ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Глава 13.

ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

1. Каковы семь секретов депрессии?

Депрессия: 1) является распространенной, 2) часто просматривается, 3) несложно диагностируется, если ее искать, 4) часто бывает тяжелой, 5) часто рецидивирует, 6) вызывает значительные финансовые затраты и 7) хорошо поддается терапии. Данные факты являются «секретами» в том смысле, что они недостаточно хорошо осознаются общественностью или многими врачами.

Депрессия входит в число пяти самых частых расстройств, встречающихся в практике первичной врачебной помощи. На протяжении последних 20 лет нераспознанная и нелеченая депрессия признается серьезной проблемой общественного здоровья в США. Половина случаев депрессивных расстройств не распознается пациентом или врачом, а среди распознанных случаев большинство пациентов остаются нелечеными. Причины этого включают в себя: стигматизацию, недопонимание серьезности и курабельности депрессии, а также предпочтение, оказываемое пациентом и врачом соматическим жалобам.

Согласно исследованию соматических исходов, нетрудоспособность вследствие депрессивных расстройств сопоставима с таковой при ишемической болезни сердца и превосходит нетрудоспособность вследствие хронических легочных болезней или артрита. Ежегодные финансовые потери от депрессии в США, включающие затраты на лечение, пропущенные рабочие дни и потерю трудоспособности, составляют примерно 43 млрд. долларов. Депрессия связана с 80% всех суицидов. При этом депрессия хорошо поддается лечению; 80% пациентов отвечают на терапию антидепрессантами, психотерапию или комбинацию этих методов, применяемую квалифицированными специалистами. Стоимость диагностики и лечения невелика в сравнении с другими распространенными тяжелыми соматическими расстройствами, в то время как финансовые потери от нелеченого депрессивного расстройства значительны.

2. Что включает в себя термин «депрессивные расстройства»?

Следующие диагнозы (согласно DSM-IV):

• Большое депрессивное расстройство, единичный эпизод.

• Большое депрессивное расстройство, рекуррентное.

• Дистимия.

• Депрессивное расстройство, нигде более не классифицируемое.

• Расстройство адаптации с депрессивным настроением.

• Расстройство настроения вследствие основного соматического заболевания.

• Расстройство настроения, вызванное употреблением психоактивных веществ.
Большое депрессивное расстройство, особенно, рекуррентное, является наиболее тяже
лым из данных подтипов.

3. Перечислите критерии диагностики большого депрессивного эпизода.

• Как минимум, пять из числа следующих симптомов присутствуют на протяжении 2-не-
дельного периода (включая сниженное настроение или ангедонию):

снижение настроения; ажитация или заторможенность;

утрата чувства удовольствия усталость, утрата энергии;

или интереса (ангедония); усиление чувства никчемности или вины;

значительная потеря или увели- сниженная концентрация;

чение веса (аппетита); рекуррентные меланхолические или

бессонница или гиперсомния; суицидальные мысли.

• Данная симптоматика развилась не вследствие злоупотребления психоактивными ве
ществами, соматической болезни или утраты.

98 -

• Значительный дистресс или нарушение жизнедеятельности.

• Симптоматика развилась не вследствие приема препаратов или основного соматичес
кого состояния.

Руководство по применению данных критериев практично и легко доступно в «Структурированном клиническом опроснике» для DSM-1V (14) и в справочнике карманного формата «Диагностика психических расстройств в первичной врачебной сети» согласно DSM-IV (17). Они содержат вопросы, которые лучше всего позволяют оценить, имеется ли у пациента данный критерий, и включают указания, каким образом подсчитывать баллы ответов пациента, если информация неоднозначная или ее недостаточно.

Подробности определяют тяжесть, текущую фазу заболевания (ремиссия, обострение) и некоторые отличительные особенности, такие как сезонные колебания или быстрые циклы.

4. В чем заключается различие между большой депрессией и дистимией?

Диагноз дистимии требует наличия лишь трех из девяти симптомов, перечисленных в третьем вопросе, но они должны присутствовать на протяжении 2 лет. Дистимия может быть первичным расстройством, но зачастую она является вторичной по отношению к хроническим соматическим состояниям (например, хроническая боль, рак) или психическим болезням (рекуррентная большая депрессия, шизофрения). Депрессивное расстройство, нигде более не классифицируемое, включает малую депрессию (несколько симптомов, отмечающихся менее 2 лет) и рекуррентную кратковременную депрессию (тяжелые эпизоды, продолжающиеся менее 2 нед.).

5. Правда или ложь: дистимия — это мягкое, редкое расстройство и ее лечение необязательно?

Ложь. Вследствие того, что дистимия часто сопровождает соматические поражения; она часто встречается у пациентов, которые регулярно обращаются в систему первичной медицинской помощи. Дистимия встречается чаще, чем большое депрессивное расстройство. В то время как внешне она кажется менее тяжелой, чем некоторые другие подтипы, хроническое течение может снижать качество жизни и нарушает профессиональную и социальную деятельность. Дистимия легко просматривается и ее симптомы относят на счет «нормальных» эффектов болезни. При данном расстройстве может быть показано лечение посредством психотерапии и/или медикаментозной терапии.

6. Насколько часто встречается большая депрессия?

Распространенность данного заболевания в западных индустриально развитых странах составляет 2,3—3,2% у мужчин и 4,5—9,3% у женщин. Риск заболеть им в течение жизни составляет 7—12% у мужчин и 20—25% у женщин. В системе первичной медицинской помощи 6—10% больных страдают текущей большой депрессией. Данные цифры указывают на то, что большая депрессия встречается в практике первичной медицинской помощи столь же часто, как инфекции верхних дыхательных путей и гипертензия.

7. Насколько опасной болезнью является большая депрессия?

Большая депрессия столь же опасна как диабет или болезнь сердца. В 1989 г. исследование 11 242 амбулаторных пациентов системы первичной медицинской помощи показало, что «плохое функционирование, связанное исключительно с депрессивными симптомами, при наличии или отсутствии депрессивного расстройства было сравнимым или даже хуже такового, связанного с восемью основными хроническими соматическими состояниями (такими, как далеко зашедшие болезни сердца, диабет, гастроэнтерологические расстройства, проблемы, связанные с позвоночником, артрит)» (15). В 1990 г. исследование Общего бремени болезни показало, что ведущей причиной нетрудоспособности в мире является униполярная большая депрессия; причем данные показатели более чем в 2 раза превышали таковые при втором по частоте нетрудоспособности расстройстве (железодефицитная анемия) (9). Эти данные подтверждают, что депрессивные расстройства (не только большая депрессия, но и дистимия и депрессивные симптомы) связаны с плохим физическим и социальным

функционированием. Депрессия значительно увеличивает смертность вследствие суицидов, несчастных случаев и ухудшения течения соматического заболевания.

8. Какой процент соматически больных пациентов страдает депрессивными расстройствами?

Эти цифры существенно зависят от методик, используемых для оценки депрессии в исследуемой популяции. Частота возрастает с тяжестью соматического заболевания, так что среди госпитализированных пациентов отмечаются более высокие цифры депрессии (20—33%), чем среди пациентов клиник первичной медицинской помощи (5—20%). Депрессивный пациент часто предъявляет сначала соматические жалобы (на боль, бессонницу или усталость), вследствие чего диагноз депрессии зачастую пропускается как пациентом, так и клиницистом. В недавних исследованиях было установлено, что лишь половина пациентов с диагностированной депрессией получают какую-либо терапию.

Хотя единственного средства, улучшающего распознавание и лечение депрессии не существует, комбинация таких попыток приводит к хорошим лечебным результатам: подготовка врачей, обучение пациентов, удобные механизмы для скрининга пациентов из группы риска, удобные методы для установления диагноза депрессии, хорошо переносимые и эффективные антидепрессанты, кратковременная психотерапия, сфокусированная на восстановлении от депрессии и профилактике заболевания, удобные методы контроля ответа на терапию и возможность консультации в сложных случаях.

15 лет назад эти возможности не были доступны большинству врачей, но сегодня многие специалисты первичной медицинской сети могут получить к ним доступ за минимальную стоимость.

9. Какие существуют простые методы для оценки депрессии?

Опросник депрессии Бека является опросником самоотчета. Он содержит 21 вопрос; пациенты обычно находят его понятным и заполняют за 5 мин. Подсчет баллов и интерпретация просты, обеспечивая инструмент для скрининга и контроля прогресса терапии. Другим опросником самоотчета, часто используемым в практике первичной медицинской помощи, является «Опросник общего состояния здоровья». Клиницисты применяют шкалы, такие как Шкала депрессии Гамильтона, требующие специального обучения для использования и подсчета баллов, но, при наличии структурированной инструкции по применению, врач может легко освоить ее самостоятельно.

10. Каким образом вы диагностируете депрессию?

После возникновения подозрения в отношении депрессивных расстройств, возникших по результатам анамнеза, физикального обследования, исследования психического статуса или ответа на скрининговые методы, клиницист должен продолжать тщательный опрос пациента для установления, какие из имеющихся симптомов встречаются при депрессивных расстройствах. Клиницист спрашивает о длительности, стойкости и тяжести каждого симптома. Вспомогательные источники информации, такие как родственники и предшествующие записи, помогут в тех случаях, когда ответы пациента неоднозначны, недостаточны или искажены депрессией. Включаются и ваши собственные наблюдения при оценке ажитации, энергетического уровня, концентрации и чувства безнадежности у пациента.

Вследствие того, что вегетативные признаки депрессии могут быть результатом соматических заболеваний и эффектов лекарственных средств, диагноз депрессии при соматическом заболевании не следует ставить лишь на основании наличия таких симптомов, как усталость, бессонница и анорексия. Необходимо искать также когнитивные и аффективные критерии депрессии, такие как плохая концентрация, чувство безнадежности и никчемности, сниженное настроение и ангедония. Могут возникнуть сомнения в том, является ли анергия и заторможенность следствием рака и болезненных процедур, или они развились вследствие депрессии. В этой ситуации следует начать лечение подозреваемой депрессии у соматически больного пациента с целью облегчить страдание от депрессии и уменьшить негативное влияние депрессии на течение соматического заболевания.

100 -

11. Что представляет собой влияние депрессии на соматическое заболевание?

Депрессивные расстройства осложняют течение соматического заболевания посредством ряда возможных механизмов: усиление (преувеличение) боли, нарушение строгого соблюдения рекомендаций, снижение социальной поддержки и дисрегуляция гуморальной и иммунной систем. При нелеченной депрессии отмечается резкий рост смертей среди пациентов, уход за которыми осуществляется в домашних условиях, и пациентов, страдающих инфарктом миокарда. У депрессивных пациентов, страдающих хроническими соматическими состояниями, отмечается более выраженная нетрудоспособность, чем у пациентов без депрессивных расстройств. Отметим, что первые несут на себе груз двух независимых заболеваний.

12. Какой процент депрессивных пациентов совершает суицид и суицидальные попытки?

Примерно 15% стационированных депрессивных пациентов в конце концов совершают суицид. Примерно в 10 раз больше пациентов совершают суицидальные действия. Депрессивные расстройства отмечаются примерно в 80% случаев суицидальных попыток. Другие факторы, увеличивающие риск суицида у депрессивных пациентов включают: злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами, паническое расстройство и другие состояния, сопровождающиеся повышенной тревогой, наличие суицида в семейном анамнезе, соматическое заболевание, безнадежность, слабая социальная поддержка, недавняя личная утрата и безработица. Лечение данных факторов, способствующих суициду, значительно снижает как ближайший, так и отдаленный риск.

13. Насколько высока вероятность возникновения второго большого депрессивного эпизода у па
циента, перенесшего первый эпизод?

Рецидив возникает более чем у 50% пациентов, перенесших большой депрессивный эпизод. Нелеченые эпизоды длятся обычно 6—24 мес, причем у 2/3 пациентов наступает спонтанная полная ремиссия. Факторы риска рецидива включают неполную ремиссию, предшествующие рецидивы, четкий семейный анамнез в отношении рекуррентных аффективных расстройств и наличие в анамнезе «двойной депрессии», т.е. большой депрессии на фоне ди-стимии.

14. Каковы основные подтипы большой депрессии?

• Психотические черты. Требуют лечения антипсихотическими средствами наряду с ан
тидепрессантами. Обычно отражают более тяжелую форму большой депрессии, нуждающу
юся в интенсивном лечении и профилактике.

• Сезонные колебания. Требуют, как минимум, двух эпизодов большой депрессии в данном
сезоне в последующие годы. Четкие сезонные колебания позволяют в некоторой степени
предсказать и провести превентивное лечение посредством светотерапии или антидепрес
сантами в комбинации с психотерапией.

• Меланхолия. Тяжелые вегетативные симптомы в виде анергии, бессонницы и анорек-
сии с суточным ухудшением по утрам. Данные признаки меланхолии часто первыми отвеча
ют на терапию антидепрессантами, после чего уменьшаются когнитивные и аффективные
симптомы.

• Атипичные черты. В противоположность меланхолии, при данном подтипе отмечают
ся переедание, гиперсомния, увеличение веса и чрезмерная реактивность настроения. Это
состояние зачастую лучше отвечает на терапию ингибиторами моноаминооксидазы, чем на
применение трициклических антидепрессантов.

• Послеродовый приступ. Развивается примерно у 10—15% женщин в течение 6 мес. после
рождения ребенка. Предшествующий эпизод депрессии или биполярного расстройства мо
жет служить основанием для назначения превентивной терапии при последующих родах.

Данные подтипы часто описываются как уточнения при установлении формального диагноза (2). В некоторых случаях они важны вследствие своего влияния на лечение (например, психотические черты); в других случаях — просто в исследовательских целях и в некоторых ситуациях - для превенции (например, сезонный тип течения, послеродовый приступ).

- 101

15. Что является лучшим биологическим маркером большой депрессии?

Ни для одного из депрессивных расстройств не существует «хороших» (дешевых, легких в применении, точных) биологических маркеров. Наиболее точным диагностическим маркером большой депрессии является следующая электроэнцефалографическая картина: уменьшено общее время сна, увеличена латентная фаза сна, уменьшена латентная фаза быстрых движений глаз, повышена частота быстрых движений глаз и уменьшена 4-я фаза сна. Однако ЭЭГ во время сна еще не является практическим инструментом для диагностики депрессии в системе первичной медицинской помощи. Ключом к постановке диагноза служат тщательный сбор истории развития депрессии и исследование психического статуса.

16. С какими состояниями следует проводить дифференциальный диагноз большого депрессивно
го эпизода?

• Расстройство настроения вследствие соматического поражения.

• Расстройство настроения, вызванное употреблением психоактивных веществ.

• Деменция.

• Биполярное расстройство.

• Расстройство дефицита внимания с гиперактивностью.

• Сопутствующее расстройство со сниженным настроением.

• Утрата.

• Грустное настроение.

Отнесение депрессии на счет соматического расстройства зависит от совпадения двух расстройств по времени, тяжести соматического расстройства и, иногда, от возможного ответа пациента на лечение соматического расстройства, лежащего в основе симптоматики. Сходный подход применяется и к расстройствам настроения, связанным с употреблением психоактивных веществ.

Обширное взаимное перекрывание симптомов деменции и депрессии привело к появлению термина псевдодеменция при депрессии у пожилых лиц, которые кажутся дементными, но отвечают на терапию антидепрессантами. Депрессия начинается обычно быстрее, чем деменция, и сопровождается большим когнитивным и аффективным дистрессом (чувство вины, безнадежности и плохая концентрация, которую можно временно улучшить путем крайнего напряжения).

Диагноз депрессивной фазы биполярного расстройства базируется на наличии в анамнезе мании или гипомании или, иногда, на выявлении смешанного состояния, включающего как депрессивные, так и маниакальные симптомы.

Расстройство дефицита внимания с гиперактивностью может осложняться вторичной депрессией или включать некоторые симптомы депрессии (плохая концентрация, беспокойство, бессонница или ощущение никчемности). Анамнез школьного периода, течение болезни и ответ на лечение проясняют данный дифференциальный диагноз. Расстройство приспособительных реакций и утрата связаны с конкретными событиями и имеют определенную продолжительность, при превышении которой данные диагнозы могут развиваться в большую депрессию.

Часто встречающееся грустное настроение само по себе недостаточно для постановки какого-либо диагноза, даже если оно длится несколько дней. Однако кластеры депрессивных симптомов, которые присутствуют на протяжении 10—13 дней и иногда бывают тяжелыми, должны диагностироваться как депрессивное расстройство, иначе не классифицируемое. В большинстве случаев их следует лечить как большое депрессивное расстройство, хотя они не подходят под определение данной нозологической формы.

17. Каковы принципы терапии большого депрессивного эпизода?

Каждый пациент, у которого установлен диагноз большого депрессивного расстройства, должен выучить принципы лечения. Они включают антидепрессанты, психотерапию, электросудорожную терапию или комбинацию данных методов. Эффективность каждого из данных методов терапии подтверждена множеством исследований. Более того, в систематизиро-

102 -

ванных исследованиях терапии, проведенных квалифицированными специалистами, восстанавливаются 80-90% пациентов с большой депрессией.

Установленных рекомендаций по адекватной попытке психотерапии не существует, но достаточной попыткой является I ч в неделю на протяжении 20 нед., если терапия сфокусирована на помощь при депрессии (например, когнитивная или интерперсональная терапия). Значительное облегчение симптомов наступает обычно спустя 4-6 нед.

Адекватная попытка лечения антидепрессантами представляет собой поддержание терапевтического уровня препарата на протяжении 4—6 нед. Антидепрессанты, для которых хорошо изучено соотношение уровень/ответ, включают: имипрамин, дезипрамин, амитрипти-лин и нортриптилин. Для селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксе-тин, циталопрам, пароксетин) адекватная попытка представляет прием 20 мг/сут. на протяжении 4—6 нед.; для сертралина — 50 мг/сут.

18. Когда пациент считается «рефрактерным» к приему антидепрессантов?

Неудача при двух или более полных попытках (прием максимальной переносимой дозы в течение 6 нед.) может указывать на рефрактерность к данным препаратам. Однако при пристальном изучении неудач большинства препаратов выявляются неадекватные попытки, непереносимость побочных эффектов или осложняющие соматические/психосоциальные факторы. Дополнительная, тщательно подобранная попытка лечения обычно приводит к выздоровлению (см. гл. 47 и 54).

19. В каких ситуациях депрессивного пациента следует направить к психиатру?

В следующих ситуациях:

• Суицидальный риск.

• Психоз.

• Необходимость госпитализации.

• Неудачная адекватная попытка лечения антидепрессантами.

• Осложняющие соматические или психиатрические коморбидные состояния.

• Подозрение на необходимость комбинированной медикаментозной терапии или пси
хотерапии.

• Оценка для назначения фармакотерапии.

Психиатр может оказать помощь при остром эпизоде и направить пациента обратно в систему первичной медицинской помощи для проведения поддерживающей терапии. В качестве альтернативы, два клинициста могут избрать совместную работу с пациентом, страдающим коморбидными соматическим и психиатрическим расстройствами.

ЛИТЕРАТУРА

1. Agency for Health Care Policy and Research: Depression in Primary Care. Rockvill, Maryland, U.S. Department of

Health and Human Services, 1993.

2. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual IV. Washington, DC, American Psychiatric

Association, 1994.

3. Beck AT: Depression Inventory. Philadelphia, Center for Cognitive Therapy, 1978.

4. Eisenberg L: Treating depression and anxiety in primary care. N Engl J Med 326:1080-1084, 1992.

5. Frasure-Smith N, Lesperance F, Talajic M: Depression following myocardial infarction: Impact on 6-month survival,

JAMA 270:1819-1825, 1993.

6. Goldberg DP, Hillier VF: A scaled version of the General Health Questionnaire. Psychol Med 9:139-145, 1979.

7. Kaplan HI, Sadock BS (eds): Comprehensive Textbook of Psychiatry, 6th ed. Baltimore, Williams&Wilkins, 1995.

8. Katon W: Depression: Relationship to somatization and chronic medical illness. J Clin Psychiatry 45:4-11, 1984.

9. Murray CJL, Lopez АО: The Global Burden of Disease, Summary. Geneva, World Health Organization, 1996.

10. Regier DA, Hirschfield RMA, Goodwin FK, et al: The NIMH depression awareness, recognition and treatment pro-

gram: Structure, aims and scientific basis. Am J Psychiatry 145:1351—1357, 1988.

11.Rovner BW, German PS, Clark R, et al: Depression and mortality in nursing homes. JAMA 265:993-996, 1991.

12.Schulberg HC, Burns BJ: Mental Disorders in primary care: Epidemiologic, diagnostic and treatment research direc-

tions. Gen Hosp Psychiatry 10:79-87, 1988.

13. Spitzer RL, Williams JBW, Kroenke K, et al: Utility of a new procedure for diagnosing mental disorders in primary

care. The PRIME-MD 1000 Study. JAMA 272:1749-1756, 1994.

14. Spitzer RL, Williams JBW, Gibbon M, First M: Structured Clinical Interview for DSM-IIIR — Nonpatient version

(SCID-NP, version 1.0). Washington, DC, American Psychiatric Press, 1990.