Глава 12.   

ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА И ТЕРМОРЕГУЛЯЦИЯ ДЕТЕЙ (ПЕДИАТРИЯ)

 

При рождении ректальная температура у новорожденного составляет 37,7–38,2°С, т.е. очень близка к температуре тела матери. В течение ближайших 2–3 ч происходит значительное снижение температуры тела, достигающее 1,5–2,0°С, а затем вновь начинается постепенное повышение. Аксиллярная температура тела составляет при рождении 37,2°С, через 2 ч снижается до 35,7°С, к 4–5-му часу постепенно нарастает до 36,5°С, а к 5-му дню жизни составляет 37,0°С. Снижение температуры тела в первые часы после рождения называется транзиторной гипотермией новорожденных. Оно обусловлено резкой сменой температуры внешнего окружения. У детей физиологически незрелых и недоношенных, а также больных наблюдается более выраженная гипотермия, которая сохраняется несколько суток.

У некоторых (0,3–0,5%) новорожденных на 3–5-й день жизни наблюдается подъем температуры тела до 38–39°С. Это явление носит название транзиторной гипертермии новорожденного и объясняется, предположительно, влиянием бактериального заселения кишечника и некоторым обезвоживанием организма. В целом в первые дни жизни отмечаются неустойчивость температуры тела, ее быстрые изменения при пеленании, после кормления. Циклические суточные колебания температуры тела устанавливаются к 1,5–2 мес жизни, что совпадает с формированием суточной ритмики частоты дыхания и сердечных сокращений. У недоношенных детей суточная цикличность температуры тела устанавливается значительно позднее, чем у доношенных.

Размах колебаний температуры тела в течение суток при стабильной температуре окружающего воздуха в первые дни жизни составляет всего около 0,3°С, к 2–3 мес увеличивается до 0,6°С, а к 3–5 годам достигает 1,0°С. Наиболее высокая температура тела наблюдается между 17 и 19 ч, а самая низкая – от 4 до 7 ч утра. Колебания температуры тела отражают состояние физической и психоэмоциональной активности здоровых детей.

Критериями зрелости системы терморегуляции являются следующие:

–         стабильность ректальной температуры при температуре воздуха 20–22°С;

–         наличие разности между ректальной и температурой подмышечной впадины или между температурой кожи на груди и на стопах;

–         –возникновение суточной периодики температуры тела, а также температурной реакции при различных инфекционных заболеваниях.

Ребенок периода новорожденности по уровню развития терморегуляции уже может считаться гомойотермным, однако диапазон внешних температур, при котором поддерживается ее постоянство, является меньшим, чем у детей старшего возраста и взрослых. У недоношенных он еще более суживается.

В становлении и особенностях терморегуляции выделяют отдельные звенья и механизмы этой системы. Аффекторное звено терморегуляции представляет собой комплекс периферических (кожных) и центральных терморецепторов. Кожные рецепторы достаточно хорошо развиты как у доношенных, так и у недоношенных детей. Наиболее чувствительной зоной терморецепции является кожа лица, иннервируемая тройничным нервом. О функции у детей центральных терморецепторов, расположенных в шейном отделе спинного мозга, известно мало.

Центральное звено терморегуляции – гипоталамические центры. Регуляция теплопродукции (химическая терморегуляция) осуществляется преимущественно задними ядрами гипоталамуса, регуляция теплоотдачи (физическая терморегуляция) – передними его ядрами. Созревание гипоталамического звена совпадает с установлением правильной суточной ритмики температуры тела. Гипоксия, внутричерепная травма, инфекции, поражающие центральную нервную систему, равно как и аномалии ее, могут быть причиной неадекватной терморегуляции.

Эффекторное звено терморегуляции следует рассматривать раздельно по механизмам теплопродукции и теплоотдачи. Способность ребенка к теплопродукции выражена достаточно хорошо с первых часов жизни. При значительной степени недоношенности теплопродукция менее адекватна теплопотерям ребенка. В механизмах теплопродукции у новорожденного на первое место ставят так называемый несократительный термогенез, т.е. теплообразование в жировой ткани, прежде всего в бурой, количество которой у доношенного новорожденного составляет около 25–35 г в зависимости от массы тела. Белая жировая ткань новорожденного также способна к прямому теплообразованию, но в гораздо меньшей степени.

Сущность химического несократительного термогенеза состоит в следующей последовательной цепи событий: холодовая экспозиция → реакция кожных терморецепторов → освобождение норадреналина в симпатических нервных окончаниях → деполяризация клеточных мембран энергетически активной ткани → активация аденилциклазы → увеличение уровня циклического 3,5–аденозинфосфата – активация протеинкиназы → активация гормоночувствительной липазы → гидролиз триглицеридов до жирных кислот и глицерина.

Активированные жирные кислоты подвергаются конечному окислению в митохондриях и отдают тепло. Вместе с тем, даже у доношенных детей запасы теплообразующей жировой ткани в том числе и бурой, быстро уменьшаются, достигая минимума к 3–4-й неделе после рождения.

Второй компонент теплопродукции – сократительный термогенез – повышение мышечной активности и тонуса при охлаждении, который является важной частью теплового баланса, уже с первых часов жизни ребенка резко возрастает при холодовом раздражении кожи. Особенно важное значение он приобретает к периоду уменьшения бурой жировой ткани. Все механизмы теплопродукции могут быть нарушены у детей при гипоксии, заболеваниях органов дыхания и кровообращения. Некоторые лекарственные препараты (β–блокаторы) избирательно выключают несократительный термогенез.

Пассивная теплоотдача у новорожденных относительно выше, чем у детей старшего возраста и взрослых. Это обусловлено большой поверхностью тела на единицу массы, а также особенностями строения кожи (богатая васкуляризация, тонкость изолирующего слоя, часто недостаточность подкожного жирового слоя). Созревание активно регулируемой теплоотдачи отстает от развития теплопродукции и фактически завершается только к 7–8-летнему возрасту. При этом более рано созревает сосудистая теплоотдача. О ней можно судить по формированию разности температур на груди и конечностях при комнатной температуре у обнаженного ребенка. Выраженные различия этих температур у части детей выявляются в возрасте нескольких месяцев жизни, а у некоторых – только к 1–1,5 годам.

Адекватная регуляция теплоотдачи испарением (потоотделением) формируется позднее. Более позднее развитие теплоотдачи по сравнению с теплопродукцией и ее меньшая эффективность приводят к тому, что перегревание детей первых месяцев и лет жизни более опасно, чем охлаждение.

Относительная недостаточность теплопродукции у новорожденных, и особенно у недоношенных детей, требует создания для них оптимального температурного окружения и знания границ так называемой термонейтральной зоны. Ее границами является диапазон температур воздуха, окружающего ребенка, при котором постоянная и нормальная температура тела поддерживается при минимальном напряжении механизмов производства тепла. Для новорожденных, родившихся с нормальной массой тела и лежащих обнаженными, такая термонейтральная зона имеет границы от 32 до 35°С, а для глубоконедоношенного ребенка – от 35 до 36°С.

Для запеленутого ребенка с нормальной массой тела зона смещается к 23–26°С, а для глубоконедоношенного – к 30–33°С. К месячному возрасту пределы термонейтральной зоны смещаются вниз на 1,5–2,0°С, а их диапазон возрастает на 0,3–0,5°С.

Пеленание является важным фактором экономии энергии, а значит и адаптации ребенка. Пеленание при открытом лице или головке дополнительно улучшает возможности термоадаптации в связи с включением механизмов активной терморегуляции с рецепторов лица. У детей периода новорожденности необходимо строго соблюдать все условия, приближающие их к температурному оптимуму и снижающие напряжение теплопродукции. Нарушение этих условий быстро отражается на состоянии здоровья новорожденных. Процент выживания детей с разной массой тела при рождении при их содержании в кювезах закрытого типа существенно изменяется.

Показано, что незначительные степени охлаждения детей влияют на их заболеваемость и отрицательно сказываются на развитии головного мозга в первые недели и месяцы жизни. Все это приводит к необходимости особо строгого соблюдения температурного режима, особенно в родильных домах. Новорожденных сразу заворачивают в подогретую стерильную пеленку, их осмотр и обработку проводят на подогретом пеленальном столике. Недоношенных, незрелых и больных детей с нарушенной терморегуляцией выхаживают в кювезах с автоматическим поддержанием постоянной температуры и влажности воздуха.

Непосредственные механизмы повреждающего действия охлаждения связаны с относительной недостаточностью энергетического обмена, возникновением метаболического ацидоза, нарушением микроциркуляции и внутрисосудистого свертывания крови. Это так называемая холодовая травма, которая утяжеляет состояние ребенка, усугубляет расстройства дыхания, кровообращения, приводит к активации очагов инфекции.

Перегревание ребенка не менее опасно, чем охлаждение. Длительное и даже умеренное перегревание, в том числе возникающее при систематическом перекутывании в жарком помещении, приводит к обезвоживанию с заметным нарушением микроциркуляции. Значительное перегревание детей может вызывать тепловой удар или шок с нарушением функций центральной нервной системы и жизненно важных органов.

Такая ситуация может возникать и при гипертермии, вызванной вирусными или бактериальными заболеваниями. В таком случае повышение температуры тела может терять свое защитное значение и стать причиной тяжелого состояния или смерти. Поэтому гипертермические состояния у детей вызывают необходимость оказания им неотложной помощи. Чаще гипертермический синдром наблюдается у детей в возрасте от 6 мес до 3–4 лет, когда способность к теплопродукции уже достаточно высока, а механизмы теплоотдачи еще несовершенны.

Все сказанное подтверждает необходимость создания для детей специальной температурной среды, предохраняющей их в равной степени и от охлаждения, и от перегревания. Чем меньше ребенок, тем больше он в этом нуждается. Для выхаживания новорожденных, родившихся с низкой массой тела, больных или функционально незрелых применяется система закрытых кювезов с поддержанием необходимой температуры и влажности воздуха. Эти параметры среды внутри кювеза регулярно меняются в связи с увеличением возраста или изменениями общего состояния ребенка (табл. 12.1, 12.2).

Таблица 12.1. Температура воздуха (°С) в кювезах для детей с разной массой тела

Таблица 12.2. Выживание новорожденных с различной массой тела в кювезах с различной температурой, %

Кроме закрытых кювезов, используются и открытые – кроватки-грелки с температурой 28–29°С, которая затем постепенно снижается. При увеличении массы тела и при появлении способности поддерживать относительно постоянную температуру тела при температуре воздуха 24–25°С ребенка переводят в обычную кроватку, без обогрева.

Существенным элементом температурного режима для детей является контроль за микроклиматом помещений, где они находятся. При относительной влажности воздуха 30–60% и скорости движения воздуха 0,12–0,2 м/с зона теплового комфорта для детей первого года жизни находится в диапазоне от 21 до 22°С; с 2 лет нижняя граница зоны комфорта смещается до 18°С, а для относительного оптимума теплового состояния – даже до 16°С.

Важно соблюдать основные правила одевания детей. Число слоев одежды в зимнее время на улице должно составлять 4–5 с учетом обеспечения ветронепроницаемости верхнего слоя. Оптимальным является применение полукомбинезонов или комбинезонов. В помещении ребенок в зависимости от температуры воздуха может иметь от 1–2 слоев одежды (температура воздуха в помещении 23°С и выше) до 3 слоев (при температуре воздуха 16–17°С).

Наряду с мерами по предупреждению охлаждения и перегревания детей – широкое применение получают методы их закаливания. Под закаливанием понимают систему мероприятий, направленных на повышение устойчивости организма к охлаждению, причем оно всегда сопровождается и повышением резистентности к возникновению различных заболеваний, улучшением физического и нервно-психического развития. Поэтому закаливание является неотъемлемой частью воспитания ребенка. Основным условием закаливания является обязательное сохранение нормального теплового баланса, недопустимость охлаждения ребенка. Закаливание направлено на тренировку рецепторного аппарата кожи и слизистых оболочек, вегетативного аппарата и систем теплопродукции к холодовому воздействию.

В последние годы все большую популярность и среди энтузиастов, и среди врачей завоевывают так называемые «интенсивные» методы закаливания детей. Их название исходит только из той особенности, что для закаливания применяется контакт ребенка, его кожных покровов с водой, близкой к температуре замерзания, снегом или льдом. Тренировка достигается систематическим использованием кратковременного (импульсного) холодового контакта. Принцип постепенности распространяется на площадь и длительность контакта. Сначала это может быть только обмакивание ступней ног в ледяную воду, потом импульсное обливание от середины голени, от бедра, от пупа, от шеи, и наконец, от головки. По мере постепенного формирования адаптированности длительность такого раздражения, как и его интенсивность, могут возрастать. Взрослые люди могут увлекаться и стоянием под холодным душем, и купанием в проруби и длительными заплывами в ледяной воде. Детям для поддержания противострессорной устойчивости и снижения инфекционной заболеваемости достаточно двух одномоментных обливаний в домашней ванне в течение недели. Большие дозы закаливающих процедур могут вызывать гиперстимуляцию надпочечников, изменение гармоничности развития и даже привести к иммунодефицитным состояниям.

Ни при каких обстоятельствах процедуры закаливания не должны вызывать снижения внутренней температуры тела. Большое разнообразие вегетативных и химических (энергетических) ответных реакций на холодовой стимул требует строгой индивидуализации техники закаливающих процедур и врачебного контроля за закаливанием. В повседневной практике детских учреждений используют и такие формы закаливания, как сон на воздухе, воздушные ванны, обтирание, общее обливание, ножные ванны и обливание ног, контрастное обливание ног с чередованием воды различной температуры. В детских поликлиниках используется закаливание плаванием для грудных детей с включением в процедуру плавания кратковременного подплывания к струе холодной воды и т.д.

Изменения температуры тела у детей могут быть вызваны различными причинами. Длительное пребывание в условиях неблагоприятного температурного окружения (жара или холод) может обусловить недостаточность механизмов и резервов термостатирования и привести к значительному повышению температуры тела (перегревание или экзогенная гипертермия) или ее снижению (экзогенная гипотермия). Эти явления особенно часто возникают у незрелых и недоношенных детей. Вместе с тем существуют некоторые заболевания, при которых адекватная теплоотдача невозможна даже при умеренном перегреве ребенка. Это бывает при муковисцидозе вследствие уменьшения потоотделения и сгущения пота, а также при эктодермальной дисплазии, когда нарушено формирование потовых желез и снижены возможности сосудистой терморегуляции. Такие дети могут перегреваться при умеренном повышении температуры в помещении или на улице, когда все другие дети на жару не реагируют.

Умеренное повышение температуры тела может наблюдаться в дневные часы у многих здоровых детей. Чаще это субфебрильная температура – 37,3–37,5°С при совершенно нормальном самочувствии и поведении. Причиной такого повышения температуры может быть специфически-динамическое действие пищи или активация энергетического обмена под влиянием физической подвижности или психоэмоционального возбуждения ребенка. У детей с повышенной психической возбудимостью колебания температуры тела в течение дня могут быть более выражены. Наоборот, при неадекватном психоинтеллектуальном развитии ребенка дневные колебания температуры тела могут вообще исчезать.

Лихорадкой называют изменение теплового баланса, вызванное действием на гипоталамические центры терморегуляции эндогенных пирогенов. При лихорадке всегда отмечается увеличение теплопродукции либо увеличение теплоотдачи, не соответствующее приросту теплопродукции, либо даже ее снижение. Теплопродукция повышается прежде всего за счет несократительного термогенеза, но часто присоединяется и сократительный термогенез. В таких случаях возникает озноб.

При иммуногенно обусловленном повышении температуры тела (инфекция, иммунологический конфликт, сывороточная болезнь, неатопическая аллергия, антигены активно растущих опухолей) непосредственными медиаторами изменений терморегуляции являются «пирогены».

К ним относятся эндогенные цитокины – интерлейкины 1 и 6, фактор некроза опухолей (ТNР) и интерфероны.

Пирогены образуются и освобождаются в моноцитах, макрофагах, В–лимфоцитах, клетках мезангия, глиальных и многих эпителиальных клетках под влиянием иммуногенных стимулов.

Человеческий пироген образуется в очагах воспаления при бактериальных и вирусных инфекциях, при воспалительных процессах аллергической природы и процессах, возникающих при травмах, кровоизлияниях, опухолевом росте. В генезе активации гипоталамических центров, кроме пирогена, могут принимать участие простагландины, катехоламины и циклический аденозинмонофосфат, повышение уровня которых сопровождает текущие воспалительные процессы.

Пирогены, в свою очередь, способствуют освобождению или синтезу арахидоновой кислоты и вторично – простагландина Е2 (РОЕ2).

Конечным результатом является воздействие арахидоновой кислоты и простагландина Е на повышение гипоталамического порога регуляции температуры тела и системное повышение теплопродукции через сократительный и несократительный термогенез. Вспомогательное значение в начальных этапах лихорадки может играть уменьшение тсплоотдачи через кожу. Гипоталамус у незрелых и недоношенных детей может быть нечувствительным к пирогенам и перечисленным медиаторам лихорадки. Поэтому у недоношенных и незрелых детей даже тяжелые гнойно-воспалительные заболевания могут протекать без лихорадки.

По характеру изменений температуры тела в процессе развития болезни различают несколько типов температурных кривых.

1.       Монотонный тип –при малом диапазоне колебаний между утренней и вечерней температурой тела.

2.       Ремиттирующий тип – утренняя температура тела выше нормы, но к вечеру – значительное повышение ее.

3.       Интермиттирующий тип–утром температура тела нормальная, но к вечеру она значительно повышается.

4.       Инверсный тип – обратные соотношения: утренняя температура тела выше вечерней.

5.       Атипичная лихорадка – отсутствие закономерных изменений температуры тела.

6.       Возвратный тип – чередование периодов пирексии и апирексии с их длительностью от 24 ч до нескольких суток.

Большинство инфекционных заболеваний у детей протекает с лихорадкой ремиттирующего или интермиттирующего типа, но в остром периоде нередко наблюдается монотонная лихорадка. Отдельные инфекции (тифы, малярия) сопровождаются возвратной лихорадкой. Инверсный тип свойствен некоторым ревматическим заболе­ваниям (субсепсис Висслера – Фанкони, ревматоидный артрит).

Расшифровка причин лихорадочной реакции является одной из самых частых проблем детской соматической и инфекционной клиники. Это требует нередко большого количества вспомогательных исследований (табл. 12.3).

Таблица 12.3. Общие дифференцирующие признаки вирусных и бактериальных инфекций

Лихорадки системного дебюта ревматических болезней

1.        Интермиттирующие лихорадки, но с обязательной краткосрочной самостоятельной (без жаропонижающих) нормализацией.

2.        Системная реакция лимфатических желез.

3.        Параллелизм повышения температуры и гиперестезии кожи.

4.        Параллелизм повышения температуры тела и интоксикации.

5.        Наличие или периодическая констатация ревматоидной сыпи.

6.        Параллелизм ревматоидной сыпи и повышения температуры тела.

7.        Своеобразная суточная ритмика (пик утренних часов).

8.        Очень высокая параклиническая активность.

9.        Накопление признаков полисерозита (перикард, плевра, брюшина).

10.     Присоединение транзиторных моно/олигосиновитов.

Лихорадка при инфекционных заболеваниях носит преимущественно защитный приспособительный характер. Исходы инфекционных заболеваний, сопровождающихся повышением температуры тела, всегда лучше, чем протекающих без повышения температуры тела или при ее искусственном фармакологическом снижении (применение жаропонижающих средств). Вместе с тем у детей раннего возраста лихорадка при инфекционных заболеваниях достаточно часто переходит в гипертермическое состояние и теряет свое защитное значение. При гипертермическом состоянии отмечается неадекватность терморегуляции со стойким повышением теплопродукции и уменьшением теплоотдачи. Температура достигает крайне высоких значений (выше 39,5– 40,0°С), состояние ребенка резко ухудшается, нарастает угнетение центральной нервной системы, тахипноэ и тахикардия постепенно переходят в брадипноэ и брадикардию, снижается артериальное давление, возникают нарушения сердечного ритма. Гипертермическое состояние само может привести ребенка к смертельному исходу вследствие возникающих при нем энергетического истощения, внутрисосудистого свертывания крови и отека головного мозга. У детей с выраженным истощением (гипотрофия), дыхательной недостаточностью, а также при поражениях центральной нервной системы (энцефалопатия) переход лихорадки в гипертермическое состояние может произойти и при сравнительно умеренных степенях повышения температуры тела (38–38,5°С).

В перечнях заболеваний постоянно сохраняется и такая формулировка, как «Лихорадка невыясненной природы». Термин применяется к детям старше 3 лет при длительности повышения температуры тела более 14 дней и в случаях, когда даже углубленное клинико-лабораторное исследование не позволяет установить диагноз.

В практике встречается так называемая злокачественная гипертермия – повышение температуры тела до 43–44°С в послеоперационном периоде после применения некоторых анестетиков. Она носит наследственный характер и обусловлена ферментными аномалиями мембран мышечных клеток.

Другие нелихорадочные гипертермии (просто гипертермии) у детей носят, как правило, вполне доброкачественный характер, и повышение температуры тела при них редко превышает 38–38,5°С. Так, при некоторых эндокринных заболеваниях, например, тиреотоксикозе, феохромоцитоме может наблюдаться гипертермия, связанная с активацией энергетического обмена через гипоталамические центры. Наконец, могут наблюдаться гипертермии в связи с изменением порога регулирования температуры тела центрами гипоталамуса. Чаще это наблюдается при врожденных или приобретенных поражениях центральной нервной системы. В этих случаях повышенная температура тела поддерживается гипоталамическими центрами также, как у здоровых детей поддерживается нормальная температура тела.

Наконец, выделяют и такую форму гипертермии (субфебрилитета), при которой нельзя констатировать увеличение теплопродукции, и повышение температуры обусловлено только снижением теплоотдачи за счет повышения тонуса периферических сосудов кожи. Некоторые специалисты называют такое состояние лихорадоподобным синдромом. Оно нередко выявляется у детей как основа субфебрилитета. Характеризуется повышением температуры тела только в периоде бодрствования, ее увеличением при двигательной активности и эмоциональном напряжении, часто нормализацией температуры тела в летние месяцы. У детей с лихорадоподобным синдромом обычно обнаруживаются и другие проявления невротического состояния или высокой психоэмоциональной сенситивности и внушаемости. Любая эмоциональная напряженность приводит у таких детей к вазоспазму сосудов кожи и повышению температуры тела. Нередко такая психосоматическая реакция закрепляется как устойчивый феномен на определенную обстановку или ситуацию. Достаточно часто приходится сталкиваться с фебрилитетами у детей только на само посещение врача или приход в детскую поликлинику. Для дифференциальной диагностики таких нелихорадочных фебрилитетов следует помнить несколько простых правил.

1.        Наблюдаются у детей с повышенной возбудимостью, сенситивностью и нередко опережающим психоинтеллектуальным развитием.

2.        Особенно вероятны у девочек в препубертате и раннем пубертате.

3.        Коррелируют с состоянием тревожности, внутреннего страха, неуверенности, ожидания неизвестного.

4.        Максимумы температуры тела могут иметь место в разные часы суток, но более закономерны в интервале 15–20 ч, минимумы – в утренние часы после пробуждения.

5.        При непосредственном осмотре в любые сроки повышения температуры тела кожные покровы остаются холодными.

6.        При измерении температуры тела во сне (через 1–2 ч после засыпания ребенка) нелихорадочное повышение температуры обычно не констатируется.

7.        Аспириновая проба отрицательная, но удается получить снижение температуры тела на сухое растирание кожи.

8.        Вероятность нелихорадочной природы повышенной температуры тела возрастает при отсутствии сопутствующего повышения частоты пульса.

Существуют и ориентировочные представления о том, в каких границах меняется частота пульса при лихорадочных состояниях (табл. 12.4). Если пульс не достигает приведенных для данной температуры тела уровней, то можно ожидать (дифференцировать) вазомоторную нейрогенную причину повышения температуры тела.

Таблица 12.4. Ожидаемая минимальная частота пульса у детей, адекватная повышению температуры тела (ударов в 1 мин) (по Е.Н. Цыгиной, 1988)

Снижение температуры тела ниже 36,2–36,1°С практически не наблюдается у здоровых неохлажденных детей. Снижение температуры тела всегда отражает несостоятельность энергетического обмена и наблюдается, как правило, при тяжелых заболеваниях. Это заболевания, в патогенезе которых отмечаются выраженное истощение (дистрофия), тяжелая сердечная и (или) сосудистая недостаточность, недостаточность печени, почек, снижение уровня сахара крови (гипогликемия), снижение функциональной активности щитовидной железы или надпочечников. Остро снижается температура тела при анафилактическом шоке или его эквивалентах (коллапсы аллергического происхождения).

В клинику все шире внедряются методы тепловизионных исследований, которые позволяют распознавать различные очаговые гипо– и гипертермии, связанные как с местными изменениями циркуляции крови, так и с нейрогенными влияниями на сосуды. Также хорошо определяются локализации очагов воспаления в подкожной клетчатке, суставах и других структурах тела.