СОЦИАЛЬНАЯ ФОБИЯ И СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФОБИИ

107

Частые фобии

Фобия животных (зоофобия) Насекомые Фобия крови/повреждений Инъекция/взятие крови

Змеи Созерцание крови

Собаки Созерцание травмированно-

го человека

Фобия природных явлений Шторм Ситуационные фобии Вождение

Высота Туннели

Вода Мосты

Полеты Эскалаторы

2. Как у человека развивается фобия?

Неясно, почему у человека развиваются специфические фобии. Многие фобии начинаются в детстве — особенно те, которые касаются животных и природных явлений. Зачастую человек никогда не подвергался воздействию пугающего объекта или ситуации. На самом деле, если имело место травматическое переживание (например, нападение собаки), то будущее избегание отражает скорее тип избегания, свойственный посттравматическому стрессовому синдрому. Лица, страдающие фобиями, склонны переоценивать степень опасности, представляемой объектом или ситуацией. Опять же, если уровень страха — обоснованный и соответствует ситуации, то такой человек не считается страдающим фобией.

3. Как лечат специфические фобии?

Наиболее эффективным лечением специфических фобий является, вероятно, когнитив-но-бихевиоральная терапия. Посредством процесса постепенной экспозиции, называемого систематической десенситизацией, пациент, страдающий фобией, способен подавлять или контролировать свой ответ. Во-первых, пациент обучается техникам, направленным на уменьшение тревоги, таким как диафрагмальное дыхание и прогрессирующая мышечная релаксация. Далее он подвергается воздействию ряда пугающих ситуаций и объектов, расположенных в иерархической последовательности, которая, в свою очередь, определяется интенсивностью тревоги, которой пациенты оценивают каждую ступень данной иерархической лестницы. Например, кто-либо, страдающий фобией венопункции, может поставить «разговор о взятии крови» на низшую ступень иерархии, вызывающий тревожный ответ в 1 балл. Созерцание набора для взятия крови может вызвать тревожный ответ в 5 баллов, в то время как действительный забор крови должен быть 10 баллов. Терапевт подвергает пациента воздействию данных ситуаций, начиная с той, которая вызывает наименьшую тревогу и доходя до действительно страшной ситуации. На последней стадии пациент учится оставаться спокойным и толерантным к воздействию фобического фактора до тех пор, пока он не сможет переносить фобическую ситуацию или объект без развития чрезмерной тревоги. Когда фобия вызывается определенной ситуацией, которую можно предвидеть (например, страх полета), эффективным может быть также назначение низкой дозы бензодиазепинов перед воздействием ситуации. Препарат позволяет пациентам быть толерантными к воздействию, но, как правило, не влияет на восприятие фобической ситуации в будущем.

4. Что такое социальная фобия?

Социальная фобия представляет собой форму фобии (отличающуюся от специфических фобий), при которой индивид испытывает чрезмерный или постоянный страх оказаться в ситуации, в которой он может подвергнуться пристальному вниманию со стороны окружающих. Воздействие или ожидание фобической ситуации приводит к выраженному тревожному ответу, и индивид либо избегает подобных ситуаций, либо переносит их, испытывая значительный дискомфорт. Пациент обычно осознает, что данный страх чрезмерен. Попытки избегания и/или тревога нарушают социальную или профессиональную деятельность.

Когда страх вызывается лишь одной ситуацией, считается, что пациент страдает специфической социальной фобией. Наиболее хорошо известной специфической социальной фобией

108 -

является страх публичных выступлений. Когда страх вызывается более чем одной фобичес-кой ситуацией, это называется генерализованной социальной фобией. Пациенты, страдающие генерализованной социальной фобией, имеют тенденцию к большей декомпенсации, поскольку почти все социальные ситуации и межличностные контакты вызывают тревогу и избегание. Лица, страдающие специфической социальной фобией, могут строить свою жизнь таким образом, чтобы избегать или ограничивать воздействие конкретной ситуации, вызывающей тревогу.

Наиболее частые страхи при социальной фобии включают: выступление перед группой людей или пребывание в центре внимания, питание в общественных местах, пользование общественными туалетами и т.п. У многих пациентов страх пристального внимания со стороны окружающих и тревога являются результатом соматических нарушений, таких как тремор, синдром де ля Туретта, наличие рубцов, ожирение или физические дефекты. Однако в подобных ситуациях пациент не считается больным социальной фобией (в силу того, что его оценка негативного внимания со стороны окружающих может быть точной).

5. Насколько часто встречается социальная фобия?

Социальная фобия сегодня считается одним из наиболее частых психических расстройств в общей популяции. Эпидемиологические исследования показали, что риск развития социальной фобии в течение жизни составляет 13,3%, с более высокой встречаемостью среди женщин 15,5%, чем среди мужчин (11,1%). К сожалению, лишь 2% лиц с социальной фобией действительно ищут лечения от нее. Многие пациенты изменяют свою жизнь с целью избежать любых ситуаций, вызывающих тревогу. Данный подход может помогать некоторым пациентам, страдающим специфическими социальными фобиями, но тем из них, кто страдает генерализованной социальной фобией, данная способность изменять свою жизнь зачастую приносит значительный ущерб.

Алкоголь часто используется в попытке уменьшить тревогу и также позволяет переносить фо-бические социальные ситуации. Примерно у 85% пациентов, страдающих и социальной фобией, и алкогольной зависимостью, социальная фобия предшествовала алкогольной зависимости.

6. Какие когнитивные процессы вовлечены в социальную фобию?

Пациенты с социальной фобией имеют тенденцию переоценивать собственные симптомы тревоги — например, если они тревожатся и краснеют, то могут предполагать, что они пунцово-красного цвета. Они также неверно интерпретируют ответы окружающих как негативные. Они переоценивают степень внимания окружающих к себе и вероятность того, что они будут введены в замешательство или отвергнуты. Наконец, они склонны преувеличивать любые действительные и мнимые неудачи, в то же время уменьшая свои достижения и позитивные стороны.

7. Какие состояния можно спутать с социальной фобией?

Дифференциальный диагноз при социальной фобии включает: агорафобию, паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, депрессию, дисморфофобию, избегающее или шизоидное расстройство личности и непатологическую застенчивость.

8. Могут ли какие-либо препараты помочь при социальной фобии?

Безусловно. fi-блокаторы (например, пропранолол) могут оказывать положительное воздействие при социальной фобии, а также при тревожном предчувствии. Данные препараты воздействуют скорее на соматические симптомы тревоги (например, возрастание частоты сердечного ритма), чем на эмоциональные переживания. В конечном счете они оказывают непрямое воздействие на когнитивный компонент тревоги, так как блокируют физиологическую «обратную связь» когнитивного компонента тревоги. Бензодиазепины (например, альп-разолам, лоразепам, клоназепам) также эффективны у данных индивидов и могут использоваться по необходимости. У пациентов, страдающих генерализованной социальной фобией, могут быть эффективны как ингибиторы моноаминооксидазы (например, фенелзин, транил-ципрамин), так и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (например, паро-

109

ксетин, сертралин, флуоксетин). Применение данных препаратов имеет преимущество, состоящее в лечении коморбидной депрессии, если она имеет место.

Другие препараты, например венлафаксин (ингибирующий обратный захват и серотони-на, и норадреналина) и габапентин (действующий на комлекс ГАМК-рецепторов), являются перспективными в отношении лечения социальной фобии. Трициклические антидепрессанты подобной эффективности не проявляют.

9. Существуют ли другие методы лечения социальной фобии?

Важной формой лечения социальной фобии является когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ). Она заключается в когнитивной перестройке, помогающей пациенту с социальной фобией выявить свои когнитивные нарушения и подвергнуть сомнению правильность своих представлений. Пациенты также научаются тому, как уменьшить свои физиологические проявления тревоги, используя различные техники, включая глубокое дыхание и прогрессирующую мышечную релаксацию. Применяется также ступенчатая экспозиция в фобической ситуации: пациент учится переносить фобическую ситуацию по возрастающей. Тревожный ответ постепенно угасает.

Групповая КБТ также полезна при лечении социальной фобии. Данная форма терапии включает тренинг социальных навыков и ролевое планирование и позволяет пациентам получать прямую, немедленную обратную связь на свои представления о том, какими их видят окружающие.

ЛИТЕРАТУРА

1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington, DC,

American Psychiatric Association, 1994.

2. Goisman RM, Allsworth J, Rogers MP, et al: Simple phobia as a comorbid anxiety disorder. Depress Anxiety

7(3):105—112, 1998.

3. Heimberg RG, Juster HR: Treatment of social phobia in cognitive-behavioral groups. J Clin Psychiatry

55(Suppl):38-46, 1994.

4. Jefferson JW: Social phobia: A pharmacologic treatment overview. J Clin Psychiatry 56(Suppl 5): 18—24, 1995.

5. Keck PE, McElroy SL: New uses for antidepressants: Social phobia. J Clin Psychiatry 58(Suppl 14):32—38, 1997.

6. Kessler RC, McGonagle KA, Zhoa S, et al: Lifetime and 12-month prevalence of DSM-IM-R psychiatric disorders in

the United States: Results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 51:8-19, 1994.

7. Schneier FR, Johnson J, Hornig CD, et al: Social phobia: Comorbidity and morbidity in an epidemiologic sample.

Arch Gen Psychiatry 49:282-288, 1992.

Глава 16.

ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО

Robert D. Davies, M.D., and Leslie Winter, M.D.

1. Что такое генерализованное тревожное расстройство?

Тревога и беспокойство являются часто испытываемыми переживаниями, развивающимися в ответ на действие повседневных стрессов. Все мы временами испытываем беспокойство в отношении различных аспектов нашей жизни, особенно неизвестных или ранее не существовавших. Это абсолютно нормально. Однако, когда тревога и беспокойство становятся доминирующим жизненным подходом, это не является нормальным. Лица, страдающие генерализованным тревожным расстройством (ГТР), испытывают чрезмерную тревогу и беспокойство большую часть времени, при этом им очень трудно контролировать свое беспокойство. Чрезмерный уровень тревоги, которую они испытывают, является следствием значительного дистресса и часто нарушает их способность к деятельности в различных областях жизни (таких, как социальная и профессиональная сферы). Внимание многих пациентов, страдающих ГТР, поглощено соматическими симптомами, связанными с тревогой (такими, как гастроинтестинальный дистресс и утомляемость) и беспокойством в отношении собственного здоровья. Данное беспокойство может приводить их к повторным медицинским

1 tO -

обследованиям и перепроверкам. Вследствие этого ГТР, как правило, обнаруживается скорее службой первичной медицинской помощи, чем службой психиатрической помощи.

2. Перечислите соматические симптомы генерализованного тревожного расстройства.

• Соматическое беспокойство • Раздражительность,
(ощущение «словно на ноже»). • Мышечное напряжение.

• Утомляемость. • Нарушения сна.

• Трудности концентрации или ощущение «пустоты в голове».

Диагноз ГТР ставится при наличии, как минимум, трех вышеуказанных симптомов.

3. Какова распространенность ГТР?

Эпидемиологические наблюдения показывают, что риск заболеть ГТР в течение жизни имеют 5,1% от общей популяции, причем женщины значительно превалируют (6,6% против 3,6% мужчин). ГТР — это хроническое заболевание, при котором по ходу течения могут отмечаться периодические эпизоды острого ухудшения. ГТР часто начинается в детстве и сохраняется на протяжении всей жизни. У некоторых индивидов при данном заболевании отмечаются хронические, но мягкие симптомы; у других оно может вызывать существенные нарушения социальных установок, межличностных взаимоотношений и профессиональной деятельности.

Представляется, что ГТР намного чаще встречается в системе первичной медицинской помощи, чем в психиатрических учреждениях. Это может быть связано, в частности, с множеством соматических симптомов, которые обычно отмечаются у пациентов с ГТР. Хронические соматические нарушения, такие как синдром раздраженного кишечника и головные боли, часто отмечаются вместе с ГТР.

4. Какие прочие психиатрические состояния чаще всего сопутствуют ГТР?

Согласно оценкам, примерно 50—90% пациентов с ГТР страдают, как минимум, еще одним психическим заболеванием. Данная высокая степень коморбидности привела к тому, что некоторые исследователи ставят вопрос о валидности диагноза ГТР как отдельной нозологической формы. Вполне возможно то, что мы называем ГТР, является предиспозиционным состоянием, приводящим к прочим тревожным расстройствам и расстройствам настроения. У пацентов, страдающих ГТР, часто наблюдается большая депрессия и дистимия. Некоторые клиницисты убеждены, что данный кластер симптомов отражает смешанное тревожно-депрессивное состояние. У лиц с ГТР также могут развиваться другие тревожные расстройства, например, паническое расстройство, простые фобии, социальная фобия и обсессивно-компульсивное расстройство. Возможно злоупотребление психоактивными веществами (так же, как и при всех других тревожных расстройствах). У некоторых индивидов могут отмечаться расстройства личности, и в таких случаях бывает тяжело отделить последствия хронического воздействия тревоги от дезадаптирующих личностных черт.

5. Какие психические нарушения можно спутать с ГТР?

Дифференциальный диагноз ГТР широк вследствие того, что беспокойство и тревога наблюдаются при многих состояниях. На ГТР может быть похожа депрессия, особенно при преобладании чувства вины. С ГТР можно спутать состояния, проявляющиеся тревогой, запускаемой конкретными ситуациями (такие, как специфические фобии, социальные ситуации при социальной фобии или пребывание в ситуациях, связанных с травмой при посттравматическом стрессовом расстройстве). Паническое расстройство, особенно когда присутствует выраженное тревожное предчувствие, можно принять за ГРТ так же, как и чрезмерное беспокойство по поводу веса или облика тела, отмечающиеся при нервной анорексии и булимии. Вследствие тенденции пациентов с ГТР фокусироваться на соматических симптомах и озабоченности относительно собственного здоровья им могут ошибочно ставить диагноз соматизированного расстройства. Расстройства личности (особенно избегающее расстройство) могут протекать подобно ГТР. Наконец, расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами (включая никотин и кофеин), и синдром отмены психоактивных веществ также могут вызывать появление чрезмерной тревоги.

- 111

6. Перечислите соматические состояния, которые могут вызвать тревогу.

• Гипер- или гипотиреоз. • Судорожные расстройства.

• Гипогликемия. • Опухоли ЦНС.

• Сахарный диабет. • Инсульты.

• Феохромоцитома. • Травматические повреждения мозга.

• Хронические обструктивные болезни • Сердечные аритмии,
легких. • Пролапс митрального клапана.

• Бронхиальная астма. • Интоксикация психоактивными вещест-

• Легочная эмболия. вами и/или синдром отмены.

7. Могут ли лекарственные препараты вызывать появление тревоги?

Да. Тревогу могут вызывать многие классы лекарственных средств, применяемых как при соматических, так и при психических нарушениях. Тревога является частым побочным эффектом некоторых препаратов (таких, как бронходилататоры, психостимуляторы и кортико-стероиды); при приеме других лекарственных средств (например, меперидин, антигистаминные средства и бензодиазепины) тревога может отражать идиосинкразическую реакцию на прием препарата. Быстрая отмена средства также может вызывать тревогу (подобные случаи описаны при приеме кортикостероидов, бензодиазепинов, некоторых СИОЗС и венлафакси-на). К появлению тревоги может привести токсичность (отмечается при приеме теофиллина). Почти все классы антидепрессантов могут вызывать тревогу у некоторых пациентов, особенно в начале лечения. Антипсихотики часто вызывают появление акатизии — внутреннего возбуждения, вызывающего сильный дистресс. При оценке пациента с тревогой следует тщательно просмотреть типы и дозы всех принимаемых или недавно отмененных препаратов.

8. Какое медикаментозное лечение применяется при ГТР?

Длительное время основным препаратом для лечения ГТР являлись бензодиазепины, которые уменьшают выраженность тревоги. Однако при лечении хронического заболевания препаратами, которые лишь подавляют симптомы, применение этих препаратов тоже становится хроническим. Хотя бензодиазепины являются удобными для быстрого облегчения симптомов, длительное их использование приводит к развитию толерантности (необходимость увеличивать дозу для удержания эффективности) и зависимости.

Буспирон, агонист 5НТ,_А-рецепторов, также эффективен для лечения ГТР. Его основное преимущество перед бензодиазепинами состоит в том, что он не вызывает зависимости при длительном использовании. Более того, при применении буспирона не существует риска злоупотребления, что делает его хорошим выбором для лиц, страдающих коморбидным ГТР и расстройством, связанным со злоупотреблением психоактивными веществами. Существенный недостаток, ограничивающий использование буспирона, состоит в том, что ослабление симптомов может быть отсрочено на несколько недель от момента начала терапии. Данная задержка может оказать негативное влияние на комплайенс* у тревожных пациентов, которые могут быстро приходить к выводу о том, что препарат не действует.

Трициклические антидепрессанты (ТЦА) эффективны в некоторых случаях ГТР. Однако спектр побочных действий и летальность при передозировке ограничивают их использование. Прогрессивно возрастает применение при ГТР селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). СИОЗС имеют более приемлемый спектр побочных эффектов для большинства пациентов. И СИОЗС, и ТЦА обладают дополнительным преимуществом в виде лечения коморбидной депрессии при ее наличии.

9. Какие прочие виды терапии применяются для лечения ГТР?

Важными аспектами терапии являются: обучение релаксации, программы физических упражнений и уменьшение стресса. Данные вмешательства помогают пациентам чувствовать

* Сотрудничество с врачем.

112 -

больший контроль над своей тревогой и беспокойством. Когнитивно-поведенческая терапия продемонстрировала свою способность уменьшать физиологические проявления ГТР и влиять на когнитивные нарушения, поддерживающие тревогу. В силу того, что ГТР обладает тенденцией к хронизации, терапия, помогающая пациенту понять пусковые факторы тревоги, связь между соматическими симптомами и психологическим «беспокойством», когнитивные процессы, которые поддерживают беспокойство, а также способствующая изменению стиля жизни, приводит к более длительному улучшению.

ЛИТЕРАТУРА

1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, 4th ed. Washington, DC,

American Psychiatric Association, 1994.

2. Beck AT, Emery G, Greenberg RL: Anxiety Disorders and Phobias: A Cognitive Perspective. New York, Basic Books,

Inc., 1985.

3. Brauman-Mintzer O, et al: Psychiatric comorbidity in patients with generalized anxiety disorder. Am J Psychiatry

150:1216-1218, 1993.

4. Elliston JM: Integrative Treatment of Anxiety Disorders. Washington, DC, American Psychiatric Press, inc, 1996.

5. Lader MH: The nature and duration of treatment for CAD. Acta Psychiatr Scand 98 (Suppl 393):109—117,

1998.

6. Harvey AG, Rapee RM: Cognitive-behavior therapy for generalized anxiety disorder. Psychiatr Clin North Am 18(4):

859-870, 1995.

7. Kendler KS: Major depression and generalized anxiety disorder: Same genes, (partly) different environments - revis-

ited. Brit J Psychiatry 168(Suppl 30):68-75, 1996.

8. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, et al: Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R Psychiatric disorders in

the United States: Results from the national comorbidity study. Arch Gen Psychiatry 58:8-19, 1994.

9. Maser JD: Generalized anxiety disorder and its comorbidities: Disputes at the boundaries. Acta Psychiatr Scand

98(Suppl 393): 12-22, 1998.

10. Rickels K, Schweizer E: The treatment of generalized anxiety disorder in patients with depressive symptomatology. J Clin Psychiatry 54(Suppl):20-23, 1993.