Часть II.                  

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТСКОГО ОРГАНИЗМА. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И СЕМИОТИКА ОСНОВНЫХ ПОРАЖЕНИЙ

 

Глава 11.   

КОСТНАЯ СИСТЕМА ДЕТЕЙ (ПЕДИАТРИЯ)

 

Функции костной ткани, формирующей скелет, сложны и многообразны. К ним можно отнести следующие.

1. Опора тела и защита внутренних органов, главным образом костного мозга.

2. Резервуар неорганических веществ, прежде всего кальция, фосфора и магния.

3. Защита от ацидоза. После исчерпания возможностей прямого забуферивания крови с помощью почечных и легочных механизмов.

4. Ловушка и безопасное депо для чужеродных ионов (тяжелые металлы и др.).

5. В связи с широтой выполняемых функций кости обладают и разнообразной внутренней архитектоникой. Примерами некоторых полярных типов могут быть губчатые кости (трабекулярные) и плотные кости.

Трабекулярная, или губчатая кость, представляет собой трехмерную решетчатую конструкцию трабекул, которые ветвятся и окружают сосуды. Остеоциты разбросаны беспорядочно или рассеяны в матриксе. Трабекулярная кость представлена практически всем скелетом плода и эмбриона, сохраняется в позвонках, плоских костях, а также на концевых отделах всех длинных трубчатых костей. Она передает давящую механическую нагрузку через суставы. По существу губчатая кость, как и энхондральный хрящ, и заживляющий мозольный хрящ являются временными структурами на пути образования постоянной пластинчатой кости.

Плотная кость – окончательная. Она состоит из системы гаверсовых каналов и построена из твердого кальцифицированного матрикса. Расположение остеоцитов упорядочено – они ориентированы по отношению к сосудистым каналам. Плотность формируется только на уже существующей поверхности и составляет до 80% всей массы скелета, обеспечивая ему устойчивость к изгибам и скручиванию.

Основными клеточными элементами костной ткани являются остеобласт, остеоцит и остеокласт.

Остеобласт является относительно короткоживущим, так как срок его жизни составляет от нескольких дней до нескольких недель. Располагается он на поверхности растущей кости. Имеет либо веретенообразную, либо кубовидную форму и размеры 15–20 мк. Отличается очень высоким содержанием щелочной фосфатазы. Его функцией является образование костного матрикса, для которого он секретирует коллаген, гликозоаминогликаны, гликопротеиды.

Остеоцит. Представляет собой форму «останков» от остеобласта, которые включаются в лакуну и погружаются в минерализованный матрикс. Тело клетки имеет веретенообразную форму с многочисленными выступами. Функционально способен к кратковременной регуляции гомеостаза кальция как часть системы, обладающей каналами для его переноса из кости в кровь при остеолизе.

Остеокласт – самая краткоживущая клетка, существует от нескольких часов до нескольких дней. Отличается большими размерами и многоядерностью. Всегда располагается на поверхности кости. Характерной особенностью является наличие у клетки щеткообразного края или рифленой каймы с беспорядочно расположенными микроворсинками, обращенными в сторону матрикса. Обеспечивает долгосрочный гомеостаз кальция за счет рассасывания или перестройки кости. Осуществляет экзоцитоз ионов Н⁺, которые растворяют минералы кости. Одновременно выделяются лизосомные гидролазы и коллагеназы, разрушающие костный матрикс.

Остеогенез у человека уникален и не имеет аналогов у других представителей животного мира (пластинчато-трабекулярное строение кости с каналами остеона – гаверсовыми канальцами). Окончательная структура костей формируется после рождения ребенка, что совпадает с началом устойчивой ходьбы. В то же время и во внутриутробном периоде закладка и образование кости происходят позднее (на 5-й неделе) других систем организма.

Будущий скелет формируется в определенных участках тела эмбриона из скопления мезенхимальных клеток, которые на 2-м месяце (5–8-й неделе) внутриутробного развития превращаются в мембрану (перепонку). В процессе онтогенеза имеется два пути образования костной ткани: дермальный. (соединительнотканный) и хондральный (хрящевой) остеогенез. Первый путь свойствен костям свода черепа, лицевым костям, нижней челюсти и диафизу ключицы, т.е. непосредственно из мезенхимы, без предварительного преобразования в хрящ. Все остальные части скелета возникают через стадию хряща, образующегося из скопления мезенхимы.

К моменту рождения ребенка диафизы трубчатых костей уже представлены костной тканью, в то время как подавляющее большинство эпифизов, все губчатые кости кисти и часть губчатых костей стопы состоят еще только из хрящевой ткани. К рождению намечаются лишь точки окостенения в центральных участках смежных эпифизов бедренной и большеберцовой костей в таранной, пяточной и кубовидной костях, в телах всех позвонков и их дугах. Уже после рождения появляются другие точки окостенения. Последовательность их появления достаточно определенная. Совокупность имеющихся у ребенка точек окостенения представляет собой важную характеристику уровня его биологического развития и называется костным возрастом.

Рост трубчатых костей в длину до появления в эпифизах точек окостенения осуществляется за счет развития ростковой хрящевой ткани, образующей концевые отделы костей. После появления точек окостенения в эпифизах удлинение происходит за счет развития ростковой хрящевой ткани, находящейся между частично окостеневшим эпифизом и метафизом, т.е. в метаэпифизарной зоне, а эпифизы увеличиваются в результате аналогичного процесса в ростковой соединительной ткани, окружающей соответствующие точки окостенения. Одновременно с удлинением диафизы длинных трубчатых костей увеличиваются и в поперечнике. Это происходит в результате продолжающегося костеобразовательного процесса со стороны надкостницы, при этом со стороны костномозгового пространства кортикальный слой подвергается постоянной резорбции. Следствием этих процессов являются увеличение поперечника кости и увеличение объема костномозгового пространства.

В первые месяцы и годы жизни наряду с интенсивным ростом костного скелета происходит и многократная перестройка структуры костной ткани, отражающая ее филогенез, – от грубоволокнистого строения до пластинчатой кости с вторичными гаверсовыми структурами. Интенсивный рост с одновременным интенсивным гистологическим перемоделированием создает для костной ткани совершенно особое положение, при котором костная ткань является очень чувствительной к неблагоприятным воздействиям внешней среды, а особенно к нарушениям питания, двигательного режима ребенка, состояния мышечного тонуса и т.д. Биодинамика костной ткани у детей 1-го года жизни составляет 100–200%, 2-го – 50–60%, 3–7-го – 10%, после 8-го года жизни – несколько более 1% с некоторым нарастанием в период препубертатного вытягивания. Эти характеристики обновления относятся к кортикальной кости, а для трабекулярной костной ткани они в 3–10 раз меньше. Интенсивный остеогенез и перемоделирование сопровождаются существенным уменьшением плотности и твердости костной ткани у детей раннего возраста с одновременным увеличением гибкости костей и их склонностью к разнообразным деформациям. Твердость костей зависит от степени замещения хрящевой ткани остеоидной и степени ее минерализации, т.е. образования истинно костной ткани. Содержание основного минерального компонента кости – гидроксиапатита – у детей с возрастом увеличивается.

В процессе костеобразования и перемоделирования выделяют 3 стадии.

I стадия остеогенеза представляет собой интенсивный анаболический процесс, в течение которого создается белковая основа костной ткани – матрикс, на 90–95% представленный коллагеном. Для этого процесса необходимо нормальное обеспечение ребенка белком, витаминами А, К, С, группы В. Гормонами, регулирующими процесс образования матрикса, являются тироксин, инсулиноподобные факторы роста, активированные соматотропным гормоном гипофиза, инсулин, в более поздние периоды роста – андрогены. Схематически формирование и перемоделирование костной ткани можно представить следующим образом:

Костная ткань: формирование и перемоделирование.

Во II стадии происходит формирование центров кристаллизации гидроксиапатита с последующей минерализацией остеоида. Для этой стадии решающее значение имеет обеспеченность организма кальцием, фосфором, микроэлементами (фтор, марганец, магний, цинк, медь), витамином D. Гормонами – модуляторами этой фазы – являются паратгормон, обеспечивающий приток кальция и тиреокальцитонин щитовидной железы, регулирующий его переход в костный матрикс. Зависимость от питания и белкового синтеза в этой фазе обретает еще одну и очень конкретную сторону – минеральное насыщение матрикса будет зависеть от активности щелочной фосфатазы. С уровнем этого фермента связаны даже отдельные специальные нозологии метаболических остеопений у детей: первичные гипо– и гиперфосфатазии.

Течение II стадии может нарушаться при сдвиге рН крови в кислую сторону. Нарушения нормального остеогенеза у детей раннего возраста могут возникать очень легко под влиянием несбалансированного питания, различных острых и хронических заболеваний. Кроме того, обе стадии остеогенеза регулируются статической и механической нагрузками, связанными с мышечным тонусом, физическими нагрузками. Поэтому массаж и гимнастика, адекватная подвижность способствуют активации остеогенеза. Их роль примерно такая же, как и роль обеспеченности нутриентами. Длительная иммобилизация, влекущая за собой гипокинезию, нарушает процесс минерализации и вызывает остеопению. Это проблема травматологической и неврологической клиники – одна из ведущих проблем космической медицины.

III стадия остеогенеза – это процессы перемоделирования и постоянного самообновления кости, которые регулируются паращитовидными железами и зависят от обеспеченности основными нутриентами и витаминами с ведущим здесь значением витамина D.

Процессы остеогенеза обеспечиваются нормальным уровнем кальция. Постоянство уровня кальция в сыворотке крови весьма стабильно (2,44±0,37 ммоль/л, или 0,98±0,015 г/л). В норме регуляция обмена кальция и поддержание его постоянства в крови осуществляются через изменение скорости кишечного всасывания и почечной экскреции. Опыт исследований детского питания, как и питания подростков и беременных женщин показывает, что дефицит кальция в пище распространен очень широко и удовлетворение потребности в кальции представляет собой сложную проблему практики питания. В табл. 11.1 приводятся количества кальция в миллиграммах, которые должны включиться в состав костных структур ребенка только за одни сутки.

Таблица 11.1. Ежедневное накопление кальция в структурах костной ткани у детей разного возраста, мг

При недостаточности кальция в пище или плохом всасывании его из кишечника, что бывает при дефиците витамина D, уровень кальция крови начинает поддерживаться преимущественно за счет рассасывания кальция из костей, т.е. поступательное развитие кости сменяется процессами обратной направленности или формированием остеомаляции.

Интенсивный рост и перемоделирование костной ткани поддерживаются специфическим для детского возраста обильным кровоснабжением костей, особенно в зонах энхондральной оссификации. Количество диафизарных артерий у детей и площадь их разветвления намного больше, чем у взрослого человека. Кровоснабжение метафизов и эпифизов осуществляется хорошо развитыми метафизными и эпифизными артериями. К двухлетнему возрасту развивается единая система внутрикостного кровообращения, связанная с хорошо развитыми, перфорирующими ростковый хрящ эпиметафизарными сосудами. Такое интенсивное кровоснабжение костной ткани является основой нередкого возникновения у детей гематогенного гнойного остеомиелита в метафизах и эпифизах. После 2 лет со снижением скорости роста и трансформации костной ткани число сосудов кости значительно уменьшается и снова нарастает к моменту препубертатного и пубертатного ускорения роста.

Особенностью детского скелета является и относительно большая толщина и функциональная активность надкостницы, за счет которой идут процессы новообразования костной ткани при поперечном росте костей. В то же время объемы внутрикостных пространств (полостей) сравнительно невелики и формируются с возрастом. Кости детей срав­нительно ровные по строению своих поверхностей. Костные выступы оформляются и вытягиваются по мере того, как укрепляются и начи­нают функционировать прикрепляющиеся к ним мышцы. Только к 12 годам внешнее строение и гистологическая дифференцировка костной ткани приближаются к характеристикам кости взрослого человека. Ниже приведены критические периоды развития костной системы и возможные факторы риска его нарушения.

Критические периоды развития костной системы

Череп к моменту рождения ребенка представлен большим количеством костей. Стреловидный, венечный и затылочный швы открыты и начинают закрываться только с 3–4-месячного возраста. У доношенных детей боковые роднички обычно закрыты. Задний, или малый, родничок, расположенный на уровне затылочных углов теменных костей, открыт у 25% новорожденных и закрывается не позднее 4–8 нед после рождения. Передний, или большой, родничок, расположенный в месте соединения венечного и продольного швов, может иметь различные размеры. При измерении по расстоянию между средними точками противостоящих краев они составляют от 3×3 см до 1,5×2 см. В норме закрытие большого родничка происходит к 1–1,5 годам, однако в последние годы оно нередко наблюдается к 9–10 мес (рис. 11.1).

Позвоночник. Человек – единственное из животных, вставшее на ноги и устойчиво живущее в этом положении. Некоторые высшие приматы также могут передвигаться и проводить, приподнявшись на ногах, какую-то часть своего времени бодрствования, но это неполный день и, как правило, неполностью выпрямленные ноги. Способность к прямохождению и свободное манипулирование руками в большой степени способствовали активизации познания, труда, развитию ремесел и искусств.

Анатомическим субстратом человеческой способности к прямохождению явились уникальные свойства его позвоночника: формирующиеся с годами физиологические «кривизны», или изгибы, принимающие на себя перемещения центра тяжести. Считается, что и возникновение изгибов диктуется прежде всего возрастными изменениями положения центра тяжести тела.

Сразу после рождения весь докрестцовый отдел позвоночника демонстрирует выраженную подвижность и гибкость, его форма в каждый данный момент отражает особенности положения тела. Между 2 и 4 мес, когда ребенок начинает активно поднимать и удерживать головку, появляется начальный передний изгиб шейной части позвоночника. После начала прямостояния и ходьбы очень незаметно формируется изгиб кпереди в поясничном отделе позвоночника. Возникновению поясничного изгиба способствует и то, что толщина передних отделов трех последних поясничных позвонков увеличивается существенно быстрее, чем задних отделов. Аналогичные соотношения имеются и в межпозвоночных дисках этого отдела. Позднему формированию изгиба способствует увеличивающийся наклон таза и сила псоас–мышц, поддерживающих выраженность поясничного лордоза. Почти одновременно, но малозаметно, начинает формироваться грудной изгиб позвоночника. Неравномерный рост отдельных сегментов тела, позвоночника, головы и конечностей приводит к тому, что центр тяжести тела в процессе роста детей существенно перемещается. У новорожденного в положении «стоя» центр тяжести находится на уровне processus xyphoideus, и в течение всего раннего возраста он перемещается вниз, но не достигает уровня пупка. Между 5 и 6 годом жизни центр тяжести уже ниже пупка, а к 13 годам – ниже уровня гребешков подвздошных костей.

В целом в течение всего детского возраста фиксация позвоночника несовершенна, и под влиянием недостаточного мышечного развития, неадекватной позы, мебели, не соответствующей росту ребенка очень легко возникают изменения формы позвоночного столба (сколиозы и патологические осанки).

Грудная клетка новорожденного широкая и короткая, с горизонтально расположенными ребрами. Поперечный диаметр больше среднепродольного на 25%. Поэтому грудная клетка как бы застыла в положении максимального вдоха. В дальнейшем происходит рост грудной клетки в длину, опускаются передние концы ребер, интенсивно растет передний диаметр. С 3 лет становится эффективным реберное дыхание. К 12 годам грудная клетка как бы переходит по форме в положение максимального выдоха. Особенно резкое увеличение поперечного диаметра грудной клетки происходит к 15 годам. Кости таза относительно малы у детей раннего возраста. Форма таза напоминает воронку.

Рост костей таза относительно интенсивно происходит до 6 лет. С 6 до 12 лет имеет место относительная стабилизация размера таза, а в последующем у девочек – наиболее интенсивное его развитие, у юношей – умеренный рост. Относительное развитие таза можно оценить, сравнивая между собой межакромиальное расстояние (ширина плеч) и межтрохантерное расстояние (ширина бедер). Если до начала полового созревания отношение двух диаметров равно 1,3, то после его начала у девушек величина отношения уменьшается до 1,15, а у юношей не изменяется либо растет.

Методика исследования костной системы и суставов

Анамнез. При заболевании костной системы к основным жалобам, предъявляемым больными, относятся жалобы на боли в костях, суставах, изменение их конфигурации, ограничение подвижности. Следует уточнить локализацию болей (суставы, трубчатые или плоские кости), симметричность поражения, характер и интенсивность боли (острая, тупая, ноющая), условия ее появления и продолжительность (при движении, физической нагрузке, в покое, в зависимости от метеорологических условий), периодичность, постоянство. Целесообразно выявить факторы, способствующие уменьшению болевых ощущений (тепло, покой, применение определенных лекарственных препаратов). Важно проанализировать формы нарушения подвижности. Последняя может проявляться утренней скованностью суставов, ограничением объема движений из-за боли. Большое значение для диагностики имеет связь начала заболевания с предшествующими инфекциями, среди которых основное значение имеют ангина, грипп, обострение хронических очагов инфекции. Составить представление о развитии костной системы ребенка помогают сведения, полученные при сборе анамнеза жизни, такие, как темпы роста, возраст закрытия родничков, сроки прорезывания зубов.

Осмотр проводят в положении стоя в спокойном состоянии, лежа и в движении. Направление осмотра – сверху вниз. Сначала осматривают голову, затем туловище (грудная клетка, позвоночник), верхние и нижние конечности.

Форма головы в норме округлая. При разрастании остеоидной ткани может произойти выпячивание лобных и теменных бугров. В этом случае голова производит впечатление квадратной. Если выдаются только лобные бугры, говорят об «олимпийском» лбе. Избыточно развитые теменные бугры с впадиной между ними формируют ягодицеобразный череп. Иногда на месте большого родничка образуется вдавление, что создает седловидную деформацию головы. Продолговатый, вытянутый вверх череп носит название башенного. Довольно частыми деформациями затылочной кости являются ее уплощение и скошенность.

Патологические формы черепа обычно развиваются вследствие перенесенного рахита, при врожденном сифилисе, патологической ломкости костей и некоторых других заболеваниях. У новорожденных деформация черепа может быть связана с родовой травмой и выражаться черепицеобразным нахождением костей друг на друга, вдавлениями или выпячиваниями в результате поднадкостничного кровоизлияния (кефалогематомы), мозговой грыжи.

Размеры головы, определяют путем измерения ее окружности и последующего сравнения с возрастными нормами. Данные о динамике роста головы представлены в главе 5. Увеличение окружности головы – макроцефалия – может быть связано с избыточным разрастанием остеоидной ткани, например, при рахите, или с водянкой головного мозга. Маленькая голова (микроцефалия) возникает в связи с внутриутробным недоразвитием головного мозга или при преждевременном заращении черепных швов (краниостенозе), развивающемся при гипервитаминозе D.

Обязательным компонентом осмотра и измерения головы, является сравнительная оценка верхнего и нижнего лица, так как их соотношение непосредственно отражает уровень биологического созревания ребенка.

При осмотре грудной клетки прежде всего оценивают ее форму. Обращают внимание на деформацию грудной клетки, наличие куриной груди (в этом случае грудина выпячивается вперед в виде киля), перипневмонической борозды Филатова–Гаррисона (западение на месте прикрепления диафрагмы, в этом случае реберные дуги выглядят как бы вывернутыми вперед), сердечного горба (выпячивание грудной клетки в области сердца), груди «сапожника» или воронкообразной груди (западение грудины) и т.д.

Необходимо обратить внимание на величину эпигастрального угла. По его величине можно ориентировочно оценить конституцию ребенка:

При нормостенической конституции эпигастральный угол равен 90°, при гиперстенической – он тупой, при астенической – острый. Для определения эпигастрального угла используют следующий метод: ладони обеих рук ставят ребром соответственно направлению сторон угла, образованного реберными дугами и грудиной.

Нарушения осанки – отклонение позвоночника в сагиттальной или фронтальной плоскости, которое определяется состоянием мышечного тонуса и привычностью для ребенка измененной позы. Нарушения осанки принципиально отличны от патологии позвоночника возможностью их легкой и немедленной коррекции по просьбе врача или матери. Нередко нарушения осанки (например, сутулость) поддерживаются вследствие ухудшения состояния зрения у ребенка или просто неудобством мебели (рабочий стол, парта).

Осмотр позвоночника для выявления аномалий и деформаций проводят в состоянии стоя и при обязательном наклоне туловища вперед. Искривление позвоночника вперед носит название лордоза, назад – кифоза, в сторону – сколиоза (последнее – всегда патология). В случае сколиоза при осмотре ребенка спереди или сзади можно заметить, что одно плечо выше другого, лопатка на вогнутой стороне искривления расположена ближе к остистым отросткам, чем на выпуклой стороне. При осмотре спереди можно выявить асимметрию положения ключиц и передневерхних выступов подвздошных костей и иногда мечевидного отростка грудины. Также заметно, что одна рука (при свободно висящих руках) прилегает к туловищу плотнее, чем другая, возможна и асимметрия расположения треугольников талии (треугольники талии образуются на каждой стороне внутренней линией руки и линией талии). При наклоне туловища вниз наличие сколиоза подтверждают пальпацией остистых отростков позвонков по отклонению линии, соединяющей отростки, в сторону или образовании выпячивания, западения группы отростков. Если отличается выпуклость линии отростков кзади, говорят о кифозе, кпереди – о лордозе. Нередко кифоз сочетается со сколиозом – кифосколиоз.

Подозрение на наличие сколиоза должно быть подтверждено рентгенологически. Одновременно с осмотром позвоночника необходимо проверить его подвижность по объему наклонов и поворотов шеи и туловища. Также исследуется болезненность позвонков при пальпации и движении.

При осмотре верхних конечностей обращают внимание на относительную длину предплечья, плеча и кисти. Длиннорукость свойственна некоторым врожденным заболеваниям соединительной ткани (болезнь Марфана). Нередко выявляется относительная короткость предплечья или кисти рук. На пальцах можно видеть утолщения либо в области диафизов фаланговых костей, что свойственно остеопатиям, либо непосредственно вокруг мелких межфаланговых суставов (проявление ревматоидного артрита и некоторых других артритов).

При осмотре нижних конечностей необходимо обратить внимание на симметричность ягодичных складок, количество складок на внутренней поверхности бедер (особенно у детей первых месяцев жизни), укорочение конечностей, Х–образное или О–образное искривление их, плоскостопие.

Под плоскостопием понимают деформацию стопы в форме уплощения сводов. Соответственно – уплощение продольного или поперечного сводов дает основания для выделения продольного или поперечного плоскостопия. Наличие и выраженность плоскостопия определяются развитием и костного, и мышечного «каркаса» стопы. Соответственно у детей раннего возраста можно условно говорить о физиологическом плоскостопии. Разные авторы и специалисты отодвигают правомочность этого понятия и термина до 1–2, реже до 4 лет. При наличии системной дисплазии соединительной ткани или общей мышечной гипотонии, неврологической патологии мышечного тонуса или регуляции движений частота плоскостопия существенно возрастает в любом возрасте.

Определение плоскостопия возможно визуально, но более надежно с помощью плантографии. В последнее время используют автоматизированные диагностические приборы, позволяющие провести оценку распределения силы тяжести на каждый сантиметр площади стопы и обрисовать общую карту опоры.

Для визуальной оценки ребенка ставят на стул коленями со свободно свисающими стопами. Мысленно проводят линию от середины пятки до середины основания большого пальца (первая линия) и линию от середины пятки до второго межпальцевого промежутка (вторая линия). Затем оценивают положение внутреннего изгиба свода стопы по отношению к этим линиям. Если он заходит кнаружи за вторую линию – стопа нормальная, если не доходит до первой линии – явное продольное плоскостопие, при промежуточном положении (между линиями) – уплощение стопы.

При поперечном плоскостопии стопа выглядит распластанной с увеличенным поперечным размером, пальцы расходятся веерообразно, утолщение кожи подошвы на пальцах и на пятке.

Необходимо также констатировать вальгусное или варусное положение стопы. Вальгусное положение характеризуется пронацией стопы с поднятием ее наружного края. Угол между срединной линией голени и вертикальной осью пятки во фронтальной плоскости открыт кнаружи.

Варусное положение характеризуется супинацией стопы или поворотом подошвенной поверхности кнутри с опусканием наружного края стопы. Угол между срединной линией голени и вертикальной осью пятки открыт кнутри.

Нередко для скринирующего быстрого осмотра применяют следующую стандартную последовательность осмотра и протоколизации его результатов.

1. Осмотр в фас, руки вытянуты вдоль туловища. При этом определяют: форму ног (норма, Х– или О–образная), положение головы, симметрию плеч, симметрию треугольников талии (просвет между внутренней поверхностью опущенных рук и туловищем с вершиной на уровне талии), деформации грудной клетки, симметрию бедер.

2. Осмотр сбоку. Определяют форму грудной клетки, живота, выступание лопаток, форму спины.

3. Осмотр со спины. Выявляют симметрию углов лопатки, форму позвоночника, форму ног (норма, Х– или О–образная), ось пяток (вальгусная или нет).

4. В конце осмотра ребенку предлагают пройти по кабинету для выявления возможных нарушений походки.

Принятие решения по осмотру. Без особенностей – при всех отрицательных ответах. Незначительные отклонения, требующие наблюдения педиатра, – при положительных ответах на вопросы от 3 до 7. Значительные отклонения, требующие дообследования и лечения у ортопедов или вертебрологов, – положительные ответы на любое число из вопросов 1, 2, 8, 9, 10.

Пальпация. Пальпация головы позволяет судить о плотности костей черепа, состоянии швов и родничков. Врач, осуществляющий пальпацию, прикладывает руки к голове ребенка таким образом, чтобы ладони находились на височных областях, а большие пальцы – на лбу. Средним и указательным пальцами обследуются теменные и затылочная кости, а также швы и роднички. Кости ребенка на ощупь плотны, у новорожденного несколько податливы при надавливании в области краев родничка и швов. Патологическое размягчение костей можно выявить, надавливая 4 пальцами обеих рук на затылок ребенка. Чешуя размягченной затылочной кости будет при этом прогибаться, как пергамент (краниотабес). Этот симптом свойственен рахиту. Костные дефекты могут располагаться в области теменных бугров и стреловидного шва. Такой вариант костного поражения характерен для ксантоматоза.

У детей первого года жизни особое внимание уделяют исследованию родничков. Пальпируя большой родничок, прежде всего необходимо определить его размер, который измеряется по перпендикулярам, проведенным от стороны к стороне. Измерение этого расстояния от угла к углу нельзя считать правильным, так как в этом случае трудно решить, где кончается родничок и начинается шов. Необходимо тщательно ощупать соединительно-тканную перепонку и костные края родничка, определив при этом, имеется ли выбухание, западение, пульсация родничка, насколько ровные и плотные его края, нет ли зазубренности И излишней их податливости. Раннее закрытие большого родничка может быть проявлением патологически быстрых темпов окостенения и отмечается у детей с микроцефалией. Позднее закрытие родничка обычно встречается при рахите, гидроцефалии. При повышении внутричерепного давления края недавно закрывшегося родничка могут вновь разойтись. Вследствие эластичности тканей, покрывающих большой родничок, у здорового ребенка можно заметить небольшие колебания его поверхности, синхронные с дыханием и пульсом, а также умеренное выпячивание при напряжении и крике. Усиление пульсации родничка, а также значительное его выпячивание указывают на повышение внутричерепного давления, что может быть связано с гидроцефалией или воспалением оболочек мозга (менингит). При очень сильном напряжении родничка прекращается его пульсация. Западение родничка обычно связано с потерей большого количества жидкости (эксикоз).

При пальпации ребер у здоровых детей ощущается едва заметное утолщение в области перехода костной их части в хрящевую. Пальпация проводится кончиками пальцев по ходу ребер от передней подмышечной линии к грудине. Нередко при пальпации обнаруживается значительное полушаровидное утолщение в области перехода костной части ребер в хрящевую. Симметрично по обе стороны грудины эти утолщения создают впечатление ряда бус. Их называют рахитическими «четками».

При пальпации костей конечностей следует следить за поведением ребенка, так как при некоторых заболеваниях пальпация костей оказывается болезненной. Могут быть обнаружены и различные деформации и утолщения костей, выявляемые лишь пальпацией. Можно определить утолщение в области эпифизов лучевой кости (браслетки). Так как у детей всех возрастов имеется некоторое утолщение эпифизов лучевой кости, то пальпацию лучше всего проводить при слегка согнутой в лучезапястном суставе руке. При наличии браслеток ощущается валикообразное вздутие. Пальпацией же можно обнаружить и утолщение в области диафизов фаланг пальцев («нити жемчуга»).

Обследование суставов производят обычно одновременно с исследованием костной и мышечной системы при помощи осмотра, пальпации и измерения. При осмотре выясняется форма суставов, наличие деформаций. Обращают внимание на окраску кожи в области суставов, ее изменения, болезненность суставов. При выраженной болезненности проводят ее балльную оценку по каждому суставу и в сумме.

Особенно ответственной является процедура обследования новорожденного ребенка на выявление врожденного вывиха бедра. Оно должно проводиться на 1–2-й день жизни ребенка. Предпочтительным для этой процедуры считается метод Берлоу. Ребенок лежит на спинке на пеленальном столике. Его ножки, согнутые под угол 90° в тазобедренных и коленных суставах, захватываются в бедрах руками врача так, чтобы большой и указательный палец были на бедрах поверх наружного трохантера. Делается очень мягкое движение в направлениях кзади, затем – на отведение и сразу вверх. Возникает ощущение щелчка от установки головки в суставной впадине. Это очень ответственная диагностическая процедура.

Величину суставов измеряют сантиметровой лентой на одинаковом уровне. Желательно измерение амплитуды движений (угломером) как пассивных, так и активных. В России принят метод описания подвижности, называемый «ноль проходящим». Амплитуда движения в суставе при этом будет описываться в норме следующим образом:

Тазобедренный сустав

Сгибание – разгибание: сгибание 120° – 0° – 15° разгибание

Отведение – приведение: отведение 45° – 0° – 30° приведение

Ротация внутренняя 40° – 0° – 45° наружная

Коленный сустав. Разгибание 15° – 0° – 130° сгибание

Голеностопный сустав. Сгибание 20° – 0° – 45° разгибание

Таранно-пяточный сустав. Супинация 30° – 0° – 20° пронация

Первый плюснефаланговый сустав. Разгибание 35° – 0° – 80° сгибание

Исследование подвижности позвоночника проводится по 4 направлениям: вперед, назад и в обе стороны по фронтальной плоскости. В норме при наклоне вперед и несогнугых коленях ребенок должен достать пол кончиками пальцев. Если это не удается, то фиксируется число сантиметров от кончика среднего пальца до пола. Простой и объективной является проба Шобера. При ней врач находит проекцию остистого отростка V поясничного позвонка и отмечает ее на коже. От нее сантиметровой лентой вверх отмеривается б–10 см и также отмечается на коже. После этого ребенок делает наклон вперед, и расстояние между отмеченными точками измеряется снова уже в положении наклона на 50%. В случае нормальной подвижности поясничного отдела оно должно возрасти. Равномерное ограничение подвижности во всех направлениях свойственно дебюту анкилозирующего спондилита, избирательное ограничение в одном–двух направлениях – признак спондилодисплазии. Способность положить ладони на пол при наклоне вперед будет характеризовать повышение подвижности позвоночника.

Стандартный функционально-двигательный тест Кейтеля состоит из 21 задания, ориентированного на все группы суставов. Оценка выполнения задания в баллах позволяет дать общую количественную характеристику суставных ограничений. В последние десятилетия все большее распространение получают такие шкалы оценки суставной функции, которые прямо ориентированы на бытовые возможности адаптации и самообслуживания ребенка. Пример такой шкалы приводим ниже.

Балльная оценка функциональных возможностей ребенка, страдающего артритом

The Juvenile Arthritis Functional Assessment Report for Children 
(Howe S, J.E. Levinson, E. Shear et al. Arth. Rheum., 1991, 34, 873) (JAFAR)

Вопрос: «В течение последней недели всегда ли тебе удавалось…?»

1.        Снять рубашку (платье) с вешалки

2.        Застегивание пуговиц на рубашке (платье)

3.        Надеть свитер (через голову)

4.        Открыть (закрыть) водопроводный кран

5.        Встать из положения сидя на полу

6.        Обтереть спину полотенцем

7.        Вытереть лицо полотенцем (салфеткой)

8.        Зашнуровать шнурки на ботинках (туфлях)

9.        Надеть носки

10.     Почистить зубы

11.     Подняться с кресла, не опираясь на подлокотники

12.     Лечь в постель

13.     Есть второе блюдо из тарелки, пользуясь ножом и вилкой

14.     Поднести пустой стакан ко рту

15.     Открыть повторно ранее вскрытую консервную банку

16.     Пройти 50 футов без посторонней помощи

17.     Подняться на 5 ступенек

18.     Встать на цыпочки

19.     Поднять руки и достать предмет, висящий над головой

20.     Встать с постели

21.     Поднять предмет с пола из положения стоя

22.     Повернуть ручку двери и открыть дверь

23.     Повернуть голову и посмотреть через плечо

Достаточно важно бывает констатировать не только ограничение подвижности суставов, но и их гипермобильность, что бывает характерным признаком некоторых наследственных дисплазий соединительной ткани. Стандартная система распознавания и количественной оценки по P. Beighton и F. Horan имеет в виду констатацию всего нескольких качественных признаков.

1.        Возможность пассивного сгибания метакарпофалангеального сустава мизинца на 90°

2.        Пассивное сгибание большого пальца кисти в сторону сгибательной поверхности предплечья при сгибании лучезапястного сустава до уровня установки параллельно предплечью

3.        Переразгибание локтевых суставов более чем на 10°

4.        Переразгибание в коленных суставах более чем на 10°

5.        Сгибание позвоночника возможность положить ладони на пол при наклоне вперед и несогнутых коленях

При выполнении теста с одной стороны больной получает 1 балл, с двух сторон – 2 балла. Таким образом, максимальная оценка равна 9 баллам

После этого переходят к пальпации суставов. Целесообразно начинать пальпацию нежно (особенно при наличии болезненности), определяя при этом температуру, чувствительность, толщину и подвижность кожи над суставами, наличие утолщения, отечность, точную локализацию болевых точек. Важно установить наличие выпота в полости сустава или в заворотах сумки методом флуктуации и симптомом «плавающего надколенника». Исследовать сустав методом флуктуации лучше в согнутом положении конечности. При наличии выпота толчкообразное надавливание одной стороны сустава ощущается на противоположной стороне в результате передачи волны жидкости. Симптом «плавающего надколенника» более достоверен. Проводится он следующим образом, сжимают выпрямленный коленный сустав ладонями с обеих сторон и слегка смещают мягкие периартикулярные ткани вверх, одновременно производя толчкообразное надавливание пальцами на надколенник. При наличии выпота надколенник свободно колышется в жидкости.

Подвижность суставов исследуется по всем осям движения в данном суставе. Углы подвижности лучше измерять специальным прибором – гониометром.

Рентгенологические исследования костей проводят по различным показаниям. Главные из них – подозрения на воспалительно-деструктивные поражения костей (остеомиелиты) или опухоли костной системы. Под контролем рентгенологических данных осуществляют лечение переломов костей. Нередко рентгенологические данные применяют для диагностики костного возраста при эндокринных заболеваниях или изучения структуры костной ткани при болезнях обмена веществ. Уменьшение плотности костных структур (остеопороз) особенно часто наблюдается в раннем детском возрасте при нарушении баланса кальция и фосфора (рахит), но может быть следствием и эндокринно-обменных заболеваний у старших детей. Очаговые разрежения кости наблюдаются при гиперпаратиреозе, а общий остеопороз – при увеличении активности надпочечников при лечении препаратами глюкокортикоидного ряда.

Костный возраст по рентгенологическим данным определяется с ориентацией на стандартные нормативные представления. Можно распознать как ускорение, так и запаздывание созревания костей в детском возрасте. Для оценки могут применяться данные, приводимые в табл. 11.2–11.7.

В последние годы для исследования костных и хрящевых структур с успехом применяются и компьютерная томография, и ядерно-магнитный резонанс, и денситометрия костной ткани с применением рентгеновского и ультразвукового исследования костей Разрешающая способность последнего особенно велика и позволяет контролировать даже ограниченные по размерам узурации хрящевой ткани.

Нередко для диагностики заболеваний костной системы прибегают к данным лабораторного, в частности биохимического, исследования. При метаболических заболеваниях костей исследуют уровни кальция и фосфора в сыворотке крови, а также их выведение с мочой. Активность перемоделирования и резорбции костной ткани отражает уровень щелочной фосфатазы в сыворотке крови, а также определение уровней оксипролина в крови и моче.

Таблица 11.2. Рентгенологические данные по точкам оссификации в оценках зрелости новорожденных. Мальчики

Таблица 11.3. Рентгенологические данные по точкам оссификации в оценках зрелости новорожденных. Девочки

Таблица 11. 4. Возраст рентгенологической констатации центров оссификации у детей (по S.I. Pyle, L. Sontag, 1943)

Таблица 11.5. Число детей (%), у которых выявлены центры окостенения костей запястья. Мальчики (цит. по G.H. Lowery, 1986)

Таблица 11.6. Число детей (%), у которых выявлены центры окостенения костей запястья. Девочки (цит. по G.H. Lowery, 1986)

Таблица 11.7. Возрастные границы начала и завершения синостозирования зон роста в костях скелета у подростков

Пограничные и патологические состояния костной ткани у детей

Костная ткань и процессы оссификации в силу своей исключительной напряженности и скорости перемоделирования оказываются в состоянии особенной чувствительности и зависимости от состояния внутренней и внешней среды. Это значит, что при любых изменениях состояния здоровья и метаболического гомеостаза, при любых изменениях питания, даже с незначительным разбалансированием пищевого обеспечения, а также при очень многих нарушениях режима жизни, даже доминирующей позы в процессе занятий, происходят достаточно выраженные изменения в процессах формирования каких-то конкретных костных структур или всего костного скелета в целом. Они могут проявляться только изменением хронологии, т.е. изменением сроков появления центров оссификации, завершения синостозирования или прорезывания зубов. Состояния, при которых происходит замедление или ускорение оссификации, приведены ниже.

Поражения костной системы у детей могут быть врожденными и приобретенными. Из врожденных аномалий наиболее часто наблюдаются врожденный вывих бедра, а также различные пороки развития отдельных частей скелета. На втором месте стоят врожденные дисплазии скелета, при которых имеются аномалии формирования самих тканей опорно-двигательного аппарата. Они делятся на хондро– и остеодисплазии и проявляются различными деформациями скелета, возникающими в процессе роста ребенка. Весьма существенную группу наследственных конституциональных заболеваний костной системы составляют болезни труппы «Osteogenesis Imperfecta». Основное проявление в этой группе болезней – повышенная ломкость костей с очень широким ее варьированием. Есть формы, при которых ребенок уже рождается со следами перенесенных внутриутробно переломов и дополняет их переломами в родах, а есть и поздние формы, при которых ломкость и хрупкость костей проявляют себя только эпизодически.

Некоторые наиболее часто встречающиеся и значимые костные аномалии и деформации перечислены ниже.

Патологические состояния, при которых имеются 
хронологические сдвиги в процессах оссификации

А. Ускоренное развитие оссификации

Гипертиреоз

Адреногенитальный синдром (опухоль или гиперплазия коры надпочечника)

Преждевременное половое созревание

Опухоли яичников

Опухоли, исходящие из интерстициальных клеток яичка

Опухоли эпифиза (только у мальчиков)

Опухоли третьего желудочка, вовлекающие гипоталамус

Ожирение, сочетающееся с ускоренным ростом

Фиброзная остеодисплазия (McCune–Albright)

Б. Задержка процессов оссификации

Гипотиреоз

Болезнь Аддисона (недостаточность надпочечников)

Гипопитуитаризм с нанизмом

Гипофизарная кахексия

Длительная недостаточность

Хронические заболевания внутренних органов

Адипозогенитальная дистрофия

Хондродистрофия

Липохондродистрофия (Hurler syndrome)

Болезнь Дауна

Агенезия гонад (Turner syndrome)

Гипогонадизм

Наиболее частые аномалии и деформации скелета

А. Череп

Мозговой череп – макроцефалия, микроцефалия, брахицефалия, скафоцефалия, тригоноцефалия, акроцефалия, платицефалия, гидроцефалия.

Лоб – выступающий, выпуклый, высокий, покатый, широкий, узкий, скошенный.

Другие аномалии свода черепа – краниосиностоз, позднее закрытие родничков, широкие швы, теменные бугры, выступающий затылочный бугор, плоский затылок.

Нёбо – узкое/широкое, высокое, арковидное, короткое; хейлосхиз, палатосхиз, хейлопалатосхиз.

Б. Шея, грудная клетка, позвоночник

Шея – длинная/короткая, короткая с широким основанием, шейный птеригиум.

Грудная клетка – узкая/широкая, короткая/длинная, бочкообразная, щитовидная, воронкообразная, килевидная, асимметричная, плечи узкие, покатые, гипоплазия/аплазия ключиц, лопатки – выступающие, крыловидные, ребра – короткие, аномалии числа и формы ребер

Позвоночник – кифоз, кифоз – горб, сколиоз, кифосколиоз, лордоз, ограниченная подвижность позвоночника, спинномозговая грыжа

В. Верхние и нижние конечности

Амелия, фокомелия, эктромелия, кампомелия, долихостеномелия, варусная/вальгусная деформация голеней

Кисть – маленькая/большая, узкая/широкая

Стопа – короткая/длинная, узкая/широкая, вальгусная/варусная, стопа/качалка, монодактилия, олигодактилия, эктродактилия, полидактилия, симфалангия, синдактилия, арахнодактилия, брахидактилия, брахимезофалангия, камптодактилия, брахикамптодактилия, макродактилия, клинодактилия

Пальцы – конусовидные, клиновидные, веретенообразные, перекрывающиеся, с терминальным расширением, с терминальной гипоплазией, ульнарной девиацией, трехфаланговый большой палец кисти, акроостеолиз, гипоплазия/аплазия надколенника

Приобретенные заболевания костей в раннем возрасте представлены главным образом рахитом, а правильнее, вероятно, говорить о рахитах. По современному определению, рахитом принято называть «нарушения минерализации растущей кости и остеоидной ткани» Рахиты являются обменными заболеваниями, они возникают при разнообразных неблагоприятных воздействиях на организм ребенка, в том числе при нарушениях баланса многих нутриентов, особенно кальция, фосфора и витамина D. Вместе с тем развитие остеопороза и рахита нередко усугубляется или даже просто обусловливается недостаточностью механических нагрузок на кость, или гипокинезией.

Рост и созревание костных структур, формирование окончательной формы костей и суставов в большой мере определяется и наиболее типичной или привычной позой ребенка. Обычно вялая осанка, связанная с мышечной детренированностью и слабостью, всегда приводит к выбору ребенком неблагоприятной позы, создающей основу для последующей деформации скелета, чаще всего позвоночника. Нефизиологическое распределение силы тяжести и механической нагрузки на костно-мышечный аппарат при движениях естественно возникает при любой патологии строения скелета, особенно при асимметриях строения. Некорригированное своевременно плоскостопие, небольшое различие в длине сегмента конечности дают начало прогрессирующим «восходящим» деформациям – от стопы или голени на коленные суставы, бедро, тазобедренные суставы, таз и позвоночник с вероятностью инвалидизации ребенка к периоду завершения роста. Отсюда очень высокая значимость раннего выявления малой ортопедической патологии и ее коррекции и, может быть, еще большее значение таких форм организации режима жизни, физических нагрузок и питания, которые способствовали бы эффективной первичной профилактике этих отклонений Даже относительно несложные меры, предпринимаемые в некоторых регионах России по профилактике нарушений осанки у детей по методу профессора В.Ф. Базарного, оказываются высокоэффективными.

Клинически симптомокомплекс рахита представлен прежде всего изменениями костной системы. Они имеют в основе размягчение костей и гиперплазию остеоидной ткани, т.е. те же самые проявления, которые свойственны и просто очень быстрому росту костной ткани. Ранним признаком размягчения (остеомаляции) является возникновение податливости костей, образующих края большого родничка. Позднее участки размягчения появляются в области малого родничка и стреловидного шва, а в дальнейшем становится мягкой вся чешуя затылочной кости (краниотабес). При этом может происходить усиленный рост окружности головы – рахитическая гидроцефалия. Остеомаляция грудной клетки проявляется образованием ладьевидных вдавлений на боковых поверхностях и другими деформациями, остеомаляция позвоночника – кифозом в области нижних грудных и верхних поясничных позвонков. При ходьбе кифоз сменяется лордозом. Длинные трубчатые кости искривляются дугообразно, плечевые кости и предплечья – дугой выпуклой кнаружи ноги – в виде буквы О– или Х–образно. Сопутствующий процессам остеомаляции комплекс остеоидной гиперплазии проявляется формированием лобных бугров, теменных бугров, «браслеток» и «четок». В крови при этом обнаруживаются повышение содержания щелочной фосфатазы, снижение уровня фосфора, реже – гипокальциемия. Очень характерны и выражены изменения в биохимических показателях мочи – обычно это фосфатурия, аминоацидурия при снижении выведения кальция. Ведущими в патогенезе могут быть разные причинные факторы. Это может накладывать отпечаток на клинику и биохимию рахитов. Представление о биохимической характеристике различных форм алиментарного рахита у детей при дефиците фосфора кальция, витамина D дает табл. 11.8.

Таблица 11.8. Биохимическая характеристика разных форм алиментарного рахита у детей

У детей первого года жизни бывает очень сложно дифференцировать конкретный пищевой дефицит, который можно было бы назвать самым причинным или единственно причинным фактором в происхождении рахита. Чаще всего это общая социально-бытовая неустроенность ребенка с комплексными нарушениями питания и режима жизни. Теоретически можно предположить, что у детей, родившихся с малой массой тела, ведущим дефицитом будет недостаточность фосфора, а через 1–3 мес – обязательно кальция и фосфора.

Гипофосфатемическая остеопения (рахит)

Са–дефицитный рахит

Сравнительно редко этиология рахита у детей бывает связана с недостаточностью именно и только витамина D. Выраженные формы рахита у детей на первом году жизни редко можно трактовать как проявления наследственной обменной патологии. В основной массе они представляют собой болезнь плохого быта и питания. Нужно говорить о нем как о «бытовом» рахите.

Остеомаляция с костными деформациями может возникать и у детей старше года. В таких случаях проводят дифференциальную диагностику различных рахитоподобных заболеваний, связанных с недостаточной утилизацией кальция из кишечника или избыточной потерей кальция и фосфора с мочой. В основе таких заболеваний, называемых иногда поздним рахитом, лежат врожденные нарушения обмена витамина D (неспособность к образованию его активных дериватов) либо рефрактерность рецепторов к активным дериватам витамина.

Витамин–D–зависимый рахит 1-го типа

Витамин–D–резистентность (тип 2)

А. Неселективный вариант

Клиническая картина – тяжелый гипокальциемический рахит, но частое сочетание с алопецией. Могут быть папулезные сыпи.

Биохимический маркер – высокие уровни 1,25(ОН)D в плазме.

Б. Селективные формы

1. Остеопетроз.

2. Хроническая почечная недостаточность с вторичным гиперпаратиреозом

3. Кожно-пролиферативные заболевания и псориаз

4. Некоторые онкологические заболевания

Из пограничных состояний костно-суставной патологии у детей дошкольного и школьного возраста следует отметить значительную частоту ночных болей в костях или так называемых «болей роста». В дни повышенной физической нагрузки, например, длительной ходьбы или бега, они могут становиться более выраженными. Кожа при этом не изменяет окраски, пальпация участков болезненности не подтверждает болевых ощущений (боль внутри), исследования крови, выполненные немедленно или на следующее утро, не указывают на возможность воспалительного процесса. Существует вариант ростовых болей с выраженной мышечной болезненностью и даже тетаническим спазмированием мышцы. Возможно, что этот вариант вызывается натяжением и гипоксией мышцы в процессе роста костных структур.

К пограничным состояниям можно отнести и жалобы, и объективную картину болезненности в точках прикрепления сухожилий. Распространенной формой является болезнь Шляттера с припуханием и болезненностью бугристости большеберцовой кости, транзиторные ахиллиты подростков, мягкие формы мигрирующих фибромиалгий, юношеские остеопорозы. Все эти формы пограничных состояний являются более яркими и становятся поводами для консультации врача педиатра в тех случаях, когда они возникают на фоне дисплазий соединительной ткани или выраженных пищевых дефицитов ребенка (подростки, не пьющие молока).

Среди приобретенных заболеваний костей нередки остеомиелиты, которые начинаются высоким подъемом температуры тела, ухудшением общего состояния ребенка, и только через несколько дней – болями в костях с ограничением движений. Вокруг пораженного участка кости формируются отек мягких тканей, гиперемия кожи и другие признаки острого гнойного воспаления.

У детей школьного возраста (10–14 лет) регистрируется самая высокая частота травматических поражений костной ткани – переломов костей. У детей встречаются и опухоли костей, частота возникновения которых увеличивается в те возрастные периоды, когда происходит наиболее интенсивное вытяжение.

Заболевания суставов редко носят врожденный характер. Чаще всего поражаются коленные суставы. Причиной их поражения могут быть травмы (травматические артриты), инфекции (инфекционные артриты). При артрите появляются боли в суставе и ограничение подвижности, а также деформация сустава за счет накопления экссудата в его полости и суставной сумке. Нередко артрит сопровождается реакцией окружающих сустав мягких тканей. Течение травматических и инфекционных артритов – чаще благоприятное, однако если артрит гнойный, то его течение носит тяжелый характер. Наконец, у детей наблюдаются ревматические артриты и артриты как проявления системных заболеваний соединительной ткани.

Зубы

Зубы происходят из двойного зачатка: из эпителия и подлежащей мезенхимы. Из эпителиальной закладки развивается эмаль, а из мезенхимы –дентин. Формирование зубов начинается к концу 2-го месяца внутриутробного развития. После образования зубной пластинки в ней появляются выступы, из которых формируются эмалевые коронки. Первыми возникают коронки молочных зубов (на 11-й неделе), позднее – постоянных.

Молочные зубы прорезываются после рождения в определенной последовательности (рис. 11.2). Одноименные зубы на каждой половине челюсти прорезываются одновременно. Нижние зубы, как правило, прорезываются раньше, чем верхние. Исключением являются только боковые резцы – верхние зубы появляются раньше нижних (табл. 11.9, 11.10).

Таблица 11.9. Этапы формирования молочного прикуса

Таблица 11.10. Сроки прорезывания молочных зубов, мес (S.L. Horowitz, E.H. Hixon, 1966)

Различают, по меньшей мере, два периода в существовании уже сложившегося, т.е. завершенного молочного прикуса. По А.И. Бетельману, первый период часто совпадает с возрастом 2,5–3,5 года и характеризуется:

–         тесным стоянием зубов с отсутствием промежутков между ними;

–         отсутствием стертости зубов;

–         расположением дистальных поверхностей верхнего и нижнего зубных рядов в одной фронтальной плоскости;

–         ортогнатическим прикусом.

Первый период можно считать «молодым» или начальным в биологическом существовании молочного прикуса.

Второй период, соответственно, является завершающим и приходится на возраст от 3,5 до 6 лет. Он характеризуется:

–         возникновением межзубных «щелей», или расстояний, называемых в стоматологии «диастемами» (между резцами), или «тремами» (между другими зубами). Их ширина на верхней челюсти закономерно больше, чем на нижней;

–         отчетливыми признаками стираемости зубов;

–         несовпадением во фронтальной плоскости зубов нижнего и верхнего рядов;

–         переходом ортогнатического прикуса в прямой.

Различия в характеристиках двух периодов могут быть использованы и для суждения о биологическом возрасте детей раннего и преддошкольного возрастов. Второй подпериод молочного прикуса иллюстрирует собой интенсивную подготовку зубочелюстного комплекса к прорезыванию зубов постоянного прикуса, ширина которых существенно больше, чем при молочном прикусе. Возникновение трем отражает интенсивность роста челюсти.

При анализе состояния молочного прикуса у детей следует иметь в виду, что отсутствие физиологических диастем и трем к возрасту 6 лет сигнализирует о недостаточном росте челюстей и неготовности ребенка к прорезыванию зубов постоянного прикуса. В таких случаях осуществляют консультирование ребенка у детского ортодонта, и в отдельных случаях возникают показания к оперативному лечению.

В физиологических условиях стираемость молочных зубов является одним из проявлений приближающейся смены прикуса. Она должна быть обеспечена интенсификацией использования зубов в процессе жевания. Для этого в питание детей должны вводиться такие продукты, как сырые овощи и фрукты, черный хлеб грубого помола и т.д.

Биологическая роль молочного прикуса исключительно велика. Благодаря такому промежуточному этапу дентиции возникают широкие возможности продленного моделирования зубочелюстной системы, системы артикуляции и лицевого черепа в целом. С появлением молочного зуба происходит закрепление пространства и для последующего постоянного зуба, активное использование молочных зубов при жевании дает стимул для роста челюстных костей, для максимального продления срока второй дентиции, которая должна наступать только на определенной стадии вырастания челюстей и лицевого черепа. Преждевременное выпадение молочного зуба или его удаление способствует преждевременному прорезыванию постоянного зуба, десинхронизации роста отдельных участков челюсти, создает неблагоприятные условия для прорезывания зубов-соседей, а значит, и ухудшение условий для их длительного здорового функционирования. От молочного прикуса во многом зависит формирование звуковой артикуляции и речи. При несостоятельности молочного прикуса нарушается воспроизведение 10–18 звуковых компонент речи. Молочный прикус имеет большое значение и для становления личностного облика ребенка, черт его лица. Последнее во многом определяется ролью прикуса и жевательного усилия в развитии тонуса и массы мышц лицевого черепа и его связочного аппарата.

Период сохранения молочных зубов и появления постоянных носит название периода сменного прикуса. При смене молочных зубов на постоянные (сменный прикус) после выпадения молочного зуба и до прорезывания постоянного проходит обычно 3–4 мес. Первые постоянные зубы прорезываются около 5 лет. Ими обычно бывают первые моляры. Затем последовательность появления постоянных зубов примерно такая же как и при появлении молочных. После смены молочных зубов на постоянные в возрасте около 11 лет появляются вторые моляры. Третьи моляры (зубы мудрости) прорезываются в возрасте 17–25 лет, а иногда и позже. У девочек прорезывание зубов происходит с некоторым опережением по отношению к мальчикам. Для ориентировочной оценки количества постоянных зубов независимо от пола можно использовать формулу:

X (число постоянных зубов) = 4 п – 20,

где п – число лет, исполнившихся ребенку

Формирование как молочного, так и постоянного прикуса у детей является важным показателем уровня биологического созревания ребенка. Поэтому в оценке биологической зрелости детей используется понятие «зубной возраст». Особое значение имеет определение зубного возраста в оценке степени зрелости детей преддошкольного и младшего школьного возраста, где другие критерии использовать сложнее (табл. 11.11–11.15).

Таблица 11.11. Нормальная последовательность в прорезывании постоянных зубов у детей (R.T. Lo, R.E. Moyers, 1953)

Примечание. Нумерация отражает последовательность.

Таблица 11.12. Оценка уровня возрастного развития по «зубному возрасту». Количество постоянных зубов

Таблица 11.13. Возрастные закономерности прорезывания зубов. Развитие формулы постоянного прикуса у детей (постоянный прикус)

Таблица 11.14. Возраст прорезывания постоянных зубов нижней челюсти у мальчиков

Примечание. Возрастом прорезывания считается возраст полного просматривания коронки (около 60%). Эти величины представлены жирным шрифтом

При осмотре лицевой части черепа обращают внимание на особен­ности положения верхней и нижней челюсти, особенности прикуса, количество зубов и их состояние. Основными признаками патологии являются изменения прикуса и зубов.

–         гиподонтия/олигодонтия,

–         преждевременное прорезывание/задержка в прорезывании зубов,

–         выступающие резцы, персистирующие диастемы,

–         дисплазия эмали, ранний кариес;

–         верхняя и нижняя челюсти – микрогнатия верхняя, прогнатия верхняя;

–         ретрогнатия, микрогнатия/агнатия нижняя (микрогения), прогнатия нижняя.

Деформация костей основания черепа приводит к западению переносицы и пучеглазию, уменьшению поперечных размеров верхней челюсти с формированием высокого «готического» неба. Передняя часть верхней челюсти выпячивается вперед, нижняя челюсть при этом отходит назад, что носит название прогнатизма. Такое положение челюстей впоследствии приводит к формированию неправильного прикуса.

При осмотре зубов необходимо определить их количество на верхней и нижней челюсти, соотношение молочных и постоянных зубов, их форму, направление роста, целостность и цвет эмали.

При осмотре можно ориентироваться на некоторые отличительные признаки зубов молочного и постоянного прикуса. Для молочных зубов характерны:

–         меньшие размеры;

–         голубовато–белый цвет (у постоянных – желтоватая окраска);

–         более вертикальное расположение,

–         резко выраженный признак кривизны;

–         четкая граница отличия между коронкой и корнем резцов;

–         стертость режущих и жевательных поверхностей;

–         некоторая расшатанность молочных зубов.

Таблица 11.15. Возраст прорезывания постоянных зубов нижней челюсти у девочек

Примечание. Возрастом прорезывания считается возраст полного просматривания коронки (около 60%). Эти величины представлены жирным шрифтом.

Довольно большие трудности возникают при попытке различить второй молочный моляр от первого постоянного моляра, однако различению может способствовать учет того, что второй молочный моляр занимает пятое место, а первый постоянный – шестое.

Ориентировочно количество долженствующих молочных зубов можно высчитать по формуле n – 4, где n – возраст ребенка в месяцах. Несоответствие сроков прорезывания зубов, обычно – запаздывание чаще всего связано с особенностями питания, нередко с рахитом.

Преждевременное прорезывание зубов или наличие их уже с рождения встречается гораздо реже и не является диагностическим признаком болезни. К аномалиям развития зубов относят: сверхкомплектность (появление лишних зубов), врожденное отсутствие, неправильное направление роста (зубы могут быть выдвинуты из зубной дуги, повернуты вокруг своей оси, значительно раздвинуты). Бочкообразная деформация резцов верхней челюсти с полулунной вырезкой режущего края (гетчинсоновские резцы) являются одним из признаков врожденного сифилиса.

Некоторые заболевания, сопровождающиеся нарушением минерального и белкового обмена, перенесенные ребенком в период обызвествления зубов, могут привести к гипоплазш эмали. Зубы при этом теряют свой естественный блеск и покрываются углублениями различной величины и формы. Необычный цвет эмали (желтый, коричневый, розовый, янтарный) может быть обусловлен наследственными заболеваниями или осложнениями лекарственной терапии.

К частым заболеваниям зубов относится кариес, оказывающий существенное влияние на состояние здоровья ребенка. Убедительно подтверждено значение плохой гигиены зубов и нарушений питания в происхождении раннего и распространенного кариеса у детей.

Основным этиологическим фактором кариеса является взаимодействие между пищевыми углеводами и бактериями слизистой оболочки ротовой полости, прежде всего наличием Streptococcus mutans на поверхности эмали зубов. Органические кислоты, возникающие при ферментации микробами углеводов пищи, осевших на поверхности зубов или в межзубных промежутках, деминерализуют зубную эмаль, делают глубокие структуры зуба доступными для микробно-воспалительного процесса с формированием полостей разрушения пульпы, а может быть и для проникновения в альвеолярную часть кости с формированием там абсцесса. Кариес молочного зуба крайне негативно отражается и на становлении постоянного прикуса. Множественный молочный кариес представляет собой весьма значительный риск для становления и длительного функционирования постоянных зубов. Кроме того, скопление активной и вирулентной бактериальной флоры в очагах кариеса может приводить к лимфогенному инфицированию оболочек сердца и его клапанного аппарата. Даже очаговая инфекция ограниченного кариозного процесса является источником бактериальной сенсибилизации, приводящей к возникновению ревматического процесса, системных васкулитов, гломерулонефритов и других потенциально тяжелых заболеваний.

Различают некоторые особые формы кариеса у детей, возникающие по аналогичным механизмам, но усиленным благодаря особенным обстоятельствам. К ним можно отнести кариес и часто измененный прикус у детей, получавших бесконтрольное вскармливание сладкими смесями, соками или чаем. Часто это просто бутылочка (рожок с соской), оставленная ребенку на часы ночного или дневного сна. Здесь срабатывает постоянное подтекание сладкой смеси в какой-то участок ротовой полости, малая активность слюновыделения и глотания во сне. Это и приводит к локальному поражению зубов, чаще резцов верхней челюсти по тому же бактериально–ацидотическому механизму. Своеобразная и нередко тяжелая клиническая картина кариеса может наблюдаться у детей с гастро-эзофагальным рефлюксом или просто привычными срыгиваниями. Попадание подкисленного желудочного содержимого в полость рта может приводить к самостоятельному кислотному разрушению эмали, на что позднее наслаивается действие бактериальной флоры.

Профилактика раннего кариеса – целая глава профилактической педиатрии. Она включает в себя контроль питания беременной женщины в периоде закладки зубов. Имеются, и пока не очень убедительные, подтверждения сапплементации питания беременной по фтору для защиты будущего ребенка от кариеса с эффективностью до 97% к 6–7-летнему возрасту. Также важно нормальное обеспечение фтором и самого ребенка после рождения. Существуют рекомендации по сапплементации фтором с 6-месячного возраста (табл. 11.16).

Таблица 11.16. Схема ежедневной дозы фтора (мг) в зависимости от содержания фтора в питьевой воде и возраста детей (Рекомендации Американской Академии Педиатрии)

Широкая пропаганда и использование фтористых паст для профилактики кариеса зубов у детей имеет свои негативные последствия – отсутствие строгой техники чистки зубов, приятный вкус пасты создают условия для частого проглатывания детьми небольших количеств фтористой пасты. Этого количества вполне достаточно для широкого распространения в последние годы флюороза – т.е. токсичной избыточности фтора, главным негативным проявлением которого опять становится разрушение зубов. Поэтому для детей раннего возраста представляется более рациональной тактика с использованием фтористой сапплементации питания и зубных паст, не содержащих фтора.

Профилактика кариеса у детей не ограничивается проблемами баланса фтора и кальция. Она включает соблюдение принципов полного баланса питания по широкому спектру витаминов и солей, ограничение простых углеводов с высокой кариогенностью (сахароза), применение фруктовых соков с добавлением воды, ограничение газированных напитков, обогащение диеты сложными углеводами, а также адекватную механическую нагрузку на челюсти.

Распространенными заболеваниями десен и зубов являются гингивиты и периодонтиты. Первые обусловлены почти исключительно накоплением в полости рта налетов, состоящих из кусочков составных частей пищи и бактериальных культур при плохом уходе за ротовой полостью. Клинически – это почти исключительно покраснение слизистой оболочки на краях десен и припухлость межзубных сосочков. Альвеолярные костные структуры никогда в процесс не вовлекаются.

Периодонтиты распознают именно по вовлечению в инфекционный процесс прилегающих к зубу соединительнотканных структур (связок) и костей. Этот процесс всегда приводит к необратимым изменениям с участием тканевой деструкции. При этом существенная роль приписывается и особому бактериальному агенту – Actinobacillus actinomycetemcomitans. Поскольку деструкция кости происходит обычно ниже края десны, для диагноза приходится применять рентгенологическое исследование челюсти в предполагаемом участке поражения.

Преждевременное выпадение зубов молочного прикуса может быть обусловлено разными, но всегда серьезными причинами. К ним относят: отравление солями или парами ртути, лучевая терапия новообразований, тяжелые формы акаталазии, гипофосфатазии, сахарного диабета лейкозы, гистиоцитозы, иммунодефицитные состояния. Выпадение зубов входит и в комплекс клинических проявлений цинги (гиповитаминоза С).