содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  ..

Часть II.                  

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТСКОГО ОРГАНИЗМА. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И СЕМИОТИКА ОСНОВНЫХ ПОРАЖЕНИЙ

Глава 18.   

КРОВЬ И КРОВЕТВОРЕНИЕ У ДЕТЕЙ (ПЕДИАТРИЯ)

Эмбриональное кроветворение начинается очень рано. Его характерными особенностями можно считать следующие:

– последовательное изменение тканей и органов, являющихся основными плацдармами формирования элементов крови, – желточный мешок, печень, селезенка, тимус, лимфатические узлы и, наконец, костный мозг;

– изменение типа кроветворения и продуцируемых клеток – от мегалобластического к нормобластическому.

В последние десятилетия окончательно утвердилась клоновая теория кроветворения. По современным представлениям, дифференцировка клеток крови осуществляется через ряд последовательных ступеней. Каждая следующая ступень означает возникновение клеток с меньшей степенью универсальности последующего направления развития и меньшей способностью к самоподдержанию. Доказано существование единой полипотентной стволовой клетки, способной дифференцироваться в направлении и миелопоэза, и лимфопоэза. Показано, что в процессе позднего фетогенеза происходит накопление стволовых клеток в костном мозге, их общее количество увеличивается в 100 раз и более. Примерно такое же количество стволовых клеток будет и в постнатальном периоде, однако их свойства уже станут иными. Стволовые клетки плода имеют более высокий пролиферативный потенциал и большие репопуляционные свойства. Эти факты и ряд других выдвигаются в качестве аргумента о существовании закона клональной «сукцессии», или последовательной смены клонов стволовых кроветворных клеток в течение жизни человека. Очень большие и пока еще не полностью оцененные возможности связаны со сравнительной доступностью для получения стволовых клеток пуповинной крови, основные их свойства очень близки к свойствам МКК периферической крови взрослого человека. При преждевременных родах, родах с осложненным течением, когда происходит повышенная выработка таких цитокинов, как интерлейкины IL–1, IL–6, IL–8, фактора некроза опухоли (TNF), колониестимулирующих факторов GM–CSF, G–CSF, наблюдаются и увеличение концентрации, и омоложение состава стволовых клеток пуповинной крови.

Вопросы регуляции стволовых кроветворных клеток нельзя считать решенными. Наиболее вероятен вообще нерегулируемый, а сугубо стохастический, или случайный сигнал, для их вступления в пролиферацию. Кроветворение обеспечивается путем смены клонов, образованных еще внутриутробно и затем последовательно идущих в расход.

Отдельные клетки стромы продуцируют ростковые факторы, стимулирующие клетки–предшественники. Интенсивность формирования клеток того или иного ряда зависит от действия гуморальных регуляторов – стимуляторов (поэтинов) или ингибиторов. Функцию лейкопоэтинов выполняют различные колониестимулирующие факторы. Ингибирование гранулоцитопоэза осуществляют лактоферрин и простагландины.

Имеется несколько этапов становления функции кроветворения в течение внутриутробного периода. Самым первым моментом становления системы принято считать 19-й день и по локализации – сугубо внеэмбрионально, в структурах желточного мешка. К 6-й неделе диаметр желточного мешка достигает 5 мм. Развивающийся мезодермальный слой включает свободнолежащие мезенхимальные клетки, клетки крови и клетки сосудов. Здесь же в плазме находятся самые примитивные клетки крови, которые, начиная с этого срока, приобретают способность мигрировать в другие «территории». Основной клеткой крови, происходящей на стадии желточного мешка, является только эритроцит, но допускается возникновение на этой стадии и примитивных мегакариоцитов и клеток, напоминающих гранулированные лейкоциты. После 10 нед беременности очаги кроветворения в желточном мешке уже не обнаруживаются, они постепенно переносятся в печень и селезенку. Этот перенос начинается с 6-й недели, но расцвета достигает к 10–12 нед. Очаги кроветворения обнаруживаются в печени вне сосудов и в энтодерме как кластеры, состоящие главным образом из недифференцированных бластов. На 2-м месяце гестации в крови наряду с мегалобластами и мегалоцитами могут быть обнаружены мегакариоциты, макрофаги и гранулоциты. Еще через месяц достигает своего максимума интенсивность кроветворения в селезенке и уже к 5 мес оно близко к исчезновению из этого органа.

С 3-го месяца внутриутробного развития кроветворение начинает также происходить в селезенке и прекращается к 5-му месяцу внутриутробного развития. Лимфопоэз возникает на 2-м месяце. На 50–60-е сутки лимфоциты появляются в крови, вилочковой железе, селезенке, лимфатических узлах, миндалинах, групповых лимфатических фолликулах (пейеровы бляшки). Кровяные клетки моноцитарного ряда появляются на 18–20-й день гестации.

Костный мозг закладывается в конце 3-го месяца эмбрионального развития за счет мезенхимных периваскулярных элементов, проникающих вместе с кровеносными сосудами из периоста в костномозговую полость. С 4-го месяца начинается костномозговое кроветворение, которое к концу внутриутробного развития и на протяжении всего постнатального периода становится основным. Костный мозг в пренатальном периоде – красный. Его объем с возрастом плода увеличивается в 2,5 раза (например, на 9-й неделе объем костного мозга составляет 16 мл, а к рождению – 43 мл). У новорожденного масса костного мозга составляет примерно 1,4% от массы тела (около 40 г). С возрастом масса костного мозга увеличивается и у взрослого человека составляет в среднем 3000 г. Красный костный мозг в пренатальном периоде развития присутствует во всех костях и окружен эндостом, выстилающим костные полости. Лишь к концу гестации начинают появляться в костном мозге конечностей жировые клетки. В процессе роста изменяется соотношение красного и желтого костного мозга. С возрастом увеличивается и масса различных кровяных клеток в костном мозге (табл. 18.1).

Таблица 18.1. Масса клеток отдельных ростков костного мозга

Основным отличием, состава форменных элементов крови плода является постоянное нарастание числа эритроцитов, содержания гемоглобина, количества лейкоцитов. Если в первой половине внутриутробного развития (до 6 мес) в крови обнаруживается много незрелых элементов (эритробластов, миелобластов, про– и миелоцитов), то в последующие месяцы в периферической крови плода содержатся преимущественно зрелые элементы.

Схематично этапы кроветворения в этом периоде приведены на рис. 18.1.

Изменяется и состав гемоглобина. Вначале (9–12 нед) в мегалобластах находится примитивный гемоглобин (HbP), который заменяется фетальным (HbF). Он становится основной формой в пренатальном периоде. С 3-й недели гестации начинается синтез гемоглобина взрослого (HbA), интенсивность образования которого увеличивается с возрастом плода. Однако к рождению фетальный гемоглобин составляет приблизительно 60%, а HbA – 40% всего гемоглобина эритроцитов периферической крови. Важным физиологическим свойством примитивного и фетального гемоглобинов является их более высокое сродство к кислороду, что имеет важное значение во внутриутробном периоде для обеспечения организма плода кислородом, когда оксигенация крови плода в плаценте относительно ограничена по сравнению с оксигенацией крови после рождения в связи с установлением легочного дыхания. Действительно, если у взрослых насыщение кислородом артериальной крови составляют 100 и 30 торр соответственно, то у плода только 30 и 15 торр. Особое значение HbF становится ясным, если учесть, что у взрослых половинное насыщение Hb кислородом наступает при его парциальном давлении ниже 27 торр, то у ребенка с HbF для этого достаточно парциального давления кислорода менее 16 торр.

В динамике эритропоэза у плода выделяют несколько предшественников эритробластов – ранние эритроидные бурстобразующие клетки (BFU–E), зрелые или поздние (BFU–E) и эритроидные колониеобразующие клетки (CFU–E). На первых двух ступенях наблюдается очень высокий пролиферативный потенциал и практически полная независимость от регулирующих влияний эритропоэтина. По мере увеличения срока гестации колониеобразующие клетки значительно преобладают над бурстобразующими. Существует представление о том, что от доминирования тех или других предшественников эритропоэза тесно зависит и синтез гамма–цепей глобина, а значит и синтез гемоглобинов F или А. Согласно программам онтогенеза человека, переключение синтеза на HbA должно происходить после 40 нед гестации. Это очень наглядно подтверждается сроками постнатальной трансформации гемоглобинопоэза у детей, родившихся от беременности неполных сроков.

Эритропоэтин у плода очень мало коррелирует со степенью оксигенации крови, и местом его синтеза, очевидно, является преимущественно печень.

Насыщение организма плода железом происходит трансплацентарно. Показано, что введенное матери железо уже через 40 мин обнаруживается в циркуляции плода, а через 6 ч откладывается в его тканях. Переход железа увеличивается с нарастанием массы и гестационного возраста плода. При хорошем питании беременной женщины плод может накопить в тканях всего около 75 мг/кг железа, из которых только 25 мг хранится в основном депо – печени.

Дифференцировка гранулоцитов и макрофагов становится возможной и принимает высокую интенсивность только при становлении костномозгового гемопоэза, демонстрируя тем самым ведущее влияние в этих процессах стромальных клеток или «микроокружения». Некоторые из факторов, определяющих направление клеточных дифференцировок гранулоцитов, оказываются общими и с клетками других ростков гемопоэза (табл. 18.2).

Таблица 18.2. Основные факторы роста и дифференцировки лейкоцитов, эритроидных элементов и макрофагов

В составе костного мозга постоянно отмечается существенное преобладание миелоидных элементов над предшественниками эритропоэза, однако к концу беременности это преобладание еще больше возрастает. Предполагается участие в активации миелопоэза ряда «амплификаторов», к числу которых относятся провоспалительные интерлейкины (IL–1) и цитокины, запускающие ход родовой деятельности.

Абсолютное количество лейкоцитарного пула пуповинной крови составляет до 10⁹/л. Мононуклеарная фракция лейкоцитов в пуповинной крови составляет у доношенных приблизительно 44%, а у недоношенных – 63%. Фракция гранулоцитов составляет у доношенных детей – 44%, у недоношенных – 37%.

Следующей ступенью дифференцировки в направлении миелопоэза является возникновение клетки-предшественницы миелоидного кроветворения. Затем следует ряд бипотентных клеток. Среди них выделены предшественницы: грануломоно–, гранулоэритро–, эритромегакариоцитопоэза. После них формируются клетки уже унипотентные – гранулоцито–, эозино–, базофилопоэза и тучных клеток, эритропоэза, мегакариоцитопоэза. На последних этапах возникают уже морфологически различимые на миелограмме промежуточные и зрелые клетки всех рядов костномозгового кроветворения.

Все фагоциты организма относятся к производным кроветворных клеток и являются потомством моноцитов, а не ретикулярных клеток и не эндотелия, как это считалось раньше (ретикулоэндотелиальная система). В настоящее время изучена скорость созревания различных клеток в процессе кроветворения (табл. 18.3).

Таблица 18.3. Скорость созревания клеток в процессе кроветворения

Состав периферической крови в первые дни после рождения претерпевает значительные изменения. Сразу же после рождения красная кровь новорожденных характеризуется повышенным содержанием гемоглобина и большим количеством эритроцитов. В среднем сразу после рождения содержание гемоглобина равно 210 г/л (колебания 180–240 г/л) и эритроцитов 6×10¹²/л (колебания 7,2×10¹²/л – 5,38×10¹²/л). Через несколько часов после рождения содержание эритроцитов и гемоглобина увеличивается за счет плацентарной трансфузии и гемоконцентрации, а затем с конца 1-х начала 2-х суток жизни происходит снижение содержания гемоглобина (наибольшее – к 10-му дню жизни), эритроцитов (к 5–7-му дню).

Красная кровь новорожденных отличается от крови детей более старших возрастов не только в количественном, но и в качественном отношении. Для крови новорожденного прежде всего характерен отчетливый анизоцитоз, отмечаемый в течение 5–7 дней, и макроцитоз, т.е. несколько больший в первые дни жизни диаметр эритроцитов, чем в более позднем возрасте. Средний диаметр эритроцита – 7,5 мкм – почти вдвое превышает диаметр самых мелких капилляров (приблизительно 3 мкм). Кровь новорожденных содержит много молодых, еще не совсем зрелых, форм эритроцитов, указывающих на активно протекающие процессы эритропоэза. В течение первых часов жизни количество ретикулоцитов – предшественников эритроцитов – колеблется от 0,8–1,3 до 4,2%. Но кривая ретикулоцитоза, давая максимальный подъем в первые 24–48 ч жизни, в дальнейшем начинает быстро понижаться и между 5-м и 7-м днем жизни доходит до минимальных значений. Кроме этих молодых форм эритроцитов, в крови новорожденных как вполне нормальное явление встречаются ядросодержащие формы эритроцитов, чаще нормоциты и эритробласты. В заметном количестве их удается обнаружить только в течение нескольких первых дней жизни, а затем они встречаются в крови как единичные клетки. Наличие большого числа эритроцитов, повышенное количество гемоглобина, присутствие большого количества молодых незрелых форм эритроцитов в периферической крови в первые дни жизни свидетельствуют об интенсивном эритропоэзе как реакции на недостаточность снабжения плода кислородом в период внутриутробного развития и в родах.

Эритропоэз у детей при рождении составляет около 4×10¹²/л в сутки, что в 5 раз выше, чем у детей старше года и взрослых. После рождения в связи с установлением внешнего дыхания гипоксия сменяется гипероксией. Это вызывает снижение выработки эритропоэтинов, благодаря чему в значительной степени подавляется эритропоэз и начинается падение количества эритроцитов и гемоглобина. Этому способствует и гемодилюция в связи с быстрым увеличением массы и длины тела. Кроме того, эритроциты, продуцированные внутриутробно, обладают укороченной длительностью жизни и более склонны к гемолизу. Этому способствует наличие фетального гемоглобина, меньшее содержание ненасыщенных жирных кислот в мембране эритроцитов, а также нередкий дефицит токоферола на фоне увеличения активности перекисного окисления. Длительность жизни эритроцитов у новорожденных в первые дни жизни составляет 12 дней, что в 5–6 раз меньше средненормальной длительности жизни эритроцитов у детей старше года и взрослых.

Имеются и отличия в количестве лейкоцитов. В периферической крови в первые дни жизни после рождения число лейкоцитов до 5-го дня жизни превышает 18×10⁹/л – 20×10⁹/л, причем нейтрофилы составляют 60–70% всех клеток белой крови. Лейкоцитарная формула сдвинута влево за счет большого содержания палочкоядерных, и в меньшей степени – метамиелоцитов (юных). Могут обнаруживаться и единичные миелоциты.

Значительные изменения претерпевает лейкоцитарная формула, что выражается в падении числа нейтрофилов и увеличении количества лимфоцитов. На 5-й день жизни их число сравнивается (так называемый первый перекрест), составляя 40–44% в формуле белой крови. Затем происходит дальнейшее возрастание числа лимфоцитов (к 10-му дню до 55–60%) на фоне снижения количества нейтрофилов (приблизительно 30%). Постепенно исчезает сдвиг формулы влево. При этом из крови полностью исчезают миелоциты, снижается число метамиелоцитов до 1% и палочкоядерных – до 3%. Последующие недели, месяцы и годы жизни у детей сохраняется ряд особенностей кроветворения, а баланс образования, созревания кровяных клеток и их потребление и разрушение определяют состав периферической крови детей различного возраста (табл. 18.4).

Таблица 18.4. Гемограмма здорового ребенка

В табл. 18.5, 18.6 приведены данные о нормативах периферической крови, используемые в США.

Таблица 18.5. Нормативные данные по эритроцитам периферической крови у детей США (цит. по Nelson, 1996)

Таблица 18.6. Лейкоциты и лейкоцитарная формула здоровых детей (цит. по Nelson, 1996)

В процессе роста ребенка наибольшие изменения претерпевает лейкоцитарная формула, причем среди форменных элементов особенно значительны изменения числа нейтрофилов и лимфоцитов. После года вновь увеличивается число нейтрофилов, а количество лимфоцитов постепенно снижается (рис. 18.2). В возрасте 4–5 лет вновь происходит перекрест в лейкоцитарной формуле, когда число нейтрофилов и лимфоцитов вновь сравнивается. В дальнейшем наблюдается нарастание числа нейтрофилов при снижении числа лимфоцитов. С 12 лет лейкоцитарная формула уже мало чем отличается от таковой взрослого человека.

Наряду с относительным содержанием клеток, входящих в понятие «лейкоцитарная формула», интерес представляет абсолютное их содержание в крови. Абсолютное число нейтрофилов – наибольшее у новорожденных. На первом году жизни их число становится наименьшим, а затем вновь возрастает, превышая 4×10⁹/л в периферической крови. Считается, что с 5 до 12 лет процент нейтрофилов крови ежегодно растет на 2%. Абсолютное же число лимфоцитов на протяжении первых 5 лет жизни высокое (5×10⁹/л и более), после 5 лет их число постепенно снижается, и к 12 годам не превышает 3×10⁹/л. Аналогично лимфоцитам происходят изменения моноцитов. Вероятно, такой параллелизм изменений абсолютного числа лимфоцитов и моноцитов объясняется общностью их функциональных свойств, играющих роль в иммунитете. Абсолютное число эозинофилов и базофилов практически не претерпевает существенных изменений в процессе развития ребенка (табл. 18.7).

Таблица 18.7. Абсолютное число форменных элементов белой крови у детей, тыс. на 1 мм³

Для клинико-лабораторной диагностики в детской гематологии совершенно необходимо исследование клеточной формулы пунктатов костного мозга. Ниже в табл. 18.8 приводится пример клеточного состава миелограммы здоровых детей.

Таблица 18.8. Миелограмма здоровых детей, %

Эритроцитарная система

Кровь грудного ребенка по сравнению с кровью новорожденных, а также детей более старшего возраста характеризуется более низким содержанием гемоглобина и эритроцитов. Количество гемоглобина резко уменьшается в течение первых месяцев жизни, снижаясь в большинстве случаев к 2–3 мес до 116–130 г/л, а иногда и до 108 г/л. Это своеобразный критический период жизни и развития. Это по существу настоящее патологическое состояние – анемия. Для нарастающей массы тела и сосудистого пространства такое состояние эритропоэза не является адекватным. Вместе с тем своеобразие этой анемии, сформулированное уже в ее названии «физиологическая», заключается в том, что она обязательно связана с логикой роста и развития. Именно состоявшаяся при этой анемии тканевая гипоксия обязана стимулировать формирование механизмов регуляции эритропоэза. Гипоксия включает интенсификацию продукции эритропоэтинов. Затем в связи с повышением выработки эритропоэтинов сначала число ретикулоцитов, а затем уже эритроцитов и гемоглобина начинает восстанавливаться. К середине первого года жизни число эритроцитов превышает 4×10⁹–4,5×10⁹, а содержание гемоглобина начинает достигать 110–120 г/л и уже количественно, на протяжении всех периодов детства, мало отличается от его уровня у взрослого человека. Только в течение первых двух месяцев жизни сохраняется анизоцитоз, полихроматофилия. Число ретикулоцитов на первом году жизни несколько выше и составляет в среднем 5–6%, а после года их число снижается (1%). Имеются сведения, которые объясняют транзиторный ретикулоцитоз развитием недостаточности железа и меди в рационе питания детей 5–6 мес. С расширением рациона питания, с его коррекцией и введением обогащенного прикорма кроветворение нормализуется.

Абсолютное большинство эритроцитов имеет диаметр 7–8 мкм. Встречаются, однако, отклонения, когда диаметр эритроцитов колеблется в пределах 4,75–9,5 мкм. Количественное соотношение эритроцитов различных диаметров выражается графически в виде эритроцитометрической кривой (кривая Ляпунова–Прайс-Джонса). Пик этой кривой на 1-й неделе жизни приходится на 8,5–9 мкм, затем размер эритроцитов несколько уменьшается и к 3 мес в среднем составляет 7,5–7 мкм. У детей старшего возраста средний размер эритроцита равен 7,2 мкм. Эритроциты диаметром более 7,7 мкм относятся к макроцитам. Имеет значение также определение толщины эритроцита, которую можно вычислить по формуле:

,

где Т – толщина, V – объем, S – площадь его основания.

Объем эритроцита определяется с помощью гематокрита по соотношению эритроцитов и плазмы. Объем эритроцитов в период новорожденности несколько больше, чем в другие периоды детства. Средний объем их иногда достигает 113 мкм³, к 6 мес объем эритроцита в среднем составляет 77 мкм³, затем несколько увеличивается – 87 мкм³ и удерживается на этом уровне до периода полового созревания.

Площадь основания эритроцита (S) вычисляется по формуле:

,

где k – константа, равная 3,14; г – половина среднего диаметра эритроцитов.

Средняя толщина эритроцита равняется 1,9–2,1 мкм. Соотношение диаметра и толщины (Д/Т) в норме составляет 3,4–3,9; соотношение Д/Т ниже 3,4 означает тенденцию к сфероцитозу, выше 3,9 – тенденцию к планоцитозу. Сфероцитоз с микроцитозом свойствен врожденной гемолитической анемии; наоборот, макропланоцитоз часто наблюдается при заболеваниях печени и при некоторых формах приобретенных гемолитических анемий. Резистентность эритроцитов определяется их стойкостью к гипотоническим растворам натрия хлорида различной концентрации. При минимальной резистентности наблюдаются первые признаки гемолиза. В норме она составляет 0,44–0,48% раствора натрия хлорида. При максимальной резистентности наблюдается полный гемолиз. В норме она составляет 0,32–0,36% раствора натрия хлорида.

Существует функционально-морфологическое понятие «эритрон», под которым следует понимать систему клеток–предшественников эритропоэза в костном мозге, ретикулоцитов и эритроцитов крови. Общий объем эритрона у взрослого человека около 2000–3500 мл, масса около 260 г, число эритроцитов достигает 25 триллионов, 10 млн эритроцитов ежесекундно распадается в ретикулоэндотелиальной ткани и столько же поступает в кровяное русло из органов кроветворения и резервных депо.

Суточная интенсивность эритропоэза у детей старше года 55×10¹²/л – 80×10¹²/л, среднесуточное разрушение эритроцитов у детей старше года и у взрослых составляет 1,43% от общего их числа; от случайных причин разрушается 1% и вследствие старения – 0,43%. Эти числа указывают на скорость обновления эритрона. Длительность жизни эритроцитов, установленная радиологической методикой, у детей старше года и у взрослых равна 80–120 дням.

Гранулоцитарная система

Общее число гранулоцитов в организме взрослого человека составляет 2×10¹⁰ клеток. Из этого количества только 1% гранулоцитов приходится на периферическую кровь, 1% –на мелкие сосуды, остальные 98% – на костный мозг и ткани. Время жизни гранулоцитов – от 4 до 16 дней, в среднем 14 дней, из них 5–6 дней происходит созревание, 1 день – циркуляция в периферической крови, и 6–7 дней – пребывание в тканях. Следовательно, в основном выделяются три периода жизнедеятельности гранулоцитов: костномозговой, нахождения в периферической крови, пребывания в тканях. Гранулоциты костномозгового резерва делятся на 2 группы. Первая – митотический, делящийся пул. К нему относятся миелобласты, промиелоциты, миелоциты. Вторая группа – созревающий, неделящийся пул. В него входят метамиелоциты, палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы. Последняя группа клеток постоянно обновляется за счет поступления клеток из митотического пула. Неделящийся пул составляет так называемый гранулоцитарный резерв костного мозга. В норме он полностью заменяется каждые 6 дней. Количество гранулоцитов костномозгового резерва превышает количество гранулоцитов, циркулирующих в крови, в 20–70 раз. В норме, несмотря на постоянную миграцию нейтрофилов в ткани, их количество в кровяном русле остается постоянным за счет вымывания лейкоцитов гранулоцитарного резерва костного мозга. Неделящийся пул является также основным резервом гранулоцитов, мобилизуемых по первому требованию (инфекция, асептическое воспаление, действие пирогенов и т.д.).

В сосудистом русле часть нейтрофилов циркулирует во взвешенном состоянии, часть располагается пристеночно. Циркулирующие и располагающиеся пристеночно кровяные клетки постоянно взаимодействуют. Нахождение нейтрофилов в периферической крови кратковременно и составляет от 2 до 30 ч. Затем они депонируются в капиллярной сети различных органов: в легких, печени, селезенке. В зависимости от потребностей организма депонированные нейтрофилы легко переходят в периферическое русло или перераспределяются в капиллярной сети других органов и тканей. Из капиллярной сети нейтрофилы мигрируют в ткани, где и проявляются их основные функции (фагоцитоз, трофика, иммунологические и аллергические процессы и т.д.). Возможность рециркуляции гранулоцитов не доказана.

В процессе роста ребенка наибольшие изменения претерпевает лейкоцитарная формула, причем среди форменных элементов особенно значительны изменения числа нейтрофилов и лимфоцитов (рис. 18.2).

Лимфоидная система

Лимфоидная система состоит из вилочковой железы, селезенки, лимфатических узлов, циркулирующих лимфоцитов. Кроме того, в различных областях организма имеются скопления лимфоидных клеток, особенно значительные – в миндалинах, гранулах глотки и групповых лимфатических фолликулах (пейеровы бляшки) подвздошной кишки.

Вилочковая железа является главным органом лимфоидной системы. Это доказывается тем, что выполненная в эксперименте тимэктомия у плодов вызывает задержку в формировании и развитии других лимфоидных органов. Вилочковая железа закладывается на 6-й неделе внутриутробного развития – раньше других образований лимфоидной системы. У эмбриона длиной 40–50 мм уже можно различить корковое и мозговое вещество, а с 11–12-й недели в мозговом слое появляются тельца вилочковой железы (тельца Гассаля). Тимоциты начинают образовываться с 7–8-й недели и к 14-й неделе располагаются преимущественно в корковом слое вилочковой железы. В последующем масса вилочковой железы быстро увеличивается, причем ее рост продолжается в постнатальном периоде. Максимальной массы вилочковая железа достигает к 6–12 годам. В последующие годы происходит постепенная инволюция вилочковой железы, которая проявляется в уменьшении паренхимы, нарастании жира и соединительной ткани.

Закладка селезенки появляется впервые у эмбриона длиной 10 мм (приблизительно на 5-й неделе) в виде скопления мезенхимных клеток в дорсальной брыжейке желудка, вблизи закладки поджелудочной железы. В процессе внутриутробного развития масса селезенки увеличивается, особенно во II половине беременности. Однако к рождению селезенка не заканчивает своего полного развития: слабо развиты трабекулы и капсула. В то же время лимфатические фолликулы хорошо развиты и занимают большую часть органа. Масса селезенки у детей с возрастом увеличивается. Хотя масса селезенки с возрастом увеличивается, однако по отношению к общей массе тела остается на протяжении детства постоянной, составляя 0,25–0,3%. С возрастом размеры селезенки увеличиваются. Функции селезенки еще не достаточно изучены. Известно, что она является основным местом разрушения стареющих эритроцитов и тромбоцитов, где осуществляется активный фагоцитоз. Роль селезенки в иммунитете во многом остается невыясненной. Клинические наблюдения за детьми, которым в раннем возрасте по каким-либо причинам была удалена селезенка, показывают склонность этих детей к более частым заболеваниям, особенно инфекционными болезнями, причем течение заболеваний отличается особой тяжестью. Полагают, что в пульпе селезенки происходит частичный синтез иммуноглобулинов и антител, подобный тому, который наблюдается в лимфатических узлах.

Лимфатические узлы начинают формироваться со 2-го месяца внутриутробного развития, причем вначале образуются шейно-подключичные, легочные, ретроперитонеальные и паховые. Остальные группы лимфатических узлов развиваются позже. К 5-му месяцу развивается капсула лимфатических узлов. Однако окончательное их формирование (фолликулов, синусов, стромы) продолжается уже в постнатальном периоде. В светлых центрах фолликулов находятся В–лимфоциты, а в паракортикальной зоне – Т–лимфоциты. После рождения, в связи с антигенной стимуляцией, заметно укрупняются зародышевые центры лимфоидных фолликулов. На первом году жизни недостаточно развиты капсула и трабекулы, что в сочетании с относительно хорошо развитой подкожной жировой клетчаткой объясняет определенную трудность пальпации периферических лимфатических узлов. Максимальное их количество достигается к 10 годам. У взрослого человека насчитывается приблизительно 460 лимфатических узлов, масса которых составляет около 1% массы тела (500–1000 г). Лимфатические узлы выполняют барьерную функцию. Поступающие с током лимфы бактерии, инородные тела и другие задерживаются в синусах лимфатических узлов и захватываются макрофагами. У детей первых двух лет жизни барьерная функция лимфатических узлов низкая, что объясняет в этом возрасте генерализацию инфекции (развитие сепсиса, менингитов, генерализованных форм туберкулеза и др.).

Первые скопления лимфоидной ткани в желудочно-кишечном тракте появляются в червеобразном отростке и тонкой кишке (более выраженные в подвздошной кишке) в период 3–4-го месяца внутриутробного развития. С 4-го месяца появляются групповые лимфатические фолликулы. Количество и масса их в тонкой кишке постепенно увеличиваются, но даже к рождению их количество невелико, так же как их масса. Среднее количество групповых лимфатических фолликулов в тонкой кишке у новорожденных составляет 100, у детей 1–12 мес – 160, 1–5 лет – 161, 10–15 лет – 239–340, у взрослых – 195.

Лимфоидный аппарат желудочно-кишечного тракта, как и других органов, имеющих непосредственный контакт с окружающей средой (дыхательная система), играет существенную роль не только в синтезе сывороточных иммуноглобулинов (предполагают, что лимфоидный аппарат кишечника, особенно групповые лимфатические фолликулы, в функциональном плане аналогичен фабрициевой сумке птиц, где в основном образуются В–лимфоциты), но также в местном иммунитете. Последний предохраняет организм от инвазии инфекционных агентов. У человека в желудочно-кишечном тракте содержится примерно 50 г иммуноглобулинсодержащей лимфоидной ткани, которая продуцирует до 3 г IgA ежедневно. Недостаточное развитие лимфоидного аппарата пищеварительного тракта к рождению объясняет легкую восприимчивость детей первого года жизни к кишечным инфекциям, раннюю аллергизацию организма энтеральным путем.

Лимфоциты. В среднем у взрослого человека содержится около 1,5 кг лимфоцитов, из которых 3 г находится в крови, 100 г – в лимфатической ткани, 70 г – в костном мозге и около 1300 г – во всех других органах и тканях, за исключением центральной нервной системы. Общее число клонов лимфоидных клеток (потомство одной стволовой клетки) может достигать 10⁷. Численность клеток каждого клона составляет до 10⁵ клеток. Длительность жизни лимфоцитов колеблется от 100 до 300 дней; исключение составляют лимфоциты с очень коротким сроком жизни – от 3 до 4 дней, и с очень длительным сроком–более 1,5 лет. Митотическая активность лимфоцитов ниже по сравнению с другими лейкоцитами. В крови лимфоциты могут заменяться в течение 4–12 дней за счет рециркуляции из тканей. Кинетика лимфоцитов в общих чертах повторяет кинетику нейтрофилов, однако лимфоциты, в отличие от нейтрофилов, способны к рециркуляции, поступая из тканей. Но лимфоциты, прежде чем попасть в кровяное русло, проходят через вилочковую железу. С возрастом у детей происходит постепенное снижение содержания лимфоцитов в периферической крови. Общая масса лимфоцитов и их распределение в организме имеют выраженные возрастные различия (табл. 18.9).

Таблица 18.9. Общая масса и распределение лимфоцитов в зависимости от возраста

Особенно интенсивно увеличение массы лимфоцитов у ребенка происходит на первом году жизни (к 3 мес их число увеличивается в 2,5 раза, к 6 мес – в 4,3 раза). После 6 мес их число остается относительно стабильным до 8 лет, а затем вновь начинает нарастать. Эта динамика общей массы лимфоцитов сохраняет определенные закономерности и по отношению к массе тела. После рождения до 6 мес интенсивно увеличивается масса лимфоцитов на 1 кг массы тела. Затем происходит снижение, причем ко взрослому состоянию – в 4 раза. У детей раннего возраста большее число лимфоцитов имеется в лимфоидных органах, что отражает общую тенденцию развития лимфоидной системы вследствие антигенной стимуляции, особенно значительной в первые дни, недели и месяцы жизни. Возрастание числа лимфоцитов находит отражение в их процентном и абсолютном содержании в периферической крови в течение первых 5 лет жизни, особенно выраженное на первом году жизни. После 5-го дня жизни количество лимфоцитов увеличивается за каждый месяц 1-го полугодия жизни – на 1,5%, за месяц 2-го полугодия – на 1%. Ровно с такой же скоростью, но на снижение – число нейтрофилов. Затем, в первые 5 лет, число лимфоцитов уменьшается на 4% за один год.

Тромбоцитопоэз

Кровяные пластинки, или тромбоциты (бляшки Биццоцеро) – образования круглой, овальной или веретенообразной формы, имеющие средний диаметр 2–3 мкм, играют существенную роль в механизме свертывания крови. Кровяные пластинки образуются из мегакариоцитов путем отшнуровывания частиц протоплазмы. Из одного мегакариоцита образуется 3000–4000 тромбоцитов.

Тромбоциты человека не являются клетками в полном смысле, так как не содержат ядра, однако обладают многими свойствами клетки: подвижностью, антигенной и ферментативной активностью, интенсивным обменом веществ. Количество тромбоцитов в периферической крови относительно постоянно и колеблется от 150×10⁹/л до 300×10⁹/л. Постоянство количества тромбоцитов в крови обеспечивается уравновешиванием процесса новообразования их мегакариоцитарным аппаратом костного мозга и их разрушением в органах ретикулоэндотелиальной системы. Продолжительность жизни тромбоцитов равна 8–11 дням. Тромбоцитопоэз составляет в среднем 100×10⁹/л тромбоцитов.

Особенности системы свертывания крови

Система свертывания крови как одна из физиологических систем, поддерживающих кровь в жидком состоянии, благодаря динамическому равновесию свертывающих и противосвертывающих факторов формируется во внутриутробном периоде развития, причем некоторые факторы этих систем к рождению ребенка не достигают той степени зрелости, которые свойственны взрослому человеку.

Процесс гемостаза обеспечивается тремя основными звеньями: сосудистым, плазменным и тромбоцитарным. Сосудистое звено гемостаза морфологически в основном заканчивает свое развитие к рождению ребенка. Однако, вследствие недостаточности аргирофильного каркаса сосудов наблюдается повышенная ломкость и проницаемость капилляров, а также снижение сократительной функции прекапилляров. Последние две особенности, вероятно, являются механизмами, поддерживающими высокий уровень обмена веществ, свойственный детям первых дней жизни. Уже к концу периода новорожденности механическая резистентность сосудов достигает показателей, свойственных детям старшего возраста и взрослым.

Плазменное звено гемостаза, в состав которого входят различные факторы свертывания крови, к рождению ребенка отличается следующими особенностями. Содержание в крови проакцеллерина (V фактор), антигемофильного глобулина А (VIII фактор), фибринстабилизирующего фактора (XIII) к рождению ребенка уже не отличается от уровня, свойственного взрослым. В то же время активность витамин К–зависимых факторов в первые часы и дни жизни относительно низкая. Это касается протромбина (II фактор), проконвертина (VII фактор), антигемофильного глобулина В (IX фактор), фактора Стюарта–Прауэра (X фактор) и факторов контакта (XI и XII факторы). Особенно низкая активность этих факторов наблюдается на 3-й день жизни. Затем их активность начинает возрастать, что объясняется как достаточным поступлением в организм витамина К, так и созреванием белковосинтетической функции гепатоцитов. Хотя количество тромбоцитов к рождению практически не отличается от такового у взрослых, однако их функциональная активность (способность к агрегации под влиянием аденозиндифосфата и коллагена) снижена, что объясняется особенностями метаболизма кровяных пластинок в этот период.

Активность противосвертывающей системы у детей изучена недостаточно. Известно, что у новорожденного имеется высокий уровень гепарина, сохраняющийся в течение первых 10 дней жизни. Активность тканевого и плазменного антитромбопластинов, антитромбина III, антиактиваторов XI и Х факторов, антитромбиновая активность снижены. Фибринолитическая активность крови сразу после рождения увеличена, она снижается до уровня взрослых в течение нескольких дней. Уровень плазминогена у новорожденных значительно снижен, и нормы взрослых он достигает только к 3–6 мес.

Таким образом, почти все факторы свертывания у новорожденных детей имеют сниженную или низкую активность по сравнению со взрослыми. Снижение активности – явление физиологическое, предохраняет новорожденных от тромбозов, которые могут возникнуть в результате повреждения тканей во время родов и попадания в кровь тканевого тромбопластина. К концу первого года жизни показатели свертывающей и противосвертывающей систем крови приближаются к значениям, свойственным взрослым. Хотя у детей старше одного года отмечаются индивидуальные колебания, показатели свертывающей системы крови отличаются определенным постоянством. Большие колебания отмечаются у детей в пре– и пубертатном периодах, что, по-видимому, объясняется значительной гормональной перестройкой, наблюдаемой в этот период жизни. Остальные показатели у детей практически не отличаются от показателей взрослых (время свертывания крови, длительность кровотечения, время рекальцификации плазмы, толерантность плазмы к гепарину). Лишь протромбиновые индекс и время и тромбиновое время у новорожденных снижены и замедлены (табл. 18.10).

Таблица 18.10. Уровень факторов свертывания крови у новорожденных и сроки их возрастания до уровня взрослых

Методика исследования больных с заболеваниями системы крови

Анамнез при заболеваниях крови играет существенную роль. При расспросе следует уточнить, когда, по мнению родителей, заболел ребенок. Некоторые заболевания (анемии) обычно начинаются постепенно, и родители долго не замечают болезнь ребенка, и только случайно сделанный анализ периферической крови становится причиной для беспокойства. Другие же заболевания крови (лейкозы, лимфогранулематоз, геморрагические диатезы, кризы гемолитических анемий) чаще начинаются остро, нередко с повышения температуры тела (иногда до высоких величин), увеличения лимфатических узлов, бледности, геморрагического синдрома, желтушности. Нередко родители обращают внимание на большой живот, особенно увеличение верхних его отделов, за счет увеличения селезенки и печени, реже – лимфатических узлов брюшной полости. Следует выяснить, что предшествовало настоящему заболеванию. У детей раннего возраста анемии обычно развиваются в связи с неправильным питанием, когда рацион беден продуктами, содержащими железо и витамины, или вследствие неправильного ухода за ребенком (недостаточное пребывание на свежем воздухе).

Геморрагические диатезы, например, геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна–Геноха), тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа), часто возникают после предшествующих острых респираторных инфекций, ангин, профилактических прививок. При гемофилии и тромбоастении кровоточивость возникает при травмах (иногда спустя несколько часов). Наконец, важно расспросить, какие лекарственные средства получал больной. Например, гемолитические кризы при эритроцитопатиях возникают после приема сульфаниламидных препаратов, хинина, тетрациклина и др. После приема некоторых лекарств развиваются агранулоцитозы, гипопластические анемии. При сборе анамнеза у больного с заболеванием крови важно тщательно выяснить наследственность. Например, имеются ли среди родственников больные гемофилией, болезнью Виллебранда, микросфероцитозом (болезнь Минковского–Шоффара), гемоглобинозами, которые имеют доминантную или рецессивную передачу. Некоторые из них связаны с полом (например, гемофилия) или имеют аутосомный тип наследования (больны как мальчики, так и девочки).

Осмотр больного при заболеваниях крови дает ценные результаты. Наиболее часто при заболеваниях крови изменяется цвет кожных покровов, появляются кровоизлияния в кожу и на слизистых оболочках, увеличиваются лимфатические узлы, печень и селезенка. Так, бледность кожи и видимых слизистых оболочек (конъюнктивы, полости рта) характерна для анемий (первичных или симптоматических при злокачественных гемопатиях), желтушность кожи и склер лимонного оттенка – для гемолитических анемий, эритроцитопатий в связи с дефицитом некоторых ферментов (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы и др.) или неправильным строением гемоглобина (гемоглобинозы). При осмотре удается обнаружить различные кровоизлияния, от мелких точечных (петехии) до более крупных (экхимозы и гематомы). Симметрично расположенная пятнистая или пятнисто-папулезная геморрагическая сыпь с преимущественной локализацией на разгибательных поверхностях конечностей, в области суставов, на ягодицах характерна для геморрагического васкулита. При гемофилии обнаруживаются гематомы или кровоизлияния в суставы (гемартрозы) или следы после них в виде деформации суставов, атрофии мышц.

При многих заболеваниях, и особенно при болезнях системы крови, наблюдается изменение лимфатических узлов и селезенки. Для клинического исследования доступны поверхностно расположенные лимфатические узлы, а также абдоминальные и торакальные при их значительном увеличении, (рис. 18.3). Различают следующие группы периферических лимфатических узлов:

– затылочные;

– в области сосцевидного отростка;

– подчелюстные;

– подбородочные;

– переднешейные, или тонзиллярные;

– заднешейные;

– надключичные;

– подключичные;

– подмышечные;

– торакальные;

– локтевые, или кубитальные;

– паховые;

– бедренные;

– подколенные.

Для исследования лимфатических узлов применяют осмотр и скользящую пальпацию. Их необходимо пальпировать системно с двух сторон. При исследовании лимфатических узлов нужно определить их величину и количество, подвижность, отношение к коже, подкожной жировой клетчатке и между собой, чувствительность. У здоровых детей пальпируется не более 3 групп лимфатических узлов (подчелюстные, подмышечные и паховые). Если в каждой группе пальпируется не более 3 узлов, принято говорить о единичных лимфатических узлах. Если пальпируется более 3, говорят о множественных. Величина лимфатического узла не доступна точному измерению и обычно сравнивается с величиной зерна проса, гороха, косточки вишни, боба, лесного ореха и т.д. Условно принято различать следующие размеры лимфатических узлов: величина просяного зерна (I степень), чечевицы (II степень), горошины (III степень), боба (IV степень), волошского ореха (V степень) и голубиного яйца (VI степень). При увеличении лимфатических узлов больше голубиного яйца (VI степень) говорят об опухолевидном наружном лимфадените. Нормальной величиной является размер от чечевицы до небольшой горошины (II–III степень).

Увеличение лимфатических узлов может быть симметричным, распространенным или изолированным и достигать такой степени, что они становятся видимыми при простом осмотре. Консистенция лимфатических узлов у здоровых детей эластичная, пальпация безболезненна. Прощупывание лимфатических узлов зависит и от состояния подкожной жировой клетчатки. У детей на первом году жизни из-за хорошо развитого подкожного жира, недостаточного развития капсулы лимфатических узлов последние с трудом пальпируются. Консистенция лимфатических узлов в значительной мере зависит от давности их поражения и характера воспалительного процесса. Если лимфатические узлы увеличились недавно, то они обычно мягкой консистенции. При хронических процессах они бывают плотными.

Подвижность лимфатических узлов также имеет определенное значение в диагностике. Болезненность их указывает на острый воспалительный процесс.

Затылочные лимфатические узлы расположены в области затылочной кости. Они собирают лимфу с кожи волосистой части головы и задней части шеи. Для их пальпации руки исследователя располагаются плашмя на затылочной кости. Круговыми движениями, методически передвигая пальцы и прижимая их к коже ребенка, удается ощупать всю поверхность затылочной кости. У здоровых детей затылочные лимфатические узлы не прощупываются. Их пальпация может стать возможной только при их увеличении, что может наблюдаться при воспалении кожи волосистой части головы или при краснухе. Лимфатические узлы, расположенные на сосцевидном отростке, собирают лимфу от среднего уха, из кожи, окружающей ухо, от ушных раковин и наружного слухового прохода. Для их определения тщательно прощупывается область сосцевидного отростка. Увеличение может наблюдаться при отитах, особенно у детей первого года жизни. Подбородочные лимфатические узлы собирают лимфу из кожи нижней губы, слизистой оболочки десен в области нижних резцов. При их пальпации голова ребенка слегка наклонена вниз. Пальцы исследователя ощупывают область под подбородком.

Подчелюстные лимфатические узлы собирают лимфу из кожи лица, слизистой оболочки десен. Для их пальпации голова ребенка несколько опущена. Четыре пальца полусогнутой кисти исследователя подводятся под ветви нижней челюсти и оттуда медленно выдвигаются. Обычно подчелюстные лимфатические узлы легко пальпируются, величиной до мелкой горошины. За лимфатический узел можно принять увеличение подчелюстной слюнной железы. Для их различения нужно помнить, что слюнные железы покрыты плотной фасцией и их обычно не удается захватить пальцами руки. Лимфатические узлы, наоборот, легко захватываются и пальпируются. Они могут быть увеличены при кариесе зубов и любых воспалительных процессах в ротовой полости.

Переднешейные, или тонзиллярные, лимфатические узлы собирают лимфу от кожи лица, околоушной железы, слизистых оболочек носа, зева и рта. Они расположены кпереди от т. stemocleidomastoideus. Их пальпация проводится в этой области. У здоровых детей удается прощупать узлы величиной с горошину. Их увеличение характерно при поражениях зева (ангины, скарлатина, дифтерия зева и др.). Заднешейные лимфатические узлы расположены сзади, между т. stemocleidomastoideus и трапециевидной мышцей. Они собирают лимфу от кожи шеи, отчасти гортани. При их пальпации пальцы рук перемещают параллельно ходу мышечных волокон. У здоровых детей эти узлы обычно не прощупываются. Обнаружение этих желез при пальпации обязывает к исключению инфекционного мононуклеоза, лимфогранулематоза или острого лейкоза. Надключичные лимфатические узлы расположены в области надключичных ямок. Они собирают лимфу от кожи верхней части груди, плевры и верхушек легких. Пальпируются между т. stemocleidomastoideus и т. trapezius. У здоровых детей не прощупываются. При увеличении следует исключать туберкулезный лимфаденит или самостоятельный, или как проявление (компонент) системной реакции при туберкулезе легких.

Подключичные лимфатические узлы расположены в подключичных областях и собирают лимфу от кожи грудной клетки, плевры. Пальпируются они под ключицей по ходу верхних ребер. Обычно не прощупываются. Подмышечные лимфатические узлырасположены в подмышечных ямках. Они собирают лимфу от кожи верхних конечностей, за исключением V, IV и III пальцев и внутренней поверхности кисти, для которых регионарными лимфатическими узлами служат локтевые, или кубитальные. Для прощупывания подмышечных лимфатических узлов больного просят отвести руки в стороны для того, чтобы исследователь мог ввести свои пальцы в подмышечные области. После этого больной опускает руки, и исследователь может прощупать эти узлы на поверхности грудной клетки. Эта группа часто поражается при «болезни кошачьих царапин» или хламидиозе, лимфогранулематозе.

Для исследования локтевых узлов А.Ф. Тур предлагает следующий способ: захватив кистью левой руки нижнюю треть плеча противоположной руки обследуемого ребенка, сгибают руку последнего в локтевом суставе под прямым углом, и затем указательным и средним пальцами правой руки продольными скользящими движениями прощупывают sulcus bicipitalis medialis в области локтя и несколько выше. У здоровых детей эти лимфатические узлы не прощупываются. Они могут быть увеличены при воспалительных очагах в области предплечья, а также в клинической картине туберкулезной интоксикации.

Торакальные лимфатические узлы расположены кнутри от lin. axillaris anterior под нижним краем т. pectoralis major. Они собирают лимфу от кожи грудной клетки, из париетальной плевры, отчасти из легких и из грудных желез. Их прощупывают на передней поверхности грудной клетки под нижним краем т. pectoralis (в норме они не прощупываются). Их обнаружение может свидетельствовать о туберкулезе легких или плевры.

Паховые лимфатические узлы расположены по ходу пупартовой связки. Они собирают лимфу от кожи нижних конечностей, нижней части живота, ягодиц, промежности, от половых органов, заднего прохода. Обычно прощупываются у здоровых детей. Величина их до горошины.

Медиастинальная группа лимфатических узлов доступна для исследования методом перкуссии и рентгеновским. Абдоминальная группа, в основном расположена в области прикрепления корня брыжейки слева от пупка. Наиболее объективные представления о состоянии дает ультразвуковое исследование (особенно для парааортальной группы). Бывает показана и компьютерная томография.

Кроме клинического исследования лимфатических узлов, для более точной диагностики их поражения применяются биопсия, пункция и лимфография пораженных лимфатических узлов.

Биопсия производится путем оперативного извлечения лимфатического узла с последующим гистологическим исследованием. Для исследования необходимо извлекать не менее 2–3 узлов, так как степень изменения в них может быть различной.

Пункция лимфатического узла с цитологическим исследованием пунктата в некоторых случаях позволяет точно установить диагноз поражения и исключает необходимость оперативного вмешательства. Однако нужно помнить, что не всегда при пункции удается достичь благоприятных результатов, и поэтому приходится прибегать к биопсии.

Лимфография используется для прижизненного исследования лимфатических коллекторов у человека, она проводится в специально оборудованном рентгеновском кабинете. Различают поверхностную и глубокую лимфографию. Лимфография используется для выявления увеличенных забрюшинно расположенных лимфатических узлов при опухолевых процессах (лимфогранулематоз, лимфолейкоз и т.д.), для решения вопроса о распространенности процесса, выявления пороков развития лимфатических сосудов.

Очень большую роль играет осмотр полости рта: на миндалинах, слизистой оболочке полости рта и зева можно обнаружить некротические поражения и кровоизлияния при острых лейкозах, при тромбоцитопении – кровоизлияния.

При осмотре живота иногда зрительно видно увеличение его в объеме в верхних отделах за счет увеличения печени и селезенки, что иногда наблюдается при лейкозах, лимфогранулематозе и др.

Пальпация. Метод пальпации дополняет осмотр и уточняет поражение органов кроветворения. Особенно важна пальпация лимфатических узлов, печени, селезенки. Пальпацией также можно обнаружить болезненность костей (лейкозы), дефекты в плоских костях черепа (ретикулез). При заболеваниях системы крови и органов кроветворения в процесс, как правило, вовлекаются другие органы и системы. Наиболее часто обнаруживается увеличение селезенки. Определяются размеры селезенки методом пальпации и перкуссии, а также при ультразвуковом исследовании (табл. 18.11).

Таблица 18.11. Средние размеры селезенки при ультразвуковом исследовании, см

При прощупывании селезенки больной лежит на спине; левая рука исследователя фиксирует левое подреберье, а правой, начиная снизу, проводят пальпацию; при этом постепенно смещают пальцы снизу вверх, пытаясь определить нижний ее полюс. Если размеры селезенки несколько увеличены, то больного просят вдохнуть. В этом случае селезенка смещается вниз и ее удается ощупать. Определяют ее плотность и на сколько сантиметров она выступает из-под подреберья.

Пальпация селезенки может свидетельствовать об ее увеличении по равнению с нормой не менее чем в 1,5–2 раза. Если селезенку не удается прощупать, когда больной лежит на спине, то тогда аналогичным способом ее пальпируют в положении больного на правом боку.

При этом обычно удается обнаружить ее увеличение (спленомегалия). В отличие от опухолевого процесса в брюшной полости, увеличения почки, при пальпации селезенки всегда следует обнаружить ее вырезку.

Для исследования также используется перкуссия, особенно в тех случаях, когда пальпаторно не удается прощупать нижний полюс селезенки. Применяется тихая перкуссия. При этом определяют поперечный размер селезенки (по среднеподмышечной линии) и длину. Задняя граница определяется перкуссией со стороны спины (обычно по VIII– IХ ребру), а передняя – со стороны живота, по направлению ее длины. В норме нижний полюс селезенки не должен выходить за край реберной дуги или за линию costoarticularis,соединяющую левое грудиноключичное соединение с лежащим свободно Х–ребром. Спленомегалии наблюдаются при самых разнообразных заболеваниях: инфекционных (брюшной тиф, нередко гепатит, лейшманиоз, инфекционный мононуклеоз и др.), системы крови (лейкоз, лимфогранулематоз и др.), синдроме портальной гипертензии и др.

При болезнях крови часто вовлекается в процесс сердечно-сосудистая система. При аускультации – громкие тоны, тахикардия, систолический шум и своеобразный шум «волчка». При геморрагическом васкулите, тромбоцитопенической пурпуре, остром лейкозе, гемофилии в патологический процесс могут вовлекаться почки (гематурия).

Рентгенологическое исследование позволяет выявить увеличение медиастинальных лимфатических узлов (лимфогранулематоз, острый лейкоз, лимфосаркоматоз и др.) и поражение костей.

Определяющее значение в диагностике поражения системы крови и органов кроветворения имеют лабораторные методы исследования крови, костномозгового пунктата и т.д. Исследование периферической крови у детей не имеет каких-либо отличий от методики, применяемой у взрослых. Анализ состава периферической крови следует вести по рядам кроветворения, помня возрастные особенности. Вначале определяют число эритроцитов, содержание гемоглобина, цветовой показатель, количество ретикулоцитов, форму эритроцитов, их размеры и резистентность. Затем переходят к оценке количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы (см. ниже). Далее анализируют число тромбоцитов, длительность кровотечения по Дуке и время свертывания крови.

При наличии геморрагического синдрома выполняют тромбоэластографию, а также определяют показатели свертывающей и противосвертывающей систем крови. При подозрении на гемоглобинопатии исследуют тип гемоглобина, активность ферментов эритроцитов (реже тромбоцитов и лейкоцитов). Для диагностики иммунных форм гемолитических анемий ставят прямую и непрямую реакции Кумбса, а при тромбоцитопениях определяют наличие антитромбоцитарных антител.

Пункция костного мозга. После тщательной дезинфекции и местной анестезии кожи, подкожной клетчатки и надкостницы стерильной иглой Кассирского с мандреном по срединной линии, приблизительно на уровне II–IV ребра (в области тела грудины), делают прокол костной пластинки (lamina externa), который сопровождается характерным хрустом. На иглу надевают шприц и насасывают небольшое количество костного мозга. Затем иглу извлекают, рану смазывают настойкой йода и заклеивают коллодием. Из полученного пунктата делают обычным способом мазки, которые окрашивают и затем исследуют под микроскопом. Во избежание прокола глубокой пластинки (lamina interna) у детей, в зависимости от возраста, щиток устанавливают на расстоянии 0,4–0,6 см. Пункцию производят при положении больного лежа. С целью избежания ранения органов грудной клетки предложена пункция большеберцовой кости, подвздошной кости и т.д. При анализе миелограммы обращается внимание на соотношение элементов белой и красной крови (миелоэритробластический коэффициент – М/Е), которое у детей еще в грудном возрасте устанавливается почти на постоянном уровне (3:1). В периоде новорожденности коэффициент М/Е сильно колеблется. Уменьшение клеток эритроидного ряда наблюдается при гипо– и апластических анемиях, наоборот, их повышение характеризует высокую регенерацию и встречается при анемиях постгеморрагических, гемолитических и др.

Известное значение приобретает оценка отдельных видов клеток белой крови. Так, количество гранулоцитов равно 40–60%, лимфоцитов и клеток ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) – 10–20%, моноцитов – не более 3–5%. Мегакариоциты обычно составляют 0,5% всех форменных элементов.

Среди миелоидных клеток имеется определенное соотношение клеток по степени их зрелости. Количество наиболее незрелых из них (миелобласты) не должно превышать 5–8%, а каждая из остальных групп (миелоциты, палочкоядерные, сегментоядерные) составляет около 10–15%. Значительное увеличение количества незрелых клеток (лимфобластов, миелобластов) наблюдается при лейкозах. При этом отмечается угнетение других рядов кроветворения (эритроидного, мегакариоцитов и т.д.). При пункции костного мозга удается обнаружить возбудителей ряда инфекционных заболеваний – малярии, лейшманиоза и др. Более точные сведения о составе костного мозга дает трепанобиопсия, которая выполняется специальной иглой–троакаром. Трепанобиоптат получают чаще из подвздошной кости.

Основные синдромы поражений системы крови

Синдром анемии. У детей, особенно раннего возраста, наиболее часто наблюдается анемия. Под анемией понимается снижение количества гемоглобина (менее 110 г/л) или числа эритроцитов (менее 4×10¹²/л), или того и другого. В зависимости от степени снижения гемоглобина различают легкие (Hb 90–110 г/л), среднетяжелые (Hb 60–80 г/л) и тяжелые (Hb менее 60 г/л) формы анемии. Анемия клинически проявляется различной степенью бледности кожи и видимых слизистых оболочек. При остро возникших анемиях (постгеморрагических) больные жалуются на головокружение, шум в ушах, над сердцем выслушивается систолический шум, а на сосудах – шум «волчка». Наиболее часто у детей первых трех лет отмечаются железодефицитные анемии, у детей школьного возраста – постгеморрагические, развивающиеся после выраженных или скрытых кровотечений (особенно желудочно-кишечных, почечных и маточных). У больных, страдающих анемиями, важно знать регенераторную способность костного мозга. С этой целью определяют число ретикулоцитов. Ретикулоцитоз всегда указывает на достаточную регенераторную функцию костного мозга. В то же время отсутствие ретикулоцитов в периферической крови или очень низкие их числа (не соответствующие степени анемии) могут быть одним из признаков гипоплазии (гипопластических анемий).

При анемии, как правило, обнаруживают неправильной формы эритроциты – пойкилоцитоз – и разную их величину – анизоцитоз. Особое место занимают гемолитические анемии. Они могут быть врожденными или приобретенными. Клинически гемолиз часто сопровождается повышением температуры тела, бледностью и различной степени желтухой, увеличением печени и селезенки. При гемолитической анемии Минковского–Шоффара наблюдается микросфероцитоз. При приобретенных гемолитических анемиях размеры эритроцитов обычно не изменены.

Часто синдром гемолиза наблюдается при эритроцитопатиях, в основе которых лежит снижение активности ферментов в эритроцитах, при гемоглобинопатиях, при которых имеется врожденное нарушение структуры глобиновой части гемоглобина.

Особое место занимает гемолитическая болезнь новорожденных, обусловленная антигенной несовместимостью эритроцитов плода и матери. Эта несовместимость может быть по резус–фактору (Rh) или по системе АВ0. Первая форма протекает более тяжело. В этих случаях эритроциты плода проникают в кровоток матери и вызывают выработку гемолизинов. Материнские гемолизины, по мере увеличения гестационного возраста, трансплацентарно переходят к плоду и вызывают гемолиз эритроцитов, что клинически при рождении проявляется анемией, тяжелой желтухой (вплоть до ядерной), увеличением печени и селезенки. При особенно тяжелых формах может быть гибель плода (водянка плода).

Синдромы лейкоцитоза и лейкопении. Изменения белой крови могут выражаться в увеличении и снижении числа лейкоцитов. Повышение числа лейкоцитов (у детей выше 10×10⁹/л) называется лейкоцитозом, снижение (менее 5×10⁹/л) – лейкопенией. Важно знать, за счет каких форменных элементов белой крови происходит повышение или снижение числа лейкоцитов. Изменение числа лейкоцитов чаще может происходить за счет нейтрофилов или лимфоцитов. Реже наблюдается изменение числа эозинофилов и моноцитов. Нейтрофильный лейкоцитоз – абсолютный нейтрофилез – свойствен септическим и гнойно-воспалительным заболеваниям (сепсис, пневмония, гнойные менингиты, остеомиелит, аппендицит, гнойный холецистит). Нейтрофилез при гнойно-септических заболеваниях сопровождается некоторым омоложением – сдвигом лейкоцитарной формулы влево до палочкоядерных и юных, реже до миелоцитов. Менее выражен нейтрофилез при дифтерии, скарлатине. При злокачественных заболеваниях крови – гемопатиях (особенно при лейкозах) – может наблюдаться особенно высокий лейкоцитоз, характерной особенностью которого является наличие в периферической крови незрелых форменных элементов (лимфо– и миелобластов). При хроническом лейкозе лейкоцитоз особенно высок (несколько сотен тысяч), причем в формуле белой крови присутствуют все переходные формы лейкоцитов. При остром лейкозе в формуле крови обычно наблюдается hiatus leucemicus, когда в периферической крови присутствуют как особенно незрелые клетки, так и в небольшом числе зрелые (сегментоядерные нейтрофилы) без переходных форм. Лимфоцитарный лейкоцитоз – абсолютный лимфоцитоз – свойствен бессимптомному инфекционному лимфоцитозу (иногда выше 100×10⁹/л), коклюшу (20×10⁹/л – 30×10⁹/л), инфекционному мононуклеозу. При первых двух заболеваниях – лимфоциты зрелые, при инфекционном же мононуклеозе необычной формы – широкоцитоплазменные. Лимфоцитоз за счет незрелых клеток – лимфобластов – свойствен лимфоидному лейкозу. Относительный лимфоцитоз отмечается при вирусных инфекциях (грипп, ОРВИ, корь, краснуха и др.).

Эозинофильные лейкемоидные реакции в виде нарастания числа эозинофилов в периферической крови свойственны аллергическим заболеваниям (бронхиальная астма, сывороточная болезнь), глистным инвазиям (аскаридоз, токсокароз и др.) и протозойным инфекциям (лямблиоз и др.). Иногда наблюдаются моноцитарные лейкемоидные реакции, природа которых не всегда ясна. Относительный моноцитоз свойствен коревой краснухе, малярии, лейшманиозу, дифтерии, ангине Венсана–Симановского, эпидемическому паротиту и др.

Лейкопении чаще наблюдаются за счет снижения нейтрофилов – нейтропении. Нейтропенией у детей считается снижение абсолютного количества лейкоцитов (нейтрофилов) на 30% ниже возрастной нормы. Нейтропении могут быть врожденными и приобретенными. Они часто возникают после приема лекарственных препаратов (особенно цитостатических препаратов – 6-меркаптопурина, циклофосфана и других, используемых при лечении онкологических больных, а также сульфаниламидов, амидопирина), в период выздоровления от брюшного тифа, при бруцеллезе, в период сыпи при кори и краснухе, при малярии. Лейкопении свойственны вирусным инфекциям, а также ряду заболеваний, отличающихся особо тяжелым течением.

Нейтропения в сочетании с тяжелой анемией отмечается при гипопластической анемии. Относительная и абсолютная лимфопения наблюдается при иммунодефицитных состояниях. Она развивается лишь через несколько месяцев от начала клинических признаков иммунодефицита (преимущественно за счет Т–лимфоцитов).

Под термином «геморрагический синдром» понимается повышенная кровоточивость в виде кровотечений из слизистых оболочек носа, появления кровоизлияний в кожу и суставы, желудочно-кишечных кровотечений и т.д. В клинической практике целесообразно выделять несколько типов кровоточивости.

1. При гематомном типе определяются обширные кровоизлияния в подкожную клетчатку, под апоневрозы, в серозные оболочки, в мышцы и суставы с развитием деформирующих артрозов, контрактур, патологических переломов. Наблюдаются профузные посттравматические и послеоперационные кровотечения, реже – спонтанные. Выражен поздний характер кровотечений, т.е. спустя несколько часов после травмы. Гематомный тип характерен для гемофилии А и В (дефицит VIII и IX факторов).

2. Петехиально–пятнистый, или микроциркуляторный, тип характеризуется петехиями, экхимозами на коже и слизистых оболочках, спонтанными или возникающими при малейших травмах кровотечениями – носовыми, десневыми, маточными, почечными. Гематомы образуются редко, опорно-двигательный аппарат не страдает. Послеоперационные кровотечения, кроме кровотечений после тонзиллэктомии, не отмечаются. Часты и опасны кровоизлияния в мозг; как правило, им предшествуют петехиальные кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки. Микроциркуляторный тип наблюдается при тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях, при гипо– и дисфибриногенемиях, дефиците X, V и II факторов.

3. Смешанный (микроциркуляторно–гематомный) тип характеризуется сочетанием двух ранее перечисленных форм и некоторыми особенностями: преобладает микроциркуляторный тип, гематомный тип выражен незначительно (кровоизлияния преимущественно в подкожную клетчатку). Кровоизлияния в суставы редки. Такой тип кровоточивости наблюдается при болезни Виллебранда и синдроме Виллебранда–Юргенса, поскольку дефицит коагулянтной активности плазменных факторов (VIII, IX, VIII+V, VII, XIII) сочетается с дисфункцией тромбоцитов. Из приобретенных форм такой тип кровоточивости может быть обусловлен синдромом внутрисосудистого свертывания крови, передозировкой антикоагулянтов.

4. Васкулитно–пурпурный тип обусловлен экссудативно-воспалительными явлениями в микрососудах на фоне иммуноаллергических и инфекционно-токсических нарушений. Наиболее распространенным заболеванием этой группы является геморрагический васкулит (или синдром Шенлейна–Геноха). Геморрагический синдром представлен симметрично расположенными, преимущественно на конечностях в области крупных суставов, элементами, четко отграниченными от здоровой кожи, выступающими над ее поверхностью, представленными папулами, волдырями, пузырьками, которые могут сопровождаться некрозом и образованием корочек. Возможно волнообразное течение, «цветение» элементов от багряного до желтого цвета с последующим мелким шелушением кожи.

При васкулитно–пурпурном типе возможны абдоминальные кризы с обильными кровотечениями, рвотой, макро– и (чаще) микрогематурией.

5. Ангиоматозный тип характерен для различных форм телеангиэктазий. Наиболее частый тип – болезнь Рандю–Ослера. При этом типе кровоточивости нет спонтанных и посттравматических кровоизлияний в кожу, подкожную клетчатку и другие органы, но имеются повторные кровотечения из участков ангиоматозно измененных сосудов – носовое, кишечное, реже – гематурия и легочные.

Клиническое выделение этих вариантов кровоточивости позволяет определять комплекс лабораторных исследований, необходимых для уточнения диагноза или причины геморрагического синдрома.

Синдром увеличения лимфатических узлов. Лимфатические узлы могут увеличиться при различных инфекциях, болезнях крови, опухолевых процессах и т.д.

1. Острое увеличение одной группы лимфатических узлов (регионарное) в виде местной реакции кожи над ними (гиперемия, отек), болезненности возникает при стафило– и стрептококковой инфекции (пиодермия, фурункул, ангина, отит, инфицированная рана, экзема, гингивит, стоматит и др.). Иногда лимфатические узлы нагнаиваются, что сопровождается повышением температуры тела.

Диффузное увеличение затылочных, заднешейных, тонзиллярных и других лимфатических узлов отмечается при краснухе, скарлатине, инфекционном мононуклеозе, острых респираторно-вирусных заболеваниях. У детей старшего возраста реакция подчелюстных и тонзиллярных лимфатических узлов отчетливо выражена при лакунарной ангине, дифтерии зева.

2. При острых воспалениях лимфаденит почти всегда быстро исчезает. Он держится длительное время при хронических инфекциях, например, при туберкулезе. Туберкулез периферических лимфатических узлов ограничивается определенной областью, чаще всего шейной их группой. Лимфатические узлы представляют собой значительный, плотный, безболезненный пакет, обнаруживающий тенденцию к казеозному распаду и образованию свищей, после которых остаются неровные рубцы. Узлы спаяны между собой, с кожей и подкожной клетчаткой. Иногда туберкулез шейных лимфатических узлов сравнивают с ошейником. Внутрикожная вакцинация против туберкулеза в редких случаях может сопровождаться реакцией подмышечных лимфатических узлов (так называемый бецежит). Вспомогательными методами диагностики являются туберкулиновые пробы, диагностические пункции или биопсия. Генерализованное увеличение лимфатических узлов может наблюдаться при диссеминированном туберкулезе и хронической туберкулезной интоксикации. Характерно хроническое течение: в пораженных лимфатических узлах развивается фиброзная ткань («железы–камушки», по А.А. Киселю). Иногда при диссеминированном туберкулезе возможны казеозный распад и образование свищей.

Другая хроническая инфекция – бруцеллез – сопровождается диффузным увеличением лимфатических узлов до размера лесного ореха, малоболезненных. Одновременно отмечается увеличение селезенки. Из протозойных заболеваний лимфаденопатия наблюдается при токсоплазмозе. Некоторые его формы характеризуются увеличением шейных лимфатических узлов. Для уточнения диагноза поражения используют внутрикожную пробу с токсоплазмином и реакцию связывания комплемента. Генерализованное увеличение лимфатических узлов можно наблюдать при грибковых заболеваниях: гистоплазмозе, кокцидиомикозе и др.

3. Лимфатические узлы увеличиваются также при некоторых вирусных инфекциях. Затылочные и заушные лимфатические узлы увеличиваются в продроме краснухи, позднее возможно диффузное увеличение лимфатических узлов; они болезненны при надавливании, имеют эластичную консистенцию. Периферические лимфатические узлы могут быть умеренно увеличены при кори, гриппе, аденовирусной инфекции. Припухшие лимфатические узлы имеют плотную консистенцию и болезненны при пальпации. При болезни Филатова (инфекционный мононуклеоз) увеличение лимфатических узлов более выражено в области шеи, обычно с обеих сторон, реже увеличены другие группы, вплоть до образования пакетов. Увеличение регионарных лимфатических узлов с явлениями периаденита (спаянность с кожей) отмечается при болезни «кошачьей царапины». Одновременно могут появиться озноб, умеренный лейкоцитоз. Нагноение происходит редко.

4. Лимфатические узлы могут увеличиваться при инфекционно-аллергических заболеваниях. Аллергический субсепсис Висслера–Фанкони характеризуется диффузной микрополиаденией. Парентеральное введение чужеродного белка нередко вызывает сывороточную болезнь, которая сопровождается диффузной лимфаденопатией.

Более значительное увеличение регионарных лимфатических узлов – у места введения сыворотки.

5. Значительное увеличение лимфатических узлов наблюдается при заболеваниях крови. В большинстве случаев при острых лейкозах отмечается диффузное увеличение лимфатических узлов. Оно появляется рано и больше всего выражено в области шеи; размеры их, как правило, не велики – до лесного ореха. Однако при опухолевых формах размеры могут быть значительными. При этом увеличиваются лимфатические узлы шеи, средостения и других областей, образуя большие пакеты. Хронический лейкоз – миелоз – у детей встречается редко, лимфатические узлы при нем увеличиваются и нерезко выражены.

6. Лимфатические узлы часто становятся центром опухолевых процессов – первичных опухолей или метастазов в них. При лимфосаркоме увеличение лимфатических узлов можно видеть или прощупать в виде больших или малых опухолевых масс, которые вследствие прорастания в окружающие ткани неподвижны и могут давать симптомы сдавления (отек, тромбоз, паралич). Увеличение периферических лимфатических узлов является основным симптомом при лимфогранулематозе: увеличиваются шейные и подключичные лимфатические узлы, которые представляют собой конгломерат, пакет с нечетко определяемыми узлами. Они вначале подвижны, не спаяны между собой и окружающими тканями. Позднее они могут быть спаяны друг с другом и подлежащими тканями, становятся плотными, безболезненными или умеренно болезненными. Характерно обнаружение клеток Березовского–Штернберга в пунктате или гистологическом препарате.

Увеличенные лимфатические узлы могут быть обнаружены при хлороме, множественной миеломе, ретикулосаркоме. Метастазы в регионарные лимфатические узлы наблюдаются часто при злокачественных опухолях. Пораженные узлы увеличиваются и становятся плотными.

7. Синдром увеличения периферических лимфатических узлов может отмечаться при ретикулогистиоцитозе «X» (болезни Летерере–Зиве, Хенда–Шюллера–Крисчена), когда отмечается увеличение шейных, подмышечных или паховых лимфатических узлов.

Детский «лимфатизм» как проявление особенностей конституции. Если вернуться и внимательно рассмотреть диаграмму Scammon по особенностям роста разных органно-тканевых систем ребенка, то следует обратить самое пристальное внимание на особенности роста лимфатической ткани. Дети по своей возрастной сущности и сущности, отличной от взрослых, – яркие лимфатики. Первой тканью, реагирующей на ростовую стимуляцию в детском организме, тканью, имеющей самое богатое представительство рецепторов к ростовым гормонам, является лимфоидная ткань. Если ребенок растет, то впереди его скелета и внутренних органов растут его лимфоидные образования – миндалины, аденоиды, вилочковая железа, периферические лимфатические узлы, скопления лимфоидной ткани на слизистых оболочках и т.д. Детский «лимфатизм» – это сугубо физиологическое, абсолютно симметричное увеличение лимфатических узлов и образований, сопутствующее росту ребенка. В возрасте от 6 до 10 лет общая лимфоидная масса детского организма может вдвое превысить лимфоидную массу взрослого человека. Потом начинается ее инволюция. К числу проявлений пограничных состояний здоровья могут относиться и такие, как гиперплазия вилочковой железы или периферических лимфатических желез, выходящие за рамки физиологического «лимфатизма». Особенное внимание врачей должна привлекать значительная, доходящая до нарушений дыхания гиперплазия вилочковой железы. Такие степени гиперплазии тимуса не могут быть физиологичными. У таких детей следует исключать опухолевые процессы, иммунодефицитные состояния и т.д.

Значительные степени «лимфатизма», включая и гиперплазию вилочковой железы, могут иметь дети с заметно ускоренным физическим развитием и, как правило, с перекормом, особенно перекормом белком. Этот лимфатизм можно так и назвать «макросоматическим», или «акселерационным». Он свойствен детям конца первого года или 2-го, редко 3–5 лет жизни. Его своеобразным антиподом является вариант классической аномалии конституции, известной под названием «лимфатико–гипопластического диатеза». При этой форме увеличение вилочковой железы и в небольшой степени гиперплазия периферических лимфатических образований сочетаются с небольшими показателями длины и массы тела при рождении и последующим отставанием скорости роста и прибавок массы тела, т.е. состоянием гипоплазии или гипостатуры. По современным представлениям, такой вариант «лимфатизма» является отражением последствий внутриутробной инфекции или гипотрофии и возникшей вследствие их нейрогормональной дисфункции. В случаях, когда такая дисфункция приводит к снижению резервов или глюкокортикоидной функции надпочечников, ребенок может иметь в симптоматике гиперплазию вилочковой железы. Оба вида лимфатизма – и макросоматический, и гипопластический в силу относительной (ростовой) в первом варианте и абсолютной недостаточности резервов надпочечников (во втором) имеют общий повышенный риск. Это риск злокачественного течения интеркуррентных, чаще всего респираторных инфекций. На фоне гиперплазии вилочковой железы инфекция создает риск внезапной или, правильнее, скоропостижной смерти. Раньше это называлось в педиатрии «тимической» смертью, или «mors thymica».

Синдром «лимфатизма», очень напоминающий по клинической картине возрастной детский лимфатизм, но с большей степенью гиперплазии лимфатических образований, с возникающими нарушениями общего состояния (плач, беспокойство, неустойчивость температуры тела), преходящими нарушениями носового дыхания или насморком, можно видеть при наличии у ребенка сенсибилизации к какому-то фактору его бытового окружения. Это свойственно респираторной сенсибилизации с быстрой стимуляцией роста миндалин и аденоидов, затем других лимфатических узлов. Это же наблюдается и при пищевой сенсибилизации. Тогда первыми ответившими лимфатическими узлами будут мезентериальные с клинической картиной регулярной «колики» и вздутия животика, затем ответят миндалины и аденоиды.

Иногда «лимфатизм» принимает возвратно–рецидивирующий характер. На первое место при этом чаще выходят подчелюстные, переднешейные лимфатические узлы, затем опять лимфатические узлы кольца Вальдейера, реже – это множественная гиперплазия периферических желез. Нередко после перенесенной инфекции увеличение лимфатических узлов остается выраженным на длительные сроки. Такая симптоматология свойственна некоторым формам иммунодефицитных состояний, в частности недостаточности антителообразования. Таким пациентам требуется углубленное иммунологическое обследование.

И, наконец, нельзя забывать о самой тривиальной причине стойкой гиперплазии лимфатических узлов. Иногда – это очень симметричная гиперплазия, и ее отличие от физиологического «лимфатизма» состоит только в наличии некоторых жалоб общего характера. Врач обязан заподозрить у каждого такого ребенка наличие текущей хронической инфекции и провести соответствующее обследование и лечение. Если раньше наши учителя и предшественники выявляли у таких пациентов туберкулезную инфекцию, то у нас выбор значительно шире – от «букета» внутриутробных инфекций, включая венерические, до множества латентно текущих вирусных инфекций и ВИЧ. Таким образом, диагнозы конституционального «лимфатизма» имеют право на существование только тогда, когда другие причины лимфоидной гиперплазии представляются маловероятными.

Синдром недостаточности костномозгового кроветворения, или «миелофтиз». Может развертываться остро в тех случаях, где наблюдается поражение какими-то миелотоксическими факторами, например, большой дозой бензола или проникающей радиацией. Иногда такая реакция возникает у детей вследствие индивидуальной высокой чувствительности к антибиотикам (например, левомицетину), сульфаниламидам, цитостатикам, средствам противовоспалительным или обезболивающим. В случае тотального поражения всех ростков костномозгового кроветворения говорят о «панмиелофтизе», или тотальной аплазии кроветворения. Общие клинические проявления могут включать в себя высокие лихорадки, интоксикацию, геморрагические сыпи или кровотечения, некротическое воспаление и язвенные процессы на слизистых оболочках, локальные или генерализованные проявления инфекций или грибковых заболеваний. В крови – панцитопения при отсутствии признаков регенерации крови, в пунктате костного мозга – обеднение клеточными формами всех ростков, картина клеточного распада и опустошения.

Гораздо чаще недостаточность кроветворения у детей проявляется как медленно прогрессирующее заболевание, и его симптоматика соответствует наиболее вовлеченному ростку кроветворения. В педиатрической практике могут встречаться больные с врожденными конституциональными формами недостаточности кроветворения.

Конституциональная апластическая анемия, или анемия Фанкони. В наиболее типичных случаях выявляется после 2–3 лет, но иногда и в старшем школьном возрасте. Дебютирует заболевание с возникновения моноцитопении либо анемии, либо лейкопении, либо тромбоцитопении. В первом случае поводом для обращения являются общая слабость, бледность, одышка, боли в сердце. Во втором варианте – упорные по течению инфекции и поражения слизистой оболочки полости рта, в третьем варианте дебюта – повышенная кровоточивость и «синячки» на коже. В течение нескольких недель, иногда месяцев и редко дольше, происходит закономерный переход в бицитопению (два ростка) и, наконец, панцитопению периферической крови. Костномозговой недостаточности у большинства больных сопутствуют множественные скелетные аномалии и особенно типичной является аплазия радиуса на одном из предплечий. Собственно анемия при такой панцитопении отличается явной тенденцией к увеличению размеров циркулирующих эритроцитов (макроцитарная анемия), и нередко, и лейкоцитов. При цитогенетическом исследовании подтверждается эффект повышенной «ломкости» хромосом в лимфоидных клетках больного ребенка.

Наиболее значимые врожденные заболевания, сопровождающиеся моноцитопеническим синдромом по периферической крови, представлены в форме перечня ниже.

Эритробластная аплазия:

– врожденная гипопластическая анемия,

– Блекфена–Дайемонда:

– транзиторная эритробластопения детского возраста;

– транзиторная аплазия при заболеваниях с хроническим гемолизом эритроцитов.

Нейтропения:

– болезнь Костманна;

– синдром Швекмана–Дайемонда:

– циклическая нейтропения.

Тромбоцитопения:

– тромбоцитопения при аплазии радиуса;

– амегакариоцитарная тромбоцитопения.

Многие заболевания системы крови, равно как и негематологические заболевания, проявляются цитопеническими синдромами вне зависимости от врожденной недостаточности костномозгового кроветворения. В этих случаях наблюдается либо преходящая приобретенная низкая продуктивность кроветворения, как это бывает, например, при недостаточности питания, либо относительная недостаточность кроветворения при большой скорости потерь клеток крови или их разрушения.

Низкая эффективность эритропоэза, имитирующая клинически гипопластическую анемию, может возникать при недостаточности естественных физиологических стимуляторов эритропоэза. К ним можно отнести гипоплазию почек или хроническую почечную недостаточность с выпадением продукции эритропоэтина.

Недостаточность щитовидной железы также нередко манифестирует упорной анемией. Иногда причину ингибирования эритропоэза можно видеть в нескольких факторах патогенеза основного соматического заболевания, включающих в себя и нарушения питания, и миелодепрессивный эффект хронического воспаления, и нередкие побочные эффекты применяемых лекарственных средств.

Алиментарно-дефицитные, или «нутритивные» анемии. В странах или регионах с широкой распространенностью детского голодания по типу белково-энергетической недостаточности анемизация является естественной спутницей голода и по генезу всегда полиэтиологична, и наряду с факторами пищевой недостаточности, в ее происхождении серьезную роль играют многочисленные острые и хронические инфекции, гельминтозы и паразитозы. В странах с несколько более устроенной жизнью и санитарной культурой алиментарные анемии чаще всего выявляются у детей раннего возраста, где ограниченный ассортимент продуктов питания не предоставляет возможности сбалансированного обеспечения всем комплексом необходимых нутриентов. Особенно критической представляется обеспеченность железом для тех детей, которые родились преждевременно или с низкой массой тела. При преждевременных родах ребенок лишается периода накопления нутриентов (депонирования), относящегося по срокам к последним неделям беременности. У них отсутствуют необходимые новорожденному депо жировых энергетических веществ и, в частности, железа, меди и витамина В₁₂. Грудное молоко, особенно у плохо питающейся кормящей матери, не может компенсировать отсутствия депонированных компонентов питания. Дефицит железа представляет собой опасность для кислородного обеспечения как через дефицит гемоглобина крови, так и через нарушения тканевых механизмов передачи кислорода от крови к тканям. Отсюда и особенная настороженность педиатров, наблюдающих детей раннего возраста в отношении обеспеченности ребенка адекватным питанием и предупреждения его анемизации. Введение в питание ребенка цельного коровьего молока или его смесей также может отразиться на обеспечении его железом в конце 1–2-го года жизни. Здесь нередко возникают потери железа с эритроцитами, выходящими в просвет кишечника диапедезом. Наконец, в подростковом периоде, особенно у девушек, начавших менструировать, снова возникает высокая вероятность железистой необеспеченности и возникновения малокровия. Педиатрическая практика пользуется несколькими лабораторными подходами к выявлению начавшегося дефицита железа, в частности через определение уровня ферритина, насыщения трансферрина железом и т.д. Однако первой линией диагностики, несомненно, являются гематологические исследования, направленные на относительно раннее выявление начальных признаков анемизации. Табл. 18.12 иллюстрирует набор комплекса биохимических и гематологических методов для диагностики «статуса по железу» взрослого человека или детей старше 10–12 лет. В табл. 18.13 приведены данные по отдельным критериям, но в более широком возрастном аспекте.

Таблица 18.12. Критерии «статуса по железу» (Gibson, 1990)

Таблица 18.13. Лабораторные гематологические свидетельства обеспеченности железом

Перечень нутриентов, дефицит которых закономерно приводит к анемизации, а иногда и лейкопении, может быть достаточно широким. Уже указывалось на сочетание дефицитов железа и меди в раннем возрасте и при расстройствах питания во всех возрастных группах. Описаны и случаи мегалобластной анемии у детей с дефицитом витамина B₁₂ или фолиевой кислоты, или тиамина, гипохромная анемия при дефиците витамина В₆, гемолитическая анемия при недостатке витамина Е у маловесных детей.

Гемоглобинопатии у детей достаточно широко распространены у представителей этнических групп, вышедших из Африки, Азии, Среднего Востока и Средиземноморья. Заболевания этой группы обусловлены носительством и генетической наследуемостью аномальных структур глобина в составе гемоглобина. Представителями этой группы, встречающимися наиболее часто, являются серповидно-клеточная анемия и талассемии (большая и малая). Общими проявлениями гемоглобинопатий являются хроническая анемия, сплено– и гепатомегалия, гемолитические кризы, явления полиорганного поражения вследствие гемосидероза или гемохроматоза. Интеркуррентные инфекции провоцируют кризы основного заболевания.

Ключ к распознаванию – биохимическое исследование гемоглобина. Распознавание возможно уже в I триместре беременности по данным биопсии трофобласта.

Острые лейкозы у детей. Лейкозы являются самой частой формой злокачественных новообразований у детей. Причем подавляющее большинство острых лейкозов исходит из лимфоидной ткани (85%). Это, вероятно, связано и с исключительно бурным темпом роста лимфоидных образований у детей, превосходящим темповые характеристики роста любых других органов и тканей организма. Кроме самой мощной ростовой стимуляции через системы гормона роста и инсулина, лимфоидные образования дополнительно стимулируются и многочисленными инфекциями, иммунизациями, а также и травмами. Показано, что «пик» частоты детских лейкозов приходится на возрастной период – от 2 до 4 лет, и наивысшая частота лейкозов наблюдается у самых благополучных по семье, бытовому окружению и питанию детей. Своеобразным исключением являются дети с болезнью Дауна, также имеющие высокий риск возникновения лейкозов.

В клинической картине лейкоза сочетаются признаки вытеснения нормального гемопоэза с анемией, тромбоцитопенией и нередко геморрагическими проявлениями гиперпластические изменения кроветворных органов – увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов, нередко десен, яичек у мальчиков и любых внутренних органов, на которые распространяется опухолевая пролиферация. Главный путь в диагностике – констатация разрастания анаплазированных гемопоэтических клеток в миелограмме или костных биоптатах. Вот уже более 20 лет как острый лимфобластный лейкоз у детей перестал быть фатальным заболеванием. Применение современных схем полихимиотерапии иногда в сочетании с пересадками костного мозга гарантирует либо длительное выживание, либо практическое излечение болезни у большинства больных.

Другие морфологические формы острых лейкозов могут протекать более упорно, и отдаленные результаты их лечения пока несколько хуже.

содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  ..