содержание   ..  9  10  11  ..

Глава 10.   

МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА У ДЕТЕЙ (ПЕДИАТРИЯ)

Поперечнополосатая мускулатура человека в эмбриогенезе имеет мезодермальное происхождение. Часть клеток, морфологически сходных с фибробластами, выделяются для дифференцировки в направлении премиобластов. После этого клетки начинают менять форму на вытянутую, значительно обогащаясь нуклеолами при одном центрально расположенном ядре – стадия миобласта. Весь процесс происходит достаточно рано. Еще с 5-й по 8–ю неделю внутриутробного развития будущие мышцы представлены только синцитием из премиобластов, с 10-й по 20-ю неделю это уже первоначальные волокна – миотубы, а с 18-й по 26-ю неделю – зрелые миоциты, способные выполнять свои функции. Параллельно также интенсивно развивается неврологическое обеспечение, и уже в 11–14 нед можно говорить о сформированных спинальных рефлекторных дугах. Очевидно, что такое опережающее развитие мышечной сферы является биологически жестко обусловленным и рациональным. Действительно, ведь и сердце, и легкие начинают функционировать очень рано. Сердце обеспечивает гемодинамику, без которой не возможен рост и развитие всех внутренних органов плода, дыхание включается как механизм обновления околоплодных вод через их заглатывание и аспирацию. Также очень важным для нормального течения беременности является раннее становление детских рефлексов позы с гиперфлексией сгибателей. Именно через это очень тяжкое напряжение и длительный физический мускульный труд ребенок поддерживает позу наименьшего объема, способствующую пролонгированию беременности до нормальных сроков – около 40 нед.

Сравнительно рано начинают выявляться и отличия между двумя группами мышечных клеток-волокон. Это представители белых и красных мышечных элементов, или «быстрых» и «медленных» мышц. Быстрые вдвое толще по диаметру и богаче ферментами фосфагенного и гликогенолизного путей энергетического обеспечения. В скоплениях клеток медленных волокон содержится гораздо больше кровеносных капилляров на 1 г мышечной ткани, больше миоглобина и имеются более высокие уровни ферментов аэробного окисления. Распределение медленных и быстрых волокон является в основном определенным относительно к мышцам разной локализации и разного функционального назначения. Так, для musculus gastrocnemius характерно резкое преобладание быстрых волокон, в то время как для musculus soleus – резкое доминирование медленных. Однако прямой обусловленности между строением мышц и характером нагрузочного режима или тренировок, по всей вероятности, нет. Если раньше доминировало представление об единстве происхождения и даже взаимных переходах одного типа строения мышц в другой, сегодня все большее число сторонников набирает концепция принципиальных различий и строгой генетической детерминированности соотношений белых и красных волокон в мышечных системах каждого конкретного ребенка или взрослого. Более строго можно говорить о генетически детерминированной энергетической гетерогенности мышечных клеток. Существует 3 варианта или механизма выработки энергии:

−        система фосфагена – через использование креатин–фосфата;

−        система гликоген – лактат;

−        аэробное окисление глюкозы, реже жирных кислот или аминокислот.

По производительности АТФ первый в 4 раза эффективнее третьего, второй занимает промежуточное положение. Вместе с тем существуют и мышечные клетки, использующие параллельно по 2 из 3 указанных энергетических механизмов. И тогда энергетическая гетерогенность мышечных клеток представлена уже не двумя, даже не тремя, а пятью формами. Так, между первой и второй встанет клетка, использующая оба эти пути получения энергии, а между вторым и третьим – клетка, имеющая сочетания этих механизмов.

Исследование биохимических особенностей стандартных биоптатов одной и той же мышцы убедительно подтвердило высокие коррелятивные связи между подгруппами, указанными выше, и спортивной специализацией атлетов. Спортсмены выбирают те специализации, которые им удаются. Отсюда и генетическая детерминированность успешности спортивных тренировок и выступлений по тем или другим видам спорта. У стайеров преобладают медленные волокна с очень высокой насыщенностью ферментами аэробного гликолиза, что является оптимальным для выполнения очень больших ритмичных физических усилий на протяжении длительного времени. У спринтеров – быстрые волокна, приспособленные для интенсивнейшей краткосрочной активизации систем фосфагена и гликогенолиза. Тем не менее имеются работы, показывающие, что у детей даже раннего возраста способность к выполнению длительных или стайерских нагрузок может быть достаточно высокой, но спринтерские, очень мощные и краткосрочные нагрузки они переносят плохо, и только в дальнейшем, с возрастом, возможны положительные сдвиги. Отсюда правомочно предположение о закономерном увеличении с возрастом прежде всего доли красных мышечных волокон.

Масса мышц по отношению к массе тела у детей значительно меньше, чем у взрослых. Так, у новорожденного она составляет 23,3% от массы тела, у ребенка 8 лет–уже 27,7%, 15 лет–32,6%, а у взрослого – 44,2%. Общее нарастание массы мышечной ткани в процессе постнатального развития 37-кратное, в то время как масса скелета увеличивается только в 27 раз. Ни одна другая ткань не дает такого прироста после рождения. Поэтому даже в чисто количественном отношении рост и развитие ребенка прежде всего выражаются и внешне представляются как мышечное или телесно-мышечное развитие. Доминирование именно мышечного роста в развитии ребенка – это не просто феномен возрастной анатомии. Уникальность мышечной ткани и мышечной функции состоит в их естественной физиологической интеграции с энергетикой, метаболизмом, гемодинамикой и микроциркуляцией, дыханием, вегетативной и корковой регуляцией как собственно жизнедеятельности, так и в отношениях со средой обитания.

С одной стороны, количество и функциональные качества, т.е. возможности мышечной ткани, в определенной степени характеризуют качество и степень оптимальности всего процесса сомато–физического развития. С другой стороны, активные процессы роста и дифференцировки мышечного аппарата играют определенную координирующую и детерминирующую роль относительно развития всех систем обеспечения жизнедеятельности – сердечно-сосудистой, дыхательной, вегетативной нервной системы, систем метаболизма и энергообеспечения.

Становление координации движений и тонкой моторики в большей мере определяется через формирование мышечного и опорно-двигательного аппарата, а с другой стороны является стимулом к совершенствованию корковых отделов двигательного анализатора мозга и развития функций мозга в целом. Отсюда и колоссальные возможности управления развитием центральной нервной системы, функций многих соматических органов через активацию двигательной сферы. Мышцы и их нормально организованная деятельность в детском возрасте – один из самых реальных ключей к активному управлению формированием здоровья и совершенства свойств личности как в самом детстве, так и на последующие периоды жизни.

Распределение мышечной ткани у новорожденного отличается от такового у детей других возрастных групп и взрослых. Основная ее масса приходится на мышцы туловища, в то время как в другие периоды – на мышцы конечностей. Особенностью новорожденных является и значительное преобладание тонуса мышц–сгибателей. Благодаря повышению тонуса сгибателей во внутриутробном периоде возникает специфическая поза плода.

С возрастом изменяется гистологическая структура мышечной ткани за счет утолщения миофибрилл. Так, если у новорожденного диаметр мышечного волокна составляет в среднем около 7 мкм, то к 16 годам он достигает 28 мкм и более. Параллельно росту миофибрилл количество ядер на единицу площади ткани уменьшается (от 45 у новорожденных до 5 у юноши 17 лет).

Параллельно с развитием мышечных волокон происходит формирование соединительнотканного каркаса мышц – эндомизия и перимизия, которые достигают окончательной степени дифференцировки к 8–10 годам.

Рецепторный аппарат мышц сформирован уже к моменту рождения ребенка. Веретена – проприорецепторы – активно функционируют еще во внутриутробном периоде. В последующие годы происходит только их перераспределение – они концентрируются в тех участках мышц, которые испытывают наибольшее растяжение.

Двигательные нервные окончания, появляясь еще на ранних сроках внутриутробного развития, к моменту рождения построены по эмбриональному типу. В первые месяцы и годы жизни продолжается увеличение количества терминальных ветвлений и площади нервных окончаний. Имеется определенный параллелизм в развитии и дифференцировке окончаний и возможностях появления новых быстрых двигательных актов у ребенка.

В функциональном отношении мышцы ребенка характеризуются разнообразными особенностями. Отмечается повышение чувствительности к некоторым гуморальным агентам (ацетилхолин) и значительное снижение чувствительности к электрическому току. Скелетные мышцы во внутриутробном периоде отличаются низкой возбудимостью. Мышца воспроизводит лишь 3–4 сокращения в секунду. С возрастом число сокращений доходит до 60–80 в секунду. Постепенно формируется тетанус.

Созревание мионеврального синапса приводит к значительному (в 4 раза) ускорению перехода возбуждения с нерва на мышцу. У новорожденных, в отличие от взрослых, даже во время сна мышцы не расслабляются. Постоянная активность скелетных мышц определяется, с одной стороны, их участием в реакциях сократительного термогенеза (теплопродукции), а с другой – участием этой активности и мышечного тонуса в анаболических процессах растущего организма и прежде всего в стимуляции развития самой мышечной ткани.

Показатели хронаксии у новорожденных в несколько раз превышают таковые у взрослых.

Мышечная работа, выполняемая за 1 мин и измеренная для мышц-сгибателей указательного пальца, возрастает от 290 кгм в 7-летнем возрасте до 1000–1200 кгм в 16–18 лет. Наивысшие показатели восстановления мышечной работоспособности после стандартного отдыха длительностью 1 мин отмечены у детей, достигших 7–9 лет; после этого возраста восстановление происходит хуже.

Интенсивность прироста мышечной силы различна у мальчиков и девочек. Как правило, показатели динамометрии у мальчиков выше, чем у девочек. Однако в возрасте от 10 до 12 лет по показателю становой силы девочки сильнее мальчиков. Относительная сила мышц (на 1 кг массы тела) остается почти одинаковой до 6–7 лет, а затем быстро увеличивается к 13–14 годам. Способность к быстрым движениям достигает максимума к 14 годам. Мышечная выносливость, измеренная по максимальному времени напряжения мышц с силой, равной половине максимальной, достигает к 17 годам величин, вдвое превышающих аналогичные величины у 7-летних, причем наивысший прирост выносливости отмечен в период от 7 до 10 лет.

Биохимический состав мышц у детей отличается от такового у взрослых. Так, содержание миофибриллярных белков мышечной ткани новорожденных приблизительно в 2 раза меньше их содержания у детей старшего возраста и у взрослых. Важной качественной особенностью является наличие в мышцах детей фетальной формы миозина, обладающей своеобразной структурой, сниженной АТФ-азной и относительно высокой холинэстеразной активностью. По мере роста ребенка эти отличия сглаживаются, а фетальный миозин исчезает. Параллельно растет содержание тропомиозина в мышечной ткани. Кроме того, закономерно увеличивается содержание саркоплазматических белков и уменьшается с возрастом количество гликогена, молочной кислоты и нуклеиновых кислот относительно массы мышечной ткани. Существенно снижается и содержание воды в мышцах.

Развитие мышц у детей идет неравномерно. В первую очередь, развиваются крупные мышцы плеча, предплечья, позднее – мышцы кисти рук. До 6 лет тонкая работа пальцами детям не удается. В возрасте 6–7 лет ребенок может уже успешно заниматься такими работами, как плетение, лепка и др. В этом возрасте возможно постепенное обучение детей письму. Однако упражнения в письме должны быть кратковременными, чтобы не утомлять еще не окрепшие мышцы кистей рук.

С 8–9 лет у детей уже укрепляются связки, усиливается мышечное развитие и отмечается значительный прирост объема мышц. В конце периода полового созревания происходит прирост мышц не только рук, но и спины, плечевого пояса и ног. В возрасте 14–16 лет у мальчиков наблюдается почти двукратное увеличение как общей массы мышц, так и мышечной силы.

После 15 лет интенсивно развиваются и мелкие мышцы, совершенствуются точность и координация мелких движений. Учитывая эти особенности, физические нагрузки должны быть строго дозированы, не должны вестись в быстром темпе (контроль школьного врача на уроках физкультуры).

Развитие моторики у детей происходит не равномерно, а скачкообразно, и связано с особенностями нейроэндокринной регуляции. Так, к 10–12 годам координация движений достаточно совершенна. Однако дети младшего и отчасти старшего возраста все еще не способны к длительной продуктивной физической работе и к продолжительному мышечному напряжению.

В период полового созревания гармоничность движений нарушается: появляется неловкость, угловатость, резкость движений как результат дисгармонии между интенсивно увеличивающейся массой мышц и отставанием их регуляции.

Для нормального развития детей и подростков необходимы физические упражнения и спорт. Стимуляция детей к движению, создание стереотипов поведения, ориентированных на высокую их двигательную активность, являются важной задачей формирования здоровья и воспитания стереотипов поведения. Поэтому в комплексах занятий даже с детьми первого года жизни должны быть предусмотрены специальные методы стимуляции движений (например, переворачивание, ползание и т.д.). Широко применяют массаж и гимнастику у детей всех возрастных групп. При строительстве детских учреждений предусматриваются помещения и специальные площадки для занятий физкультурой.

Созданы и нормативы двигательной активности детей различных возрастных групп. Если за единицу принимать 1 шаг, зафиксированный по шагомеру, то для детей 3–4 лет нормой считается от 9 до 10,5 тыс. движений в день, а для школьников 11–15 лет–около 20 тыс. шагов. Во временном выражении это означает, что дети должны находиться в состоянии движения от 4–4,5 до 6 ч в день. Из этого времени некоторая часть (от получаса до 1–1,5 ч) должна быть отведена упражнениям такой интенсивности, которые создают частоту пульса около 170 уд/мин. Одним из наиболее физиологически результативных, несложных в организации и медицинском контроле видов физической деятельности ребенка, является бег на свежем воздухе. Близки к нему многие подвижные групповые игры, плавание, велосипед. Естественно, что включение в режим жизни ребенка новой физической нагрузки всегда должно быть подкреплено расчетами энерготрат и их компенсацией через питание. Физическая нагрузка типа хорошо дозированного бега или близких ему подвижных игр при хорошо обеспеченном питании является универсальным общим стимулятором развития и здоровья в любом возрастном периоде детства. Через форсирование кровотока и дыхания обеспечивается дополнительный кислородно–нутриентный «паек развития» для головного мозга и всех внутренних органов. Системы метаболизма и вегетативной регуляции при нагрузке отрабатывают и закрепляют как стереотип наиболее экономичные и выгодные для организма ребенка пути энергетического и нутриентного обеспечения нагрузки, наибольшую эффективность цепей регулирования жизнедеятельности. Убедительно показано, что усиление кровотока в сосудах, повышенное давление на их стенку является мощным стимулом для опережающего роста и увеличения диаметра просвета сосудов, интенсификации формирования или сохранения рассыпного типа сосудистой внутриорганной сети. Опережающий рост сосудов обеспечивает дальнейшее течение процессов роста и дифференцировки всех растущих тканей и органов, а также создает предпосылки для выхода ребенка во взрослый период жизни с хорошим резервом сосудистого русла в структурах сердца, мозга и других жизненно важных органов.

Наряду с такими общими задачами двигательной стимуляции развития существуют и более частные – это тренировочные режимы для создания и закрепления мышечного каркаса тела, главным образом позвоночника. Практически все мышечные группы и мышечные функции, включая и координацию тонких движений, могут или должны быть поддержаны соответствующими режимами и методами тренировок.

Организация физического воспитания или просто двигательной активности детей любого возраста будет эффективной только в том случае, если ребенок отвечает на нее с удовольствием и радостью. Познание «радости движения», удовольствия от хорошей физической формы является залогом того, что у ребенка сформируется пожизненная потребность в движении, физическом здоровье и здоровье в целом.

Гипокинезия (ограниченный объем движений) является в настоящее время фактором, снижающим уровень здоровья детей. Гипокинезия определяет возникновение таких патологических состояний, как ожирение, вегетососудистая дистония и, безусловно, закладывает основы неполного здоровья и ограниченных возможностей любых физиологических систем организма на взрослый период жизни. Однако чрезмерное неконтролируемое увлечение детей спортом, попытка достижения максимально высоких результатов в короткое время также представляют собой реальную угрозу для здоровья детей и могут приводить к «тяжелым последствиям. Отсюда важность соблюдения и возрастных ограничений на тот или иной вид специализации в спорте. Данные представлены в табл. 10.1

Таблица 10.1. Возрастные ограничения для начала занятий и специализации по отдельным видам спорта

Особенно высокий риск от занятий спортом может возникать в случаях расхождения между природными конституциональными свойствами ребенка, его систем метаболизма, вегетативной регуляции, состоянием и резервами гемодинамики, с одной стороны, и требованиями к этим системам в избранной спортивной специализации – с другой. В качестве примера конституциональных особенностей энергообмена в тексте выше были приведены 5 вариантов энергообеспечения мышечной деятельности. Для каждого из этих вариантов могут быть подобраны и наиболее адекватные спортивные специализации:

1-й – бег 100 м, ныряние, прыжки, подъем тяжести;

2-й – бег 200 м, хоккей, баскетбол, бейсбол;

3-й – бег 400 м, плавание 100 м, теннис, футбол;

4-й – бег 800 м, плавание 200 метров, коньки и лыжи 1500 м;

5-й – бег на марафонскую дистанцию (42,2 км), лыжи 10 км.

Могут быть и другие критерии для выбора специализации. Это уже вторая проблема в приоритетах оптимального развития и здоровья, вторая после обеспечения нормальной дозы и интенсивности движений через бег и подвижные игры в рамках нормального режима жизни. Поддержка физической культуры и спортивной увлеченности детей при одновременном тщательном контроле за изменениями их здоровья и развития, недопущение даже минимальной инвалидизации детей при занятиях спортом – это все относится не только к функциональным задачам службы врачебного контроля и детской спортивной медицины, но и к задачам каждого педиатра на любом рабочем месте. Новой бедой и новым испытанием для разумности становится массовая «эпидемия» услуг по снижению массы, тела, повышению рейтингов красоты, и сексапильности. Эта эпидемия крайне негативно отражается на здоровье подростков, прежде всего девочек. В периодах интенсивных ростовых процессов любое похудание противопоказано, оно может происходить только за счет нарушений развития. В подростковом возрасте усиление физических нагрузок и ограничение питания приведут прежде всего к блоку развития органов и функций, связанных с репродукцией, сформируют риск для будущего материнства или отцовства, равно как и для закрепления адекватной половой ориентации. Акцентуация внимания на формах тела, на мужественности за счет выраженной степени мышечных гипертрофии также нефизиологично, так как гипертрофированная мышца в своем функциональном выражении всегда менее эффективна, чем мышца, тренированная для оптимальной функции. Любая мышечная гипертрофия, включая и гипертрофию сердечной мышцы, является выражением ее критического состояния и дебюта функциональной недостаточности.

Методика исследования мышечной системы

Исследование мышечной системы начинается с осмотра. Осматривая, а затем и пальпируя отдельные мышечные группы, необходимо составить впечатление о мышечной массе. У здоровых детей, физическое развитие которых соответствует возрасту и полу, мышцы упруги, одинаково развиты на симметричных участках тела. Уменьшение массы мышц, их дряблость характерны для тяжелобольных, истощенных детей, ведущих малоподвижный образ жизни, при некоторых формах нарушения питания и т.д. Крайняя степень слабого развития мышц (атрофия) встречается у детей с прогрессивной мышечной дистрофией, при невритах, полиомиелите, ревматоидном артрите. Увеличение мышечной массы обычно связано с систематическими занятиями спортом и редко бывает признаком болезни. О развитии мышц в определенной степени можно судить по форме живота и положению лопаток.

При слабых мышцах живот отвислый, рельеф мышц не выражен. Хорошему развитию соответствуют втянутый или незначительно выдающийся вперед живот, подтянутые к грудной клетке лопатки. При определении мышечной массы у маленьких детей иногда встречаются затруднения. Это связано со слабой выраженностью рельефа мышц и хорошим развитием подкожного жирового слоя. Отложение жира может симулировать картину хорошо развитых мышц (псевдогипертрофия). Для разрешения этого вопроса определяют толщину подкожного жирового слоя.

Внешний осмотр позволяет выявить асимметрию мышечной массы – неодинаковую степень развития одноименных групп мышц. Для этого необходимо последовательно сравнить развитие мышц обеих половин лица, правой и левой половины туловища, правых и левых конечностей. Недостаточное развитие мышц у детей зависит от многих причин: плохого питания, длительного пребывания на постельном режиме, малой двигательной активности. Реже оно связано с врожденными заболеваниями (миопатии и миастении), поражением периферических нейронов или суставов.

Мышечное истощение у детей сопровождается снижением тонуса, которое проявляется в увеличении живота, резко выраженном лордозе поясничного отдела, крыловидных лопатках, нарушении осанки. Асимметрию мышц конечностей легко установить, произведя сравнительные обмеры окружностей плеч, предплечий, бедер, голеней на строго одинаковых уровнях. Мышечная асимметрия может быть связана с врожденным недоразвитием, травматической мышечной деформацией, заболеваниями нервной системы. Тенденции к снижению мышечной массы могут быть объективно и количественно распознаны при проведении одновременного измерения окружности плеча, где будут выявлены уменьшение окружности по отношению к возрастному стандарту и измерения толщины подкожной жировой складки над трицепсом. Сопоставление может быть и в форме математического расчета – измерения «мышечной окружности плеча». Формула расчета очень проста: общая окружность плеча – толщина складки над трицепсом в миллиметрах, умноженная на 3,14.

Центильные стандарты на окружность плеча у детей приведены в разделе V.

Важнейшими показателями состояния мышечной системы являются тонус мышц и мышечная сила. Состояние мышечного тонуса оценивается несколькими приемами. Ориентировочное представление можно получить при визуальной оценке позы и положения конечностей ребенка. Исследование мышечного тонуса даже может служить ориентиром в гестационном возрасте новорожденного. Так, глубоконедоношенный ребенок лежит с вытянутыми конечностями и пассивно переворачивается со спины на бок. В возрасте 27–30 недон остается лежать на спине с вытянутыми руками и ногами. После 30 нед наблюдается сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах, однако руки остаются еще вытянутыми до возраста 34 нед гестации. В последующем нарастает флексия верхних конечностей, и в 36–38 нед отмечается полное сгибание рук и ног. Руки после разгибания остаются в вытянутом положении. Однако в возрасте 40 нед после разгибания руки сразу же возвращаются в первоначальное положение. У здорового доношенного новорожденного руки согнуты в локтях, колени и бедра притянуты к животу. У распластанного на столе ребенка с вытянутыми руками и ногами мышечный тонус снижен (гипотония). Наличие повышенного тонуса (гипертонуса) конечностей можно предположить в том случае, если наблюдаются:

а) сжатие пальцев в кулак;

б) плавниковое положение рук – напряженно расставленные пальцы при слегка согнутой кисти;

в) «когтистая лапа» – разгибание пальцев в плюснефаланговых или пястнофаланговьгх суставах при их сгибании в межфаланговых;

г) атетозное положение рук – пальцы выпрямлены, напряжены и находятся в разных плоскостях;

д) положение опистотонуса – вытянутые и напряженные конечности, голова резко запрокинута

Выявленное при наблюдении свисание руки или ноги и их неучастие в общей двигательной реакции ребенка могут указывать на изолированное или ограниченное снижение мышечного тонуса или вялый паралич. Тонус мышц определяют пальпаторно. Поочередно пальпируют различные мышечные группы, пассивно сгибая и разгибая конечности. Вялость и дряблость мышц свидетельствуют о гипотонии; напряженность, плотность и иногда возникающая при этом реакция ребенка свидетельствуют о гипертонии мышц.

Для суждения о мышечном тонусе могут использоваться некоторые специальные приемы. Для новорожденного с гипертонусом сгибателей используют симптом возврата. Для его проверки ножки ребенка, лежащего на спине, осторожно разгибают и в выпрямленном состоянии прижимают к столу на 5 с. Затем врач снимает свои руки, и ноги ребенка сразу же возвращаются в исходное положение. При небольшом движении тонуса полного возврата не происходит. После снятия физиологического гипертонуса используют следующий прием – обхватив грудь ребенка руками, врач осторожно переводит его в вертикальное положение вниз головой. При нормальном мышечном тонусе голова располагается в одной вертикальной плоскости с туловищем, но не свисает, руки согнуты слегка, а ноги вытянуты. О снижении тонуса говорят свисающие голова и ноги, а в самых тяжелых случаях мышечной гипотонии – и руки. Повышение тонуса при этой пробе проявляется усилением сгибания рук, ног и запрокидыванием головы.

Мышечный тонус верхних конечностей у грудного ребенка проверяется пробой на тракцию. Лежащего на спине ребенка берут за запястья и осторожно тянут на себя, стараясь привести его в сидячее положение. Сначала ребенок разгибает руки, а затем (во вторую фазу) всем телом подтягивается, как бы помогая врачу. При повышенном тонусе отсутствует первая фаза – разгибание рук, при пониженном – подтягивание.

При оценке возможной причины изменения мышечного тонуса следует помнить, что недоношенные и незрелые дети могут иметь общую мышечную гипотонию, вплоть до 1,5–2 мес жизни; возникающая затем у них гипертония сгибателей может сохраниться до 5–6 мес жизни. У доношенного новорожденного изменение мышечного тонуса, как правило, связано с повреждением центральной нервной системы вследствие внутриутробной патологии, родовой травмы, асфиксии или гипербилирубинемии. В грудном и более старших возрастах причинными факторами могут быть нейроинфекции – энцефалиты, менингиты, травмы черепа, острые и хронические нарушения питания, водно-солевого обмена, недостаточность витамина D. В первые месяцы и годы жизни по стойкому снижению мышечного тонуса и связанному с этим нарушению моторики ребенка выявляются и врожденные заболевания мышц, нейромышечных синапсов и передних рогов спинного мозга (миопатии, миотонии).

Исследование пассивных движений состоит в сгибании и разгибании конечностей, позвоночника, т.е. движения в суставах ребенка. У новорожденных и детей первых 4 мес жизни отмечается некоторое ограничение движений в суставах, связанное с физиологической гипертонией мышц. За нормальные объемы движений в суставах детей этого возраста можно принять следующие показатели: разгибание руки в локтевом суставе возможно до 180°; сгибание в лучезапястных суставах – до 150°; разведение бедер – на 75° в каждую сторону; разгибание ноги в коленном суставе при согнутом под прямым углом бедре – на 150°; дорсальное сгибание стоп возможно на 120°; голова, повернутая в стороны, касается подбородком акромиального отростка; при движении руки к противоположному плечу пальцы достигают акромиального конца.

Ограничение или невозможность пассивных движений могут быть связаны с повышением мышечного тонуса и поражением суставов. От повышения мышечного тонуса нужно отличать мышечные контрактуры. При контрактурах имеется нарастание сопротивления мышцы по мере увеличения амплитуды пассивного движения в суставе. Увеличение объема пассивных движений, «разболтанность» (релаксация) суставов свидетельствуют о понижении мышечного тонуса. Ригидностью мышц является такое их состояние, когда врач ощущает, что при исследовании пассивных движений он встречает постоянное и равномерное высокое сопротивление. По окончании исследования напряжение мышц быстро снижается.

Спастическое состояние мышц распознается также при проведении пассивных движений. Здесь, как и при ригидности, ощущается мышечное напряжение, но, в отличие от ригидности, оно непостоянное, а возрастающее.

Активные движения изучают при наблюдении за бодрствующим ребенком или во время игры с ним. Заинтересовывая ребенка игрушкой, его заставляют сгибать, разгибать, поднимать и опускать руки, приседать, вставать на ноги, идти. Ребенок старшего возраста проделывает несложные гимнастические упражнения по команде врача. При наблюдении за ребенком можно выявить ограничение или отсутствие движений в отдельных мышечных группах и суставах, что отмечается при поражении нервной системы (парез, паралич), анатомических изменениях мышц, костей, суставов, при болевых ощущениях.

В процессе диагностического обследования мышечной системы очень важно определить изменения мышечной силы. Существует стандартная шкала оценки.

Изменение мышечной силы

Оценочный балл

0 – при отсутствии сокращения мышц;

1 – при наличии признаков некоторого сокращения, но несостоятельности движения,

2 – при возможности совершить движение только при условии уменьшения естественного сопротивления (помощь против тяжести),

3 – при возможности совершить движение без помощи, но и без нагрузки или дополнительного сопротивления;

4 – выполнение движения даже при ограниченном сопротивлении (нагрузке),

5 – нормальная мышечная сила.

Часто для определения силы мышц необходимо активное участие обследуемого. У маленького ребенка можно попытаться взять схваченную им игрушку. Ребенок старшего возраста по просьбе врача оказывает сопротивление при разгибании конечностей. Определенные оценки состояния мышечной силы может обеспечить простое наблюдение за такими движениями, как вставание ребенка с пола, вставание из кресла или постели, высаживание на горшок и вставание с горшка, особенности ходьбы или переступания ногами, подъем или спуск по ступенькам лестницы, способность ходить на пятках или на «цыпочках», удержание рук на голове или сцепленных сзади шеи и т.д. Более точно судить о мышечной силе и, главное, осуществлять контроль за ее изменениями позволяет проба со сжатием кистями рук надутой манжетки тонометра Рива–Роччи, применение ручного и станового динамометров. В табл. 10.2–10.5 приведены распределения показателей динамометрии у здоровых детей.

Таблица 10.2. Динамометрия правой кисти (кг) у мальчиков 6–15 лет

Таблица 10.3. Динамометрия левой кисти (кг) у мальчиков 6–15 лет

Таблица 10.4. Динамометрия правой кисти (кг) у девочек 6–15 лет

Таблица 10.5. Динамометрия левой кисти (кг) у девочек 6–15 лет

Среди инструментальных методов исследования мышечной системы используют определение механической и электрической возбудимости, миографию. Электромиография представляет собой метод регистрации биоэлектрической активности мышц. Клинико–электромиографические исследования дают возможность выявить субклинические проявления двигательных нарушений, помогают уточнить локализацию процесса, дифференцировать двигательные нарушения, обусловленные поражением центральной или периферической нервной системы или мышечного аппарата. При неврологических поражениях отмечается активность, характеризуемая большими потенциалами; при миогенных поражениях амплитуда и длительность потенциалов не меняются. При миастении наступает быстрое утомление, амплитуда постепенно уменьшается, вплоть до полного исчезновения биоэлектрической активности. Хронаксиметрия – метод определения минимального промежутка времени от нанесения электрораздражения до сокращения мышц. Этим методом можно выявить повышенную мышечную возбудимость.

Широкое распространение в последние годы приобрели биохимические исследования при врожденных заболеваниях мышечной системы с определением уровня аминокислот, ферментов в крови и моче, а также исследование биоптата мышц. Разрушение (деструкция) мышцы или ее части может быть подтверждено исследованиями крови на ферменты мышечного происхождения: креатинфосфокиназу, мышечные фракции лактат–дегидрогеназ или трансаминаз. Нередко с этой целью применяется исследование миоглобина сыворотки крови или миоглобина мочи.

Основные разновидности поражений мышечного аппарата при заболеваниях

Самую широкую группу и одновременно самую неспецифическую по механизмам (патогенезу) представляют изменения трофики мышц и мышечного тонуса.

Мышечная гипотония может быть неврологически обусловлена и сочетаться с поражениями нервной системы и параличами. Этот вопрос обсуждался в главе по неврологии. В данном разделе мы приведем данные о тех заболеваниях, при которых первично поражаются сами мышцы или мышцы совместно с кожей и другими производными соединительной ткани.

Мышечная гипотония в комплексе конституциональной «слабости» или дисплазии соединительной ткани: плохая осанка, выбухающий живот, крыловидные лопатки, плоскостопие с наружной косолапостью, гипермобильность суставов.

Доброкачественная врожденная гипотония: при нормальной массе мышц, нормальной электрической возбудимости и сохранных сухожильных рефлексах. Главным проявлением является отставание в развитии моторики – позднее удержание головки, поднятие плечевого пояса, самостоятельное сидение и вставание на ножки.

Врожденная мышечная дистрофия: четкие признаки уже к моменту рождения – мышечная гипотония с нарушениями глотания и дыхания. Развитие контрактур в последующие годы.

Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна: болезнь поражает только мальчиков, возраст дебюта – после года, излюбленная локализация – мышцы тазового пояса и нижних конечностей. Сопровождается признаками псевдогипертрофии мышц в зоне поражения, особенно часто – икроножных. С годами дети перестают вставать на ноги и ходить. Иногда в ранние сроки уже происходит переход процесса (присоединение поражения) мышц плечевого пояса. Закономерно наличие изменений на ЭКГ.

Генерализованная мышечная гипоплазия и дистрофия Краббе: характерна выраженная недостаточность мышц лица с обедненной мимикой.

Мышечная дистрофия типа Беккера: также поражает мальчиков, но дебют относится к школьному возрасту или юности. Зонами пораже­ния являются главным образом тазовые мышечные группы. Также выражены псевдогипертрофии икроножных мышц. Прогрессирование крайне медленное. Отмечены сочетания с умственной отсталостью или трудностями обучения в школе.

Плечелопаточно–лицевая миодистрофия (Ландузи–Дежерина) начинается также в школьном возрасте и поражает мышцы плечевого пояса и лица. Прогрессирование медленное, способность к самостоятельной ходьбе не нарушается.

Также возможны и наблюдаются в практике педиатра мышечные гипотонии, обусловленные поражением нервно-мышечных синапсов. Из прогрессирующих заболеваний в эту группу входит миастения. Клиническими ведущими ее проявлениями являются гипотония и адинамия наружных мышц глаз и мимической мускулатуры лица. Позднее процесс спускается на другие мышцы.

Из приобретенных экзогенных инфекций в эту категорию попадает отравление ботулиническим токсином. Заболевание чаще бывает групповым или семейным. В клинике дебюта доминируют поражения глазодвигательных мышц, зрачковой мышцы, мышц глотательной группы и артикуляции.

Заболевания с первично-мышечными поражениями, проявляющиеся мышечной гипертонией. Миотонии всех форм и врожденная парамиотония сопровождаются клинической картиной так называемой «миотонической реакции». Она заключается в том, что после очередного движения в мышечной группе возникает тоническая ригидность длительностью в несколько секунд и исчезающая позднее.

Из синаптических поражений, приводящих к гипертонии мышц, следует помнить об отравлениях стрихнином и заболевании столбняком.

Воспалительные и воспалительно-дистрофические поражения мышечного аппарата у детей. Проявлениями таких поражений могут быть локальные боли и припухание в какой-то мышце, изменения цвета кожи и даже ощущение флуктуации в месте припухания. Такие изменения чаще свойственны бактериально–септическим поражениям в ходе уже генерализованной инфекции или сепсиса. При отсутствии лечения процесс может осложниться межмышечной флегмоной.

Локальное припухание мышцы и резкую болезненность при пальпации можно видеть при некоторых гельминтозах с миграцией личинок. В России это свойственно прежде всего трихинеллезу.

Локальные, групповые и множественные воспалительные изменения мышц свойственны полимиозиту или дерматомиозиту детского возраста. Главным проявлением является гипотония и слабость мышц с затруднением передвижений, а нередко и глотания, и дыхания. При пальпации можно отметить на первых этапах уплотнение мышц или мышц и кожи, позднее – дряблость и гипотонию мышц, вовлеченных в системное поражение.

содержание   ..  9  10  11  ..