобные мето­дики включают постепенно прогрессирующую экспозицию пациента под воздействием сти­мулов, вызывающих тревогу, при этом предотвращается развитие ритуального ответа, связан­ного с данными стимулами.

Поведенческая терапия менее эффективна у пациентов, страдающих обсессиями без ри­туалов.

19.          Назовите препараты первого ряда для лечения ОКР.

Множество препаратов продемонстрировали свою эффективность при лечении ОКР. Эти средства представляют собой мощные ингибиторы обратного захвата серотонина и эффективные антидепрессанты: кломипрамин (анафранил), флуоксетин (прозак), серт-ралин (золофт), пароксетин (рексетин, паксил) и флувоксамин (феварин). Несмотря на различия в химической структуре, они обладают сходной эффективностью при лечении пациентов с ОКР. Переносимость и эффективность каждого из данных препаратов зави­сит от конкретного пациента. Эти средства различаются также по фармакокинетике, спек­тру побочных действий и межлекарственным взаимодействиям. Считается, что их антиоб-сессивный эффект частично обусловлен блокадой обратного захвата серотонина. Однако остается неясным точный механизм, посредством которого серотонин принимает участие в патофизиологии ОКР.

В начале терапии средством выбора является блокатор обратного захвата серотонина. Ес­ли первый выбор оказался неудачным или применение данного средства ограничивают по­бочные эффекты, следует попытаться применить другие препараты, включая кломипрамин. Пациенты, не отвечающие на прием одного препарата, могут отреагировать на другой препа­рат того же класса. Дозу можно повышать до верхней границы рекомендуемых доз, с учетом переносимости; попытка лечения должна продолжаться не менее 10 дней, прежде чем следу­ет заменить препарат или применить усиленную терапию. Время развития ответа варьирует. Изредка пациенты отмечают быструю редукцию симптомов, но для развития максимального ответа может потребоваться несколько месяцев.

Напомним, что переносимость и спектр побочных эффектов являются важными факто­рами при выборе препарата, вследствие того, что фармакотерапия ОКР у некоторых пациен­тов носит длительный характер.

118                                 -

20. Следует ли начинать лечение с поведенческой терапии или с психофармакотерапии? Следует
ли в начале лечения их комбинировать?

Безусловные рекомендации о том, с какого типа терапии следует начинать лечение, от­сутствуют, но при принятии клинического решения могут помочь некоторые принципы. В большинстве случаев, применение препаратов не должно стоять на первом месте при лече­нии детей и беременных женщин, за исключением лиц, не отвечающих на поведенческую те­рапию, и тех пациентов, у которых тяжесть симптомов диктует необходимость фармакотера­пии. Препараты успешно применяются у пожилых лиц, а также у пациентов с тяжелыми со­матическими заболеваниями, но следует тщательно учитывать побочные явления и межле­карственные взаимодействия. У многих пациентов применяется комбинация медикаментоз­ного лечения и поведенческой терапии. Данные типы терапии дополняют друг друга. У неко­торых пациентов отмечается лучший эффект при изолированном применении препаратов или поведенческой терапии. Пациенты, у которых отмечаются выраженные коморбидные расстройства по оси I или II, недостаточная мотивация или комплайенс, запутанные соци­альные ситуации или одни лишь обсессии, склонны слабо отвечать на изолированное при­менение поведенческой терапии. Поведенческая терапия оказывается эффективной пример­но у 2/3 пациентов с наличием компульсивных ритуалов, причем эффект сохраняется на про­тяжении нескольких лет наблюдения. Изолированная терапия блокаторами обратного захва­та серотонина вызывает, как правило, умеренное улучшение.

21. Каким образом измеряется эффективность лечения ОКР?

Быстрой и удобной в клиническом использовании шкалой является обсессивно-ком-пульсивная шкала Yale-Brown, которая обеспечивает достоверную оценку тяжести обсес-сивных и компульсивных симптомов. Кроме того, для оценки тревожных и депрессивных симптомов полезны методики самоотчета. Также часто используются глобальные клини­ческие оценки тяжести и улучшения. Терапевтическая рефрактерность имеет место в си­туациях, когда по обсессивно-компульсивной шкале Yale-Brown отмечается редукция симптомов ОКР менее, чем на 25%, или имеются стойкие выраженные симптомы, несмо­тря на адекватные попытки лечения посредством поведенческой терапии или препарата­ми первого ряда. Полное исчезновение симптомов отмечается редко, но у подавляющего большинства пациентов развивается выраженное улучшение. Стратегии фармакотерапии, подходящие примерно для 20% пациентов, резистентных к стандартной терапии, приведе­ны ниже.

Стратегии фармакотерапии при рефрактерном обсессивно-компульсивном расстройстве
ПРЕПАРАТ                             ДОЗА, мг/сут.      ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ПРИЕМА, нед.

Препараты первого ряда: ИОЗС
Кломипрамин	До 250
Флуоксетин	До 80
Флувоксамин (феварин)	До 300
Сертралин	До 200
Пароксетин	40-60
Усиление терапии:
Клоназепам	До 5
Нейролептики:
Пимозид	ДоЗ
Буспирон	До 60
Альтернативная монотерапия:
Клоназепам	До 5
Фенелзин	До 90
Транилципромин	До 60
Буспирон	До 60

 

МО

>4

>4 >8

>4 >10 >10 >6

(Адапт. из: Jenike MA, Rauch SL: Managing the patient with treatment-resistant obsessive compulsive disorder: Current strategies. J Clin Psychiatry 55(Suppl):l 1-17, 1994.)

-                               119

22. Какие расстройства часто сопутствуют ОКР? Каким образом они влияют на выбор лечения
и терапевтический ответ?

Частые коморбидные состояния включают в себя большую депрессию, простую и соци­альную фобии, злоупотребление психоактивными веществами, паническое расстройство и синдром Туретта. Коморбидные расстройства по оси I могут требовать терапии в первую очередь, одновременно или после лечения ОКР, в зависимости от относительной клиничес­кой тяжести коморбидного состояния. Избегающее и зависимое расстройства личности так­же часто встречаются при ОКР. Шизотипическое, пограничное и избегающее расстройства личности могут негативно влиять на эффективность фармакотерапии. Напротив, пациенты, которые кажутся страдающими расстройством личности, в то время как в действительности у них присутствуют выраженные симптомы ОКР, могут не соответствовать критериям рас­стройства личности после эффективного лечения ОКР.

23. Каково взаимоотношение между ОКР и синдромом Туретта?

Симптомы ОКР и синдрома Туретта могут взаимно перекрываться: у пациентов, страдающих синдромом Туретта, часто отмечаются симптомы ОКР, в то время как тики зачастую встречают­ся также и при ОКР. Результаты семейных, генетических исследований и другие современные данные подтверждают общую патофизиологию при различных фенотипических проявлениях некоторых форм синдрома Туретта и ОКР. Лечение ОКР, коморбидного с синдромом Туретта, обычно проводится нейролептиками (или клонидином) и СИОЗС. В целом, поведенческая тера­пия не очень эффективна для лечения тиков, но может быть полезной при наличии компульсив-ных ритуалов. Клинические и феноменологические перекресты между ОКР и другими расстрой­ствами представляют собой интересную область для современного научного исследования.

24. Какую роль в лечении ОКР играет нейрохирургия?

Тяжелые, инвалидизирующие, резистентные к терапии симптомы ОКР успешно лечатся различными нейрохирургическими вмешательствами, включающими фронтальную лейкото­мию, лимбическую лейкотомию, переднюю капсулотомию и цингулотомию. Подобные мето­дики представляют собой средство резерва для пациентов, у которых расширенные попытки лечения поведенческой и лекарственной терапией оказались неэффективными, а также для тех пациентов, которые буквально инвалидизированы вследствие ОКР. Риск, связанный с лю­быми нейрохирургическими вмешательствами, включает инфекции, судорожные припадки и потенциальную возможность утраты нормального функционирования. Нейрохирургичес­кое лечение следует рассматривать лишь после того, как все остальное потерпело неудачу.

25. Как долго длится ОКР? Продолжается ли лечение всю жизнь?

ОКР склонно к хроническому течению. Могут отмечаться формы с эпизодическим и по­стоянным течением; иногда у пациентов острые эпизоды не рецидивируют. Продолжитель­ность активного лечения варьирует. У некоторых пациентов постоянно отмечаются нерезко выраженные симптомы, которые не нарушают существенно жизнедеятельность, за исключе­нием периодов возросшего стресса или ситуаций, при которых развивается сопутствующее расстройство по оси I, например депрессия. Подобным пациентам может помочь периодиче­ское применение препаратов или поддерживающие сессии поведенческой терапии.

Наработка поведенческих навыков важна у всех пациентов с ОКР для того, чтобы мини­мизировать симптомы и нарушения. Некоторым пациентам требуется сравнительно кратко­временное применение препаратов (6—12 мес), в то время как другим необходим более дли­тельный период терапии. В современных исследованиях предпринимаются попытки устано­вить, каким пациентам необходима длительная терапия.

ЛИТЕРАТУРА »

1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington, DC,

American Psychiatric Association, 1994.

2. Baer L: Getting Control: Overcoming Your Obsessions and Compulsions. Boston, Little Brown, 1991.

120            -

3.           Ваег L, Rauch SL, Ballantine T, et al: Cingulotomy for intractable obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry

52:384-392, 1995.

4.           Black DW, Noyes R, Goldstein RB, Blum N: A family study of obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry

49:362-368, 1992.

5.           Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, et al: The Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale, II: Validity. Arch Gen

Psychiatry 46:1012-1016, 1989.

6.           Grados MA, Labuda MC, Riddle MA, Walkup JT: Obsessive compulsive disorder in children and adolescents. Int Rev

Psychiatry 9(1 ):83-97, 1997.

7.           Greist JH, Jefferson JW, Kobak KA, et al: Efficacy and intolerability of serotonin transport inhibitors in obsessive-compulsive

disorder: Meta-analisys. Arch Gen Psychiatry 52:53-60, 1995.

8.Insel TR, Winslow JT: Neurobiology of obsessive-compulsive disorder. Psychiatr Clin North Am 15:813—824, 1992.

9.Jenike MA, Baer L, Minichiello WE (eds): Obsessive-Compulsive Disorders: Practical Management, 3rd ed. Chicago,

Mosby-Year Book, 1998.

10.          Jenike MA, Baer L, Ballantine T, et al: Cingulotomy for refractory obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry

48:548-555, 1991.

11.           Jenike MA, Rauch SL: Managing the patient with treatment-resistant obsessive compulsive disorder: Current

Strategies. J Clin Psychiatry 55(Suppl):l 1-17, 1994.

12.           King RA, Leonard H, March J, et al: Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents

with obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 37(Suppl 10):27—45, 1998.

13.           Orloff LM, Battle MA, Baer L, et al: Long-term follow-up of 85 patients with obsessive-compulsive disorder. Am J

Psychiatry 151:441-442, 1994.

14.           O'Sullivan RL, Keuthen WJ, Christensen GA, et al: Trichotillomania: Clinical symptom or behavioral syndrome.

Am J Psychiatry 154:1442-1449, 1997.

15.           Pauls DL, Towbin K.E, Leckman JF, et al: Gilles de la Tourette's syndrome and obsessive compulsive disorder:

Evidence supporting a genetic relationship. Arch Gen Psychiatry 43:1180—1182, 1986.

16.Phillips KA: The Broken Mirror: Understanding and Treating Body Dysmorphic Disorder. New York, Oxford, 1996.

17.Pitman RK, Green RC, Jenike MA, Mesulam MM: Clinical comparison of Tourette's disorder and obsessive-compulsive

disorder and obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 144:1166-1171, 1987.

18.           Potenza MW, McDougle CJ: Potential of atypical antipsychotics in the treatment of nonpsychotic disorders. CNS

Drugs 9(3):213-232, 1998.

19.           Ricciardi JN, Baer L, Jenike MA, et al: Changes in DSM-IH-R axis II diagnoses following treatment of obsessive-

compulsive-disorder. Am J Psychiatry 149:829-831, 1992.

20.Stein DJ, Christenson GA, Hollander E (eds): Trichotillomania. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1999.

21.Swerdlow WR, Zinner S, Farber RH, et al: Symptoms in obsessive-compulsive disorder and Tourette syndrome: A

spectrum? CNS Spectrums4(3):21-26, 29-33, 1999.

22.           Wilhelm S, Keuthen WJ, Dekkersbach T, et al: Self-injurious skin-piching: Clinical characteristics and comorbidity.

J Clin Psychiatry 60(7):454-459, 1999.