Глава 14.

ПАНИЧЕСКИЕ АТАКИ И ПАНИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО

 

1.   Перечислите наиболее частые симптомы панических атак.

Паническая атака — это отдельный эпизод выраженного дискомфорта или страха, в ходе которого внезапно появляются, как минимум, четыре из нижеперечисленных симптомов:

•   выраженное сердцебиение;                                • головокружение;

•   потливость;                                                                  • парестезии;

•   дрожь;                                                                         • озноб или прилив крови к лицу;

•   ощущение духоты или нехватки дыха-         • ощущение нереальности (дереализа-
ния;                                                                               ция) или ощущение обособленности от

•   ощущение удушья;                                                        себя самого (деперсонализация);

•   боль в груди;                                                                • страх утерять контроль или сойти с ума;

•   тошнота или другие гастроинтести-         • страх смерти,
нальные симптомы;

Данные симптомы должны достигать пика в течение 10 мин.

2.   Чем паническая атака отличается от панического расстройства?

Паническая атака не рассматривается как психическое расстройство или в рамках тако­вого. Панические атаки у некоторых людей могут отмечаться нечасто, вне рамок какого-ли­бо клинического синдрома — 15% людей в общей популяции в течение жизни испытывают, как минимум, одну паническую атаку. Панические атаки зачастую встречаются при многих психических расстройствах, отличных от панического расстройства. Паническое расстрой­ство заключается в появлении рекуррентных, необъяснимых панических атак. Пациенты, страдающие паническим расстройством, как минимум в течение месяца, испытывают беспо­койство в отношении другой атаки или в отношении возможных последствий таковой (например, смерть, автомобильная авария, неспособность выполнять свои обязанности). Тревога и беспокойство в промежутках между паническими атаками (называемые тревога предчувствия) часто становятся наиболее декомпенсирующей чертой данного расстройства. Лица, страдающие паническим расстройством, часто связывают свои атаки с определенны­ми ситуациями (такими, как пребывание в дорожной пробке или в толпе) и могут наполнять будущие панические атаки ожиданием попадания в такую ситуацию. Они могут начать избе­гать тех ситуаций, которые, по их мнению, способны вызывать появление панических атак. Во многих случаях панического расстройства атаки появляются внезапно, без какого-либо провоцирующего фактора; в некоторых случаях атаки развиваются во время сна («ночные» панические атаки).

3.   Перечислите прочие психические расстройства, при которых могут отмечаться панические
атаки.

•   Специфические фобии.                            • Обсессивно-компульсивное расстройство.

•   Социальная фобия.                                    • Интоксикация стимуляторами.

•   Большая депрессия.                                   • Синдромы отмены психоактивных веществ.

•   Посттравматическое стрессовое расстройство.

         

4.   Существуют ли соматические состояния, способные вызвать появление симптомов, подоб­
ным паническим атакам?

Безусловно. Например, возьмите в руку чашку с кофе. Прием кофеина, равно как и дру­гих психостимуляторов (например, амфетамина, кокаина) может вызывать панические симптомы. Бронхиальная астма (и другие болезни легких), стенокардия, аритмии сердца, ги-пертиреоз, гиперпаратиреоз, дисфункция вестибулярного аппарата, транзиторные ишемиче-ские атаки и судорожные расстройства могут послужить причиной появления симптомов, подобных паническим. Это может объяснить, почему лишь 35% пациентов, желающих изба­виться от панических атак, в первую очередь обращаются в службу психического здоровья. В действительности, многие пациенты с паническим расстройством подвергаются множест­венным медицинским исследованиям (включая повторные обращения в службу экстренной помощи), прежде чем начинают искать психиатрическую помощь. Очевидно, что при оцен­ке панических атак важны тщательный медицинский анамнез и целенаправленный меди­цинский поиск.

5. Насколько часто встречается паническое расстройство?

Оценки из эпидемиологических исследований указывают на распространенность 3,5% в общей популяции, причем женщины страдают паническим расстройством в 2 раза ча­ще, чем мужчины (5 и 2% соответственно). Заболевание начинается, как правило, до 30 лет (зачастую в подростковом возрасте), хотя у некоторых пациентов оно может развиваться и в более поздние годы жизни. В подобных поздно начинающихся случаях особенно важным является поиск соматических причин. Течение панического расстройства варьирует: пример­но у 1/3 пациентов развивается стабильная ремиссия; 45% имеют более стойкое, хроническое течение заболевания; у оставшихся 24% отмечается интермиттирующий тип течения, с пери­одами ремиссий и рецидивов в течение жизни.

6.   Всегда ли у пациентов, страдающих паническим расстройством, имеются также и другие пси­
хические расстройства?

Коморбидность при психических болезнях встречается чрезвычайно часто - предполага­ется, что 48% лиц с психическим расстройством в действительности страдают более чем од­ним заболеванием. Паническое расстройство, конечно, не является исключением. Оценка коморбидности при паническом расстройстве варьирует от 24 до 91 %. Несомненно, наиболее частым коморбидным заболеванием является депрессия; 50% пациентов с паническим рас­стройством в какой-то момент времени страдают депрессией. При более длительном нали­чии у пациента панического расстройства, вероятность развития депрессии выше.

Верный диагноз и лечение панического расстройства часто запаздывают в силу того, что пациенты имеют тенденцию искать соматические объяснения имеющимся симптомам. К моменту установления соответствующего диагноза и начала терапии депрессия уже может присутствовать. Наличие тревоги или паники у депрессивных индивидов повышает риск су­ицида. По этой причине, помимо прочего, требуются раннее распознавание и лечение паниче­ского расстройства.

Злоупотребление психоактивными веществами также встречается часто, так как пациенты с паническими атаками (как и с тревожными расстройствами) пытаются заниматься самоле­чением. Толерантность к кратковременному анксиолитическому действию алкоголя приво­дит их к постепенному увеличению дозы, принимаемой ими в попытке вернуть начальный эффект. Примерно 15% пациентов, желающих излечиться от алкоголизма, страдают тревож­ным расстройством.

Другие тревожные расстройства, такие как простые фобии, социальная фобия или гене­рализованное тревожное расстройство, также могут существовать совместно с паническим расстройством*.

* По МКБ-10 паническое расстройство должно рассматриваться как основной диагноз только при отсут­ствии любой из фобий (агорафобии, социальной фобии и др.). — Примеч. ред.

                            105

7.   Что такое агорафобия?

Агорафобия представляет собой страх очутиться в месте или ситуации, из которой тяже­ло убежать, неловкой ситуации или ситуации, в которой может быть тяжело получить по­мощь; при этом должны возникать панические симптомы. Тревога, вызывающая данный страх, настолько выражена, что пациент стремится избегать подобных ситуаций или перено­сит их лишь с крайним дистрессом. Агорафобия может отмечаться как при паническом рас­стройстве, так и в отсутствие паники. Лица, страдающие агорафобией, имеют тенденцию ог­раничивать свою активность (например, не ходить в магазины или, в крайних случаях, не по­кидать свои дома). Они могут также выполнять такие действия, но лишь в сопровождении кого-либо, с кем они чувствуют себя в безопасности (например, супруга).

8.   Каковы причины панического расстройства?

В семьях пациентов с паническим расстройством оно встречается в 3—6 раз чаще, чем в общей популяции. Исследования показали, что у детей, выращенных матерями, страдаю­щими паническим расстройством, частота развития панических расстройств выше, по срав­нению с пациентами, матери которых не имели панического расстройства. Неясно, отража­ет ли данный факт влияние генетического фактора, приобретенного тревожного ответа или сочетание данных факторов.

Биологическая основа панического расстройства до конца непонятна. Широко распростране­но мнение, что в патогенез паники вовлечен серотонин. Однако выдвигались теории, указываю­щие как на дефицит, так и на избыток серотонина. Известно, что некоторые участки мозга прини­мают участие в образовании панических симптомов. Выброс серотонина в область серого вещес­тва, расположенного вокруг водопровода мозга, может опосредовать ответ в виде необоснованно­го страха. Представляется, что к появлению панических симптомов приводит недостаток серото-нинового «приглушения» этого опосредования. Считается, что миндалевидное тело принимает участие в развитии ответа, обусловленного страхом, который можно приравнять к тревожному предчувствию и фобическому избеганию. Возрастание уровня серотонина в данной области мо­жет вызвать тревогу. Эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) не помогает установить точную роль серотонина в развитии паники, так как вначале они могут повышать уровень серотонина, посредством ингибиции обратного захвата, а затем — снижать уровень серотонина посредством обратной регуляции постсинаптических рецепторов.

9.   Какие препараты эффективны для лечения панического расстройства?

Несколько классов препаратов показали свою эффективность при лечении панического расстройства. Бензодиазепины длительное время были основным средством терапии, хотя не­которые клиницисты призывали к осторожному их использованию вследствие развития то­лерантности и зависимости. Бензодиазепины с быстрым началом действия (такие, как альп-разолам) подходят для быстрого снижения интенсивности панических симптомов. Препара­ты с более медленным началом действия и более длительным периодом полураспада (такие, как клоназепам) могут быть предпочтительны для профилактики панических атак в буду­щем — особенно, когда они принимаются регулярно, согласно установленному режиму. Ин­гибиторы моноаминооксидазы (ИМАО) (особенно, фенелзин) и трицикличесше антидепрес­санты (имипрамин, кломипрамин) снижают частоту и интенсивность панических атак. СИОЗС (флуоксетин, сертралин, пароксетин) также эффективны.

СИОЗС для многих клиницистов являются средствами первого ряда вследствие предпо­чтительного спектра побочных эффектов по сравнению с ИМАО или ТЦА- Однако следует соблюдать осторожность и начинать лечение с очень малых доз для того, чтобы не вызвать у пациентов отказа от препарата. Дело в том, что в начале терапии СИОЗС могут вызывать ажитацию или тревогу, которые способны запускать панические симптомы. Начальная ажи­тация и задержка положительного эффекта анти депрессантов являются показанием к назна­чению коротко действующих бензодиазепинов для обеспечения немедленного облегчения симптомов. Быстрое облегчение симптомов может уменьшить возможность формирования избегающих форм поведения.

106                                -

10. Применяются ли при панических расстройствах другие виды лечения?

Иногда для лечения панического расстройства применяется лишь медикаментозная тера­пия. Частота рецидивов вследствие отмены препарата превышает 50%. Хотя препараты от­четливо эффективны для снижения частоты атак и тяжести симптомов, они не особенно эф­фективны для уменьшения вероятности развития тревожного предчувствия или фобическо-го избегания. Для купирования подобных (зачастую наиболее декомпенсирующих) аспектов панического расстройства особенно подходит когнитивно-бихевиоралъная терапия (КБТ), применяемая изолированно или в комбинации с медикаментозной терапией.

КБТ представляет собой обычно краткосрочную (12—20 сеансов) терапию, которая включает в себя упражнения на релаксацию (диафрагмальное дыхание и прогрессирую­щая мышечная релаксация) с изучением катастрофических и нарушенных мыслительных процессов. Пациенты обучаются изменять данные процессы, что помогает уменьшить тревожное предчувствие. Затем они постепенно подвергаются воздействию ситуаций, свя­занных с появлением панических атак, с целью погасить их тревожный ответ и уменьшить фобическое избегание. КБТ помогает людям успешно снижать дозу таких препаратов, как бензодиазепины, без незамедлительного рецидива симптомов, таким образом, улучшая результат лечения в целом. Если у пациента возникает рецидив симптомов, то для ограни­чения тяжести и продолжительности рецидива часто подходит краткое напоминание тех­ник КБТ.

ЛИТЕРАТУРА

1.           American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington, DC,

American Psychiatric Association, 1994.

2. Ballenger JC: Panic Disorder in the medical Setting. J Clin Psychiatry 58(Suppl 2):13—17, 1997.

3. Davidson JR: The long-term treatment of panic disorder. J Clin Psychiatry 59(Suppl 8):17—21, 1998.

4. den Boer JA, Slaap BR: Review of current treatment in panic disorder. Int Clin Psychopharmacol 13(Suppl 4):

S25-S30, 1998.

5.           Eaton WW, Kesser RC, Wittchen HU, Magee WJ: Panic and panic disorder in the United States. Am J Psychiatry

151(3):413-420, MARCH 1994.

6.           Gelder MG: Combined pharmacotherapy and cognitive behavior therapy in the treatment of panic disorder. J Clin

Psychopharm 18(6 Suppl 2):2S-5S, 1998.

7. Goddard AW, Charney DS: SSRIs in the treatment of panic disorder. Depress Anxiety 8(Suppl 1):114-120, 1998.

8. Katshnig H, Amering M: The long-term course of panic disorder and its predictors. J Clin Psychopharm 18(6 Suppl 2):

6S-11S, 1998.

9.           Otto MW, Whittal ML: Cognitive-behavior therapy and the longitudinal course of panic disorder. Psychiatr Clin North

Am 18(4):785—801, 1995.

10.          Nutt DJ: Antidepressant in panic disorder: Clinical and preclinical mechanisms. J Clin Psychiatry 59(Suppl 8):24—28,

1998.

11. Spiegel DA, Bruce TJ: Benzodiazepines and exposure-based cognitive behavior therapies for panic disorder:

Conclusions from combined treatment trials. Am J Psychiatry 154(6):773—781, 1997.