Глава 19.

РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ

 

1.   Дайте определение терминам «расстройство, связанное со злоупотреблением психоактивны­
ми веществами», «привыкание» и «зависимость».

Термины, используемые для определения расстройств, связанных со злоупотреблением психоактивными веществами, различны и неопределенны. Большей частью на наличие по­добного расстройства указывают утрата контроля, компульсивное влечение к приему вещес­тва и продолжающееся использование, невзирая на негативные последствия. Для многих клиницистов термин «привыкание» означает психологическое компульсивное влечение к приему вещества, в то время как термин «зависимость» подразумевает психологические компоненты синдрома отмены или привыкания.

Однако 4-е издание «Руководства по диагностике и статистике» (DSM-IV) Американской психиатрической ассоциации расширяет определение зависимости. При диагнозе зависимо­сти от психоактивных веществ должны присутствовать три критерия или более, которые мо­гут включать или не включать физиологическую толерантность или синдром отмены. К дру­гим критериям относятся непрерывные попытки уменьшить или прекратить прием вещест­ва; употребление его в больших дозах или с большими временными затратами, чем планиро­валось; заполнение времени пациента деятельностью, связанной с приемом алкоголя или наркотиков (например, интоксикацией или поиском вещества); отказ от важных жизненных сфер деятельности (таких, как работа или семья); и продолжающееся использование, несмо­тря на осознание того, что это может послужить причиной соматических или психологичес­ких проблем или ухудшить их течение.

Для диагностики расстройства, связанного со злоупотреблением психоактивными вещества­ми, необходим лишь один критерий из нижеперечисленных: повторные неудачи в выполнении значимых ролевых обязанностей; повторяющееся использование в физически опасных ситуа­циях (например, управление автомобилем в нетрезвом виде); повторные проблемы с законом, связанные с употреблением психоактивных веществ; или продолжающийся прием, несмотря на связанные с ним социальные или межличностные проблемы. И при злоупотреблении, и при зависимости подобные дезадаптирующие действия должны продолжаться не менее месяца.

2.   Прослеживается ли привыкание в семейном анамнезе?

Да. Риск развития привыкания в 3—4 раза выше среди тех детей, родители которых зло­употребляют психоактивными веществами, по сравнению с детьми родителей, не злоупот-

-

ребляюших таковыми. Причины этого могут включать генетические факторы, влияния окру­жающей среды или их комбинацию. Семейная отягошенность первоначально исследовалась на примере семей алкоголиков. В близнецовых исследованиях была открыта более высокая конкордантность алкоголизма среди могозиготных, по сравнению с дизиготными близнеца­ми; в исследованиях усыновленных детей было обнаружено, что среди близнецов, выросших раздельно, отмечалась сходная высокая распространенность алкоголизма, вне зависимости от того, воспитывались л и они в пьющих или непьющих семьях. Однако, вследствие того, что конкордантность среди близнецов не составляет 100%, факторы окружающей среды могут играть в равной степени важную роль в развитии алкоголизма.

3.   Каким образом врач должен спрашивать о проблемах, связанных с алкоголем и наркотиками?

Большинство пациентов, имеющих проблемы, связанные с алкоголем или наркотиками, боятся негативной реакции своего врача, если они расскажут правду. Начинайте задавать во­просы относительно табака, алкоголя и марихуаны между делом в неосуждающей манере. Врач должен спрашивать о том, как много пациент выпивает (а не просто «да» или «нет»), вы­падают ли у него из памяти эпизоды, водит ли он машину в нетрезвом виде, а также о том, не думает ли пациент, что он пьет больше, чем допустимо. Сходные вопросы следует задавать от­носительно каждой группы препаратов, включая предписанные врачом.

В системе первичной медицинской помощи полезны некоторые скрининговые опросни­ки. Мичиганский скрининговый тест алкоголизма (The Michigan Alcohol Screening Test — MAST) содержит 25 вопросов, на которые отвечает пациент, но он может оказаться слишком длинным для применения в системе первичной медицинской помощи. Для сбора анамнеза легче использовать опросник CAGE, содержащий четыре вопроса:

1.  Пытались ли Вы сократить (Cut) количество принимаемого алкоголя?

2.  Испытываете ли Вы раздражение (Annoyed), когда кто-либо критикует Вас за пьянство?

3.  Испытываете ли Вы чувство вины (Guilty) в отношении своих выпивок?

4.  Приходилось ли Вам начинать утро с приема алкоголя для «опохмелки» (Eye-opener)?

Два или более положительных ответа с высокой чувствительностью и специфичностью под­тверждают наличие проблем, связанных с алкоголем. Врач может заменить или добавить в тест слово «наркотик» для получения сходного скрининга проблем, связанных с наркотиками.

4.   Какова взаимосвязь между расстройствами, связанными со злоупотреблением психоактивны­
ми веществами, и психическими заболеваниями?

Двойной диагноз расстройства, связанного со злоупотреблением психоактивными веще­ствами, и психического заболевания представляет собой сложную проблему. При первичном расстройстве, связанном со злоупотреблением психоактивными веществами, их хронический прием может вызвать появление психиатрических симптомов; например, психоз вследствие приема психостимуляторов или галлюциногенов или депрессию вследствие алкогольной за­висимости. Если расстройство, связанное со злоупотреблением психоактивными вещества­ми, вторично по отношению к психическому заболеванию, пациент может пытаться зани­маться самолечением; например, алкоголь может использоваться для облегчения тревоги или уменьшения маниакальных симптомов. Помимо этого, у пациента могут отмечаться синдро­мы расстройства, связанного со злоупотреблением психоактивными веществами, и больших психических заболеваний, независимые друг от друга.

Диагноз коморбидного психического заболевания и расстройства, связанного со злоупо­треблением психоактивными веществами, является значимым, а зафиксированная распро­страненность может зависеть от наблюдаемой популяции. В общей популяции 27% людей в течение жизни ставится диагноз расстройства, связанного со злоупотреблением психоак­тивными веществами или зависимости. С другой стороны, примерно у половины пациентов с шизофренией имеется расстройство, связанное со злоупотреблением психоактивными ве­ществами, а среди пациентов с антисоциальным расстройством личности диагноз расстрой­ства, связанного со злоупотреблением психоактивными веществами или зависимости, обна­руживается в 84% случаев. Данные расстройства наблюдаются у 24% пациентов с тревожны-

        129

ми расстройствами и у 32% пациентов с аффективными расстройствами; среди пациентов, страдающих биполярным расстройством, распространенность расстройства, связанного со злоупотреблением психоактивными веществами, составляет 56%. Кроме того, коморбидное расстройство вследствие употребления психоактивных веществ наблюдается примерно у 90% заключенных, страдающих шизофренией, биполярным расстройством или антисоциальным расстройством личности. Около 50% пациентов, направленных в государственные психиат­рические больницы, и 40—50% пациентов, госпитализированных по поводу соматического заболевания, страдают коморбидным расстройством вследствие употребления психоактив­ных веществ или зависимостью.

Прежде чем ставить диагноз психического заболевания, следует выждать 2—3 нед. после начала абстиненции; зачастую симптомы депрессии, тревоги или психоза за это время исче­зают. Однако у тех пациентов, в анамнезе которых имеется психическое заболевание, начав­шееся еще до появления расстройства вследствие употребления психоактивных веществ или во время абстиненции, лечение следует начинать незамедлительно.

5.   Помогает ли лечение?

Да, но ни один из видов терапии не является эффективным у всех пациентов. Некоторые пациенты прекращают прием алкоголя, не проходя специфического курса лечения или после незначительных вмешательств, таких как совет их врача. Многие типы терапевтических под­ходов обсуждаются в последующих главах применительно к конкретным веществам. Как пра­вило, расстройство вследствие употребления психоактивных веществ является хроническим и рецидивирующим; цель лечения состоит в сокращении частоты и продолжительности реци­дивов, а также заболеваемости и смертности. Так же как и при хронических заболеваниях, та­ких как гипертензия или диабет, целью является скорее управление заболеванием, чем лечение.

Первоочередной задачей должно быть прекращение приема психоактивных веществ. В ран­них фазах лечения пациент нуждается во внешнем контроле, например, контроле за содер­жанием препарата в моче и выдыхаемом воздухе, поведенческих ограничениях, а также во­влечении членов семьи или работодателя в процесс помощи пациенту. Как только пациент воздерживается от приема, все усилия сосредоточиваются на предотвращении рецидива (снижение доступности вещества, выявление стимулов, которые могут запустить желание принять вещество, понимание чувств пациента и разработка копинг-ответов, а также улуч­шение социальных навыков). Частота рецидива высока в первый год лечения, но, если пери­од абстиненции дольше, вероятность рецидива снижается. Продолжающееся лечение долж­но включать биопсихосоциальную модель, в которой охвачены как проблемы, связанные с соматическим и психическим здоровьем, так и проблемы, связанные с браком, профессио­нальной сферой, законом, финансами и социальной деятельностью. При любом расстрой­стве вследствие употребления психоактивных веществ худший прогноз связан с безработи­цей, отсутствием системы социальной поддержки и наличием психопатологии, особенно ан­тисоциального расстройства личности.

6.   Является ли стационарное лечение лучше амбулаторного?

Долгосрочная выгода стационарного лечения по сравнению с амбулаторным докумен­тально не подтверждена. Пациенты с соматическими или психиатрическими осложнениями, тяжелым синдромом отмены, суицидальностью или риском судорожных припадков нужда­ются в стационарном лечении, но более длительное пребывание в стационаре не связано с более длительным периодом абстиненции.

7.   Должен ли пациент совершенно воздерживаться от приема вещества? Может ли он научить­
ся контролировать его прием?

К настоящему времени получено мало данных, подтверждающих, что контролируемое использование достижимо; для большинства пациентов целью должно являться воздержа­ние. Некоторые пациенты желают воздерживаться от приема препарата, но при этом упот­реблять другое вещество в умеренных количествах; данная практика является потенциаль-

130                                -

ным триггером рецидива. Нередко пациент переходит на прием другого вещества (прекраща­ет прием героина и начинает принимать алкоголь) или у него развивается еще одна зависи­мость (продолжает принимать алкоголь и добавляет к нему бензодиазепины).

8.   Все ли пациенты должны посещать группы самопомощи?

Группы самопомощи могут быть крайне полезны. Общества анонимных алкоголиков, анонимных наркоманов, анонимных кокаинистов, разумного восстановления и прочие по­добные группы обеспечивают структуру и поддержку, уменьшают стигматизацию и дают на­дежду, так как пациенты видят, что другие могут восстановиться. Однако исследование ре­зультатов показывает, что посетители Общества анонимных алкоголиков в 50—75% случаев прекращают посещать его в течение 1-го года, и, несмотря на то, что остающиеся в обществе получают от этого пользу, другие пациенты могут нуждаться в лечении у специалиста. Про­граммы самопомощи могут использоваться в комбинации с профессиональным лечением.

9.   Что такое терапевтическое общество?

Терапевтическое общество является долговременным (6—12 мес.) лечением по месту жи­тельства, обычно с постепенным включением пациента в социум. Как правило, данный под­ход основывается на терапии «окружением», с определенными ограничениями и структурой. Лица, прошедшие данную программу, часто становятся ее штатными сотрудниками; они имеют определенные обязательства перед программой в силу того, что благодаря ей добились успеха. Число покинувших программу в первые месяцы высоко и составляет 75-80%, но ли­ца, прошедшие программу, обладают хорошими результатами в плане приема психоактивных средств, трудовой занятости и преступности.

10. Следует ли привлекать к процессу лечения алкоголизма или наркомании членов семьи паци­
ента?

Да. Поведение пациентов, связанное с расстройствами вследствие употребления психо­активных средств, значительно влияет на членов семьи, которые могут прямо или опосредо­ванно принимать участие в дезадаптирующих паттернах поведения. Они должны привле­каться к лечению пациента, в том числе и для самих себя; помогать следить и обеспечивать внешний контроль пациента. Частью профилактики рецидивов должно быть соглашение с супругой (супругом) о том, что она (он) будет контактировать с врачом, если у нее появит­ся тревога в отношении рецидива.

Отметим, что члены семей могут обрести личную поддержку, а также пройти обучение в группах, таких как Общество анонимных алкоголиков.

ЛИТЕРАТУРА

1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington, DC,

American Psychiatric Association, 1994.

2. Arif A, Westemeyer J: Manual of Drug and Alcohol Abuse. New York, Guilford Press, 1998.

3. Ciraulo DA, Shader Rl: Clinical Manual of Chemical Dependence. Washington, DC, American Psychiatric Press,

1991. 3a. Frances RS, Miller ST: Clinical Textbook of Addictive Disorders. New York, Guilford Press, 1998.

4. Friedman LS, Fleming NF, Roberts DH, Hymen SE: Source Book of Substance Abuse and Addiction, Baltimore,

Williams & Wilkins, 1996.

5. Galanter M, Kleber HD: Textbook of Substance Abuse Treatment., 2nd ed. Washington, DC, American Psychiatric

Press, 1999.

6. Institute of Medicine: Broadening the Base of Treatment for Alcoholic Problems. Washington, DC, National

Academy Press, 1990.

7. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, et al: Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in

the United States. Arch Gen Psychiatry 51:8-19, 1994.

8. Lowinson JH, Ruiz P, Millman RB, Langrod JG: Substance Abuse: A Comprehensive Textbook, Baltimore, Williams

& Wilkins, 1997.

9. Milhorn HT Jr: Chemical Dependence: Diagnosis, Treatment, and Prevention. New York, Springer-Vferlag, 1990.

10.Miller NS: Comprehensive Handbook of Drug and Alcohol Addiction. New York, Marcel Dekker, 1991.

11.Regier DA, Farmer ME, Rae DS, et al: Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drugs. JAM

264:2511-2518, 1990.